GUIA ROTACIONAL EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL

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1 UPSC IbIloteca Jecort I CICS-U SAMUEL KLEINSCHMIDT GUIA ROTACIONAL EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL VD V") 00 Florianópolis 2002

2 UFSC I CGS-o SAMUEL KLEINSCHMIDT GUIA ROTACIONAL EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária. Orientador : Prof. Dr. Darcy Zani Florianópolis 2002

3 ti P S '7 Samuel Kleinschmidt II ore eta :Jet GCS-U " Guia rotacional em prótese parcial removível. Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária e aprovada em sua forma final pelo Curso de Especialização em Prótese Dentária. Florianópolis, 16 de fevereiro I,J7trfrlt Po (r f(1dr. 600rdend or Izo Milton Zani i_ Prof Dr. Darcy Zani ere...e-c-tect? 2774,514 Prof. Cláudia Maziero Volpato

4 Ti P S r- itibilote C C - RESUMO KLENSCHMIDT, Samuel. Guia rotacional em prótese parcial removível p. monografia ( Especialização em Prótese Dentária ).Curso de Especialização em Prótese Dentaria,Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Revisão de literatura sobre guia rotacional em prótese parcial removível a fim de discutir e exemplificar as diversas possibilidades de indicação e aplicação clinica, com objetivo de conseguir uma melhor estética com a redução de grampos anteriores em prótese parcial removível com duplo eixo de inserção Palavras chave : desenho, prótese parcial removível, guia rotacional.

5 ABSTRACT Literature revision about rotational path in removable partial denture, discut and give examples of some possibilities of indication and clinical aplication, with the objective of obtain a better estetic with a reducion of anterior clasps in removable parcial denture with double axis of insercion. Key-words : design, removable partial denture, rotational path.

6 sunimo RESUMO 4 ABSTRACT 5 1 INTRODUCA REVISÃO DE LITERATURA 7 3 DISCUSSÃO 20 4 CONCLUSÃO 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27

7 6 1 INTRODUÇÃO A Prótese Parcial Removível com Guia Rotacional ou Duplo Eixo de Inserção tem sido uma excelente alternativa para reabilitação de areas edentulas anteriores e posteriores, objetivando reduzir e modificar grampos no seu desenho em relação a prótese parcial removível convencional, para obtenção de uma melhor estética, não exibindo grampos convencionais nas vestibulares dos dentes anteriores. 0 Guia Rotacional caracteriza-se por utilizar retentores diretos rígidos, constituindo de um apoio e um conector menor rígido. A extensão gengival deste conector menor serve como um elemento de retenção rígido.um ou dois retentores rígidos podem ser utilizados em conjunto com um ou mais retentores convencionais do lado oposto da estrutura metálica. As principais diferenças do desenho da prótese parcial removível guia rotacional em comparação com a prótese parcial removível convencional são: na guia rotacional ha um duplo eixo de inserção ao invés de um eixo de inserção imica, os componentes retentivos são rígidos ao invés de flexíveis, e a colocação é feita em dois tempos ao invés de simultânea como é feita na inserção da prótese parcial removível convencional. O propósito deste trabalho foi discutir as possibilidades do uso da prótese parcial removível guia rotacional para obtenção de uma melhor estética, sem comprometer os requisitos mecânicos, biológicos e funcionais da reabilitação protética, principalmente na resolução das prótese parciais removíveis dento-suportadas classe IV e classe III de Kennedy.

8 7 2 REVISÃO DE LITERATURA Humphrey (1935) ( apud ROCHA; TEDWIRA ; BONFANTE, 1994 ) foi quem primeiramente descreveu o planejamento de um caminho duplo de inserção em prótese parcial removível, objetivando reduzir grampos nas vestibulares das próteses parciais removíveis visando estética sem comprometer requisitos biomecânicos. Mann (1958) ( apud ROCHA ; ".t.eixeira ; BONFANTE,1994) descreveu o sistema que utiliza o encaixe tipo Hart-Dunn, requerendo um caminho modificado de assentamento para situações de espaços unilaterais visando a redução de grampos vestibulares nos dentes anteriores. Garver (1978) ( apud ROCHA; TEIXEIRA ; BONFANTE,1994 ) também descreveu um processo de assentamento modificado, porém para resolução de casos distais unilaterais aproveitando e utilizando as inclinações dos dentes molares mesializados. King (1978) ( apud ROCHA ; TEIXEIRA; BONFANTE,1994 ) descreveu que o plano duplo de inserção poderia ser errôneo, por implicar ou compreender dois planos separados e completos de inserção, algo impossível com uma única armação. No plano duplo, o primeiro plano ou aproximação da armação aos dentes é uma manobra para se obter acesso as retenções, então inacessível no plano único de inserção. Quando a armação ganha acesso as retenções desejadas, ela é girada para o seu local final até o completo assentamento da estrutura metálica da prótese. A armação é posicionada firmemente como resultado da colocação final, e permanece literalmente instalada no local, contudo nenhuma outra pressão a não ser o peso da prótese é exercida sobre o dente pilar. Quando há perda de dentes anteriores, é mais favorável quando esta é bastante, devido o acesso as retenções dos dentes pilares se apresentarem mais fáceis. Outra determinação é a retentividade dos dentes pilares e apoios na area de cingulo, que deverão ser convexos com retentividades, ou pelo menos, criar convexidades através de restaurações com resina composta. Se o espaço edêntulo for muito

9 S pequeno, menos de três dentes fica dificil fazer o desenho guia rotacional. Para o desenho guia rotacional nos dentes posteriores, quando há perda de um grande número de dentes posteriores mandibulares e encontram-se inclinados mesialmente, é a posição ideal para retenção posterior, porque a mesialização dos dentes posteriores criam uma área convexa onde irá o primeiro plano da inserção, e consequentemente o segundo plano de inserção it'd buscar os pilares anteriores, tendo assim um plano póstero-anterior de inserção. Descreveu também, o processo de dupla inserção limitado as próteses dentosuportadas, de grande versatilidade porque não necessita de uma prótese fixa, diferentemente dos autores citados anteriormente. Jacobson e Krol (1982) descreveram dois tipos de plano rotacional, para a falta de dentes anteriores classe IV de Kennedy e para repor dentes posteriores onde os molares estavam mesialmente inclinados. Para os dentes anteriores procurando evitar grampos convencionais nas vestibulares, são feitos nichos na superficie palatina dos caninos com 1,5rrun de profundidade em forma de V invertido. Também procura-se obter um intimo contato nas superficies mesiais da convexidade do caninos através de um conector menor rígido para obter retenção. No plano Antero-posterior,, primeiro assenta-se a porção nas mesiais do caninos e num segundo plano, insere-se e gira a segunda porção da prótese parcial removível guia rotacional para posterior. No plano póstero-anterior para repor dentes posteriores e algumas vezes juntamente alguns anteriores onde molares estão mesialmente inclinados favorecem a retenção posterior. Após a colocação posterior gira-se em um segundo plano a outra porção para anterior prótese parcial removível guia rotacional. Algumas considerne es técnicas são criticas e devem ser reconhecidos para garantir o sucesso de um design de plano rotacional 0 local de descanso deve ser adequadamente preparado para evitar movimento do dente e perda do contato intimo do componente retentivo rígido. Isso pode requerer a incorporação de resinas compostas restauradoras. A preparação dos pianos guias paralelas ao plano rotacional de inserção não são recomendados nestes designs.

10 9 Ha importantes considerações laboratoriais, o acabamento abrasivo da superficie tecidual do componente retentivo rígido deve ser evitado no modelo de gesso, para garantir intimo contato do modelo com as superficies dentais. 0 relevo porém pode interferir com o plano de inserção. São necessários divisores quando determinar o desbloqueamento As vantagens de usar o plano rotacional se baseiam na diminuição do uso de grampos convencionais, aumentar a estética e diminuir a cobertura dental o que diminui o acúmulo de placa evitando cáries e preservando estrutura dentária. Jacobson (1982) descreveu a satisfação dos pacientes que usavam a prótese parcial com guia rotacional classe IV de Kennedy sendo questionado para os pacientes sobre estética e função mastigatória em prótese parcial removível guia rotacional. A técnica básica requer que os componentes rígidos, como os conectores menores com placas proximais são usados Ao invés de usar grampos convencionais na vestibulares de dentes anteriores, usa-se o design guia rotacional Enquanto na prótese convencional, usam-se grampos convencionais e um único plano de inserção, no design rotacional a prótese entra em dois planos, ou duplo eixo de inserção, onde primeiramente os conectores menores e placas proximais entram em contato intimo com as retentividades e convexidade dos dentes anteriores e após este assentamento o restante da prótese entra num segundo plano. Para ter uma boa estética anterior, faz-se nichos na superficie palatina dos dentes anteriores e pelo menos dois terços do espaço mésio-distal com 1,5mm de profundidade em forma de V invertido e assim sendo não aparece grampos na superficie vestibular dos dentes anteriores promovendo uma melhor estética sem comprometer os requisitos biomecânicos Além disso evita movimentos prejudiciais véstibulo-linguais causados por grampos convencionais nocivos ao periodonto. Há uma grande satisfação estética por parte dos pacientes usdrios deste tipo de prótese sem comprometer a função mastigatória Firtell e Jacobson (1983) citaram o propósito de reenfatizar os problemas do uso do plano rotacional de inserção, sendo assim outros profissionais podem evitar os problemas, e

11 10 não ficarem desencorajados a utilizar um design rotacional quando indicado a sua confecção. Foram citados os planos rotacionais ântero-posteriores, póstero-anteriores e o plano rotacional lateral. Também foram classificadas duas categorias, a categoria I para repor dentes posteriores e a categoria II para repor dentes anteriores. Enfatizar= problemas como o acabamento e polimento destas próteses, que são críticos em fornecer retenção e estabilidade adequada de uma prótese parcial removível que utiliza um plano rotacional. Quando a prótese esta no local, o retentor rígido deve estar em intimo contato com a superficie proximal do pilar. 0 acabamento e polimento deve ser minimizado na superficie, desde que haja mobilidade de qualquer tipo não podem ser tirados. Se um espaço aparece, a prótese ficará instável e facilmente deslocada O contorno e colocação de descansos são outros fatores críticos. Longos descansos, mais da metade da largura mésio-distal do dente pilar, com aproximadamente paredes paralelas devem ser usadas, com essa configuração se fornece reforço e distribuição vertical de forças para o pilar. No planejamento de um descanso intero-posterior, a superficie proximal utilizada para a retenção e as paredes do descanso devem ser paralelas para permitir o plano de inserção direto inicial. Checando este paralelismo com um inspensor é facilmente acoplado no molde, cerca dos pilares posteriores, um erro comum feito por estudantes é formar um descanso perpendicular ao plano oclusal. Ao invés disso as paredes do descanso devem ser paralelas bilaterais em relação a cada uma no plano vertical de inserção. Sem esta relação, a inserção é impossível até mesmo para o plano convencional. Os descansos devem ter pelo menos 1,5mm de espessura para uma adequada rigidez quando são utilizadas ligas de cromo. A análise das retenções são feitas através de divisores para determinar o plano rotacional. Portanto, seguindo alguns cuidados no planejamento sera minimizado os possíveis erros no decorrer da elaboração da prótese guia rotacional. Gans e King (1984) apresentaram um estudo de Prótese Parcial Removível Guia Rotacional, devido sua prótese convencional antiga não estar mais confortável nem estável. Mas para a técnica do plano duplo de inserção ser usada com sucesso, todos os fundamentos do seu design devem ser observados, tais como : o design deve ser limitado para

12 1 1 situações dento-suportadas para evitar torções de dentes pilares. Retenções convexas nos dentes pilares proximais são importantes para evitar movimento apical da armação. Dentes instruidos devem ser contornados para encontrarem o arco de rotação imposto pela segunda trajetória ou colocação final da armação. Grampos visíveis nos dentes anteriores são desagradáveis para a maioria dos pacientes e para este paciente especificamente, devido a cicatrização cirúrgica do lábio superior a estética foi uma importante consideração. A trajetória dupla anterior cria a retenção desejada sem grampos convencionais. Há melhora tanto na estética, como na função,e uma obtenção de um melhor controle de placa devido a redução de grampos foi conseguida com sucesso, através do design guia rotacional em prótese parcial removível. Schwartz e Murchison (1987) relataram que o plano rotacional pode potencialmente ser usado para restaurar espaços edentulos em qualquer parte da arcada, mas o uso mais comum é na regido anterior. A eliminação de grampos anteriores ajuda em um prazeroso resultado estético. Variações do design modelo, primariamente no uso em classe IV de Kennedy de prótese parcial removível e em algumas classes III de Kennedy. A variação do design, ou seja, o plano rotacional modificado, é indicado para arcos de classe IV de Kennedy que não são bem apropriados para design de planos rotacionais convencionais, mas podem ser restaurados com uma versão modificada do design no caso dos dentes pilares com angulações desfavoráveis onde duas zonas retentivas não estão disponíveis, poderá ser usado uma lâmina ou chapa e usualmente proporcionará retenção adequada, ou ainda pode ser confeccionada uma armação com um único plano de inserção e numa placa de metal rígido em uma area retentiva de apenas um lado, as retenções podem ser ampliadas por muitos planos únicos sem adição de grampos anteriores. A inserção pode requerer um leve movimento de rotação e se a armação não conseguir entrar a placa pode ser removido embora a estatística mostre que sempre entrou com nenhum esforço. Um design para extensão distal é contra-indicado para classe I e II de Kennedy com modificações de espaços anteriores. Quando uma classe I é criada e apoiando retenção rígido em um espaço edentulo anterior, poderá gerar uma considerável forca nos dentes pilares

13 12 anteriores durante a função. Uma alternativa para a retenção que mantém uma excelente estética é o grampo móvel. t um fio de grampo elaborado e soldado em um canal que foi moldado no conector maior. 0 fio contata uma retenção adjacente ao espaço edêntulo de uma maneira similar ao design de plano rotacional e é flexível, portanto não gera força excessiva vertical ao dente pilar quando a extensão distal da base está para baixo. Uma estabilização com descansos e cercamento parcial do dente pilar é necessário para prevenir movimentos danosos ao dente e periodonto, como se fossem movimentos ortod6nticos incorretos. Chow et al.(1988) citaram um plano duplo de inserção para pacientes classe IV de Kennedy, propondo a guia rotacional em Prótese Parcial Removível, para melhorar a estética evitando grampos convencionais na vestibular dos dentes anteriores. A colocação da prótese é feita primeiramente alcançando Areas retentivas dos dentes pilares anteriores, para depois girar a armação até o seu assentamento final. A sua retirada é ao contrário, primeiramente retira-se a porção posterior da prótese parcial removível para depois remover a parte anterior da prótese.com esse desenho, melhorou também a retenção com a prótese em função mastigatória, evitando um fulcro danoso aos dentes suportes quando se usa uma prótese parcial removível convencional nesses tipos de casos classe IV de Kennedy. Yamaga et al. (1988) apresentaram um estudo para investigar a influência do ponto e direção de deslocamento de forças, e a retenção proximal de um retentor rígido do sistema de grampos em um plano rotacional. Próteses utilizando esse sistema de modificação foram aplicadas em situações clinicas para confirmar sua efetividade em tratamento clinico.as próteses foram colocadas utilizando o sistema de grampos com plano rotacional, incorporado aos descansos mésiodistais e braços tonificantes e revigorantes. A retenção era insuficiente pelo grampo convencional. Os pacientes receberam várias explicações e foram instruidos sobre a inserção da prótese e foi feito uma pesquisa constatando-se que os pacientes estavam se sentindo bem com as próteses e que a sensação de colocá-las e tirá-las era boa e confortável.

14 13 Os resultados mostraram que não houveram problemas na mastigação.uma retenção suficiente é ainda obtida após a inserção, e que a resistência à deformação desses grampos em relação aos grampos convencionais é bem maior. Latta (1990) ofereceu uma alternativa, para casos classe IV de Kennedy onde a falta de retenção e convexidade dos dentes pilares junto ao espaço protético era desfavorável para a Prótese Parcial Removível Guia Rotacional Para criar uma convexidade e retenção adequada nos pilares junto ao espaço edêntulo o autor fez com resina composta a convexidade necessária para a retenção, com a técnica da aplicação do ataque ácido e posteriormente a resina composta. Ao longo dos anos a restauração de resina composta muito usada, ou desgastada coin o tempo, pode ser reposta ou substituida através da retirada cautelosa da Prótese Parcial Removível, coloca-se mais resina e a polimeriza durante 20s com a prótese no local, e depois finalizando a polimerização durante mais 20s após a remoção da prótese. Luk e Chen (1993) mostraram um novo plano para desobstrução de procedimento em guia rotacional para prótese parcial removível. Este plano tem três componentes : um bloco de resina acrílica, o eixo rotacional e a parte funcional. Nos procedimentos de desbloqueamento para Prótese Parcial Removível com dentes mandibulares inclinados, o eixo de rotação da prótese é primeiramente localizado pelo desbloqueamento do plano. Uma faca afiada, feita de resina duralay que corresponde a linha de levantamento para serem usadas como suportes, é feita e anexada a parte funcional do plano de desbloqueamento Regiões de desbloqueamento são determinados por movimentos rotacionais da faca de resina de duralay ao longo do eixo rotacional do plano de desbloqueamento. Acrescentando a função de desbloqueamento, o plano também pode ser utilizado para analisar diagnósticos de moldes para retenções criticas. Tipos internos e externos de desbloqueamento também podem ser usados. Esta técnica de desbloqueamento pode produzir um resultado mais preciso para a confecção de uma prótese parcial removível com plano de rotação, por isso muda o centro de rotação para um eixo de rotação, e portanto a circunferência de rotação e direção podem ser mais precisamente controlados. A ferramenta de esculpir é uma faca afiada de

15 14 resina duralay, que é mais precisa que um divisor sugerido por outros autores. Jacobson (1994) conceituou guia rotacional, suas categorias com finalidade didática e citou algumas considerações clinicas e laboratoriais. 0 conceito de guia rotacional usa um desenho com retentores rígidos diretos, cada qual de um suporte e conector menor. As extensões gengivais do conector menor servem como os elementos retentivos rígidos. Em cada situação, um ou dois retentores rígidos são usados em um lado da estrutura em conjunto com um ou mais grampos convencionais no lado oposto da estrutura. Existem duas categorias em guia rotacional que dependem da localização dos centros rotacionais e aplicação clínica. A categoria I serve para repor dentes posteriores, e quanto a localização dos centros rotacionais pode ser : Antero-posterior,, póstero-anterior, e lateral. Os eixos de rotação sempre são assentados primeiro, exemplo : no ântero-posterior primeiro é assentado a porção anterior e depois a parte posterior. Na categoria II serve para repor dentes anteriores e quanto a localização dos centros rotacionais podem ser Antero-posterior e lateral. Quando for lateral primeiro é assentada a porção do espaço edentulo unilateral, até rodar para o lado contralateral e assentar a segunda porção da estrutura metálica. Esse tipo de prótese guia rotacional consiste na redução de grampos, menor desgaste dos dentes, obtendo uma melhor estética sem comprometer as propriedades biomecânicas da prótese. Sua principal indicação é para a classe IV de Kennedy, mas podendo ser aplicada em algumas variações. Em condições clinicas referentes ao preparo, os nichos são preparados com uma profimdidade de 1,5 a 2,0mm com paredes vestibulares e linguais que são aproximadamente paralelas uma da outra e perpendiculares ao plano oclusa!. A linha de contorno oclusal dos preparos na forma "cauda de andorinha" e deve se estender mais que metade da largura mesio-distal da superfície oclusal. Planos guia não são usualmente recomendados pelo desenho da guia rotacional. Para aumentar a retenção proximal a preparação dos dentes suportes deveriam ser requisitadas, inserção de amalgama, ligas metálicas fundidas, ou restauração de composto resinoso podem ser requisitadas para promover apoios e contornos

16 15 do dente proximal. ellelloseca Setori C Em condições laboratoriais, a superficie dos conectores menores que servem como retentores rígidos não devem ser aliviadas ou abrazionadas no final para assegurar intimo contato com a superficie do dente. Qualquer porção da estrutura que interfira com a guia rotacional de inserção deve ser aliviada. Um par de compassos pode ser usado para delinear a zona neutra requerida para posicionar um fim do eixo rotacional e outro contra a superficie que precisa de alívio. Longos espaços edêntulos requerem menos alívios porque o raio do arco definido "the blackout" é melhor modelo de diagnóstico, e modelo definitivo são delineados, como para qualquer PPR, colocando o modelo do delineador a 00 grau ou registro neutro ( que é com a ponta analisadora do delineador, perpendicular ao plano oclusal ). Nesta posição ou com leves modificações no registro do delineador, as linhas guias equatoriais para os elementos retentivos rígidos e grampos convencionais são localizados Também esclareceu as atitudes e pensamentos a respeito do conceito do desenho da guia rotacional de inserção. Foram questionados vários grupos de dentistas,os quais relataram dificuldades de obter suporte laboratorial capacitado para auxiliar em fazer a estrutura guia rotacional Um significado número de profissionais responderam o questionamento, e indicaram que eles não usavam o conceito guia rotacional por causa da ausência da documentação do grau de sucesso clinico documentado e registrado na literatura. 0 autor tem usado o desenho da prótese parcial guia rotacional na prática em consultório particular de prótese, desde 1980 com resultados aplicáveis. Algumas próteses realizadas com acompanhamento de 10, 11, 12 anos foram avaliadas após esse período e foi constatado a efetividade de retenção nos conectores menores rígidos com seas dentes pilares. Embora impossível avaliar através da análise estatística o controle clinico a longo prazo de pacientes que tem recebido PPR guia rotacional.pode-se promover evidente apoio a eficácia clinica deste procedimento. No entanto o código de entendimento, ou seja, o entendimento superficial pode ser a razão para a aplicação reduzida deste procedimento nas situações indicadas. Cucci ; Giampaolo ; Vergam (1994) citaram a guia rotacional de inserção com o

17 16 objetivo de evitar o desgaste de superficies higidas de dentes pilares e favorecer o resultado estética. Idealizaram próteses parciais removíveis com eixos rotacionais de inserção e remoção : póstero -anterior, Antero-posterior e lateral. A póstero-anterior é indicada para espaços intercalados onde os dentes pilares posteriores estão mesializados. A antero-posterior tem sua indicação em espaços intercalados posteriores cujos pilares são dentes anteriores. plano lateral é utilizado para espaços intercalados anteriores, eliminando os grampos das faces vestibulares, favorecendo a estética. Este tipo de prótese é assentada em dois tempos, primeiramente assenta o eixo de rotação, e no segundo tempo assenta o restante da estrutura metálica Geralmente para esse tipo de prótese usa-se um conector menor rígido e um apoio para retenção em pilares anteriores, e essa retenção acontece por último contato com a superficie proximal do espaço edêntulo, e para a parte posterior da estrutura no caso do eixo ântero-posterior, usa-se grampos convencionais para estabilização e funcionalidade. Para se indicar uma prótese ântero posterior é necessário que as superficies distais dos dentes pilares anteriores apresentam-se convexas, proporcionando retenção. Nestes dentes são preparados nichos na região do cíngulo com as seguintes características extensão mesio-distal ampla para permitir uma correta transmissão de foras para o periodonto, com ângulos internos arredondados e parede axial sem retenção e cervical perpendicular ao longo eixo do dente Os autores concluíram que hi maior preservação de estrutura dental, pois não há necessidade de realizar desgastes nas superficies proximais, o resultado estético é superior ao das próteses convencionais, e a ausência de grampos de retenção na vestibular dos dentes pilares anteriores elimina as forcas no sentido vestíbulo-lingual prejudiciais ao periodonto de sustentação. Rocha ; Teixeira ; Bonfante (1994) revisaram a literatura desde os princípios da guia rotacional de inserção de 1935 até Fizeram um acompanhamento da evolução do conceito, diferenças no desenho da guia rotacional em relação a prótese parcial removível convencional, a classificação e suas categorias, eixos de assentamento, forma dos nichos, análise da retenção, procedimentos laboratoriais, vantagens, desvantagens, seleção do

18 17 paciente, e concluíram que a prótese guia rotacional substituem certos grampos por um componente de retenção rígido, que é usado com nichos desenhados especialmente e possui duplo caminho de inserção. A técnica requer cuidadosa seleção do paciente, são indicados geralmente para a classe IV de Kennedy. Um bom planejamento deve ser executado. A principal vantagem é a obtenção de uma estética bastante favorável,sem prejuízos dos princípios biomecânicos que regem a confecção das próteses. Havia uma relutância, quanto a longevidade destas próteses, entretanto sabe-se da sua grande efetividade, mesmo após longo tempo de uso, não sendo portanto justificado nenhum receio em fazer uso deste procedimento, desde que o planejamento seja cuidadoso, e o técnico esteja motivado e preparado para executar esse tipo de trabalho. Yamaga e Nolcube (1994) apontaram as relações entre inclinações e distancias entre os dentes pilares, que influenciam muito na retenção das próteses com desenho guia rotacional ou duplo eixo de inserção. Quando as distâncias entre os dentes pilares aumentaram de 10,9 mm para 27,7mm as forças retentivas diminuirarn significativamente Quando a inclinação das superficies proximais aumentaram de 0 para 50 as forças retentivas mostraram uma tendência a aumentarem. Quando a distância dos dentes pilares eram grandes e as inclinações das superficies proximais do dente pilar posterior eram pequenas, a prótese sempre deslocava durante a mastigação e nesses casos a prótese pode funcionar sem o plano rotacional. Quando o espaço edêntulo não era tão grande, e o dente pilar posterior apresentava boa inclinação, o design guia rotacional foi aceito pelo paciente e não houve problema durante a inserção e retirada da prótese e também na função mastigatória. Ficou claro que a inclinação da superficie proximal do pilar posterior conjuntamente com a distância entre os dentes pilares influenciaram significativamente na retenção e força mastigatória das próteses no campo clinico do design rotacional. Baharav et al. (1995) apresentaram um plano lateral de inserção em guia rotacional em PPR, para um arco classe IV de Kennedy com um grande espaço edêntulo, ou seja, um arco classe IV modificados para resolver os problemas estéticos e funcionais.0s dentes faltantes eram o : 23, 22, 21, 11, 12, 13, 14, 15, 16.

19 18 A estética é melhorada e o número de componentes em relação a distorção é reduzido. 0 design citado neste caso, foi planejado para restaurar um grande espaço edêntulo com um plano lateral de inserção para pilares saudáveis. Na região anterior nos pilares 23 e 24 foram usados conectores menores e apoio rígido para retenção. Da mesma forma foi feito para os pilares 26 e 27 constituindo o primeiro eixo de rotação e assentamento da estrutura. No pilar 17 foi confeccionado um grampo convencional. Para assegurar um melhor suporte também foi confeccionada uma cobertura palatal total para usar osso basal para completo assentamento da prótese. Indesejáveis forcas nos pilares são reduzidas ao mínimo, enquanto os princípios de suporte, estabilidade, retenção e estética são obtidos. Reagan e Dao (1995) apresntaram um caso de prótese parcial removível guia rotacional como uma alternativa em um paciente adulto com anodontia parcial congênita. paciente possuía problemas estéticos, oclusais, perda de dimensão vertical. Foi feito um modelo de encerramento e diagnóstico, e sugeriram um aumento de 4mm na dimensão vertical. Algumas exodontias foram feitas, e uma prótese imediata provisória foi colocada. Após um período de 2 meses, aproximadamente, notaram que o paciente se adaptou bem a dimensão vertical restituída. Após esta restituição da dimensão os dentes faltantes na maxila eram o: 12, 13, 14, 22,23,24 e 25. Como só restaram os dentes anteriores 11 e 21 foram feitas próteses fixas nesses elementos com fresagens na sua porção lingual para posterior recebimento dos apoios e conectores menores rígidos para retenção anterior. Nos pilares posteriores 26 e 16 foram feitos grampos convencionais. Os autores sugeriram este tipo de prótese para o caso como alternativa no tratamento restaurador, devido ao paciente não querer se submeter a cirurgia, e os espaços edêntulos eram muito grandes para se realizar uma prótese fixa em todos os elementos faltantes. Ivanhoe (2000) citou dois problemas que os técnicos ocasionalmente encontram, e que fazem com que a confecção da guia rotacional em P.P.R. seja dificultada ou impossibilitada de ser feita. As modificaçaes no desenho pelo clinico podem eliminar dois problemas encontrados na fabricação da guia rotacional em P.P.R. pelo técnico. Um

20 19 problema foi citado na categoria I outro na II. Na categoria I tem um alongamento posto sobre a armação que contacta o canal em repouso sobre os dentes e a armação gira até o lugar de sua posição final. A retenção posterior é pelo elemento rígido que gira em urna porção baixa na distal e a retenção anterior é usualmente obtida com um grampo circunferencial sobre os anteriores. Estes grampos geralmente giram em areas retentivas com uma minima interferência. A categoria H guia rotacional em P.P.R. dependem do elemento rígido retentivo deslizando na porção sobre os dentes anteriores para obter-se a retenção anterior e depois girando a armação em posição e obtendo retenção convencional posterior. Na categoria II geralmente é classe IV de Kennedy, mas se até mesmo a area anterior edêntula é um espaço de modificação, isso geralmente atravessa a linha mediana, e os dentes encaixados são os caninos ou primeiros pré-molares. Na categoria I,o problema técnico surge quando na tentativa de girar esta armação em sua posição final o corpo do grampo entra em contato com a face vestibular dos dentes anteriores, encaixados evitando a armação de ficar completamente encaixada. Na categoria II, no caso dos pacientes que tem um grande topo residual estendendo o anterior ao encaixe do dente e rotação do eixo. Para muitos destes pacientes a borda incisal do dente oposto estão posicionados perto do anterior estendido de topo residual e eles tem alguns despejos interoclusais limitados. Clínicos podem necessitar colocar retenção nestas situações. Colar retenção requer que a armação seja fabricada em contato direto ou modelar a area edêntula. A dificuldade dos técnicos encontrada é que na tentativa de remover a armação no modelo mostre durante a finalização, a moldeira para a colagem da retenção entra em contato com o topo rígido da area edêntula, prevenindo as areas rígidas retentoras de atingirem a area de rotação. Para estes problemas a guia rotacional esta contra-indicada

21 20 3 DISCUSSÃO A prótese parcial removível guia rotacional, tem sido uma excelente alternativa para se obter estética na resolução de problemas na ausência de dentes anteriores e posteriores e constitui-se em um duplo caminho de inserção reduzindo o niimero de grampos nas vestibulares dos dentes anteriores proporcionando estética sem comprometer os requisitos mecânicos e biológicos em próteses dento-suportadas. Em 1935, Humphrey, (appud ROCHA ; TEIXEIRA ; BONFANTE, 1994 )foi quem primeiramente descreveu um planejamento e execussão de um duplo caminho de inserção do design guia rotacional. Mann em 1958, (appud ROCHA ; TEDCEIRA ; BONFANTE, 1994 ) descreveu um caminho modificado de assentamento da prótese em espaços unilaterais, porém, Garver (appud ROCHA; TEIXEIRA ; BONFAN'TE, 1994 ) em 1978 também descreveu um processo de assentamento modificado mas apenas para casos distais unilaterais. Foi também descrito por King 1978 um duplo piano de inserção, mas apenas limitado as próteses parciais dento-suportadas e de grande versatilidade, pois não precisou de prótese fixa, diferente das anteriores citadas por Humphrey, Mann e Garver. Jacobson (1982 ) trabalhou durante anos para aperfeiçoar o processo de dupla inserção já descrito por King para poder melhor adaptar os princípios funcionais e mecânicos do uso do caminho rotacional de inserção. Jacobson e Krol (1982 ), descreveram satisfação e estética pelos pacientes que usavam a prótese parcial removível guia rotacional em casos onde faltavam dentes anteriores classe IV de Kennedy. A técnica básica requer que componentes rígidos, por exemplo,os conectores menores com placas proximais buscam retenção nos dentes adjacentes ao espaço edêntulo e no caso são as convexidades mesiais dos caninos que retém a prótese ao invés de utilizar grampos convencionais nas vestibulares dos dentes anteriores. Enquanto nas próteses convencionais usam-se grampos convencionais nas vestibulares de dentes anteriores e um único plano de inserção, já no design guia rotacional a prótese parcial removível entra em dois planos ou duplo eixo de inserção, onde primeiramente os conectores menores e placas

22 21 proximais entram em contato intimo com as retentividades e convexiciades dos dentes anteriores, e após este assentamento o restante da prótese entra num segundo plano. Para haver uma boa estética anterior, faz-se nichos nas superfícies palatinas dos dentes anteriores com uma extençâo de dois terços do espaço mésio-distal com 1,5mm de profundidade em forma de V invertido, para não aparecer grampos na superficie vestibular dos dentes anteriores e com isso promover uma melhor estética sem comprometer os requisitos biomecanicos e evitando movimentos vestíbulo-linguais tão danosos ao periodonto. Jacobson e Krol (1982 ), descreveram não só a reposição de dentes anteriores, como também a reposição de dentes posteriores onde nestes dentes posteriores usaram as retenções dos molares que estavam mesialmente inclinados. Para os dentes anteriores procuraram evitar grampos convencionais nas vestibulares dos dentes anteriores e procurou-se obter um intimo contato nas superficies mesiais das convexidades dos caninos através de um conector menor rígido e uma placa proximal para obtenção de retenção. Nesse plano Antero-posterior primeiro assenta-se a porção dos conector menor rígido e placa proximal nas faces mesiais dos caninos e num segundo plano, gira a porção posterior da prótese guia rotacional, assentando seus grampos posteriores. No plano póstero-anterior, aproveitando as inclinações dos molares mesializados, primeiro assenta-se a porção posterior da prótese através dos conectores menores rígidos e placas proximais entrando em intimo contato com a superficie mesial dos molares inclinados para depois girar sua porção anterior para assentar nos dentes pilares anteriores. 0 local da confecção dos nichos deve ser adequadamente preparado para evitar movimentos do dente e perda do contato intimo do componente rígido retentivo e isso pode requerer a incorporação de adicionais restauradores e a preparação dos planos guias paralelos ao plano rotacional, que não são recomendados nos designs de guia rotacional. Ri importantes considerações laboratoriais a serem citadas e no caso do acabamento abrasivo da superficie tecidual do componente retentivo deve ser evitado no modelo de gesso mestre, e o acabamento e polimento deve ser feito na boca do paciente. Firtell e Jacobson (1983)reenfatizaram o uso do design guia rotacional, e alertaram certas dificuldades na confecção deste tipo de prótese, para não desencorajarem os profissionais que pretendessem fazer este tipo de prótese. Classificaram as próteses guia

23 21 rotacional em duas categorias, a categoria um para a reposição de dentes posteriores e a categoria dois para reposição de dentes anteriores. Alertaram para possíveis problemas laboratoriais, tais como: o acabamento e polimento destas próteses também não deveriam ser ajustadas no modelos de gesso como citadas anteriormente, por Jacobson e Krol (1982) e sim, deveriam ser ajustadas na boca do paciente no momento da colocação da prótese para evitar distorções nos grampos visando obter um excelente ajuste e não haver um movimento de báscula no caso de excesso de desgaste no modelo de gesso. Além dos problemas laboratoriais enfatizaram sobre outros fatores críticos, tais como: os nichos devem ter mais de a metade da largura mésio-distal dos dentes pilares para dar estabilidade e resistência para a futura prótese parcial removível a ser instalada, as paredes dos nichos dos dentes posteriores devem ser paralelas entre si para uma correta distribuição vertical de forças para os dentes pilares. A profundidade dos nichos devem ter no mínimo 1,5mm para se obter uma adequada rigidez quando são utilizadas ligas de cromo. Com estes devidos cuidados citados HA uma menor chance de erros na confecção do design guia rotacional. Gans e King (1984), também apresentaram o design guia rotacional como uma opção para prótese parcial removível, devido As próteses convencionais não estarem confortáveis nem estiveis nos pacientes que as usavam. Mas para obter sucesso no guia rotacional seria necessário que os desenhos fossem limitados apenas para próteses dentosuportadas, para evitar torções nos dentes pilares, no caso com de próteses com extremos livre. Deveriam ser criadas retenções ou convexidades em dentes pilares que não possuissem este tipo de contorno, por exemplo, em caninos junto ao espaço protético, para evitar movimento apical da armação metálica, e os dentes que estivessem intruídos deveriam ser contornados para encontrar o arco de rotação imposto pela segunda trajetória ou colocação final da armação. Foram evitados grampos convencionais nas vestibulares de dentes anteriores para a obtenção de uma melhor estética e com a redução de grampos neste tipo de prótese há um melhor controle de placa reduzindo o número de cáries e doenças periodontais. Schwartz e Murchison (1987), relataram o uso do guia rotacional em prótese parcial removível para restaurar espaços edêntulos tanto anteriores como posteriores igualmente citados por Jacobson e Krol (1982), mas sendo o mais comumente usado na região anterior

24 23 objetivando um melhor resultado estético. Estes autores indicaram guia rotacional para classes IV e III de Kennedy, ou seja, para próteses dento-suportadas e contra-indicaram para extremos livres para evitar movimentos nos dentes pilares como também haviam citado Gans e King Chow et al. (1988) também apresentar= um duplo plano de inserção em prótese parcial removível para pacientes classe W de Kennedy, objetivando a estética com a eliminação de grampos nas faces vestibulares dos dentes anteriores. Foi concluído que este tipo de prótese, guia rotacional, melhorou a retenção com a prótese em função mastigatória em comparação com a prótese parcial removível convencional para arcos classe IV de Kennedy. Um estudo para investigar a influência do ponto e direção de deslocamento de forças e retenções proximais de um retentor rígido do sistema de grampos do design guia rotacional foi relatado por Yamaga et al. (1988). Foram feitas aplicações clinicas para confumar a efetividade dos grampos no tratamento clinico e constatou-se que os pacientes que utilizavam a prótese guia rotacional estavam satisfeitos e confortáveis durante a colocação e retirada da sua prótese tão quanto o seu uso. Os resultados também mostraram que não houveram problemas na mastigação e uma retenção suficiente é obtida após a inserção da prótese, e que a resistência a deformação destes grampos em comparação com os grampos convencionais é bem maior. Latta (1990), ofereceu uma alternativa para prótese guia rotacional classe IV de Kennedy no caso de caninos pilares não possuírem a convexidade necessária para a retenção dos conectores rígidos e placas proximais no design guia rotacional. 0 autor sugeriu que a convexidade fosse criada através de uma restauração de resina composta, e no caso da restauração de resina desgastar ao longo dos anos poderia repará-la e o paciente poderia continuar usando a prótese sem perder a retenção. Jacobson (1994), reforçou os conceitos do design da prótese guia rotacional, suas categorias, considerações clinicas e laboratoriais. 0 conceito usa um desenho com retentores rígidos diretos cada qual com um suporte e um conector menor. As extenções gengivais do conector menor serve como componente retentivo rígido e para cada situação usa-se um ou dois retentores rígidos em um lado da estrutura em conjunto com um ou mais grampos

25 24 convencionais do lado oposto da estrutura.as categorias são duas, sendo a categoria um para rep& dentes posteriores e a categoria dois para repeor dentes anteriores como o próprio, já citado por Firtell e Jacobson (1983), e quanto aos centros rotacionais as próteses com design guia rotacional poderiam ser fintero-posterior, póstero-anterior e lateral no momento de sua inserção. Jacobson (1994) tentou esclarecer as atitudes e pensamentos a respeito do desenho guia rotacional entre colegas de profissão, cirurgiões dentistas e técnicos em prótese dentaria. Um significante número de profissionais responderam que tinham receio em planejar e confeccionar o design guia rotacional, devido à ausência de documentações registradas na literatura e também por não conhecerem o grau de sucesso clinico a longo prazo desse tipo de prótese. Porém, Jacobson (1994) utilizou o design rotacional na prática odontológica em seu consultório desde 1980 com resultados satisfatórios. Houve acompanhamento destas próteses durante 12 anos e após este período foi constatado a efetividade de retenção e distorção desse tipo de grampo no design rotacional e afirmou que a retenção é maior e a distorção é menor em comparação com as próteses parciais removíveis convencionais. Yamaga e No'cube (1994), apresentaram relações entre inclinações e distâncias entre os dentes pilares no design guia rotacional e concluíram que quando as distâncias aumentavam as forças retentivas diminuíam e quando as inclinações aumentavam as forças retentivas aumentavam. Portanto quanto menor a distância e maior a inclinação dos dentes pilares, maior sera a força retentiva das próteses guia rotacionais, reforçando os conceitos de Yamaga (1988). Baharav et al. (1995), apresentaram um plano lateral de inserção em prótese parcial removível guia rotacional para um arco classe IV de Kennedy com grande espaço edêntulo, também citado por Jacobson (1994). Neste exemplo de inserção lateral a retenção é primeiramente alcançada inserindo a prótese na convexidade dos dentes pilares de um lado do arco para depois girar lateralmente a estrutura metálica até o assentamento nas retentividades dos dentes pilares do lado oposto. Sendo portanto, uma excelente alternativa para se obter estética e boa retenção no caso de não poder utilizar os planos inter -posterior e póstero-anterior e com isso melhora-se a estética, com a redução do número de grampos e a distorção dos grampos é reduzida comparando-se aos grampos da prótese rotacional. Reagan e Dao(1995), propuseram um design guia

26 u s s r 110 lb Ii or t A C Cs ' 25 rotacional como uma alternativa para pacientes com anodontia parcial congênita, em casos em que os pacientes não queriam se submeter 6. cirurgia de implantes e ao mesmo tempo estavam impossibilitados de receber uma prótese fixa devido a grande extenção dos espaços edêntulos. Portanto, seguindo as indicações corretas, havendo planejamento e conhecimento a respeito do design guia rotacional, diálogo e capacidade do protesista e protético as chances de sucesso na reabilitação oral com prótese parcial removível guia rotacional são excelentes.

27 26 4 CONCLUSÕES Com base na opinião dos autores consultados, conclui-se que : 1 - A principal vantagem do uso do duplo eixo rotacional de inserção é que certos grampos podem ser eliminados, sem comprometer os requisitos mecânicos básicos do retentor direto que são retenção, suporte e estabilidade. 2 - A ausência destes grampos convencionais na face vestibular, além de proporcionar estética, evita forças vestibulo-linguais dos grampos tão prejudiciais ao periodonto. 3 - A reduzida cobertura sobre os dentes diminui o acúmulo de placa, e com isso há redução de cáries Este tipo de prótese é mais conservativa, pois diminui a quantidade de preparo nos dentes, e número de dentes desgastados. 5 - Pode ser um substituto adequado para uma prótese parcial removível com encaixes de precisão ou semi precisão com a vantagem de ser mais facilmente confeccionada, e também pelo seu baixo custo. 6 - Estudos longitudinais com acompanhamento de 10 anos demonstraram a efetiva retenção mesmo após este período, diferente das P.P.R. convencionais que tem retenção em média por 5 anos, isso em função de se tratar de um retentor rígido que não necessita flexionar-se para ser assentado, portanto não corre o risco de provocar fadiga na liga.

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