Resumo Palavras-chave Keywords Abstract

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1 Revisão Conduta obstétrica na centralização da circulação fetal Obstetric management in fetal brain sparing effect Aline Éthel Girão Sousa de Macêdo 1 Carlos Noronha Neto 2 Alex Sandro Rolland de Souza 3 Palavras-chave Ultrassonografia doppler Hipóxia fetal Prognóstico Keywords Ultrasonography, doppler Fetal hypoxia Prognosis Resumo A centralização do fluxo sanguíneo fetal é um fenômeno de compensação vascular bastante estudado na atualidade. Trata-se de alterações na resistência da circulação fetal, caracterizada pela redistribuição hemodinâmica do fluxo sanguíneo, com perfusão preferencial para órgãos nobres (cérebro, coração e glândulas adrenais) em detrimento dos pulmões, rins, baço e esqueleto, o que pode ser diagnosticado pelo estudo dopplervelocimétrico. O momento ideal para intervenção obstétrica ainda não é consenso. Uma das grandes preocupações, em relação à avaliação da vitalidade fetal, diz respeito ao momento ideal para interrupção da gravidez, uma vez que alguns dos métodos utilizados apresentam uma alta frequência de resultado falsopositivos, podendo ocasionar um nascimento prematuro, por vezes, desnecessário. Em fetos muito prematuros a opção pela interrupção da gravidez pode trazer consequências irreversíveis. Na tentativa de minimizar os danos, optou-se pela realização de uma revisão, baseada nas melhores evidências sobre a conduta nos fetos centralizados. Abstract Fetal brain-sparing effect is a vascular compensation phenomenon widely studied today. Diagnosed by Doppler study it consists of changes on resistance in the fetal circulation characterized by hemodynamic redistribution of blood flow, with preferential perfusion to brain, heart and adrenal glands compared to the lungs, kidneys, spleen and skeleton. There is no consensus over ideal time for obstetric intervention. Ideal time for pregnancy termination is of major concern when assessing fetal vitality since methods used today have high false positives rate, leading to unnecessary prematurity. In extreme prematurity the decision to terminate pregnancy can lead to irreversible consequences. In an attempt to minimize damage, it was decided to carry out a review, based on the best evidence regarding conduct in fetal brain sparing effect. 1 Médica Residente de Medicina Fetal do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil. 2 Pós-graduando (Doutorado) em Saúde Materno Infantil e Preceptor das residências médicas em Tocoginecologia e Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil. 3 Pós-graduando (Doutorado) em Saúde Materno Infantil e Supervisor do Setor e da residência médica em Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil. Conflito de interesse: não há Endereço para correspondência: Carlos Noronha Neto Rua da Angustura, 195 apto. 204 CEP: Aflitos Recife (PE), Brasil ca.no.ne@hotmail.com

2 Macêdo AÉGS, Noronha Neto C, Souza ASR Introdução Com o advento da dopplervelocimetria, principalmente nas três últimas décadas, houve avanço importante na avaliação da hemodinâmica uterina e feto-placentária. O estudo das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal proporcionou melhoria nos resultados perinatais, tornando-se metodologia preferida na atualidade para diagnóstico e seguimento de gestações com insuficiência placentária 1 (C) 2 (D). A aplicação dessa técnica ultrassonográfica, no campo da obstetrícia, foi introduzida por Fitzgerald e Drumm, em (C) por meio da análise velocimétrica da circulação placentária pela artéria umbilical. Posteriormente, com o aprimoramento dos aparelhos de ultrassonografia, a avaliação passou a abranger a circulação fetal propriamente dita, por meio de vários vasos, particularmente a artéria cerebral média, mais recentemente, e a circulação materna, pela artéria uterina. Na última década o território venoso também passou a ser estudado. 1 (C) 2 (D) O mecanismo pelo qual o feto se adapta a distúrbios vasculares é estudado há longa data. A função placentária deficiente, dificultando trocas gasosas entre os organismos materno e fetal, é responsável pelo prejuízo na oxigenação do concepto. Em pesquisas experimentais, alterações hemodinâmicas foram descritas, como resposta à hipóxia e posterior acidose 1,3 (C). Estudo observacional demonstrou que, em fetos de primatas após hipóxia, existe distribuição preferencial de sangue para outros órgãos, com diminuição de fluxo para rins e pulmões 3 (C). Tais redistribuições de fluxo sanguíneo são desencadeadas pelo estímulo de quimiorreceptores em fetos expostos a condições pobres em oxigênio. O mecanismo adaptativo visa proteger órgãos considerados nobres, cujas funções devem ser preservadas para manutenção de atividades vitais para o feto. Um maior fluxo de sangue é destinado ao sistema nervoso central, miocárdio e glândulas adrenais. Esse privilégio ocorre em detrimento de demais órgãos, nos quais ocorre vasoconstrição (fenômeno denominado centralização da circulação fetal ou brain-sparing effect). Simultaneamente e com a mesma finalidade, observa-se, no território venoso, fluxo preferencialmente aumentado em 30-65% no ducto venoso 4 (D). Diante do diagnóstico dopplervelocimétrico de centralização fetal, a conduta obstétrica permanece incerta. O momento ideal para intervenção obstétrica ainda não é consenso, embora o grau de comprometimento fetal possa ser estimado por vários testes de vigilância da vitalidade fetal. Uma das grandes preocupações em relação à avaliação da vitalidade fetal diz respeito ao momento ideal para interrupção da gravidez, uma vez que alguns dos métodos utilizados apresentam uma alta frequência de resultados falso-positivos, podendo ocasionar um nascimento prematuro, por vezes, desnecessário. Assim, na tentativa de minimizar os danos consequentes da prematuridade, optou-se pela realização de uma revisão, baseada nas melhores evidências, sobre a conduta nestes fetos. Metodologia Realizou-se busca nos bancos de dados Medline/Pubmed, Lilacs/SciELO e biblioteca Cochrane, por artigos nacionais, internacionais e melhores evidências científicas disponíveis, as quais foram classificadas de acordo com grau de recomendação. Utilizaram-se descritores na língua portuguesa e inglesa, ultrassonografia doppler e sofrimento fetal para pesquisa dos artigos. A seleção inicial dos artigos foi realizada com base em seus títulos e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscouse o texto completo. Todos os artigos sobre centralização fetal foram incluídos, não havendo critério de exclusão quanto ao desenho do estudo, tendo em vista a necessidade de uma revisão abrangente. Os artigos utilizados nesta pesquisa se restringiram ao idioma inglês e português. Foram encontrados 480 artigos, dos quais 43 foram selecionados para compor a presente revisão, todos publicados no período de 1979 a Deu-se prioridade aos artigos mais recentes, pois expõem aplicabilidades mais coerentes com a prática médica atual, artigos com o maior nível de evidência, revisões narrativas e consensos de sociedades médicas. Diagnóstico e evolução clínica da centralização fetal As alterações na resistência da circulação fetal foram inicialmente descritas por Peeters et al. 5 (B), em fetos de ovelha, caracterizadas pela redistribuição hemodinâmica do fluxo sanguíneo, com perfusão preferencial para órgãos nobres (cérebro, coração e glândulas adrenais) em detrimento dos pulmões, rins, baço e esqueleto, passando a ser traduzido em gráficos e índices. A alteração na resistência desse fluxo sanguíneo foi evidenciada, posteriormente, pela dopplervelocimetria em fetos humanos, por Wladmiroff et al. 6 (B). Atualmente, a dopplervelocimetria é considerada como o principal método de avaliação do bem-estar fetal. O diagnóstico de centralização fetal é realizado pela dopplervelocimetria utilizando, atualmente, a relação dos índices (de pulsatilidade, resistência ou relação S/D) entre as artérias umbilical e cerebral média fetal, cujas modificações hemodinâmicas refletem 252 FEMINA Maio 2011 vol 39 nº 5

3 Conduta obstétrica na centralização da circulação fetal o fenômeno de preservação cerebral, inicialmente descrito por Peeters et al. 5 (B). A diminuição do fluxo arterial para rins e membros também pode ser monitorizada pelo estudo da artéria aorta torácica descendente. Observa-se, então, decréscimo de fluxo, neste território vascular durante a diástole, ocasionado pela vasoconstrição periférica, o que no passado também foi utilizada como parâmetro para diagnóstico da centralização. Ainda pode ser observada vasodilatação da artéria cerebral média pelo aumento do fluxo sanguíneo durante a diástole, visando proteger o sistema nervoso central dos agravos da hipóxia 3,7 (C). De forma geral, o diagnóstico de centralização fetal é firmado quando ocorre inversão da relação umbilical/cerebral média. Assim, esta relação que normalmente se encontra menor que um, quando se apresenta maior que a unidade, o diagnóstico é confirmado. Situações especiais de diástole zero e reversa na artéria umbilical também são consideradas como formas de centralização ao fluxo de maior gravidade 4 (D) 7 (C). A dopplervelocimetria da artéria umbilical avalia a função placentária permitindo identificação dos conceptos com risco para resultados perinatais adversos, mas é um pobre preditor da condição fetal. Em contraste, o estudo dopplervelocimétrico do sistema venoso nos permite definir a severidade dos resultados perinatais, descrevendo o grau do comprometimento circulatório do feto 4 (D) 8 (C). Depois de instalada vasoconstrição periférica intensa, ocorre aumento da resistência neste território e, consequentemente, aumento da pressão diastólica final no ventrículo direito. Com isso, a circulação de retorno às câmaras cardíacas entra em estase. Observa-se que, após a constatação de dopplervelocimetria alterada nas artérias umbilicais, ocorrem alterações na aorta torácica descendente (ATD), caracterizadas pelo aumento do índice de pulsatilidade (IP), seguidas pela vasodilatação da artéria cerebral média (diminuição do IP) e pela diminuição do fluxo sanguíneo no ducto venoso durante a contração atrial (aumento do IP) 3 (C). Enquanto a centralização mantiver compensada a oxigenação do sistema nervoso central, as atividades biofísicas permanecerão inalteradas. Com o agravamento da hipóxia, observam-se alterações na veia cava inferior e no ducto venoso, ocorrendo diminuição do fluxo durante a contração atrial. Nos casos graves, pode ser observado fluxo reverso no sonograma do ducto venoso durante a contração atrial e presença de pulsações na veia umbilical 3 (C). A exaustão dos mecanismos compensatórios se revela pelos sinais sugestivos de sofrimento fetal com alterações importantes na cardiotocografia e no perfil biofísico fetal. Os resultados dopplervelocimétricos do ducto venoso se relacionam à ocorrência de acidose ao nascimento, reflexo do déficit respiratório placentário crônico, com consequente metabolismo anaeróbico fetal 8 (C) 9 (D). A acidemia fetal pode ser sugerida de acordo com valores do índice de pulsatilidade do ducto venoso e pela relação S/A que corresponde a razão entre velocidade do pico da sístole ventricular (S) e velocidade de pico na contração atrial 3 (C) 10 (B). Desta forma, a sequência de eventos que ocorrem em um feto submetido à hipóxia está bem estabelecida, iniciando com uma redução na velocidade de crescimento, mesmo em condições normoxêmicas, seguida de redistribuição do fluxo, conhecido por centralização. Esta fase caracteriza-se por um decréscimo da resistência na artéria cerebral média, aumento da resistência na artéria umbilical, redução do volume do líquido amniótico e aumento da ecogenicidade intestinal 9-12 (B). Caso o fator que está causando a hipóxia persista, ocorre uma falência deste mecanismo compensatório secundário à disfunção miocárdica. A dopplervelocimetria nesta fase caracteriza-se por alterações no segmento venoso, representado principalmente por pulsações na veia umbilical e fluxo retrógado na onda atrial do ducto venoso. As alterações venosas refletem aumento da pressão no átrio fetal direito, associando-se com elevado risco de mortalidade perinatal e colapso circulatório neonatal, além de morbidades graves. Este processo tem duração variável, podendo perdurar por dias ou até semanas 9-12 (B). Vários parâmetros dopplervelocimétricos são utilizados para avaliação do bem-estar fetal. Estudo recente observou que, em pacientes com pressão sanguínea elevada durante a gravidez, o índice de resistência da relação artéria umbilical/cerebral média, artéria cerebral média/uterina e artéria umbilical isolada, são bons parâmetros na predição de recém-nascidos pequenos para idade gestacional (PIG), devendo ser evitado a artéria cerebral média isolada 13 (B). Prognóstico Os estudos que avaliam a progressão das alterações hemodinâmicas fetais frente a uma insuficiência placentária geram outro grande questionamento: até que ponto é seguro para o feto, manter a gestação? Ainda não existe consenso sobre que alterações dopplervelocimétricas o feto suporta sem repercussões sobre a sua saúde em curto, médio e longo prazo. Vários trabalhos vêm mostrando alterações no desenvolvimento cognitivo entre escolares e adolescentes que apresentaram alterações dopplervelocimétricas na vida fetal 14,15 (B), além de maior risco de desenvolver doenças crônicas na infância e na vida adulta 16,17 (B). FEMINA Maio 2011 vol 39 nº 5 253

4 Macêdo AÉGS, Noronha Neto C, Souza ASR O risco de prematuridade, nestes fetos com centralização importante, pode ser comparado ao da acidemia grave, ambas apresentando elevados índices de mortalidade perinatal e morbidade 10 (B). Estudos demonstram que a porcentagem de sobrevida, sem sequelas, entre recém-nascidos é maior nos que apresentam ducto venoso com fluxo de onda A positivo 10,11,18 (B). Fetos com redistribuição circulatória têm piores resultados perinatais, apresentando elevadas incidências de Apgar do primeiro e quinto minutos menores que sete, internamentos em unidades de terapia intensiva (UTI) e óbitos neonatais 19 (D). Não houve associação de hipóxia e sequela neurológica nesses fetos 20 (B). No entanto, estudo observacional acompanhou fetos centralizados por dois anos e encontraram algumas alterações emocionais comuns a estes recém-nascidos, tais como timidez e déficit de atenção 21 (C). Na impossibilidade de resolver a gestação com feto centralizado, ocorre evolução para fluxo diastólico final ausente (DZ) e fluxo reverso na diástole (DR) da artéria umbilical, os casos de DZ ou DR evoluem invariavelmente para o sofrimento ou óbito fetal 12 (B). A mortalidade perinatal associada a estes diagnósticos é elevada, variando de 15% a 62% na literatura 22,23 (D). Casos que evoluíram para óbito apresentaram, previamente, anormalidades na redistribuição do fluxo sanguíneo nos territórios arterial e venoso fetais 3 (C). Estudos recentes apontam que alterações tardias a dopplervelocimetria são melhores preditoras de mortalidade perinatal. A alteração do ducto venoso também é indicada como único parâmetro significante associado a baixos escores de Apgar, acidemia fetal e óbito 20 (C). Quando a cardiotocografia se torna anormal, a incidência de hipóxia e acidose varia de 64% a 77% na literatura 20,24 (C). Pesquisa de caráter hospitalar encontrou associação significativa em fetos centralizados, com ducto venoso alterado e mortalidade neonatal 1 (C). Em estudo com 108 gestantes, em 2002, foi demonstrado que os segmentos da circulação fetal que tinham melhor associação com resultados perinatais eram a artéria umbilical e o ducto venoso. A alteração no valor do Índice de Pulsatilidade (IPV) do ducto venoso para acidemia mostrou 90,4% de especificidade, sendo mais relacionada à necessidade de UTI neonatal (52,6%) e óbito neonatal (21,1%), do que a alteração na artéria umbilical 25 (C). Estudo observacional investigou 97 fetos PIG e compararam com 164 fetos adequados para a idade gestacional, tendo observado aumento significativo na velocidade de pico do ducto venoso e da relação sístole/diástole (S/A) nos PIG. Observaram, ainda, pior prognóstico perinatal naqueles cuja relação S/A estava acima do 95º percentil para a idade gestacional 25 (C). Outro estudo investigou 60 gestantes com fetos centralizados e observou associação significativa entre ducto venoso alterado e acidemia fetal. A análise da relação S/A do ducto venoso se mostrou adequada para predição de gasometria anormal, em fetos prematuros e centralizados, quando os valores foram superiores a 3,4 26 (C). Baschat et al. 27 (B) demonstraram, por análise multivariada, que só a idade gestacional apresenta associação com complicações pós-natais, ao passo que a dopplervelocimetria venosa anormal só estaria associada à morte intraútero. Entretanto, Ozcan et al. 28 (C) observaram que a dopplervelocimetria anormal do ducto venoso foi o único parâmetro que apresentou associação com mortalidade perinatal e índice de Apgar inferior a cinco. Franzin et al. 7 (C) mostraram piores resultados perinatais em fetos com diástole zero ou reversa que aqueles centralizados, tendo os primeiros 93,3% de restrição de crescimento intrauterino, 43,3% de mortalidade perinatal e 100% de necessidade de cuidados em UTI neonatal. Nestas situações de diástole zero ou reversa na artéria umbilical, o risco de morte perinatal é de quatro a dez vezes maior, quando comparado a dopplervelocimetria com velocidade diastólica presente na artéria umbilical. A incidência de síndrome da angústia respiratória e de enterocolite necrosante é semelhante, mas se observa um aumento na frequência de hemorragia cerebral, anemia e hipoglicemia 29 (B). Baschat e Odibo escreveram um editorial para o American Journal of Obstetrics and Gynecology fazendo alusão aos obstetras céticos, os quais seriam aqueles que não acreditam que o tempo para o nascimento em fetos com restrição de crescimento tenha consequências, comparado aos entusiastas, os quais realizariam o parto de imediato 30 (D). Baseada nesta abordagem, esses autores comentam o estudo de Walker et al. 31 (A), os quais avaliaram 500 gestações com restrição de crescimento fetal, acompanhadas pela dopplervelocimetria da artéria umbilical. Comparou-se a conduta intervencionista (após 48h para realização da corticoterapia) à conservadora (quando o obstetra assistente julgasse necessário), sobre os desfechos em longo prazo. No grupo de conduta conservadora o parto foi adiado em média de 4,9 dias, sendo de uma semana nas gestantes acima da 30ª semana. O óbito antes da alta hospitalar ocorreu em aproximadamente 10%, em ambos os grupos, enquanto a cesariana foi mais frequente no grupo intervencionista. O seguimento de dois anos desses recém-nascidos foi obtido com 98% das mulheres, com uma frequencia de morte ou invalidez semelhante (16 e 19%), a maior parte observada em gestações abaixo da 31ª semana, provavelmente devido à morbidade associada 254 FEMINA Maio 2011 vol 39 nº 5

5 Conduta obstétrica na centralização da circulação fetal à prematuridade. No follow-up de seis e 13 anos foram avaliados a cognição, linguagem, comportamento e habilidades motoras, em pouco mais de 50% dos participantes, não sendo observada diferenças significativas entre os grupos e prematuros 31 (A). Os autores sugerem que o parto foi programado de forma adequada para minimizar as mortes, mas provavelmente muito precoce para reduzir os danos cerebrais da prematuridade. Os resultados de dois anos não suportam o conceito que os obstetras podem melhorar o desenvolvimento do cérebro com um parto antes da hipóxia terminal, além de que reforça que os julgamentos feitos em torno do momento ideal do parto têm pouco impacto sobre o neurodesenvolvimento em longo prazo 31 (A). Ressalta-se que as alterações dopplervelocimétricas não foram estudadas. Conduta Como a dopplervelocimetria obstétrica é considerado um método relativamente recente, as recomendações são ainda baseadas nas repercussões em curto prazo. Uma revisão sistemática publicada na Biblioteca Cochrane, avaliando 11 ensaios clínicos envolvendo gestantes, concluiu que o emprego da dopplervelocimetria em gestantes de alto risco estava associado com uma tendência à redução da mortalidade perinatal (OR 0,71; IC 95% 0,50-1,01). Esses achados foram observados principalmente quando os estudos envolviam gestantes hipertensas ou fetos apresentando restrição de crescimento. Os autores observaram ainda uma redução na indução do parto (OR 0,83; IC95% 0,74-0,93) e na admissão hospitalar (OR 0,56; IC 95% 0,43-0,72) 32 (A). Como já mencionados anteriormente, vários parâmetros dopplervelocimétricos são utilizados. Porém, estudo recente observou que em pacientes com pressão sanguínea elevada, durante a gravidez, os índices de resistência da relação artéria umbilical/cerebral média, artéria cerebral média/uterina e artéria umbilical isolada são bons parâmetros na predição de recém-nascidos PIG, devendo ser evitado o uso isolado da artéria cerebral média 13 (B). Com base nas evidências atuais, diversas diretrizes de sociedades, incluindo a Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Canadá, o American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam a realização da dopplervelocimetria em gestantes com suspeita de insuficiência placentária (D). Entretanto, a decisão do melhor momento para intervir em gestação pré-termo, comprometida por centralização de fluxo sanguíneo à dopplervelocimetria, permanece difícil e objeto de diversos debates entre especialistas. Até o momento, não existe nenhuma medida terapêutica capaz de reverter o quadro de insuficiência placentária e seu progressivo insulto sobre o feto. A interrupção da gestação surge como alternativa para aquele grupo de pacientes com prognóstico fetal mais reservado 1 (C). No entanto, a antecipação do momento do parto, de forma inapropriada, pode ser extremamente danosa em gestações prematuras, em especial aquelas com menos de 32 semanas de idade gestacional 2 (D). Tentar prolongar ao máximo a gestação, até o ponto em que não se observem danos fetais, parece ser objetivo razoável para que o concepto se beneficie da minimização dos riscos da prematuridade, sem que ocorra acometimento efetivo de seus órgãos e sistemas. Levando-se em consideração condutas empregadas para melhor bem-estar materno-fetal, a Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo indica a interrupção imediata da gestação antes da 34ª semana, em casos de fetos com restrição de crescimento por insuficiência placentária grave, após um ciclo completo de corticoide e índice de pulsatilidade venosa do ducto venoso entre 1,0 e 1,5 10,26,36 (D). A maioria dos autores recomenda a interrupção da gestação em fetos com centralização a dopplervelocimetria após a 34ª semana, principalmente quando associado à restrição do crescimento por insuficiência placentária. Enquanto, antes da 34ª semana de gravidez a conduta deve ser individualizada. De forma geral, nesta idade gestacional a corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal deve ser instituída e acompanhamento da vitalidade fetal pela dopplervelocimetria venosa, cardiotocografia, perfil biofísico fetal e avaliação do líquido amniótico devem ser realizados 37 (D). Em fetos antes da 34ª semana apresentando centralização fetal, porém com velocidade diastólica positiva na artéria umbilical, recomenda-se seguir a gestação com acompanhamento da vitalidade, uma a duas vezes por semana, pelos métodos indicados anteriormente até a 34ª semana de gravidez ou piora dos parâmetros dopplervelocimétricos avaliados 38 (D). Nos casos de fetos com velocidade diastólica zero ou reversa na artéria umbilical recomenda-se o acompanhamento da gestação pelos métodos de vitalidade até a 32ª semana. Na ocorrência de anormalidades da dopplervelocimetria venosa, cardiotocografia ou perfil biofísico fetal a interrupção da gravidez está indicada em qualquer idade gestacional. Outro autor sugere um limite para essa idade gestacional de 30 semanas quando a dopplervelocimetria da artéria umbilical apresenta-se zero ou reversa 39 (D). FEMINA Maio 2011 vol 39 nº 5 255

6 Macêdo AÉGS, Noronha Neto C, Souza ASR O RCOG recomenda que em fetos com restrição de crescimento fetal, quando a velocidade diastólica da artéria umbilical estiver presente, o parto deve ser realizado na 37 a semana, se outros testes de vitalidade fetal forem normais (perfil biofísico fetal ou dopplervelocimetria venosa). Enquanto, se a velocidade diastólica for ausente ou reversa a administração de corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal está indicada, sendo realizado o parto imediato, se outros testes encontrarem-se alterados, ou quando acima da 34 a semana, mesmo com outras provas de vitalidade normais 40 (D). Quanto a corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal, o RCOG recomenda sua administração nas gestantes com restrição de crescimento intraútero abaixo da 36 a semana 34 (D). Porém, recente estudo não demonstrou benefício desta prática entre a 34 a e 36 a semanas de gravidez para qualquer indicação da corticoterapia 41 (A). Enquanto, outro estudo evidenciou que a administração de betametasona, em fetos com velocidade diastólica na artéria umbilical ausente ou reversa, ocasiona um retorno transitório do fluxo diastólico final em 2/3 das pacientes. A persistência do fluxo ausente pode identificar um grupo de fetos com maior risco, necessidade de ventilação assistida de longa duração e de oxigênio 42 (B). De acordo com ACOG, a idade gestacional e resultados dos testes de monitorização da vitalidade fetal devem ser individualizados, para se definir o momento do parto. Assim, sugerem que uma vez que a sobrevivência extrauterina seja possível, o parto pode ser considerado se a avaliação fetal não é tranquilizadora ou se há ausência completa de crescimento ao longo de duas a quatro semanas 43 (D). Considerações finais A transição entre adaptação e descompensação hipoxêmica é difícil de ser identificada de forma acurada. Não existe, na atualidade, intervenção terapêutica efetiva capaz de reverter o curso progressivo da insuficiência placentária, exceto a resolução da gestação. Otimizar a assistência e decidir o momento certo para intervenção é complexo, pois requer comparação de riscos de prematuridade, contra aqueles da permanência intrauterina: morte e lesão de múltiplos órgãos devido à inadequada perfusão tissular. Uma conduta razoável é permitir a manutenção da gestação até o ponto anterior à lesão fetal, portanto minimizando tanto os riscos da prematuridade, quanto da própria lesão orgânica. A questão clínica é saber que ponto seria esse e como o seguimento pode ser realizado. Leituras suplementares 1. Carvalho PRN, Moreira MEL, Moreira de Sá RA, Cosmos Y, Lopes LM. Estudo do sonograma do ducto venoso em fetos com centralização hemodinâmica: avaliação de repercussões perinatais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(4): Carvalho FHC, Moron AF, Mattar R, Santana RM, Murta CGV, Barbosa MM, et al. Dopplervelocimetria do ducto venoso na predição da acidemia fetal. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(4): Nomura RMY, Francisco RPV, Miyadahira KSS, Zugaib M. Centralização da circulação fetal em gestações de alto risco: avaliação da vitalidade fetal e resultados perinatais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(3): Vilas Boas JMS, Maesta I, Consonni M. Mecanismo de centralização: da insuficiência placentária à adaptação circulatória fetal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(7): Peeters LL, Sheldon RE, Jones MD Jr, Makowski EL, Meschia G. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. Am J Obstet Gynecol. 1979;135(5): Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93(5): Franzin CMMO, Silva JLP, Marussi EF, Parmigiani SV. Centralização do fluxo sanguíneo fetal diagnosticado pela dopplervelocimetria em cores: resultados perinatais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(10): Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, Wolf H, Rigano S, Germer U, et al. Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol. 2007;109(2 Pt 1): Nomura RMY, Myadahira S, Zugaib M. Avaliação da vitalidade fetal anteparto. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(10): Sá RAM, Netto HC, Lopes LM, Carvalho PRN, Coelho Y. Dopplerfluxometria de ducto venoso: identificação não invasiva da acidemia em fetos prematuros centralizados. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25: Francisco RPV, Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib M. Diástole zero ou reversa à dopplervelocimetria das artérias umbilicais. Rev Assoc Med Bras. 2001;47: Aranda OL, Koch HA, Rezende Filho J. Doppler fetal e cardiotocografia computadorizada. Estudo de 100 casos no modelo toxêmico/ciu. Radiol Bras. 2005;38(1): Souza ASR, Scavuzzi A, Noronha Neto C, Vasconcelos Neto M, Amorim MMR. 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