UNIVERSIDADE DE VALE DO PARAIBA INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO ARIANE HIDALGO MANSANO PLETSCH

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DE VALE DO PARAIBA INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO ARIANE HIDALGO MANSANO PLETSCH ESTUDO COMPARATIVO DA MODULAÇÃO AUTONÔMICA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM REPOUSO DE IDOSOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS São José dos Campos - SP 2008

2 ARIANE HIDALGO MANSANO PLETSCH ESTUDO COMPARATIVO DA MODULAÇÃO AUTONÔMICA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM REPOUSO DE IDOSOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Engenharia Biomédica como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica Orientadores: Prof. Dr. Rodrigo Alexis Lazo Osório Prof. Dr. Nelson José Freitas da Silveira São José dos Campos-SP 2008

3

4 ARIANE HIDALGO MANSANO PLETSCH " F,s't'u t)o uoni paral' t vo DA N't od U I-,tÇÃo,turoNlÔN'l l ca DA nnnquêxcte C,tnnÍ.tC,t unt REPOUSO DI.t TDOSOS HlPIIRï'ENSOS E Ol.tgÉtICOS" Disserlação aprovacla como requisito parcialà obtenção do grau de Mestre em Engenharia Biomeclica. do Prograrna de Pós-Graduação em Bioengenharia, do Instituto de Pesquisa c Dcscnrolr'intcnto da Unircrsidacle clo Vale do banca ex art-r i t-taclora : Paraíba, São Jose dos Campos, SP, pela seguinte Prot. Dr. NELSON JOSE FREITAS DA SILVEIRA (UNIVAP) Prof. Dr. RODRIGO ALEXIS LAZO OSORIO (UNIVAP) PnrÍ. Dr. ALDERICO RODRIGUES DE PALILA JUNIOR (ITJNIVAP Prof'. Dra. TAï'IANA DE SOIjSA DA CUNHA (UNIFESD*tUÁur,=: ç"1*" Prof'. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa Diretor do IP&D - UniVap São.Ìose dos Campos. l5 de dezembro de 2008.

5 DEDICATÓRIA Um dia, eu desejei ser um homem da ciência e refleti sobre o assunto. A Ciência tem respostas para tudo. Mas na verdade é mais simples; o único que tem a resposta é Você, o Deus Único e Universal. Quem pode explicar ás árvores frondosas que são apenas seguras por raízes pequenas em relação ao seu peso? O céu estrelado, enfeitando nossas noites? A brisa tão suave tocando o nosso ser. Meu PAI Celestial! Tu és tão perfeito em tudo. Nos cobre com a verdade sem nos magoar, porque, um dia mandaste teu filho dileto Jesus Cristo de Nazaré com uma mensagem de esperança e sem compreensão o homem vestido de falsa razão e muita imaturidade duvidou do SENHOR e da sua Santidade e o feriu sem piedade. Hoje, conheço sua Palavra e a sua Verdade. Sinto-me um peregrino rumo a luz, do seu filho dileto e do Espírito Santo. Pai! Tu colocaste no meu caminho anjos! Para que eu nunca esqueça da Sua Gloria! Mandou dois anjos me receber na Terra e estes são chamados: papai Evanir Garcia Mansano e mamãe Vera Lúcia Hidalgo Mansano, eles com muito carinho me ensinaram a andar, falar e a Te conhecer. Eles são fonte de carinho inesgotável na Terra. Colocastes em meu caminho o meu grande amor! Meu esposo dedicado e companheiro Alexandre Miguel Pletsch e, me destes meu maior tesouro, minha filha Giovana. Meu Pai! Também deu-me como orientadores pessoas dedicadas e abençoadas Prof.Dr. Rodrigo Aléxis Lazo Osório e Prof. Dr.Nelson José Freitas da Silveira, cientistas, inteligentes, ajudando esta sua filha em mais uma empreitada. Dedico também o apoio do prof. Dr. Alderico de Paula Júnior e Prof. Ms.Leandro Yukio Alves Kawaguchi bem como profissionais e amigos que de forma direta ou indireta contribuíram para meu crescimento profissional. A todos dedico esta conquista!

6 AGRADECIMENTOS Para que a caminhada fosse possível e o objetivo a qual me propus alcançasse a meta, grande foi meu empenho, sem, contudo, esquecer dos amigos, colegas e professores que me acompanharam com interesse, ressaltando a significativa postura profissional do Dr. Rodrigo Aléxis Lazo Osório, orientador da dissertação. Dr. Nelson José de Freitas da Silveira coorientador, Dr. Alderico de Paula Júnior professor, aos quais devo horas e horas de paciência e bom senso nas sábias colocações. A Secretaria Municipal de Saúde de Juara e Dr. Gisel Pereira Caldas Jr.nome que oportunizaram a efetivação do presente estudo e aos voluntários devolhes meu reconhecimento. Sempre grata!

7 Estudo Comparativo da Modulação Autonômica da Frequência Cardíaca em Repouso de Idosos Hipertensos e Diabéticos RESUMO Avaliar e comparar a Variabilidade da Freqüência Cardíaca (VFC) no domínio da freqüência e do tempo de idosos com hipertensão arterial, diabéticos e de idosos saudáveis frente a mudança postural na condição de repouso. Métodos: foram estudados 18 indivíduos hipertensos, 18 indivíduos diabéticos e 18 indivíduos saudáveis na faixa etária de 60 a 85 anos. A freqüência cardíaca e os intervalos R-R foram coletados pelo instrumento Polar S810i durante 1200 s nas posturas supina e sentada. A VFC foi analisada no domínio do tempo (DT) índice RMSSD-raiz quadrada da média dos quadrados da diferenças entre ir-r sucessivos, SDNNdesvio padrão da média dos ir-r normais em ms e PNN50% traduz a diferença de duração superior a 50 milissegundos, e no domínio da freqüência, pelas bandas de Alta (AF) e baixa freqüência (BF), e da razão BF/AF. Para análise intragrupo e intergrupo foram utilizados, os testes de normalidade D Agostinho um critério para grupos paramétricos. Resultados: Ocorreu alteração na variabilidade da freqüência cardíaca dos idosos tanto no grupo hipertenso, diabético e controle, no entanto não houve mudanças significativas na VFC entregrupos estudados. Ao analisar a VFC no domínio do tempo o estudo mostrou que a amostragem estudada apresenta alto risco cardíaco ao analisar o parâmetro SDNN. Os resultados da pesquisa evidenciaram diminuição da variabilidade da freqüência cardíaca dos idosos estudados decorrente ao fator envelhecimento e não a patogênese da Hipertensão Arterial e Diabetes Melito. PALAVRA-CHAVE: Hipertensão Arterial, Diabetes melitos, Idoso, Variabilidade da Freqüência Cardíaca.

8 Comparative study of the autonomic modulation of heart rate at rest in elderly hypertensives and diabetics ABSTRACT To evaluate and compare the Variability of Heart Frequency (VFC) in domain frequency and time of seniors' people with arterial hypertension, diabetics and healthy seniors in a postural change in a resting way. Methods: 18 hypertension people, 18 diabetics and 18 healthy ones were studied in the age group from 60 to 85 years old. The heart frequency and the intervals R-R were collected by the Polar instrument S810i during 1200 s in the supine and seated postures. VFC was analyzed in the domain of time (DT) rate square RMSSD-root average of the squares differences among go-r successive, SDNN - I divert pattern of the average of the go- R normal in bad and PNN50% it shows the difference of superior duration to 50 milliseconds, and in the domain frequency, for the bands of Discharge (AF) and it lowers frequency (BF), and of the reason BF/AF. For an analyse intragroup and intergroup were used, the normality tests D Agostinho a criterion for parametric groups. Results: there was an alteration on the variability of the seniors' heart frequency in the hypertension group, diabetic and control, however there were not significant changes in VFC studied among groups. When analyzing VFC in the domain time the study showed that the studied sampling presents high heart risk when analyzing the parameter SDNN. The results of the research evidenced decrease of the variability on seniors' heart frequency studied that occurs because of the factor aging and not the patogênese of Arterial the Hypertension and Diabetes Melitos. KEY-WORD: Arterial Hypertension, Diabetes melitos, Senior, Variability of the Heart Frequency

9 LISTA DE QUADRO, TABELAS E FIGURAS Quadro 1: Classificação da pressão arterial (> 18 anos) e recomendações para seguimento com prazos máximos, modificados de acordo com a condição do paciente Tabela 1: Média e desvio padrão dos valores antropométricos dos voluntários 41 estudados Tabela 2: Média e desvio padrão do parâmetro SDNN intergrupo e intragrupo 41 dos intervalos R-R para p<0,05 Tabela 3: Média e desvio padrão do Parâmetro RMSSD intergrupo e intragrupo 43 dos intervalos R-R para p<0,05 Tabela 4: Análise da depressão e presença vagal(rmssd) 44 Tabela 5: Média e desvio padrão do Parâmetro PNN50% intergrupo e intragrupo 46 dos intervalos R-R para p<0,05 Tabela 6- Média e desvio padrão PNN50% dos grupos controle, hipertenso e 46 diabético nas fases repouso, transição e sentado Tabela 7: Análise da atividade simpático e parassimpático dos grupos controle, 48 hipertenso e diabético nas fases repouso, transição e sentado no domínio da freqüência Tabela 8: Média e desvio padrão do parâmetro razão intergrupo e intragrupo dos 48 intervalos R-R para p<0,05 Figura 01: Estrutura do coração, o curso do sangue através do coração, 16 câmaras e válvulas cardíacas. (GUYTON et al,2006) Figura 02: Sistema nervoso simpático e parassimpático. (GUYTON et al,2006) 17 Figura 3: Tela superior série temporal pelo intervalo RR, tela inferior atividade 37 simpato-vagal relacionado a série RR Figura 4: Tela superior série temporal dos intervalos RR, tela inferior 38 transformadas wavelet da série temporal Figura 5: Tela a esquerda Espectro médio no intervalo de 200 a 400ms e tela a 38 direita resultado do dos parâmetros do domínio da freqüência Figura 06- Boxplot parâmetro SDNN do Grupo controle fase F1 (supina), F2 43 (transição), F3 (sentado), grupo Hipertenso fase F1 (supina), F2 (transição), F3 (sentado) e grupo diabético fase F1 (supina), F2 (transição), F3 (sentado) Figura 7: BoxPlot parâmetro RMSSD do Grupo controle fase F1(supina), F2(transição), F3(sentado), grupo Hipertenso fase F1(supina), F2(transição),F3(sentado) e grupo diabético fase F1(supina), F2(transição), F3(sentado) Figura 8: BoxPlot parâmetro PNN50% do Grupo controle fase F1(supina), F2(transição),F3(sentado), grupo Hipertenso fase F1(supina), F2(transição),F3(sentado) e grupo diabético fase F1(supina), F2(transição),F3(sentado)

10 Figura 9: BoxPlot parâmetro Razão Simpática e Parassimpática do Grupo controle fase F1(supina), F2(transição),F3(sentado),grupo Hipertenso fase F1(supina), F2(transição), F3(sentado) e grupo diabético fase F1(supina), F2(transição), F3(sentado) 49

11 LISTA DE SÍMBOLOS VFC ou HRV DT irr RMSSD SDNN PNN50% AF ou HF BF ou LF FC SA SNA DC RR-Rise-Rise AV ECG DAN TFD IPD PA IMC PSF KG g Variabilidade da Freqüência Cardíaca Domínio do Tempo intervalo de tempo batimento a batimento sucessivos raiz quadrada da média dos quadrados da diferenças entre ir-r sucessivos desvio padrão da média dos ir-r normais em ms traduz a diferença de duração superior a 50 milissegundos Alta freqüência Baixa freqüência Freqüência cardíaca nó sinoatrial Sistema Nervoso Autônomo Débito Cardíaco o pico da onda R do ciclo cardíaco nó atrioventricular Eletrocardiograma neuropatia autônoma diabética Tempo-frequência Time-Frequency Distribution Instituto de Pós Graduação Pressão Arterial Indice de Massa Corporal Programa Saúde da Família Kilograma Grama

12 mm cm m 2 Hz F1 F2 F3 CNS Milímentro Centímretro metros quadrados Hertz fase de deitada 200 a 400 seg após o início da aquisição dos dados fase de transição de intervalo da posição deitado para sentado Fase posição sentada de seg após o inicio da coleta de dados Conselho Nacional de Saúde Bioestat 4.0 Programa de Bioestatística versão 4.0 Kg/m 2 PAS PAD Kilograma/metros quadrados pressão arterial sistólica pressão arterial diastólica

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 14 2 REVISÃO DA LITERATURA Sistema nervoso autônomo Controle intrínseco Controle extrínseco Hipertensão arterial Diabetes melitos Variabilidade da freqüência cardíaca Métodos de análise da variabilidade da frequência cardíaca Análise do domínio de tempo Análise do domínio da frequência Variabilidade da frequência cardíaca no idoso em condição de repouso Mudança de posição e variabilidade da frequência cardíaca 28 3 OBJETIVO Objetivos Gerais Objetivos Específicos Material e Métodos Amostragem Critérios de Inclusão e exclusão Material Procedimento experimental Cardiofrequencímetro Modelo Polar S810s Exame Físico Idade Avaliação Antropométrica Estatura Índice de Massa Corpórea Circunferência da Cintura Controle Ambiental Procedimento Experimental Preparação do Voluntário Protocolo Experimental Análise dos Dados Análise Estatística 38

14 4 RESULTADOS Caracterização do grupo controle, diabético e hipertenso Análise da variabilidade da freqüência cardíaca no domínio do tempo 42 através dos índices: SDNN, RMSSD, PNN50% 4.3 análise da variabilidade da freqüência cardíaca no domínio da freqüência 45 5 DISCUSSÃO 48 6 CONCLUSÃO 50 7 REFERÊNCIAS 51 ANEXO A - Solicitação do espaço físico do PSF 59 ANEXO B - Consentimento para utilização do espaço físico do PSF 60 ANEXO C - Convite à participação da coleta de dados 61 ANEXO D - Consentimento Livre e Esclarecido 62 ANEXO E - Ficha de avaliação do paciente 66 ANEXO F - Comitê de Ética em Pesquisa 68

15 14 1 INTRODUÇÃO A Variabilidade da freqüência cardíaca analisa o Sistema Nervoso Autônomo (SNA), que é composto das vias simpáticas e parassimpáticas, as quais comandam o sistema cardiovascular liberando neurotransmissores que podem aumentar ou reduzir a freqüência cardíaca (FC) (1). As oscilações periódicas da FC e dos intervalos R-R de batimentos cardíacos consecutivos, modulados pela atuação do Sistema Nervoso Autonômico sobre o coração, são denominados de variabilidade da freqüência cardíaca (VFC). (2, 3, 4) A importância da análise de sinais da variabilidade da freqüência cardíaca está relacionada com o estudo do Sistema Nervoso Autônomo, podendo ser um indicador prognóstico de algumas doenças cardíacas e sistêmicas, uma vez que, possibilita a avaliação do equilíbrio entre as influências autonômicas no ritmo cardíaco, sendo que os altos valores dos mesmos indicam um bom funcionamento dos mecanismos de controle do SNA, enquanto que os baixos índices são indicadores de risco para saúde (1, 5, 6, 7). O estudo da VFC tem permitido, de forma não invasiva, segura e reprodutível avaliar o controle neural sobre o coração, adaptando o sistema cardiovascular as mais variadas situações cotidianas. (8) Os fatores como idade, sexo, posição corporal e capacidade funcional (9, 10) podem influenciar a variabilidade da freqüência cardíaca. Nesta abordagem, este estudo analisou o parâmetro de idade, posição corporal e patologia hipertensão arterial e diabetes que são considerados fatores de risco cardíaco. A hipertensão arterial no Brasil acomete de 15% a 20% da população urbana adulta, chegando a 65% nos indivíduos idosos. (11) No envelhecimento ocorre um processo de desgaste contínuo onde mudanças morfofuncionais, bioquímicas, psicológicas e biomecânicas ocorrem progressivamente. Na abordagem cardiovascular apresentam uma série de alterações, tais como: arteriosclerose, diminuição da distensibilidade da aorta e das grandes artérias, comprometimento da condução cardíaca e redução da função barorreceptora. (12) A literatura tem mostrado que com avanço da idade há um declínio da Variabilidade da Freqüência Cardíaca (VFC), e com isso aumento na probabilidade de doença cardiovascular (9, 13, 14, 15, 16). Sendo assim, faz-se necessário salientar que a disfunção dos reflexos cardiovasculares na Hipertensão

16 15 Arterial, em particular o prejuízo na sensibilidade barorreflexa, pode induzir ao aumento tônico da atividade simpática e o aumento de resistência periférica. (17) Em se tratando da população idosa, pesquisas, verificam que a redução da Variabilidade da Freqüência Cardíaca, em decorrência do processo de envelhecimento, está relacionada com altas freqüências de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares. (18,4) Em pacientes diabéticos sem evidência de neuropatia autônoma, a redução do poder absoluto de LF (baixa freqüência) e HF (alta freqüência) durante condições controladas também foram relatadas. No entanto, quando as proporções LF/HF foram consideradas ou quando LH e HF foram analisados em unidades normalizadas, nenhuma diferença significante em comparação as normais era presente. Contudo, a manifestação inicial dessa neuropatia é propensa a envolver ramificações eferentes do sistema nervoso autônomo. (4) Verificando-se, então, que a complexa interação entre a idade, posição corporal, diabetes melitos e hipertensão arterial no controle autonômico do coração a análise da variabilidade da freqüência cardíaca de idosos se faz necessária, auxiliando na avaliação, na intervenção e no prognóstico do tratamento da doença cardiovascular. Diante disso, o objetivo do estudo foi avaliar e comparar a variabilidade da freqüência cardíaca, no domínio do tempo e da freqüência, nas posições supina e sentada de idosos, hipertensos, diabéticos e saudáveis.

17 16 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Sistema nervoso autônomo O sistema cardiovascular é controlado por regulação autonômica através da atividade das vias nervosas simpáticas e parassimpáticas. (19) A figura 01 mostra a estrutura do coração e o fluxo sanguíneo arterial e venoso. Figura 1: Estrutura do coração, o curso do sangue através do coração, câmaras e válvulas cardíacas. Fonte: Guyton e Hall. (1) O Sistema Nervoso simpático informa a resposta do corpo ao estresse, estimulando o coração, aumentando a freqüência cardíaca e promovendo

18 17 vasoconstrição. A taquicardia ocorre em decorrência da estimulação do nó sinoatrial (SA), excitada pela liberação do neurotransmissor noradrenalina. (21) A estimulação simpática intensa pode aumentar a freqüência cardíaca (FC), nos adultos jovens, de 70 batimentos/minuto para 180 a 200 e até 250 batimentos/minuto. Aumentando a força de contração miocárdica e o débito cardíaco (DC) por duas a três vezes (1) Em compensação, o sistema nervoso parassimpático atua sobre o coração através dos nervos vagos, provocando uma bradicardia, em decorrência da atuação do neurotransmissor acetilcolina. (22) A regulação da função cardíaca, promovida pelo SNA, permite avaliar o desequilíbrio entre a atividade do tônus simpático e parassimpático. (23) Em relação a inervação do sistema nervoso autônomo no coração, ramificação simpática e parassimpático é observado na figura 2. Figura 2: Sistema nervoso simpático e parassimpático. Fonte: Guyton e Hall. (1)

19 Controle intrínseco No coração as contrações rítmicas dependem do seu sistema elétrico que tem a função de originar e propagar a corrente elétrica garantindo seu funcionamento mecânico. O sistema gerador é o nó sinoatrial (AS), onde inicia o ciclo cardíaco. O nó AS funciona como um marcapasso natural do coração, decidindo o ritmo e a freqüência dos batimentos cardíacos. Para atingir o ventrículo, o impulso elétrico atravessa uma estrutura chamada, nó atrioventricular (AV) que se constitui num aglomerado celular excitável especializado, localizado na junção entre os átrios e os ventrículos. O nó AV funciona como uma estação retransmissora de energia, havendo uma pequena pausa durante a passagem da corrente para o próximo sistema. Os átrios são conectados aos ventrículos por intermédio de um par de vias condutoras denominadas ramos direto e esquerdo do fascículo átrio ventricular (feixe de Hiss). Ao atingir os ventrículos, essas vias condutoras se ramificam em fibras cada vez menores, denominadas ramos subendocárdicos (fibras de Punkinje), que representam uma rede terminal de condução do impulso elétrico (cerca de cinco vezes mais rápido que o músculo cardíaco normal) para o sincício ventricular estimulando-o, e provocando a sua contração (24, 1, 20) O sistema de condução elétrica cardíaca, através do nodo sinusal (AS) e sistema de Purkinje, mostrando também o nodo atrioventricular, as vias atriais internodais e os ramos ventriculares do Fascículo Átrio Ventricular. (1, 20) 2.3 Controle extrínseco O sistema nervoso autônomo provê inervação para o coração. Embora o músculo cardíaco tenha um mecanismo intrínseco para o controle da freqüência cardíaca (FC), influências neurais se sobrepõem ao ritmo inerente ao miocárdio. Esta influência é originada no centro cardiovascular do bulbo e flui através do sistema nervoso simpático e componente parassimpático (vagal). (4)

20 19 A influência parassimpática na FC é mediada pela liberação de neurotransmissores nomeados de acetilcolina pelo nervo vago. Receptores muscarínicos de acetilcolina respondem a estas liberações, principalmente por um aumento na condutância da membrana da célula ao potássio. (25, 20) Quanto a influência simpática na FC, esta é mediada pela liberação de noradrenalina e epinefrina. As fibras pós-glanglionares simpáticas inervam todo o coração, inclusive os nodos sinoatrial (AS) e átrio ventricular (AV). (26) 2.4 Hipertensão arterial A hipertensão arterial é considerada fator de risco de doença coronariana no idoso e é nomeada a sexta doença cardíaca mais comum no idoso. (29) É considerada uma das mais importantes causas da morbi-mortalidade universal podendo ser fator de risco para doenças coronarianas, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, dentre outras patologias. O quadro 1 refere-se a classificação da pressão arterial (>18 anos) e recomendações para seguimento com prazos máximos, modificados de acordo com a condição clínica do paciente.

21 20 Quadro 1: Classificação da pressão arterial (> 18 anos) e recomendações para seguimento com prazos máximos, modificados de acordo com a condição do paciente Fonte: IV diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (11). Ao analisarmos a Variabilidade da Freqüência Cardíaca verifica-se que os indivíduos com idade >60 anos, a presença de hipertensão arterial sistêmica não intensifica a diminuição da energia moduladora imposta pela idade. (30) O comportamento da Variabilidade da Freqüência Cardíaca na hipertensão arterial sistêmica foi realizado utilizando as técnicas que analisavam o reflexo da freqüência cardíaca mediada pelos barorreceptores, segundo (31, 32) que mostraram que a redução da freqüência cardíaca decorrente da ativação dos barorreceptores, provocada pelo aumento da pressão arterial, era significativamente menor nos indivíduos hipertensos. Por outro lado, (33) verificaram que a taquicardia reflexa, induzida pela redução da pressão arterial e decorrente da desativação dos barorreceptores, era significativamente menor nos indivíduos com hipertensão arterial sistêmica. Esses achados demonstram a estrita relação entre os mecanismos de controle da pressão arterial e da variabilidade da freqüência cardíaca que, na presença de hipertensão arterial sistêmica, estão comprometidos. (32) Na hipertensão arterial sistêmica, os mecanismos reguladores mediados pelos pressoreceptores sofrem uma reciclagem (35) e, da mesma forma que observado nos indivíduos idosos, ficam menos sensíveis.

22 21 Portanto, podemos afirmar que as variáveis que quantificam a variabilidade da freqüência, tanto no domínio do tempo quanto no domínio da freqüência, quando registradas em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, têm valores significativamente mais baixos que os observados em indivíduos normais. (35) 2.5 Diabetes melitos Como uma complicação de Diabetes melitos, a neuropatia autônoma é caracterizada por degeneração neural espalhada e precoce de pequenas fibras nervosas de ambos os trato simpáticos e parassimpáticos. Suas manifestações clínicas são presentes em toda parte, com diminuição da capacidade funcional e inclui hipotensão postural, taquicardia persistente, salivação gustatória, gastroparesia, bexiga hipotônica e diarréia noturna. Uma vez que as manifestações clínicas de uma neuropatia autônoma diabética (DAN) intervêm, a mortalidade estimada em 5 anos é de aproximadamente 50%. Contudo, a detecção subclínica precoce de disfunção autônoma é importante para estratificação de risco e gerenciamento subseqüente. As análises a curto prazo e/ou a longo prazo de VFC tem provado ser úteis na detecção de DAN.(4) Para o paciente que apresenta DAN real ou suspeito, há três métodos de HRV os quais se pode escolher: (a) métodos de intervalo batimento a batimento (irr) ao leito simples, (b) medidas de domínio de tempo a longo prazo, as quais são mais sensíveis e mais reprodutíveis do que os testes a curto prazo, e (c) análises de domínio de freqüência realizadas sob condições de estado constante a curto prazo, que são úteis para separação de anormalidades simpáticas e parassimpáticas. (4) O espectro das modificações do SNA a estímulos fisiológicos e patológicos crônicos pode ser exemplificado, de um lado, pelas adaptações ao exercício dinâmico regular, de outro, pelo envolvimento dos sistemas simpático e parassimpático na insuficiência cardíaca e na neuropatia autonômica do diabetes melitos. (15)

23 Variabilidade da freqüência cardíaca A variabilidade da freqüência cardíaca se compõe por variações dos intervalos RR, ou seja, da freqüência cardíaca, ficam na dependência de moduladores biológicos como o SNA, através das atividades dos sistemas simpático e parassimpático. A finalidade da VFC é emitir a variação entre cada batimento sinusal sucessivo e tem sido utilizada como ferramenta não invasiva de avaliação do controle neural sobre o coração, adaptando o sistema cardiovascular as mais variadas situações cotidianas. (3, 8, 36) A importância clínica da Variabilidade da Freqüência Cardíaca foi pela primeira vez apreciada por Hon e Lee 1965, na área de monetarização fetal. No ano de 1978 Wolf et al, foram os primeiros a demonstrar associação entre aumento do risco de mortalidade pós-infarto com redução da VFC.(4) O estudo da VFC tem permitido reconhecer e caracterizar algumas situações em que as doenças afetam o controle autonômico. O ramo simpático aumenta a FC (intervalos RR mais curtos) e dimimui a VFC, por sua vez, o parassimpático diminui a FC (intervalo RR maior e aumenta a VFC). Pesquisas têm demonstrado que a diminuição da VFC está relacionada a um maior índice de morbidade e mortalidade cardiovascular, implicando na presença de disfunção fisiológica do indivíduo e, uma alta variabilidade da freqüência cardíaca é um bom sinal de adaptabilidade, envolvendo indivíduos saudáveis com boa função do mecanismo de controle autonômico e opostamente a baixa variabilidade é muitas vezes indicador de uma adaptabilidade anormal ou insuficiente do sistema nervoso, significando o mau funcionamento fisiológico. (37, 3, 36, 8) A capacidade de variar a freqüência cardíaca em função de estímulos externos parece representar um importante papel fisiológico na vida diária, mesmo em situações simples de mudanças posturais, mas principalmente em situações de esforço físico mais intenso, como a atividade esportiva (36, 38), além disso, eventos cardiovasculares ou mesmo a evolução natural da idade, parecem corroborar para a perda ou redução da capacidade de variar a freqüência cardíaca. (35)

24 Métodos de análise da variabilidade da frequência cardíaca Nos últimos anos, observa-se esse crescente desenvolvimento de métodos que possam descrever o comportamento das oscilações cardiovasculares. Entre os vários métodos disponíveis para avaliar a variabilidade da freqüência cardíaca destacando-se os realizados no domínio da freqüência ou no domínio do tempo. Além disso, métodos de abordagem não-linear também têm sido desenvolvidos. (15) Os estudos da VFC analisam a variação entre os batimentos sinusais sucessivos. Todavia, como a onda P é de baixa amplitude e apresenta dificuldade técnica na sua identificação, utiliza-se o pico da onda R como referência, justificando a sintonia da variabilidade do intervalo RR. O estudo da VFC permite analisar as oscilações que ocorrem durante gravações eletrocardiográficas de curta duração (2, 5, 15 minutos) (51, 52, 53) ou de longa duração (Holter 24 horas). (48) Entretanto vários aspectos metodológicos ainda carecem de padronização. Nos últimos anos, observa-se um interesse crescente no desenvolvimento de métodos que possam descrever o comportamento das oscilações cardiovasculares, e são classificados como não-lineares e lineares. Métodos não lineares são: a Dimensão Fractal, a Entropia, Exponentes de Lyapunov e Mapa de Retorno Tridimensional que se baseiam na Teoria do Caos, (fenômeno altamente irregular e complexo, mas não ao acaso). Nos últimos anos, o crescente interesse pelo comportamento dos sistemas dinâmicos não-lineares, em áreas da ciência, começou a influenciar também estudo da regulação cardiovascular. A não-linearidade está presente em todos os sistemas vivos, produzindo comportamentos irregulares, que não são identificados corretamente pelas técnicas estatísticas convencionais e encontra-se ainda em investigação. (52, 53, 19) Os métodos lineares utilizam a construção de uma série temporal, cujos dados são analisados no domínio do tempo (métodos estatísticos ou geométricos) e domínio da freqüência (análise espectral), sendo atualmente, as duas formas mais utilizadas na prática clínica, e requerem como regra que o sinal seja estacionário devido à limitação do algoritmo utilizada. (59) Outra classe de

25 24 métodos de estimação espectral diz respeito aos métodos com base nas distribuições Tempo-frequência Time-Frequency Distribution (TFD). Esses métodos são particularmente adaptados à análise de sinais não estacionários, uma vez que descrevem as modificações do conteúdo de freqüências do sinal com o tempo, mapeando uma função unidimensional do tempo, noutra função bidimensional do tempo e freqüência. Normalmente a maior parte desses sinais estão disponíveis num curto espaço de tempo. São exemplos os sinais do ECG obtidos num teste de esforço físico máximo, ou no caso de sinais de fluxo sanguíneo (sinal Doppler), em que a velocidade do sangue varia com o tempo o que provoca não-estacionaridade do sinal. (59) Os índices dos métodos são utilizados como indicadores sensíveis e precoces do estado de saúde e de condição física, sendo que os altos valores dos mesmos indicam um bom funcionamento dos mecanismos de controle da SS, enquanto que os baixos índices são indicadores de risco para saúde. (43, 6) 2.8 Análise do domínio de tempo A análise no domínio do tempo reflete a atividade autonômica de maneira global, ou seja, se ela apresenta alguma alteração ou não. (39, 3, 4) O índice no domínio do tempo mais amplamente usado é a FC comum que é calculado em cima de uma duração satisfatória de tempo. Outro parâmetro comumente usado é o SDNN (normalmente usado em Holter 24-horas) é considerado que estas variáveis refletem as influências parassimpáticas e simpáticas em VFC. (44, 45) Em um estudo de Kleiger e colaboradores (1992) associou-se os valores de SDNN < 50 ms como preditor de mortalidade quando comparados aos pacientes com VFC preservada (SDNN>100ms). Em relação a análise temporal, o índice RMS é considerado com expressivo da VFC total, enquanto que o RMSSD reflete quase que exclusivamente as oscilações de alta freqüência, ou seja, comparta-se como um índice sensível e expressivo da atividade vagal sobre o coração (40), não sendo influenciado pela atividade simpática (41), o que foi comprovado por meio de experimentos com bloqueio farmacológico. (42) Esses índices têm sido utilizados como indicadores

26 25 sensíveis e precoces do estado de saúde e de condição física, sendo que os altos valores dos mesmos indicam um bom funcionamento dos mecanismos de controle do sistema nervoso autonômico, enquanto que os baixos índices são indicadores de risco para saúde. (5, 6) Avaliar o comportamento das oscilações cardiovasculares é calcular a dispersão em torno da média da freqüência cardíaca analisada por período prolongado. Por levarem em consideração o fator tempo e não o fator freqüência, como na análise espectral, os índices derivados desse tipo de abordagem são conhecidos como índices no domínio do tempo. Apesar de traduzirem de forma muita simplificada o complexo comportamento do sistema cardiovascular, esses índices fornecem informações relevantes. (15) Os índices mais popularizados até o momento, com as suas abreviações conhecidas internacionalmente, são os seguintes: desvio padrão de todos os intervalos RR normais (SDNN); média dos desvios padrão dos intervalos RR normais calculados em intervalos de cinco minutos (SDNNi); desvio padrão das médias dos intervalos RR normais calculadas em intervalos de cinco minutos (SDNNi); raiz quadrada da média das diferenças sucessivas entre intervalares RR normais adjacentes (RMSSD); percentagem das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes que excedem a 50 milissegundos (PNN50). (15) De uma forma geral, todos eles correlacionam-se com os componentes de alta freqüência, mas não permitem distinguir quando as alterações da variabilidade da freqüência cardíaca são devidas a aumento do tônus simpático ou a retirada do tônus vagal. (15) 2.9 Análise do domínio da frequência A freqüência cardíaca humana no repouso apresenta flutuações espontâneas que refletem a influência contínua do SNA no nódulo sino-atrial. As oscilações devem ser corretamente quantificadas provendo assim um importante método de investigação do equilíbrio simpato-vagal no coração. A análise espectral da VFC leva a detecção de três tipos principais de oscilações dos intervalos R-R: (i) na banda de freqüência muito baixa do espectro

27 26 ( Hz, VLF), cujo significado ainda está sendo debatido e parece estar relacionado a quimiorreceptores, termorregulacão e fatores humorais; (ii) na banda de baixa freqüência ( HZ, LF) que reflete a modulação da atividade simpática aferente e função de barorreflexo; (iii) banda de alta freqüência ( Hz, HF) que reflete a modulação da atividade parassimpática. No entanto, salienta-se que a detecção de uma quantidade de força numa banda específica do espectro não significa a mensuração direta do tônus simpático ou parassimpático desde que, mensure apenas a variabilidade e não o valor absoluto do sinal. (46) As variações de FC provêm um padrão favorável de resposta do SNA A sua ausência prediz problemas. Em particular a ausência de uma força de baixa freqüência, ou seja, atividade vagal para o coração revela um risco de morte súbita. A literatura científica afirma que a banda de baixa freqüência representa a atividade do SNS, ao contrário da banda de alta freqüência que representa exclusivamente a atividade vagal para o coração no ritmo respiratório. (47) A análise no poder espectral permite a caracterização quantitativa e qualitativa, individualizada e simultânea, em termos absolutos e relativos das atividades simpática e parassimpático cardíacas. (39, 3, 4) 2.10 Variabilidade da frequência cardíaca no idoso em condição de repouso O envelhecimento conduz a perda progressiva das aptidões físicas do organismo, aumentando o risco do sedentarismo, que é um importante fator de risco para doenças crônico-degenerativas. (55, 56,57) O processo de envelhecimento parece associar-se a modificações desfavoráveis na forma de andar, no aumento do tempo necessário para se percorrer certa distância, na necessidade de se utilizar apoio para o deslocamento. Parece existir, portanto, uma relação entre a manutenção da capacidade de marcha e o nível de independência funcional das pessoas idosas. (58) O envelhecimento conduz a uma perda progressiva das aptidões funcionais do organismo, aumentando o risco do sedentarismo. Essas alterações, nos domínios biopsicossociais, põem em risco a qualidade de vida do idoso, por

28 27 limitar a sua capacidade para realizar, com vigor, as suas atividades do cotidiano e colocar em maior vulnerabilidade a sua saúde. (55) Para explicar o processo de envelhecimento, devemos considerar duas teorias: a teoria do envelhecimento primário e a teoria do envelhecimento secundário. (59) A primeira ocorre em decorrência da morte neural, que por sua vez, leva o individuo idoso a apresentar déficits funcionais devido à perda de força muscular, flexibilidade e deteriorização do equilíbrio. Já a teoria do envelhecimento secundário justifica o processo de envelhecimento, a partir de fatores externos, como modo de vida e patologias. (60) Os dados do presente trabalho são extremamente relevantes considerando-se que a relação da VFC, em decorrência do processo de envelhecimento, está relacionada com altas freqüências de morbidade e mortalidade por doenças cardiovascular. (41, 4) No que se refere ao processo fisiológico de envelhecimento, alguns autores (35, 4, 62, 16) constataram que com o aumento da idade, ocorreu diminuição da VFC. A diminuição da VFC pode ser um indicador prognóstico de algumas doenças cardíacas e sistêmicas e, uma alta VFC indica um indivíduo com bom funcionamento dos mecanismos de controle autonômico. (8) São necessários registros a curto prazo de 5 minutos feitos sob condições fisiológicas estáveis processados por métodos de domínio de freqüência para padronizar estudos fisiológicos e clínicos. (4) 2.11 Mudança de posição e variabilidade da frequência cardíaca Na condição de repouso, o nódulo do seio é rico em acetilcolinesterase, o efeito de qualquer impulso vago é breve porque a acetilcolina é rapidamente hidrolisada. A influência parassimpática excede os efeitos simpáticos provavelmente por via de dois mecanismos independentes: uma redução colinérgicamente de norepinefrina lançada em resposta à atividade simpática, e a atenuação colinérgica da resposta ao estimulo adrenérgico. As variações do intervalo RR presentes durante as condições de repouso representam uma sintonia fina de mecanismos de controle de batimento a

29 28 batimento. A estimulação aferente vaga leva a refletir excitação de atividade eferente vaga e a inibição da atividade eferente simpática. Os efeitos de reflexo oposto são mediados pelo estímulo de atividade eferente simpática. A atividade eferente vaga também aparece sob restrição tônica por atividade simpática eferente. As atividades vaga e simpática eferente, dirigidas ao nódulo do seio são caracterizadas por descargas altamente sincrônicas com cada ciclo cardíaco que possa ser modulado por osciladores centrais (ex. centros vaso motor e respiratório) e periféricos (ex. oscilações na pressão arterial e movimentos respiratórios). Esses osciladores geram flutuações rítmicas em descargas neurais eferentes as quais se manifestam tanto a longo quanto a curto prazo no período cardíaco. Análises destes ritmos podem permitir inferências no estado e na função de (a) osciladores centrais, (b) atividade eferente vagal e simpática, (c) fatores de humor, e (d) nódulo do seio. A seleção de testes autonômicos não invasivos como: respiração controlada, mudança postural ativa e manobra de valsalva, foram sensíveis o suficiente para retratar a melhora na aptidão cardiovascular dos indivíduos que participaram do estudo. (61)

30 29 3 OBJETIVO 3.1 Objetivos Gerais Avaliar o controle autonômico do coração a partir das respostas da freqüência cardíaca e de sua variabilidade nas condições de repouso em idosos hipertensos, diabéticos e saudáveis. 3.2 Objetivos Específicos - Correlacionar as doenças hipertensão arterial, diabetes e idosos saudáveis para avaliar o risco cardíaco. 3.3 Material e Métodos Amostragem Foram estudados 54 indivíduos idosos, na faixa etária entre 60 a 85 anos do sexo masculino e feminino, divididos em três grupos, sendo 18 idosos grupo controle (saudáveis), 18 idosos (grupo diabético tipo II) e 18 idosos (grupo hipertenso leve e moderado) Critérios de Inclusão e exclusão Foram incluídos neste estudo voluntários, regularmente residentes no município de Juara-MT, sedentários, com ausência de utilização de medicamentos

31 30 beta bloqueadores e com diabetes melitos tipo II diagnosticada até 5 anos. Nos voluntários foram realizadas avaliações clinica, exame laboratorial, eletrocardiografia de repouso e avaliação com dados antropométricos e sinais vitais. Os critérios de exclusão se basearam na ausência da colaboração nos procedimentos e os voluntários que apresentaram hipertensão grave ou alteração cardiovascular; fibrilação atrial, arritmias atriais e ventriculares freqüentes, doença de chagas e acidente vascular e uso de medicamentos beta bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVAP - São José dos Campos protocolo e os participantes assinaram um termo de consentimento formal para participação Material 01 cardiofrequencímetro Polar, modelo S810i 01 cronômetro 01 notebook 01 Programa Polar Precision Performance 01 balança digital 01 termômetro de ambiente 01 maca 01 escada Fichas de avaliação 01 estadiômetro 01 esfigmomanômetro 01 estetoscópio 01 Fita métrica 01 cadeira

32 Procedimento experimental Os experimentos foram realizados no mesmo período do dia, em uma sala do Programa Saúde da Família (PSF), a temperatura variando entre 23ºC e 24ºC e umidade relativa do ar entre 47% e 63%. Os voluntários foram instruídos a abster-se de bebidas cafeinadas e cigarro 24 horas antes dos testes. A freqüência cardíaca e os intervalos R-R (irr) sucessivos foram registrados usando o cardiofrequencímetro ( Polar modelo S810s). A freqüência cardíaca e os irr foram posteriormente transferidos para o notebook utilizando o "software" Polar Precision Performance12. Os dados foram captados em condições de repouso, 10 minutos na posição supina e 10 minutos na posição sentada Cardiofrequencimetro Polar Modelo S810s Os monitores cardíacos possuem a função de capturar os dados dos intervalos consecutivos nos períodos cardíacos (intervalos RR). Para utilização do equipamento no sujeito estudado é aplicado um gel de Ultra som no eletrodo e no cinto transmissor, o qual é fixado na região pré cordial do voluntário para captação dos intervalos RR, essa captação é gravada no monitor do Polar S810s e transferida para o Software Polar Precision e, subseqüentemente exportado para o formato txt. Os resultados do estudo referem que o Polar S810s e o ECG ambulatorial digital Reinolds são consistentes ferramentas de monitoramento da freqüência cardíaca e dos intervalos RR durante o restante do exercício progressivo. (27) Em seu estudo comparou o Polar S810s com o Eletrocardiograma (ECG), cujo resultado refere que a captação da Variabilidade da Freqüência Cardíaca com dados consistentes como ECG em sujeitos saudáveis no teste ortostático. O erro padrão dos intervalos RR do Polar em comparação com o sistema de ECG foi de 0,40%. Pesquisas prevêem erro padrão de 0,32-2,8%. (28)

33 Exame Físico Foram avaliados a idade, pressão arterial utilizando as diretrizes a IV Diretrizes de Hipertensão Arterial ano 2004 da Sociedade Brasileira de Cardiologia, foram colhidos no prazo de até seis meses os exames complementares de glicemia, colesterol e hemograma dos três grupos e foram colhidas características antropométricas (peso e estatura) e o Índice de Massa Corpórea (IMC) Idade A idade registrada e considerada para fins de análise foi aquela que o voluntário apresentar no início da coleta de dados, mesmo que o indivíduo mude de faixa etária durante o período do estudo Avaliação Antropométrica As mensurações antropométricas seguiram a padronização descrita por Franças e Vívolo, (63) a) Peso Corporal Para a mensuração do peso corporal foi utilizada uma balança com precisão de 0,1 Kg. O voluntário foi orientado a apresentar-se com o mínimo de vestimenta, descalço e de costas para a escala de medidas da balança.

34 Estatura A estatura foi mensurada através de um estadiômetro fixado na balança, constando de plataforma horizontal de apoio para os pés unidos em ângulo reto ao encosto vertical com o cursor em ângulo de 90 graus para apoio no vértex. O sujeito se posicionou sobre a plataforma horizontal, de costas para o apoio vertical, em posição ortostática e o mais ereto possível, descalço, pés unidos, com calcanhares, quadril, região escapular e parte posterior da cabeça em contato com o apoio do antropômetro, braços relaxados ao lado do corpo e cabeça orientada no plano horizontal de Frankfurt por meio de auxílio do avaliador. No momento exato da medida, o voluntário foi orientado a manter-se em apnéia inspiratória máxima enquanto o cursor foi apoiado em seu vértex. A medida foi obtida em centímetros (cm) com precisão de milímetros (mm) sendo utilizada como resultado final a média aritmética de três mensurações. (64) Índice de Massa Corporal (IMC) O Índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela razão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m). Os valores de IMC foram classificados em: < 18,5 kg/m 2 (baixo peso); 18,5 a 24,9 kg/m 2 (normal); 25 a 29,9 kg/m 2 (sobrepeso); e > 30 kg/m 2 (obesidade). (65) Circunferência da Cintura A medida da Circunferência da cintura (CC) foi realizada com fita métrica inextensível, no nível natural da cintura, ponto médio entre a crista ilíaca anterior superior e a última costela, com precisão de 0,1 cm. O acúmulo de gordura na cintura, ou obesidade abdominal, foi classificado em dois níveis. O nível 1 correspondeu aos valores de CC entre 80,0 e 87,9 cm para as mulheres, e entre 94,0

35 34 e 101,9 cm para os homens; o nível 2 correspondeu a uma CC> 88 cm e > 102 cm para mulheres e homens, respectivamente. Valores abaixo de 80,0 cm para as mulheres e 94,0 cm para os homens foram classificados como adequados. (65) Controle Ambiental As condições ambientais da sala de coleta de dados foram controladas artificialmente, de forma a manter a temperatura e umidade relativa do ar variando entre 22 a 25º C e 40 a 60%, respectivamente. O controle da temperatura foi efetuado por um ar condicionado. 3.4 Procedimento Experimental Preparação do Voluntário Os voluntários foram instruídos cuidadosamente 24 horas antes da coleta dos dados a seguirem algumas recomendações: - Não ingerir bebidas alcoólicas e/ou estimulantes (chá, café, chocolate) e não realizar exercícios físicos nas 24 horas que antecedem o teste; - Não ingerir alimentos 3 horas antes da realização da coleta; - Comparecer no dia do teste com roupas e calçados confortáveis; - Comparecer no local da pesquisa no período vespertino entre 13h ás 17hs.

36 Protocolo Experimental O protocolo experimental foi dividido em duas etapas: a) Na posição repouso em decúbito dorsal Os sujeitos estavam deitados em decúbito dorsal confortavelmente, as mãos do voluntário permaneceram próximas ao corpo. O tempo de captação da freqüência cardíaca será de 10 minutos. b) Na posição repouso sentada O voluntário foi orientado pela pesquisadora a sentar-se, permanecer em silêncio com as mãos apoiadas sobre os joelhos ou coxas, a coluna apoiada na cadeira, membros inferiores apoiados no chão. O tempo de captação da freqüência cardíaca foi de 10 minutos. 3.5 Análise dos Dados Para a análise dos dados foi utilizado o programa Análise da Variabilidade da Freqüência Cardíaca desenvolvido no IPD do UNIVAP (22), este programa inicialmente calcula a transformadas wavelet da série temporal formada pelos intervalos RR e em seguida permite calcular os parâmetros da VFC tanto no tempo (SDNN,RMSSD,PNN50%) e domínio da freqüência (área simpática 0,004-0,15Hz e área parassimpática de 0,15 a 0,4Hz para uma janela de tempo escolhida pela pesquisadora). Foram escolhidas três janelas de tempo F1 (fase de deitada 200 a 400 seg após o início da aquisição dos dados), F2 fase de transição de intervalo da posição deitado para sentado e F3 (posição sentada de seg após o início da coleta de dados). Os dados coletados foram organizados em tabelas. A variabilidade da freqüência cardíaca foi avaliada no domínio do tempo pelos índices RMSSD, SDNN dos irr em milissegundos (ms) e PNN50%. O índice RMSSD corresponde a raiz

37 36 quadrada da média das diferenças dos intervalos R-R subseqüentes com diferenças entre intervalos subseqüentes, em milissegundos. Já o índice SDNN corresponde ao desvio padrão de intervalos R-R subseqüentes em milissegundos, em relação ao índice PNN50% traduz a porcetagem dos intervalos RR com diferença de duração superior a 50 milissegundos análise no domínio da freqüência aplicou-se a transformada wavelet aos dados da série temporal, implementada por meio de rotina específica desenvolvida para esse fim, no aplicativo "Matlab Release ". Pela análise espectral, foram obtidas bandas de baixa freqüência (baixa freqüência = 0,04 ms²/hz-0,015 Hz) e de alta freqüência (alta freqüência = 0,15 Hz-0,4 Hz) em unidades normalizadas, indicadoras da modulação simpática e da modulação vagal, respectivamente, e razão baixa freqüência representando o balanço simpatovagal sobre o coração. (3, 4, 68) Para exemplificar a utilização do programa análise da freqüência cardíaca foi anexado a figura 3, figura 4 e figura 5 que mostram as telas foram geradas para um voluntário, abaixo. Figura 3: Tela superior série temporal pelo intervalo RR, tela inferior atividade simpato-vagal relacionado a série RR

38 37 Figura 4: Tela superior série temporal dos intervalos RR, tela inferior transformadas wavelet da série temporal Figura 5: Tela a esquerda densidade espectral da potência média no intervalo de 200 a 400ms e tela a direita resultado do dos parâmetros do domínio da freqüência Análise Estatística Foi utilizado para análise estatística o programa Bioestat 4.0, inicialmente os dados foram submetidos ao teste D Agostinho para verificar a utilização dos métodos estatísticos paramétricos ou não paramétricos, como a maioria das variáveis satisfizeram o teste para α< 5% optou-se por utilizar métodos paramétricos.

39 38 Para verificar se há diferença significativa (α< 5%) entre as médias das varáveis adquiridas intragrupo e intergrupo foi utilizado o teste estatístico ANOVA um critério. A VFC foi avaliada no domínio do tempo pelos índices RMSSD, SDNN dos irr em milissegundos (ms) e PNN50%. Na análise no domínio da freqüência foram obtidas bandas de baixa freqüência, alta freqüência e razão baixa freqüência/alta freqüência. Aplicou-se a transformada wavelet aos dados da série temporal, implementada por meio de rotina específica desenvolvida para esse fim, no aplicativo "Matlab Release ". (3, 4, 68)