Miosite crônica dos músculos mastigatórios em cão de pequeno porte relato de caso Chronic myositis of masticatory muscles in small dogs - case report

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1 Miosite crônica dos músculos mastigatórios em cão de pequeno porte relato de caso Chronic myositis of masticatory muscles in small dogs - case report Miosite cronica de los musculos mastigatorios - relato de caso: Margareth Balbi, Profa Clínica Médica Universidade Estácio de Sá, mgbalbi@yahoo.com.br, CPF , Estrada Boca do Mato, 850, Vargem Pequena, Rio de Janeiro-RJ, CEP: , Tel: (21) Ana Carla Paradas, Academica do curso de Medicina Veterinária Universidade Estácio de Sá, ana_paradas@hotmail.com, RG: , CPF: , Travessa Debora, 45, Jacarepaguá,, Rio de Janeiro-RJ, CEP: Tel: (21) Luis Gustavo Picorelli de Oliveira³, Prof. Anatomia PatológicaUniversidade Estácio de Sá. CRMV -RJ CPF: Estrada Boca do Mato, 850, Vargem Pequena, Rio de Janeiro-RJ, , Brasil, Telefone (21) luispicorelli@gmail.com. Nathaly Paiva Ituassu, Medica Veterinária, vetangels@gmail.com, CPF: , Av. Américas, , loja A, , Rio de Janeiro-RJ, Brasil, Clínica Veterinária Vet Angel s. Tel: (21) Resumo: A miosite dos músculos mastigatórios (MMM) é uma doença inflamatória que acomete os músculos responsáveis pela mastigação. Cães de grande porte e jovens parecem ser os mais acometidos. A MMM apresenta-se de duas formas: aguda e crônica. Esta tem como sinais clínicos principais, atrofia dos músculos da face e trismo mandibular. Seu diagnóstico é confirmado pela histopatologia. O tratamento é a base de drogas imunossupressoras. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clinico de uma cadela, SRD de pequeno porte (6kg) apresentando a forma crônica da MMM com boa resposta terapêutica. O diagnóstico foi dado através da histopatologia onde indicava a substituição do músculo por tecido conjuntivo fibroso e por fibras de colágeno, também foram encontrados infiltrados de linfócitos e plasmócitos. O tratamento foi a base de prednisona, durante 4 meses. O resultado obtido foi rápido e satisfatório. Palavras chave: Cão, atrofia, trismo mandibular, MMM Abstract: Masticatory muscle myositis (MMM) is an inflammatory disease that affects the muscles responsible for chewing. Large and young dogs seem to be the most affected. MMM is presented in two forms: acute and chronic. This has as main clinical signs, facial muscle atrophy and mandibular trismus. His diagnosis is confirmed by histopathology. Treatment is the basis of immunosuppressive drugs. The objective of this study was to report a clinical case of a small mongrel bitch (6kg) presenting the chronic form of MMM with good therapeutic response. The diagnosis was given through the histopathology where it indicated the replacement of the muscle by fibrous connective tissue and collagen fibers. Also, infiltrates of lymphocytes and plasma cells were found. Treatment was based on prednisone for 4 months. The result was fast and satisfactory. Keywords: Dog, atrophy, mandibular trismus, MMM. Resumen: La miositis muscular masticatoria (MMM) es una enfermedad inflamatoria que afecta los músculos responsables de la masticación. Los perros grandes y jóvenes parecen ser los más afectados. MMM se presenta en dos formas: agudo y crónico. Esto tiene como principales signos clínicos, atrofia muscular facial y trismo mandibular. Su diagnóstico es confirmado por la histopatología. El tratamiento es la base de los medicamentos inmunosupresores. El objetivo de este estudio fue informar un caso clínico de una pequeña perra mestiza (6kg) que presenta la forma crónica de MMM con buena respuesta terapéutica. El diagnóstico se realizó a través de la histopatología donde indicaba la sustitución del músculo por tejido conectivo fibroso y fibras de colágeno. Además, se encontraron infiltrados de linfocitos y células plasmáticas. El tratamiento se basó en prednisona durante 4 meses. El resultado fue rápido y satisfactorio... Palabras clave: Perro, atrofia, trismo mandibular, MMM. Introdução A Miosite dos Músculos Mastigatórios (MMM) é uma doença inflamatória que acomete os músculos responsáveis pela mastigação como masseter, temporal e pterigoide 1,2. É um distúrbio neuromuscular imunomediado adquirido que se caracteriza pela produção de anticorpo humoral (linfócito B mediado) contra miofibras do tipo 2M 3,4. Essas miofibras diferem histoquimicamente e bioquimicamente das outras fibras musculares do corpo 5,6, estando presente somente nos músculos da mastigação, sendo este, o motivo que possivelmente limita a doença a estes músculos 7,8. A MMM é uma doença comum em cães e não há relato em felinos 9. Apesar de comum, ainda é pouco relatada no Brasil 4,7. Pode acometer qualquer raça, entretanto, cães de raças de grande porte como Rottweileres, Samoiedas, Dobermans, Retrievers e Pastores Alemães, parecem ser mais acometidos 10. Não há predileção por sexo e idade 3,11,12, porém, cães jovens são acometidos mais frequentemente 2,7,12. É uma doença de etiologia desconhecida 10. Porém, alguns fatores de risco parecem estar relacionados, como antecedentes genéticos 13, possíveis infecções bacterianas 5,13,14 ou viróticas previas 5,13. A MMM apresenta-se de duas formas: forma aguda também conhecida como miosite eosinofilica e a forma crônica também conhecida como miosite atrófica 14. A forma aguda ou miosite eosinofilica caracteriza-se por apresentar edema dos músculos mastigatórios, dor à manipulação na face, disfagia, sialorreia e linfadenopatia submandibular e pré-escapular 1, podendo ocasionalmente ocorrer exoftalmia 10,12. Já a forma

2 crônica ou miosite atrófica caracteriza-se por atrofia progressiva bilateral e simétrica dos músculos masseter, temporal e pterigoides 2,3. O achado clinico mais importante da MMM, independente da forma, é a impossibilidade de abertura da mandíbula, mesmo o animal estando em plano anestésico profundo 1,2. O diagnóstico de MMM baseia-se na anamnese e sinais clínicos, sendo confirmado pela histopatologia dos músculos mastigatórios 7,9. Exames laboratoriais podem ser pedidos, auxiliando no diagnostico, como a mensuração de creatinoquinase (CK) por exemplo 15. Durante a anamnese o proprietário pode relatar que o animal está impossibilitado de abrir a boca e sente dor à manipulação da face, apresentando dificuldade em apreender alimentos e se alimentar de forma geral, dificuldade em beber água, em latir e morder, podendo ou não apresentar sialorreia 1. O relato que o animal está ficando com a aparência da cabeça esqueletiforme pode estar presente 10. De acordo com alguns relatos 1,7 os exames laboratoriais geralmente revelam anemia moderada, neutrofilia e ocasionalmente eosinofilia. A concentração no sangue de CK, AST e de globulinas podem estar aumentadas 9. Proteinúria também pode ser considerado como um achado na MMM aguda 9. A ocorrência de hiperglicemia nos pacientes com MMM pode ser considerada 2. A creatinoquinase (CK) é uma enzima bastante utilizada para determinação de doenças neuromusculares em animais domésticos e, é considerada como indicador sensível e especifico de lesão muscular, sendo então usado como um exame auxiliar no diagnóstico da MMM 16. Nos casos agudos, a histopatologia vai revelar necrose muscular, infiltrado perivascular de células inflamatórias 7, principalmente linfócitos e plasmócitos e regeneração muscular 17. A fase crônica caracterizase por severa atrofia, desaparecimento de fibras musculares, infiltrado multifocal de células inflamatórias e deposição de colágeno na musculatura 7. Há também formação de fibrose, que é um indicador prognóstico importante, por ser uma alteração irreversível 17. A eletromiografia e as análises histoquímica e imunocitoquímica, sempre que possível, devem ser pedidas 15. Radiografias da face podem ser solicitadas para exclusão de lesões ósseas na articulação temporomandibular 13. A terapia instituída é a base de doses imunossupressoras de glicocorticoides 1,12. Sendo a prednisona a medicação indicada, na dose de 1 a 2mg/kg, via oral, a cada 12 ou 24 horas 10. Quando alcançada a melhora clínica, faz-se a remissão da dose até que a menor dose da droga fique sendo administrada em dias alternados, por um período de pelo menos seis meses 10. A literatura indica que a terapia seja feita por três semanas na dose de 2mg/kg a cada 12horas, com redução da dose pra 1mg/kg a cada 24horas e então vir sendo reduzida gradativamente em quatro a seis meses até 0,5mg/kg, em dias alternados 9. Quanto mais cedo iniciar o tratamento, melhor o prognóstico, tendo em vista que casos na fase aguda tem uma melhor resposta a corticoterapia 6,7. Um único curso de corticosteroides pode ser curativo, porém, alguns casos exigem que a terapia seja prolongada 17. A dosagem errada ou o tempo insuficiente de tratamento estão associados com uma alta taxa de recorrência 2. Cães que não tem uma resposta adequada a corticoterapia ou os que apresentam recidivas, podem se beneficiar do uso de outras drogas imunossupressoras como a azatioprina, na dose de 2mg/kg, a cada 24 ou 48hrs, VO 2,10. Segundo a bibliografia o prognostico da MMM é favorável 15. Podendo tornar-se desfavorável ou reservado quando na fase aguda a doença não é detectada, evoluindo para a fase crônica, sendo diagnosticada muito tardiamente 2,12,18. Relato de caso e discussão: Uma cadela inteira, SRD, de pelagem preta e caramelo, com um ano de idade de porte pequeno, pesando aproximadamente 6kg, chegou à clínica veterinária. A proprietária relatou que o animal não estava conseguindo abrir a boca, se alimentar com alimentos mais sólidos ou latir normalmente há aproximadamente três semanas e que estava ficando com a "face esquelética. Alguns relatos 1,3,10 descrevem essa sintomatologia como característica de MMM, coincidindo então com os sinais clínicos aqui citados. O quadro clínico evoluiu gradativamente, onde inicialmente a atrofia muscular na face não foi muito pronunciada, e o que veio a chamar atenção foi a impossibilidade da cadela abrir a boca, o que é um indicativo bem importante e característico da MMM 1,2. Apesar da dificuldade em apreender o alimento, proprietária não relatou ter ocorrido perda de peso aparente. As raças de grande porte são assinaladas como as mais acometidas 1,7,10,15, porém o relato difere, pois o paciente é uma SRD, de porte pequeno, pesando aproximadamente 6kg. Ao exame físico, a cadela apresentava elevada atrofia dos músculos masseter e temporal (fig. 1), trismo mandibular (fig. 2) e ausência de dor. Tais achados no exame físico são compatíveis com a forma crônica da doença descrita na literatura 9. Em função do trismo mandibular presente, não foi possível a abertura da boca para inspeção da cavidade oral, o que acontece comumente em quadros de MMM 3,10. Porém, apresentava-se hidratada, temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, coloração de mucosas e linfonodos sem alterações dignas de nota. Diante das alterações detectadas no exame físico e da suspeita de MMM, solicitou-se a realização de biopsia dos músculos masseter e temporal para exame histopatológico, por ser este, o exame padrão ouro para o diagnóstico de MMM 1,2,9. Para realização da biopsia a cadela foi submetida a anestesia geral, onde foi usada a atropina c como medicação pré-anestésica, cetamina d e midazolan e na indução, sendo mantida durante o procedimento na máscara inalando gás com isoflurano f, pois não foi possível entubar pelo trismo,

3 1,2 o que corrobora com relatos anteriores, que diz que, mesmo em plano anestésico profundo, na MMM torna-se impossível a abertura da boca. A coleta do material foi feita através de biopsia incisional do lado esquerdo, sendo coletados dois fragmentos, um músculo masseter e outro temporal. Tais fragmentos foram imersos em solução de formalina histológica a 10% e encaminhados para exame histopatológico. Na histopatologia foi identificada substituição do músculo temporal por tecido conjuntivo fibroso, levando a uma intensa fibrose (fig. 3). No músculo masseter ocorreu substituição do músculo estriado esquelético por fibras de colágeno (fig. 4). Também foram encontrados nas fibras musculares infiltrados periféricos de linfócitos e plasmócitos (fig.5), caracterizando-se como miosite linfoplasmocitária. O resultado da histopatologia deste 7,17 caso corrobora com os descritos anteriormente, onde é relatado atrofia, desaparecimento de fibras musculares, infiltrado de células inflamatórias, deposição de colágeno e formação de fibrose. Além da sintomatologia, a histopatologia também comprova que o animal do presente caso se enquadra na forma crônica da doença. FIGURAS 1 e 2 : cadela, SRD, peso 6 kg apresentando atrofia dos músculos masseter e temporal (1). Fotografia evidenciando o trismo mandibular presente mesmo em plano anestésico cirúrgico (2), (Fonte: acervo próprio). FIGURAS 3, 4 e 5: Micrografia histológica, corada em HE, no aumento 4x do musculo temporal (3). Onde na região central (de cor mais escura) encontra-se o musculo e, ao redor (de cor mais clara) uma intensa fibrose.; Micrografia histológica, corada em HE, no aumento de 10x do musculo masseter (4). Onde o que se vê é o músculo (em rosa mais escuro) sendo substituído por fibras de colágeno (em rosa mais claro).; Micrografia histológica(5), corada em HE. Obj 40X. Onde se observa fibras musculares com infiltrados periféricos constituído por linfócitos e plasmócitos. (Fonte: acervo próprio) Como avaliação laboratorial foi realizada: hemograma e bioquímica para alanina aminotransferase - AST, ureia, creatinina, proteína total, albumina, globulina, glicose e fosfatase alcalina. Os exames revelaram eritrograma, leucograma, plaquetometria e proteínas plasmáticas normais. Na bioquímica, a ureia, a glicose e a globulina estavam abaixo dos valores de referência e a albumina levemente aumentada. O resultado 1,7,9 aqui obtido vai em contra a alguns relatos, onde o animal apresenta anemia, neutrofilia e eosinofilia, assim como, AST, globulinas e glicose possivelmente aumentadas. A terapia estabelecida foi prednisona em dose imunossupressora de 2mg/kg/a cada 24horas, via oral, por 30 dias. Após esse tempo, foi feita remissão da dose para 1mg/kg/a cada 24horas, por mais 30 dias. Posteriormente, a dose foi diminuída para 0,5mg/kg/a cada 24horas, por 30 dias. Após esses 30 dias, 0,5mg/kg/a cada 48horas, totalizando 4 meses de tratamento. Algumas literaturas relatam até seis meses 10 8,12 de tratamento para se ter um bom resultado e o uso de prednisona a cada 12 horas. No presente relato, a prednisona foi feita a cada 24 horas e o tempo total de corticoterapia foi de 4 meses, obtendo mesmo 1,7,12,18 assim, resultado positivo. O uso de omeprazol associado a prednisona como referem alguns autores não foi necessário. Durante todo o tratamento, a cadela se manteve normoativa, apresentando um leve aumento de peso. Já na primeira semana de tratamento, houve benefícios no quadro clinico, onde a cadela já conseguia abrir a boca parcialmente. Ao final do tratamento, houve total recuperação na abertura da boca e apreensão de 3,10 alimentos sólidos, não houve melhora na atrofia da musculatura da face. Vários relatos afirmam que quando detectada tardiamente, o animal com MMM pode não recuperar a habilidade adequada da 12,18 mandíbula. Alguns escritos citam que, em alguns casos, quando os animais são atendidos apresentando

4 a forma crônica, o prognostico é desfavorável ou reservado. Achados de literatura 4,6,7 descrevem que casos na fase aguda respondem melhor a corticoterapia. E considerando a evolução do quadro da cadela do presente relato, nota-se que mesmo a miosite sendo detectada em sua forma crônica, houve uma resposta positiva a corticoterapia com uma rápida recuperação da função da mandíbula, permanecendo apenas a aparência esqueletiforme da face, que se justifica pela severa atrofia já estabelecida nos músculos. Após um ano do termino do tratamento a cadela não apresentou recidiva dos sinais da MMM, persistindo somente a atrofia dos músculos da face, masseter e temporal. Conclusões: A MMM pode acometer cães, independente de raça ou porte. Deve estar na lista de diagnóstico diferencial sempre que houver perda da função mandibular incapacitando a abertura da boca associada a atrofia de músculos da face como masseter, temporal e pterigoide. Quanto mais cedo a MMM for detectada, melhor o prognóstico no que diz respeito a atrofia dos músculos da face, entretanto, com relação ao tratamento, mesmo que na forma crônica, é possível obter sucesso com a corticoterapia. Referências bibliográficas: 1. ARAUJO, E.K.D; HONORIO, T.G.A.F; LIMA, L.T.R; SILVA, M.G; SANTANA, M.V; RODRIGUES, K.F; COSTA, S.D.P. Miosite dos músculos mastigatórios em canino doméstico sem raça definida: relato de caso. PUBVET, v.11 n.2 p MELMED, C; SHELTON, G. D; BERGMAN, R; BARTON, C. Masticatory muscle myositis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. TEXAS, EUA. v. 26. p LEMOS, M.G.; CARTANA, C.B.; GUIM, T.N.; BERGMANN, L.K.; MUELLER, E.N.; WILHELM, G.; PEREIRA, I.C.; GUIM, T.N.; NOBRE, M.O. Miosite mastigatória - relato de um caso. In: XVI Congresso de Iniciação Científica - CIC Pelotas, RS. ACESSO EM: DISPONIVEL EM: < >. 4. COSTA, P. R. S; CONCEIÇÃO, L. G; PARZANINI, G. R. Miosite mastigatória em cão: relato de caso. Revista Clínica Veterinária. n. 56. p PUMAROLA, M; MOORE, P. F; SHELTON, G. D. Canine inflammatory myopathy: analysis of cellular infiltrates. Muscle & Nerve, v. 29, p , SHELTON, G. D. Disturbios musculares e de junção neuromuscular. In: BIRCHARD, S. J; SHERDING, R. G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. 3ª ed. São Paulo: Editora Roca p PERES, T.P.S; NEVES, R.C.S.M; NASCIMENTO, W.C; GONÇALVEZ, G.S; COLODEL, E.M; SOUZA, V.R.F. Miosite dos músculos mastigatórios em cão da raça shar-pei: relato de caso. Revista Brasileira de Ciência Veterinária, v.19 n. 2, p , MACÊDO, L. B; PIMENTEL, L. L. M; OLIVEIRA, I. V. P. M; FILGUEIRA, K. D. Miosite mastigatória crônica na espécie canina. 35º Congresso Brasileiro da Anclivepa CBA ACESSO EM: 8.AGO DISPONIVEL EM: mplate/upload_arquivos/docs/anc14242.pdf +&cd=3&hl=pt-br&ct=clnk&gl=br&client=firefox-b 9. TAYLOR, S. M. Distúrbios musculares. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora p RONDON, E.S; DUTRA, T.R; FERREIRA, S.M; PINTO, L.G. Miosite dos músculos mastigatórios em rottweiler - relato de caso. PUBVET, v.5 n. 22, p , MAKINO, H; DIOGO, J. E; ALVES, A. C; PERES, T. P. S; ALMEIDA, A. B. P. F; SOUSA, V. R. F. Miosite dos músculos mastigatórios em cão relato de caso. 35º Congresso Brasileiro da Anclivepa CBA ACESSO EM: DISPONIVEL EM: rmj: BR&ct=clnk&gl=br&client=firefox-b 12. MENEZES, L. C; RODRIGUES, I. R; ALBUQUERQUE, A. H; SANTOS, E. M. S; FILHO, A. C. M. Tratamento imunossupressor para Miosite dos músculos mastigatórios em fase aguda em canino: relato de caso. PUBVET, v.11 n. 9 p TILLEY, L. P; SMITH JR, F. W. Q. Consulta Veterinária em 5 minutos espécies canina e felina. 5ª edição. São Paulo: Editora Manole p. 14. KORNEGAY, J. N. Distúrbios dos músculos esqueléticos. In: ETTINGER, S. J; FELDMAN, E. C. Tratado de medicina interna veterinária. 5ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, v.1. p SILVEIRA, L. L; FREITAS, M. V; SILVEIRA, F; CARVALHO, C. B. Miosite dos músculos da mastigação em cão: Relato de Caso. Jornal Brasileiro de Ciência Animal,v. 2, n. 3, p. 1-2, LOPES, S. T. A; FRANCISCATO, C; TEIXEIRA, L. V; OLIVEIRA, T. G. M; GARMATZ, B. C; VEIGA, A. P. N; MAZZANTI, A. Determinação da creatina quinase em cães. Revista da FZVA, v.12 n. 1, p

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