PAULO BATISTA DE VASCONCELOS

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO PAULO BATISTA DE VASCONCELOS Avaliação ultrassonográfica da musculatura mastigatória e da força de mordida molar máxima em indivíduos com osteoporose nos ossos da face Ribeirão Preto 2010

2 PAULO BATISTA DE VASCONCELOS Avaliação ultrassonográfica da musculatura mastigatória e da força de mordida molar máxima em indivíduos com osteoporose nos ossos da face Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do grau de Mestre em Ciências, do Programa de Odontologia - Reabilitação Oral, Área de Concentração: Biologia Oral. Orientadora: Profa. Dra. Selma Siéssere Ribeirão Preto 2010

3 CATALOGAÇÃO DA PUBLICAÇÃO Biblioteca Central do Campus de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Vasconcelos, Paulo Batista de Avaliação ultrassonográfica da musculatura mastigatória e da força de mordida molar máxima em indivíduos com osteoporose nos ossos da face. Ribeirão Preto, p.: il.; 30cm Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP. Programa de Odontologia: Reabilitação Oral - Área de Concentração: Biologia Oral. Orientadora: Siéssere, Selma. 1. Osteoporose. 2. Ultrassonografia. 3. Força de mordida. 4. Músculos da mastigação.

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Candidato: Paulo Batista de Vasconcelos Título da Dissertação: Avaliação ultrassonográfica da musculatura mastigatória e da força de mordida molar máxima em indivíduos com osteoporose nos ossos da face. A comissão julgadora dos trabalhos de defesa da dissertação de Mestrado, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (USP) área de concentração Biologia Oral, em sessão pública realizada em / / 2010, considerou o candidato... BANCA EXAMINADORA 1. Prof(a). Dr. (a) Instituição: Julgamento: Assinatura: 1. Prof(a). Dr. (a) Instituição: Julgamento: Assinatura: 1. Prof(a). Dr. (a) Instituição: Julgamento: Assinatura:

5 DEDICATÓRIA

6 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado: Aos meus pais, Juvenal Batista de Vasconcelos e Venina Ferreira de Vasconcelos, minha gratidão pelo esforço destinado à minha formação e pelos bons exemplos que me legaram. Aos meus irmãos, Francisco, Célia, Carlos e Vagna, pelo que significam. À minha esposa, Maria Aparecida Carneiro Vasconcelos, pela dedicação e permanente incentivo. Às minhas filhas, Raphaela e Paula, pelo apoio e compreensão.

7 AGRADECIMENTOS

8 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS À minha orientadora, Profa. Dra. Selma Siéssere, minha gratidão pelos seus ensinamentos científicos que nortearam esta pesquisa e pela compreensão, seriedade e disponibilidade reveladas ao longo deste período. À Profa. Dra. Simone Cecílio Hallak Regalo, idealizadora deste desafio, pelo apoio incondicional. Aos Profs. Drs. Marisa Semprini e Mathias Vitti, pela oportunidade concedida que resultou neste empreendimento. À Profa. Dra. Mamie Mizusaki Iyomasa, pelo estímulo constante e pelos conhecimentos científicos transmitidos. Ao Especialista de Laboratório, Luiz Gustavo de Sousa, pela convivência, amizade e apoio irrestrito para o meu crescimento profissional. Ao Pós-Graduando, Fernando José Dias, pela amizade e contribuição valiosa com seus notáveis conhecimentos.

9 AGRADECIMENTOS À Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, representada pelo seu Diretor Prof. Dr. Osvaldo Luiz Bezzon e Vice-Diretor Prof. Dr. Valdemar Mallet da Rocha Barros, pela oportunidade de desenvolvimento profissional. À Profa. Dra. Iara Augusto Orsi, Coordenadora do Programa de Pós-Graduação da Reabilitação Oral da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pela atenção e apoio. À Chefe do Departamento, Profa. Dra. Suzie Aparecida de Lacerda, pela oportunidade concedida para conclusão deste trabalho. Aos Professores do curso de Mestrado, pelos ensinamentos que enriqueceram a minha formação. Aos amigos e colegas do curso de mestrado, Flávia Cecílio Argentato, Marcelo Palinkas e Richard Honorato de Oliveira, pela colaboração e convivência durante essa nossa trajetória.

10 Aos amigos do convívio acadêmico, Tânia de Freitas Borges, Jeronimo Manço de Oliveira Neto, Bruno Alves de Toledo, Yamba Carla Lara Pereira, pelo incentivo constante. Ao Dr. João Paulo Mardegan Issa e à Dra. Daniela Thomazatti Chimello de Sousa, alunos de Pós-Doutorado, pela amizade e disponibilidade. Aos colegas de trabalho do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto- USP, Túlio Roberto Vasconcelos de Paula Lopes, Dimitrius Leonardo Pitol, Roger Rodrigues Fernandes e Nilce Oliveira Wolga, pelo apoio e compreensão. Às funcionárias da seção de Pós-Graduação, Isabel Cristina Galino Sola e Regiane Cristina Moi Sacilloto, pela cordialidade e atenção sempre concedida. À Secretária da Pós- Graduação do Programa de Reabilitação Oral, Regiane de Cássia Tirado Damasceno, pela dedicação, presença constante e disponibilidade.

11 Aos Cirurgiões-Dentistas, Sandra Valéria Rancan e Lâner Botrel Rosa, pela colaboração na seleção dos pacientes que fizeram parte desta pesquisa. Aos Profs. Dra. Solange Aparecida Caldeira Monteiro e Dr. Plauto Christopher Aranha Watanabe, pela colaboração nos diagnósticos radiográficos. Ao Prof. Dr. Jaime Eduardo Cecílio Hallak, pela orientação na análise estatística. À Analista Acadêmico, Clélia Aparecida Celino, pela sua cooperação constante e pela agradável convivência. À Cirurgiã-Dentista Naira de Albuquerque Lima, pela colaboração na realização deste trabalho. Aos funcionários da Secretaria do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Rosângela Aparecida da Silva Troca Nascimento, Adalberto Toneto e Lucimeire Resende Ribeiro, pela dedicação e atenção que sempre dispensaram.

12 Ao fotógrafo, Hermano Teixeira Machado, pela colaboração prestada. Aos amigos Amadeu Pasqualim Neto e Eunice Soares Pasqualim, pelo amparo e incentivo. Aos Sujeitos da Pesquisa, que voluntariamente contribuíram para a realização deste trabalho. À FAPESP, que possibilitou o andamento desta pesquisa. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização desta Dissertação, expresso aqui minha gratidão.

13 ÍNDICE

14 ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA...26 OSTEOPOROSE NA MAXILA E MANDÍBULA...26 ULTRASSONOGRAFIA...35 FORÇA DE MORDIDA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS...51 AMOSTRA...51 ANAMNESE...51 EXAME CLÍNICO...52 EXAME RADIOGRÁFICO...52 ULTRASSONOGRAFIA NAS CONDIÇÕES CLÍNICAS DE REPOUSO E APERTAMENTO DENTAL NA MÁXIMA INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL.53 FORÇA DE MORDIDA...58 ANÁLISE DOS DADOS E ESTATÍSTICA...59 ERRO DE MÉTODO RESULTADOS...61 RESULTADOS ULTRASSONOGRÁFICOS...61 Condição clínica de repouso...61 Condição clínica de apertamento dental na máxima intercuspidação habitual...62 FORÇA DE MORDIDA MOLAR MÁXIMA DISCUSSÃO CONCLUSÕES...76 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...78 ANEXO...90

15 RESUMO

16 RESUMO Vasconcelos, P.B. Avaliação ultrassonográfica da musculatura mastigatória e da força de mordida molar máxima em indivíduos com osteoporose nos ossos da face. (dissertação). Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; O sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante a participação da mandíbula. Como todo sistema, tem características que lhe são próprias, mas depende do funcionamento, ou está intimamente ligado à função de outros sistemas como o nervoso, o circulatório e o endócrino. Tanto nos estados de saúde como nos de enfermidade, o sistema estomatognático pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas como o digestório, respiratório e o metabólico-endócrino. Várias são as doenças que podem acometer o sistema estomatognático, acarretando o seu desequilíbrio ou mau funcionamento, dentre estas podemos citar a osteoporose. A osteoporose é a doença óssea metabólica mais frequente, sendo fratura e perda muscular manifestações clínicas mais evidentes. Esta doença não somente afeta os ossos da coluna, o colo do fêmur e a porção distal do rádio, como também os ossos da face. Tendo em vista que a perda óssea no esqueleto da face pode causar distúrbios na harmonia funcional do sistema mastigatório e, portanto, aumentar as possibilidades de desordens temporomandibulares, este estudo teve como objetivo analisar a espessura muscular e a força de mordida em 36 indivíduos diagnosticados com osteoporose na maxila e na mandíbula e em 36 indivíduos sem osteoporose (controles). Para a análise ultrassonográfica foi utilizado o ultrassom portátil da marca Sono Site Titan e um transdutor linear - L

17 38 - de 5 a 10 MHz e 38 mm. Foram adquiridas três imagens ultrassonográficas dos músculos masseter e temporal, de ambos os lados, na posição de repouso e de contração voluntária máxima. Os registros da força de mordida foram realizados utilizando o dinamômetro digital, modelo IDDK (Kratos). As avaliações foram feitas nas regiões do primeiro molar (direito e esquerdo). Verificou-se que, os indivíduos portadores de osteoporose na mandíbula e na maxila apresentaram espessuras musculares semelhantes a dos indivíduos sem a doença, enquanto que, os resultados para a força de mordida máxima foram significativamente menores para os indivíduos portadores de osteoporose. Conclui-se que a osteoporose na região dos ossos da face pode levar a alterações no sistema estomatognático. Palavras-Chave: Osteoporose, Ultrassonografia, Força de mordida, Músculos da mastigação.

18 ABSTRACT

19 ABSTRACT Vasconcelos, P.B. Ultrasound of the masticatory muscles and maximal molar bite force evaluation in individuals with osteoporosis in facial bones (dissertation). Ribeirão Preto: School of Dentistry of São Paulo University; The stomatognathic system identifies a set of oral structures that develop common functions, characterized by constant mandible involvement. Like any system, has features of its own, but depends on the operation, or is closely linked to the function of other systems such as the nervous, circulatory and endocrine systems. Both the states of health and in illness, the stomatognathic system can influence the operation of other systems such as digestive, respiratory and metabolic and endocrine systems. There are many diseases that can affect the stomatognathic system, causing your imbalance or malfunction; among these we can mention osteoporosis. Osteoporosis is the most frequent metabolic bone disease and fracture and muscle loss are the clinical manifestations. This disease not only affects spine bones, the neck of femur and the distal portion of radio, it also affects the facial bones. Considering that bone loss in the facial skeleton can cause disturbances in the functional harmony of the masticatory system and thus increase the chances of temporomandibular disorders, this study aimed to analyze the muscle thickness and bite force in 36 individuals diagnosed with osteoporosis the maxilla and mandible and 36 patients without osteoporosis (controls). For the ultrasound analysis was used Sono Site Titan portable ultrasound and a linear transducer - L 38-5 to 10 MHz and 38 mm. Three ultrasound images were acquired of masseter and temporal muscles on both sides, at rest and maximal clenching.

20 To measure maximum bite force a digital dynamometer model IDDK (Kratos) was used. Assessments were made in the regions of the first molar (right and left). It was observed that muscle thickness in individuals with osteoporosis in the mandible and maxilla were similar of the individuals without the disease, while the results for the maximum bite force were significantly lower for individuals with osteoporosis. We conclude that osteoporosis in the region of facial bones can lead to changes in the stomatognathic system. Keywords: Osteoporosis, Ultrasonography, Bite force, Masticatory muscles.

21 INTRODUÇÃO

22 Introdução INTRODUÇÃO O sistema estomatognático, conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns, tem como característica fundamental a participação da mandíbula. Dentre as estruturas do sistema estomatognático, são de fundamental importância, os músculos, particularmente os da mastigação (DOUGLAS, 2002). Como todo sistema, o sistema estomatognático tem características que lhe são próprias, mas depende do funcionamento, ou está intimamente ligado à função de outros sistemas como o nervoso, o circulatório, o endócrino, portanto, não constitui uma unidade separada do resto do organismo, mas se integra estritamente a ele. Tanto nos estados de saúde como nos de enfermidade, o sistema estomatognático pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas como o digestório, respiratório e metabólico-endócrino (DOUGLAS, 2002). Além disso, qualquer alteração ou anormalidade em um dos seus componentes pode ocasionar alterações no próprio sistema estomatognático. Para haver equilíbrio craniofacial dos indivíduos, o tratamento das anomalias deve ser estabelecido tão logo às disfunções sejam diagnosticadas. Várias são as doenças que podem acometer o sistema estomatognático, acarretando o seu desequilíbrio ou mau funcionamento, dentre estas citamos a osteoporose. A osteoporose predispõe ao aumento do risco de fraturas e é definida como a doença do esqueleto caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea (NIH CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL

23 Introdução 22 ON OSTEOPOROSIS PREVENTION, DIAGNOSIS, AND THERAPY, 2001). É uma doença metabólica do tecido ósseo que enfraquece os ossos. Caracterizase pela perda gradual de massa óssea, que enfraquece os ossos por deterioração da microarquitetura tecidual, tornando-os mais frágeis e suscetíveis às fraturas (GUARNIERO; OLIVEIRA, 2004). A osteoporose pode ocorrer na forma de desordem primária ou secundária. Considera-se primária, a osteoporose pós-menopausa causada por deficiência de estrógeno, cuja característica é a perda óssea trabecular acelerada em mulheres entre 55 e 75 anos de idade. Considera-se osteoporose secundária àquela que geralmente está relacionada a outras doenças ou fatores associados a afecções de origem endócrino-metabólicas (hereditárias ou não), reumatológicas, renais, digestivas, neoplásicas e ao uso de medicações, que interferem com o equilíbrio de cálcio (corticosteróides, anticonvulsivantes, antiácidos, entre outros) (PINTO-NETO et al., 2002). A definição de osteoporose também está relacionada à alteração dos valores da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (REPORT OF A WHO STUDY GROUP, 1994) ocorre osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo exame de densitometria óssea e osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP), ou seja, quando há uma perda de 25% de massa óssea quando comparada com adulto jovem. Quando ocorrem fraturas associadas à essa perda de 25% de massa óssea, a osteoporose é considerada grave (GUARNIERO; OLIVEIRA, 2004). Devido à alteração do perfil demográfico mundial, consequente ao aumento da longevidade e à diminuição das taxas de natalidade, principalmente nos

24 Introdução 23 Estados Unidos da América do Norte e na Comunidade Européia, a osteoporose tem sido considerada a epidemia do Século 21 (NIH CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL ON OSTEOPOROSIS PREVENTION, DIAGNOSIS, AND THERAPY, 2001). Nos Estados Unidos, aproximadamente 10 milhões de pessoas têm osteoporose, sendo oito milhões de mulheres e dois milhões de homens (CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE, 2000; NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION, 2002). É um grave problema de saúde pública, sendo uma das mais importantes doenças associadas com o envelhecimento e que afeta milhões de pessoas pelo mundo. Esta doença atinge aproximadamente um terço das mulheres de raça branca, com idade superior aos 65 anos, segundo critérios da Organização Mundial de Saúde - OMS (OLIVEIRA, 2002) e é conhecida como uma doença silenciosa e multifatorial, causando 1,5 milhões de fraturas por ano (HAMDY et al., 2005). Para o ano de 2010, estima-se que o número de fraturas osteoporóticas atinja a marca dos noves milhões em mulheres acima da dos 50 anos de idade (HAMDY et al., 2005) e estas têm sido associadas com significantes aumentos no quadro de morbi-mortalidade e comprometimento da qualidade de vida (ADACHI et al., 2001). Embora seja a doença osteometabólica mais comum, no Brasil, o número de estudos sobre a prevalência da osteoporose é pequeno, (FRAZÃO; NAVEIRA, 2006), porém há uma estimativa que a osteoporose atinge de 15 a 20% das mulheres brasileiras com mais de 50 anos (COSTA-PAIVA, 2003). Como qualquer outro mal a saúde, a osteoporose atinge a auto-estima do doente, traz complicações na rotina familiar, além de gerar gastos ao poder público e ao próprio doente com seu tratamento.

25 Introdução 24 A osteoporose além de afetar o fêmur, o rádio e os ossos da coluna, também afeta os ossos da face, portanto, pode influenciar em alguns procedimentos odontológicos, a exemplo das cirurgias de ósseo-integração. Desta forma, é de fundamental importância o conhecimento do estado ósseo da maxila e da mandíbula no planejamento terapêutico e alertar o paciente preventivamente para a importância clínica e social da detecção dessa doença (FRANCISCHONE, 1999). Atualmente o interesse dos cirurgiões-dentistas no estudo da osteoporose vem aumentando. Por meio de radiografias panorâmicas, exame de rotina do cirurgião-dentista, o trabeculado ósseo e o córtex mandibular vêm sendo estudados, em busca de sinais precoces dessa doença degenerativa (SIÉSSERE et al., 2009). Se o conhecimento do estado ósseo da maxila e da mandíbula é importante, não menos importante é o estudo da musculatura relacionada a estes ossos. Há a necessidade de verificar o quanto esta musculatura é comprometida, já que a perda muscular é uma das consequências da osteoporose e poucos estudos foram realizados com este objetivo (GUARNIERO; OLIVEIRA, 2004). Assim, tendo em vista que, quanto mais precoce for a identificação de sinais compatíveis com essa doença, maiores as possibilidades de diagnóstico e prognóstico da mesma, em menor espaço de tempo, é proposta deste trabalho estudar e analisar a espessura dos músculos masseter e temporal, músculos intimamente relacionados com o sistema estomatognático, assim como estudar e analisar a força de mordida molar máxima em indivíduos acometidos pela osteoporose na mandíbula e na maxila.

26 REVISÃO DA LITERATURA

27 Revisão da Literatura REVISÃO DA LITERATURA OSTEOPOROSE NA MAXILA E MANDÍBULA A partir de 1960 a osteoporose se tornou foco de atenção mundial, pois a mesma acomete a humanidade há milhares de anos. Em uma múmia egípcia, da XXII dinastia ( a.c.), pesquisadores observaram a presença de fraturas no colo do fêmur e achatamento e fratura de algumas vértebras. Além disso, a análise das radiografias evidenciou a presença de porosidade óssea (DEQUEKER et al., 1997). Na Odontologia, a presença de porosidades na maxila e na mandíbula é fator de grande preocupação para os profissionais, interferindo nas suas condutas. É a qualidade óssea que vai permitir a execução ou não de determinados procedimentos reabilitadores bucais, como, por exemplo, os implantes dentais. O primeiro relato associando osteoporose e perda de massa óssea mandibular foi feito por Groen et al., em A partir daí outros estudos foram realizados com o objetivo de verificar se a osteoporose sistêmica interferia na qualidade óssea da maxila e da mandíbula. Diversos pesquisadores começaram a buscar em suas pesquisas, evidências de osteoporose e reabsorção do osso alveolar e osteoporose e doença periodontal, verificando que a osteoporose estava associada a estas condições (NUSSBAUM, 1971; GROEN, 1972; JEGA, 1979). Em 1983, Kribbs et al. estudaram a cavidade bucal em termos de perda da altura do rebordo inferior, densidade óssea da mandíbula, perda óssea periodontal e perda dental em um grupo de mulheres portadoras de

28 Revisão da Literatura 27 osteoporose. Os pesquisadores concluíram que a osteoporose produz efeitos na cavidade bucal; que o rebordo residual e a densidade óssea alveolar apresentam uma relação significativa com a quantidade total de cálcio no corpo. A correta avaliação da qualidade óssea mandibular é de extrema importância para a realização de implantes dentais metálicos (DAO et al., 1993). Em 1994, Klemetti et al. estudaram 355 radiografias panorâmicas de mulheres na pós-menopausa. Estes pesquisadores estabeleceram um índice qualitativo, denominado índice mandibular cortical que avalia o grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula em: C1 - a margem da cortical está clara e nítida em ambos os lados; C2 - a superfície endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorções lacunares) ou a superfície apresenta resíduos de cortical e C3 - a camada cortical está extremamente porosa. Para a prevenção e tratamento da osteoporose, deveria-se levar em conta a ingestão de alimentos saudáveis e a presença de cargas funcionais. Tais fatores poderiam ter um efeito positivo influenciando a qualidade da mandíbula e da maxila. Mais ainda, a preservação de dentes ou raízes estratégicas sob overdentures bem como a colocação de implantes também exerceriam um efeito positivo sobre estes ossos (van WAAS et al., 1995). De acordo com Klemetti (1996) a reabsorção do rebordo residual é um problema comum e muitas vezes incapacitante, especialmente para pessoas com mandíbulas desdentadas. Estudos radiológicos indicavam que a densidade do córtex e da massa óssea na mandíbula estavam correlacionados

29 Revisão da Literatura 28 com a densidade óssea esquelética. Este pesquisador afirmou que a maioria da reabsorção ocorria no processo alveolar, enquanto que a porção basal permanecia relativamente intacta. Afirmou também, que as medições radiológicas não podiam indicar com precisão os efeitos da osteoporose sobre a reabsorção alveolar. Para este pesquisador, as força oclusais excessivas também poderiam produzir extensa reabsorção sem qualquer impacto sistêmico e que a função muscular somente diminuiria com o real desenvolvimento da osteoporose na maxila e mandíbula desdentadas. Não só o volume do rebordo diminuiria, mas também a densidade da porção basal, como resultado da diminuição da função. A possível associação entre osteoporose e perda de massa óssea mandibular foi estudada por Hildebolt (1997), por meio de uma revisão de literatura. Este autor verificou que, após a idade de 50 anos, havia um aumento marcante na porosidade cortical da mandíbula e maior no processo alveolar, conclusão esta verificada por meio de estudos histomorfométricos e microrradiográficos. Concomitantemente a este aumento em porosidade, havia uma diminuição de massa óssea no esqueleto, mais pronunciadamente em mulheres. Concluiu ainda, que eram necessárias investigações comprobatórias adicionais, antes das implicações desta associação ser utilizada com segurança na prática odontológica e que deveriam ser desenvolvidos métodos menos onerosos, mais sensíveis e específicos de avaliação de perda de osso nos maxilares. Em 1997, Taguchi et al. (1997) verificaram uma alta taxa de concordância entre examinadores na avaliação do padrão ósseo trabecular em

30 Revisão da Literatura 29 radiografias panorâmicas e isto permitiu concluir que este tipo de radiografia pode ser útil para a avaliação clínica do padrão trabecular da mandíbula. Jeffcoat, em 1998, analisou alguns estudos que relacionavam a osteoporose e periodontite e verificou que havia consistência da associação dessas condições com fatores de risco e evidências de que a perda óssea bucal poderia ser associada à osteopenia sistêmica. O pesquisador concluiu que havia evidências de que as terapias capazes de influenciar a densidade óssea mineral sistêmica, como as reposições hormonais e com bisfosfonatos, poderiam ser associadas com uma menor perda dental e uma diminuição óssea alveolar mais lenta, respectivamente. De acordo com Guercio Mônaco, em 1999, a osteoporose tem sido demonstrada em diversos sítios do esqueleto, especialmente naqueles ossos com grande proporção de tecido trabecular, como é o caso da mandíbula, e a perda de substância óssea na maxila e na mandíbula constitui um sinal que adverte a existência de enfermidades ósseas sistêmicas em humanos. White e Rudolph (1999) avaliaram as características morfológicas do osso trabecular da maxila e mandíbula, em indivíduos com osteoporose e controles, por meio de radiografias periapicais digitalizadas e um programa de computador. Os dados obtidos por estes pesquisadores confirmam a hipótese de que os indivíduos com osteoporose têm um padrão trabecular alterado na maxila e mandíbula, em comparação com indivíduos normais (controles). A perda óssea alveolar em mulheres na pós-menopausa com osteoporose/osteopenia foi avaliada por Payne et al. em Durante dois anos, estes pesquisadors compararam a altura óssea alveolar e as mudanças na densidade óssea de vértebras da região lombar em 17 mulheres com

31 Revisão da Literatura 30 osteoporose e 21 mulheres com densidade óssea normal em vértebras da região lombar. Em seus estudos concluíram que, no grupo com osteoporose/osteopenia, a frequência de perda na altura óssea alveolar e na densidade da crista óssea alveolar foi maior do que no grupo com densidade mineral óssea normal. Os autores associaram a deficiência de estrógeno com a frequência aumentada de perda na densidade da crista óssea no grupo com osteoporose/osteopenia e sugeriram que a osteoporose/osteopenia e a deficiência de estrógeno são fatores de risco para perda na densidade óssea alveolar em mulheres com osteoporose e periodontite. A relação da perda dental e perda óssea alveolar com a perda óssea sistêmica foi investigada por Taguchi et al. (1999). Para isto, utilizaram tomografias computadorizadas para exame da densidade mineral na região da terceira vértebra lombar e radiografias panorâmicas para avaliar a condição dental e a massa óssea da mandíbula. Os resultados sugeriram que a perda dos dentes posteriores pode estar associada à diminuição não apenas em altura do osso alveolar, mas também na sua densidade óssea mineral e que a diminuição da densidade óssea da mandíbula pode ser relacionada com uma diminuição da densidade mineral óssea da vértebra lombar. Francischone e Tavano (2000) compararam os valores indicativos de perdas ósseas mandibulares, obtidas na radiografia panorâmica de 29 indivíduos com suspeita clínica de osteoporose, espessura do córtex mandibular, espessura cortical do gônio, porcentagem do osso absorvido e índice panorâmico mandibular, com os achados de perda óssea sistêmica, apresentados pela densitometria óssea lombar e femural. Os valores de densidade óssea sistêmica não apresentaram correlação forte com os achados

32 Revisão da Literatura 31 mandibulares, sendo que as melhores correlações foram obtidas entre a espessura do córtex mandibular, o índice panorâmico mandibular e a densitometria óssea lombar. As baixas correlações encontradas poderiam, segundo os autores, serem justificadas pelas diversidades de fatores gerais e história dentária anterior, como a idade, sexo, história nutricional, hormonal, saúde bucal, edentulismo, função muscular mastigatória e outros, interagindo na qualidade óssea geral e bucal. Em 2002, Kozlowski realizou o seguinte estudo: 81 mulheres foram divididas em três grupos sendo o grupo I constituído por controles (n = 29), o grupo II por portadoras de osteopenia (n = 27) e o grupo III por portadores de osteoporose (n = 25). Foram feitas tomografia, medida dos níveis hormonais e avaliação do aparelho mastigatório. Os resultados mostraram uma densidade mineral reduzida nos corpos vertebrais de L1-L5 nos grupos II e III em comparação ao grupo controle. Além disso, significativamente mais mulheres destes grupos utilizavam próteses dentais, com predomínio das próteses parciais tanto na maxila como na mandíbula. Este pesquisador conclui que a redução da massa óssea do aparelho mastigatório leva à perda de dentes permanentes e aumenta a procura por próteses durante a menopausa. Em extensa revisão de literatura sobre possíveis sinais radiográficos bucais da doença sistêmica osteoporose, como reabsorção óssea alveolar e diminuição da cortical óssea mandibular, Bulgarelli et al., em 2002, concluíram que a radiografia panorâmica é uma importante ferramenta que provê alguns indícios para o diagnóstico da osteoporose. Porém, os autores observaram que a densitometria óssea ainda é o método padrão ouro utilizado no diagnóstico médico.

33 Revisão da Literatura 32 Os sinais radiográficos bucais que predizem a osteoporose foram estudos por White (2002) por meio de uma revisão de literatura. Pelo fato de que as radiografias dentais são regularmente realizadas em grande quantidade na população adulta, as mesmas tornam-se uma valiosa ferramenta de avaliação da saúde esquelética. Há evidências demonstrando que a mandíbula de indivíduos com osteoporose mostra reduzida massa óssea e morfologia alterada. Segundo este autor, esforços deveriam continuar no caminho da pesquisa para os sinais bucais com alta sensibilidade e especificidade para a osteoporose, na identificação dos sinais clínicos avaliáveis nos consultórios dentários associados com a osteoporose, no desenvolvimento de métodos de classificação multidisciplinar, incluindo parâmetros clínicos e radiográficos, tanto quanto possível, também para padronizar a coleta de dados. Em 2003, Watanabe correlacionou a densidade óssea mineral com três indicadores de qualidade óssea: a dimensão fractal, a porcentagem de trabeculado e a conectividade óssea. Este pesquisador concluiu que é possível referenciar pacientes para pesquisar uma baixa massa óssea mineral, pelas análises da cortical inferior da mandíbula e do padrão morfológico trabecular. Ao utilizar a análise de Fourier, metodologia fundamentada em processamento digital de imagens radiográficas que investiga a arquitetura óssea, Faber et al. (2004) analisaram radiografias periapicais de mulheres com e sem menopausa. Estes pesquisadores observaram que indivíduos com osteoporose apresentaram padrão trabecular alterados em comparação aos controles e concluíram que a análise da frequência espacial de radiografias dentais digitalizadas, especialmente pela análise de Fourier, contribuiu para identificar a osteoporose nos indivíduos.

34 Revisão da Literatura 33 Segundo White et al. (2005) os dentistas possuem informações clínicas e radiográficas suficientes para selecionar os pacientes com osteoporose, e que as informações clínicas são tão proveitosas quanto as informações da radiografia panorâmica para identificar quando se tem uma perda óssea. De acordo com Lee e White (2005), a análise morfológica de radiografias periapicais combinada com as variáveis clínicas, podem ajudar a identificar indivíduos com baixa densidade mineral óssea. Ainda em 2005, Dervis estudou a associação entre osteoporose, osteoporose oral e saúde bucal, pois o assunto continuava sendo uma questão controversa. Para este pesquisador, era importante confirmar se a osteoporose exercia ou não um papel na perda óssea da maxila e da mandíbula, nas doenças periodontais, na perda dental, e em outras mudanças nos tecidos da cavidade da boca. Uma pesquisa na base de dados Medline foi realizada. Foram incluídas informações clínicas sobre osteoporose sistêmica e estudos em animais relatando possíveis associações entre osteoporose e alterações dentais e tecidos bucais. Com a sua pesquisa, pôde-se concluir que os indivíduos com osteoporose podem ter risco aumentado para as manifestações bucais da osteoporose, no entanto, esse risco não estava definitivamente comprovado e que as radiografias panorâmicas poderiam ser utilizadas para detectar indivíduos com baixa densidade mineral óssea. Concluiu também que mais estudos seriam necessários para melhor elucidar a inter-relação entre perda óssea bucal e sistêmica e para esclarecer se os dentistas poderiam fornecer alerta precoce de risco para osteoporose. A possível correlação entre a perda óssea bucal e osteoporose nos seres humanos foi estuda por Jeffcoat em Este autor revisou os

35 Revisão da Literatura 34 trabalhos publicados em língua inglesa a partir de 1983 e verificou que os métodos utilizados para a avaliação óssea oral e sistêmica variaram muito de estudo para estudo. Dos quinze estudos analisados, treze mostraram uma correlação positiva entre a massa óssea sistêmica e massa óssea oral (ou perda óssea), concluindo que os estudos indicavam uma possível correlação entre a perda óssea bucal e sistêmica. De acordo com Taguchi et al. (2006) os dentistas podem ser capazes de submeter mulheres pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos para exame de densitometria óssea com base em achados incidentais em radiografias panorâmicas dentárias, pois as medições panorâmicas são úteis para a identificação de baixa densidade mineral óssea ou osteoporose. Ishii et al. (2007) avaliariam se a perda óssea alveolar da mandíbula em radiografias panorâmicas poderia ser utilizada para a identificação da osteoporose femural em mulheres pós-menopausa objetivando a utilização de outros índices para a identificação da osteoporose. Estes pesquisadores sugeriram que a perda óssea alveolar da mandíbula em radiografias panorâmicas não poderia ser utilizada para identificar a osteoporose femural nas mulheres pós-menopausa. Ide e Agematsu (2007) afirmaram que a mandíbula é um osso especial, porque recebe não somente forças externas dos músculos da mastigação, mas também forças diretas provenientes dos dentes em oclusão. Assim sendo, a morfologia e a estrutura interna da mandíbula dependem fortemente das condições dos dentes. Em pacientes desdentados, a mandíbula apresenta diminuição no seu tamanho, bem como redução da espessura de osso trabecular. Essa tendência é bastante semelhante à alteração morfológica da

36 Revisão da Literatura 35 osteoporose. Baseados nestes fatos, estes autores concluíram que a perda dos dentes induz a fragilidade da mandíbula e portanto, a manutenção de um dente saudável, é muito importante para a manutenção da morfologia normal da mandíbula. Lindh et al., em 2008, a fim de identificar o risco para osteoporose, investigaram a acuracidade diagnóstica da avaliação visual do padrão trabecular em radiografias periapicais da região de pré-molares superiores e inferiores em 600 pacientes do sexo feminino. Os autores concluíram que a avaliação visual do padrão trabecular em radiografias periapicais da região de pré-molares é um método eficaz para identificar mulheres com risco para a doença osteoporose. Para Taguchi et al. (2008) e Devlin et al. (2008) a avaliação da cortical inferior da mandíbula em radiografias panorâmicas dentais (<3 mm de altura), pode ser útil para o diagnóstico da osteoporose. Devlin et al. (2008) afirmaram também que os dentistas têm o papel de detectar e encaminhar corretamente pacientes com alto risco de osteoporose. ULTRASSONOGRAFIA Nos últimos anos, o desenvolvimento da ultrassonografia tem se espalhado pelas diferentes áreas da medicina. Trata-se de um método preciso, prático, fácil e de baixo custo para ser aplicado. Apesar de estudos exaustivos, não há evidência conclusiva de efeitos biológicos adversos da utilização da energia ultrassom em níveis de potência de diagnóstico (MARTIN, 1984; STEWART; MOORE, 1984).

37 Revisão da Literatura 36 A ultrassonografia é uma técnica não invasiva que permite avaliar a secção transversal dos músculos e, diferente da tomografia computadorizada que tem efeito biológico acumulativo, é um método seguro para a avaliação dinâmica da musculatura (BERTRAM et al., 2003). Na odontologia, esta técnica foi utilizada inicialmente por Shawker et al. (1984) para examinar os movimentos da língua, do osso hióide e da laringe durante a deglutição, em dez indivíduos normais. No mesmo ano, Shawker e Sonies avaliaram os movimentos da língua durante a fala dos fonemas a, i e k. Para estes pesquisadores, com esta técnica, era possível obter uma excelente visualização da língua e identificar a maioria dos músculos intrínsecos da língua e soalho da cavidade da boca. Concluíram que a imagem ultrassonográfica é uma técnica valiosa para investigações clínicas em indivíduos normais ou com distúrbios durante a fala. Em 1989, Vinkka-Puhakka et al. também se utilizaram desta mesma técnica para analisar a musculatura orbicular dos lábios, relaxados e contraídos. A imagem ultrassonográfica revelou que o tecido muscular forma a maior parte da espessura dos lábios, e sua forma e espessura varia entre os indivíduos. Estes pesquisadores relataram que a ultrassonografia é fácil de ser utilizada, de baixo custo, reprodutível e que permite o monitoramento das estruturas. Kiliaridis e Kalebo (1991) utilizaram a ultrassonografia para avaliar a espessura do músculo masseter e relacioná-la às variações da morfologia facial em indivíduos adultos saudáveis e quantificar o valor normal da medida da espessura deste músculo nestes indivíduos. Afirmaram que houve uma

38 Revisão da Literatura 37 grande variação na espessura do músculo entre os indivíduos e uma relação direta do músculo masseter com a morfologia facial nas mulheres. A espessura dos músculos masseter e temporal tem sido relacionada a fatores oclusais, disfunções temporomandibulares, crescimento e morfologia facial, sendo um aspecto importante a ser considerado no estudo do sistema estomatognático (RAADSHEER et al. 1996, 2004; BAKKE et al., 1992; PRABHU; MUNSHI, 1994). A espessura do músculo masseter humano, foi medida por meio da ultrassonografia em três sítios, com uma distância de 1 cm entre eles, por Bakke et al. (1992). O estudo incluiu 13 mulheres, com idade entre 21 e 28 anos de idade, com um mínimo de 24 dentes e sem distúrbios temporomandibulares. A espessura média nos locais medidos variou de 8,83-11,08 milímetros, com a musculatura relaxada, e aumentou significativamente durante a contração, com valores médios entre 9,84 e 12,57 milímetros. O estudo demonstrou que há uma correlação entre as medidas da espessura do músculo masseter e a função muscular e que a maior espessura do músculo na parte anterior da porção superficial está sistemática e significativamente correlacionada com a força da mordida. Ruf et al. (1994) investigaram a possível relação da espessura do músculo masseter com a atividade e com a morfologia facial. O estudo examinou 50 adultos, 25 homens e 25 mulheres, por meio da eletromiografia, ultrassonografia e fotografia facial. Os autores verificaram que houve uma variação considerável na atividade do músculo masseter e espessura, tanto entre os dois grupos como entre os indivíduos em cada grupo. Parcialmente houve forte diferenciação, entre os homens e as mulheres. A inter-relação entre

39 Revisão da Literatura 38 a atividade do músculo masseter, espessura e morfologia facial em ambos os grupos, foi fraca, no entanto, as correlações foram mais perceptíveis nas mulheres do que nos homens. As mulheres, com rostos finos e mandíbulas planas, apresentaram reduzida espessura do masseter, enquanto que as mulheres com um índice de altura facial pequeno, apresentadaram em repouso, menor atividade muscular do masseter e menor espessura. Raadsheer et al. (1994) compararam as técnicas não invasivas de obtenção de imagens como a tomografia computadorizada, ressonância magnética (MRI) e ultrassonografia em medições de espessura dos músculos da mandíbula humana in vivo, fornecendo uma indicação da força máxima que um músculo pode exercer. Os autores relataram que as medições quando o músculo estava contraído eram mais reprodutíveis do que aquelas com o músculo relaxado. Estes pesquisadores concluíram que a ultrassonografia é um método preciso e reprodutível para medir a espessura do músculo masseter in vivo e que permite o estudo de alterações na espessura do músculo da mandíbula durante o crescimento. Kiliaridis et al. (1995) aplicaram a ultrassonografia para medir a espessura do músculo masseter e analisar sua estrutura interna em um grupo de 16 pacientes adultos (nove mulheres e sete homens) com distrofia miotônica (DMI) e 16 indivíduos saudáveis pareados em idade, sexo e número de dentes em oclusão. A espessura do músculo masseter foi obtida bilateralmente, nas condições clínicas de repouso e durante o apertamento dental máximo. A média da espessura do músculo masseter no grupo DMI foi 10,4 ± 2,2 mm em repouso e 11,1 ± 2,4 mm durante o apertamento máximo, em comparação com 13,3 ± 2,2 mm e 14,1 ± 2,4mm, respectivamente, no grupo saudável (p<0,001).

40 Revisão da Literatura 39 Os autores concluíram que, na maioria dos pacientes com distrofia miotônica, o músculo masseter é atrófico com sinais evidentes de degeneração e que a ultrassonografia é um método útil para avaliação qualitativa e quantitativa do estado do músculo masseter. Raadsheer et al. (1996), analisaram por meio da ultrassonografia, o crescimento dos músculos mastigatórios humanos e sua relação com as dimensões faciais, estatura e peso, em 329 indivíduos, com idades entre 7 e 22 anos. Os autores verificaram que a espessura do músculo masseter aumentou com a idade em ambos os sexos e que não foram encontradas diferenças entre os lados direito e esquerdo. Verificaram também que os homens possuem masseter significativamente mais espesso do que as mulheres (p < 0,01) e que as variações no tamanho do músculo e dimensões faciais coincidiram com as variações de idade, estatura e peso. Além disso, a espessura muscular mostrou uma relação negativa significativa com a altura facial e comprimento da mandíbula, e uma relação muito positiva com a largura intergonial e largura facial bizigomática. Kubota et al., em 1998, investigaram por meio da ultrassonografia e radiografia cefalométrica, em 80 voluntários adultos do sexo masculino (idade média: 23 anos 8 meses), como a espessura do músculo masseter relacionava-se à morfologia maxilofacial, incluindo a espessura do processo alveolar na região de incisivo e espessura da sínfise da mandíbula. Encontraram que a média da espessura do músculo masseter em repouso era 15,8 ± 3,0 mm e em apertamento máximo de 16,7 ± 2,7 mm. Estes pesquisadores verificaram que a espessura do músculo masseter se correlacionava negativamente com o ângulo do plano mandibular e que a

41 Revisão da Literatura 40 espessura do músculo masseter se correlacionava positivamente com a altura do ramo mandibular, espessura do processo alveolar e da sínfise da mandíbula, sugerindo que a função mastigatória influencia a morfologia da mandíbula. Raadsheer et al. (1999) estudaram, em 121 indivíduos adultos, as contribuições da morfologia craniofacial e da espessura dos músculos da mandíbula à magnitude da força de mordida. Neste estudo foram registradas a magnitude e a direção da força de mordida máxima e as dimensões craniofaciais que foram medidas por métodos antropométricos e radiografias laterais. A espessura do músculo masseter, temporal e digástrico foram registradas por meio da ultrassonografia. Verificou-se que, dos três músculos analisados, somente a espessura do músculo masseter se correlacionava significativamente com a magnitude da força de mordida. A magnitude da força de mordida também se correlacionava positivamente, e de modo significativo, com as dimensões verticais e transversais da face e com a inclinação do terço médio da face, e se correlacionava negativamente, de modo significante, com a inclinação mandibular e inclinação do plano oclusal. Os autores concluíram que a contribuição do músculo masseter na magnitude de força de mordida é maior que a dos fatores craniofaciais. Zhao et al. (2001) quantificaram os valores normais da espessura do músculo masseter, por meio da ultrassonografia, em 50 adultos jovens e saudáveis, sendo 25 homens e 25 mulheres, durante as condições clínicas de repouso e de apertamento máximo. Os autores verificaram que, para os homens, em repouso, a média da espessura muscular foi de 11,83 ± 1,19 mm, e durante o apertamento, foi de 15,51 ± 1,40 mm e nas mulheres, 9,84 ± 1,03

42 Revisão da Literatura 41 mm e 13,02 ± 1,10 mm, respectivamente, concluindo que a espessura média do músculo masseter em homens foi maior do que nas mulheres. Emshoff et al. (2003) investigaram se a posição do transdutor sobre o músculo afetaria a medida de sua espessura e se as mensurações em posições idênticas variavam ao longo do tempo. Os autores verificaram que a posição espacial do transdutor teve um efeito claro sobre a medição da espessura do músculo (p < 0,0001) e que a medida da espessura do masseter em um determinado local foram consistentes em todas as sessões de teste (p = 0,575). Para estes pesquisadores, os resultados deste estudo sugerem que a interpretação confiável dos resultados de medidas de espessura muscular por meio da ultrassonografia, requer um posicionamento preciso do transdutor e que a ultrassonografia pode ser usada para investigar o efeito dos tratamentos específicos em medições da espessura do masseter. Castelo et al. (2007) avaliaram por meio da ultrassonografia a espessura do músculo masseter e porção anterior do músculo temporal, a força de mordida máxima e o número de contatos oclusais em crianças com oclusão normal e com características funcionais e estruturais de má oclusão. Estes pesquisadores não verificaram correlação entre espessura dos músculos da mastigação e força de mordida com contatos oclusais, peso ou altura. Serra et al., em 2008, em uma revisão de literatura, compararam as vantagens e desvantagens do uso de imagens ultrassonográficas dos músculos da mastigação com outras técnicas de diagnóstico e concluíram que a ultrassonografia tem se mostrado um método confiável de grande utilidade no domínio do diagnóstico de alterações nos músculos da mastigação e para o estudo das mudanças durante o crescimento e envelhecimento.

43 Revisão da Literatura 42 FORÇA DE MORDIDA A força de mordida, que é um dos componentes da função mastigatória, é exercida pelos músculos levantadores da mandíbula. Sua regulação é feita pelos sistemas muscular, neurológico, esquelético e dental (LINDERHOLM; WENNSTRÖM, 1970; SHEIKHOLESLAM et al., 1980). Black, em 1895, fez um estudo a respeito da força máxima de mordida, e desenvolveu um gnatodinamômetro, registrando valores de até 125 Kgf em dentes naturais. Quarenta e quatro anos mais tarde, Worner (1939), fez uma série de considerações sobre força de mordida. Para este pesquisador, devido ao emprego de equipamentos e técnicas diferentes, torna-se difícil estabelecer comparações entre os resultados de diversas pesquisas. Em sua pesquisa verificou que indivíduos usuários de próteses totais apresentavam força de mordida quatro vezes menor que indivíduos com dentes naturais. Com o passar dos anos, vários pesquisadores se preocuparam em determinar as forças de mordida. Em 1948, Howell e Manly pesquisaram a força de mordida na região dos molares e incisivos. Estes pesquisadores encontraram os seguintes valores: de 45 a 99 Kgf para os molares e de 14 a 25 Kgf para os incisivos. A força de mordida na região de incisivos foi comparada entre homens e mulheres por Garner e Kotwal em Estes autores registraram as forças de 19,4 Kgf para os homens e 15,3 Kgf para as mulheres. Em 1987, Lundgren et al. verificaram que a força de mordida captada na região dos incisivos era bem menor do que a da região dos molares, tanto para indivíduos dentados como para indivíduos desdentados.

44 Revisão da Literatura 43 Bakke et al. (1989) estudaram a força de mordida em indivíduos portadores de sinais e sintomas de desordem temporomandibular e em indivíduos que não apresentavam nenhum sintoma (grupo controle). Estes pesquisadores verificaram que a força de mordida máxima unilateral era de 48 Kgf para o grupo contole e de 38 Kgf para o grupo com desordem temporomandibular, e que a força de mordida máxima bilateral era de 34 Kgf e 23 Kgf, respectivamente. Zhao e Ye (1994) avaliram a força de mordida em 770 indivíduos com dentes naturais, sendo 365 do sexo masculino e 405 do sexo feminino, com idades entre 13 e 49 anos. Estes pesquisadores verificaram que a força de mordida nos homens era maior que a nas mulheres (p<0,01) e que para os homens, na faixa etária entre 13 e 16 anos, o valor da força de mordida aumentou gradualmente. Widmark et al. (1995) avaliaram a força de mordida em 30 indivíduos (25 mulheres e 25 homens) que sofreram cirurgia na articulação temporomandibular. Após a cirurgia os indivíduos foram acompanhados por dois anos e meio. Para todo o grupo, o valor médio da força de mordida foi 125,3 N(12 Kgf) no lado direito e 128,8 N(13 Kgf), no lado esquerdo e a força de mordida máxima em média de 362,5 N(37 Kgf), com tempo de resistência máxima, em média, de 32 segundos. Foi demonstrado por Kiliaridis (1995) que exercícios mastigatórios sistemáticos aumentavam significativamente a força de mordida, especialmente para músculos fracos. Um grupo experimental de indivíduos recebeu orientações para mascar uma goma dura por uma hora diariamente, pelo período de vinte e oito dias. Ao comparar os registros de força máxima de

45 Revisão da Literatura 44 mordida e duração da mordida, realizados antes e após o experimento, observou-se o significativo aumento nos valores destas variáveis. Em 1998, Tsuga et al., em um estudo com 160 indivíduos, sendo 74 homens e 86 mulheres, com 80 anos de idade, verificaram que a força de mordida máxima variou muito e apresentou uma correlação significativa com o número de dentes remanescentes e estado dental. Tortopidis et al. (1999) avaliaram a força de mordida máxima em 11 indivíduos saudáveis desdentados e 10 indivíduos desdentados com desordem temporomandibular (DTM). A média da força de mordida máxima no grupo saudável foi de 115 N ± 41(11 Kgf ± 4) e no grupo com DTM foi de 75 N ± 22 (7 Kgf ± 2), sendo esta diferença significativa (p = 0,0013), evidenciando que a força máxima de mordida indivíduos desdentados era baixa e nos indivíduos desdentados com DTM, ainda mais reduzida. Fontijn-Tekamp et al. (2000) compararam a força de mordida e eficiência mastigatória, utilizando métodos idênticos, em indivíduos portadores de overdentures, próteses totais completas e indivíduos com dentição natural. Os valores da força de mordida nos usuários de overdentures estavam entre aqueles valores obtidos nos indivíduos com dentição natural. Quando compararam os usuários de overdentures com os usuários de próteses totais, verificaram que a eficiência mastigatória foi significativamente maior nos primeiros. Gibbs et al. (2002) estudaram se a perda dos dentes posteriores teria um efeito significativo sobre a força de mordida máxima. No estudo, compararam a força de mordida em 44 indivíduos adultos, com idade de 28 a 76 anos (média de 46 anos), com perda de dentes posteriores com 20

46 Revisão da Literatura 45 indivíduos adultos com dentição completa, com idades entre 18 e 55 anos (idade média de 30 anos). Para os indivíduos com perda de dentes posteriores, a média da força de mordida foi 45 kg e para os indivíduos com dentição completa de 72 kg, sendo estes resultados estatisticamente significantes. Carapito, em 2004, afirmou que a força de mordida era a melhor medida para analisar a eficiência mastigatória de um indivíduo. Em 2006, Kogawa et al. avaliaram a força de mordida máxima em mulheres com disfunção temporomandibular (DTM). Duzentas mulheres foram divididas igualmente em quatro grupos: DTM miogênica, DTM articular, DTM mista e controle. A força máxima de mordida foi mensurada na área de primeiro molar, em ambos os lados, usando um dinamômetro IDDK (Kratos) modelo digital, adaptado às condições bucais. Os valores de força de mordida máxima foram significativamente maiores no grupo controle do que nos grupos experimentais. Os autores concluíram que a presença de dor muscular mastigatória e/ou inflamação da articulação temporomandiular podem desempenhar um papel importante na força de mordida máxima, mas os mecanismos que estavam envolvidos neste processo, entretanto, não eram bem compreendidos e mereciam uma investigação mais aprofundada. Guimarães et al. (2007) compararam a força de mordida máxima em um grupo de indivíduos com diagnóstico de distrofia miotônica e um grupo de indivíduos saudáveis. Estes pesquisadores verificaram que a força de mordida foi significantemente menor no grupo com distrofia miotônica. Concluíram que a fraqueza dos músculos mastigatórios poderia ter várias consequências negativas para a função oral e saúde bucal em pacientes com distrofia miotônica.

47 Revisão da Literatura 46 Regalo et al. (2008) analisaram a força de mordida máxima em 41 índios jovens dentados das aldeias do Xingu e compararam com a força de mordida de 41 indivíduos brancos, tanto na regão de molar como na região de incisivos. Os autores verificaram que a força de mordida máxima foi maior para o grupo dos indígenas em ambas as regiões. Van der Bilt et al. (2008) compararam a força de mordida máxima unilateral e bilateral em um grupo de 81 indivíduos dentados. Estes pesquisadores verificaram que a média da força de mordida máxima bilateral foi de 56 Kgf, enquanto que a média da força de mordida máxima unilateral foi significativamente menor, sendo 43 Kgf a do lado direito e 42 Kgf a do lado esquerdo. Verificaram também que a atividade dos músculos masseter e temporal foram significativamente menores durante o apertamento unilateral, em comparação com o apertamento bilateral. O músculo masseter não apresentou diferença na atividade entre o lado ipsilateral e no lado contralateral durante o apertamento unilateral. Em contrapartida, a atividade do músculo temporal do lado ipsilateral foi significativamente superior à do lado contralateral. Concluíram que a mudança nas forças que atuam sobre a mandíbula durante o apertamento unilateral comparado com apertamento bilateral leva a uma resposta diferente no músculo temporal quando comparado ao músculo masseter. Hotta et al. (2008) utilizaram um dinamômetro digital para comparar a força de mordida em indivíduos usuários de próteses totais com disfunção temporomandibular (grupo DTM) e sem disfunção temporomandibular (grupo controle). O índice de Helkimo foi utilizado para analisar o nível de disfunção.

48 Revisão da Literatura 47 Os pesquisadores verificaram que o grupo DTM apresentou uma menor força de mordida quando comparado com o grupo controle. Sipert et al. (2009) avaliaram a função mastigatória de indivíduos com fissura de lábio e palato, analisando a força da mordida desenvolvida por estes indivíduos. Foram avaliados 27 indivíduos com fissura de lábio e palato unilateral que foram reparadas (14 homens e 13 mulheres - com idades entre 18 e 26 anos) e comparados aos dados obtidos a partir de um grupo de 20 indivíduos controle (10 homens e 10 mulheres, com 18 a 26 anos de idade). A medição foi realizada em três posições no arco dental (incisivos, molares direitos e molares esquerdos), três vezes em cada posição considerando o maior valor para cada um. Estes pesquisadores concluíram que a força de mordida é significativamente reduzida nos homens quando se comparou o grupo que teve fenda ao grupo controle. Nas mulheres, essa redução não foi significativa, da mesma forma. Para estes autores, outros estudos serão necessários, na tentativa de elucidar a diferença de comportamento entre os sexos.

49 PROPOSIÇÃO

50 Proposição PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi: Avaliar por meio da ultrassonograifa a espessura dos músculos masseter e temporal (direito e esquerdo) em indivíduos com osteoporose na maxila e na mandíbula e em indivíduos sem a doença, nas condições clínicas de repouso mandibular e apertamento dental em máxima intercuspidação habitual. Verificar a força de mordida molar máxima direita e esquerda em indivíduos com osteoporose na maxila e na mandíbula e em indivíduos sem a doença.

51 MATERIAL E MÉTODOS

52 Material e Métodos MATERIAL E MÉTODOS AMOSTRA Participaram desta pesquisa 72 indivíduos adultos (53,0 ± 5 anos) divididos em dois grupos: Grupo I (osteoporose) constituído por 36 indivíduos portadores de osteoporose na maxila e na mandíbula, que procuraram tratamento junto ao Projeto Brasil Sorridente do Governo Federal o qual apresenta uma Unidade de Atendimento junto à FORP-USP. Grupo II (controle) constituído por 36 indivíduos sem problemas de osteoporose, funcionários da FORP-USP e parentes dos funcionários e pacientes. Os indivíduos que participaram da pesquisa e formaram os dois grupos foram pareados sujeito a sujeito, com peso, padrão facial, sexo, idade e altura semelhantes. A seleção das amostras e os critérios de inclusão/exclusão destes indivíduos foram determinados por meio de anamnese, exames clínicos e exames radiográficos. ANAMNESE Não houve distinção de sexo, raça ou classe social e as informações foram obtidas referentes aos dados pessoais, histórico médico, histórico dental, presença de hábitos parafuncionais e possíveis sintomas de disfunção

53 Material e Métodos 52 temporomandibular. Os seguintes itens foram utilizados como critérios de exclusão durante a anamnese: Presença de outros distúrbios de origem sistêmica ou local, que não fosse a osteoporose e que poderiam comprometer o crescimento craniofacial ou sistema mastigatório, como distúrbios neurológicos, paralisia cerebral, entre outros; Utilização de medicamentos que poderiam interferir na atividade muscular, direta ou indiretamente, como anti-histamínicos, sedativos, xaropes, homeopatia ou outras drogas depressoras do Sistema Nervoso Central; Realização de tratamentos que poderiam interferir na atividade muscular, direta ou indiretamente, durante o período da realização da pesquisa, como terapia fonoaudiológica e tratamento otorrinolaringológico. EXAME CLÍNICO Todos os indivíduos da amostra eram dentados completos ou reabilitados por meio de próteses fixas de no máximo três elementos ou por no máximo três implantes dentais, não importando a localização dos mesmos na cavidade da boca, desde que as reabilitações estivessem adequadas. EXAME RADIOGRÁFICO Os indivíduos portadores de osteoporose selecionados foram diagnosticados, no setor de radiologia da FORP/USP, pelo índice cortical mandibular (KLEMETTI et al., 1994) e quando a camada cortical apresentava-

54 Material e Métodos 53 se extremamente porosa C3 (Fig. 1) era feito o exame de densitometria óssea (DEXA), no setor de radiologia do Hospital Universitário (HC- FMRP/USP) a fim de comprovar a presença da doença. Figura 1: Representação esquemática do índice mandibular cortical, que avalia o grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula em: C1 - a margem da cortical está clara e nítida em ambos os lados; C2 - a superfície endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorções lacunares) ou a superfície apresenta resíduos de cortical; C3 - a camada cortical está extremamente porosa (KLEMETTI et al., 1994). Todos os indivíduos foram informados sobre os propósitos e etapas da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da FORP/USP de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Processo nº ). ULTRASSONOGRAFIA NAS CONDIÇÕES CLÍNICAS DE REPOUSO E APERTAMENTO DENTAL NA MÁXIMA INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL Para a análise da espessura muscular, foi utilizado o aparelho de ultrassom portátil Sono Site Titan e um transdutor linear - L 38 - de 5 a 10 MHz e 38 mm (Fig. 2).

55 Material e Métodos 54 Figura 2: Aparelho de ultrassom portátil Sono Site Titan e o transdutor linear acoplado. Durante o exame ultrassonográfico, os indivíduos permaneceram sentados e recostados, sem fixação da cabeça. O transdutor linear, que inicialmente foi recoberto por gel, com finalidade de eliminar o ar para não interferir na imagem a ser obtida. Foi posicionado transversalmente à direção das fibras musculares, considerando-se que o ventre do músculo masseter localiza-se, aproximadamente a 2,75 cm acima do ângulo da mandíbula em direção à pálpebra superior e, a porção anterior do músculo temporal, aproximadamente a 1,25 cm para trás e para cima do ângulo externo da pálpebra superior. A localização foi confirmada pela palpação muscular e movimentação do transdutor para se obter a imagem otimizada (Figs. 3 e 4).

56 Material e Métodos 55 Figura 3: Posição do transdutor para exame do músculo masseter em paciente portadora de osteoporose. Figura 4: Posição do transdutor para exame do músculo temporal anterior em paciente portadora de osteoporose. Foram obtidas três imagens ultrassonográficas dos músculos masseter e temporal (esquerdo e direito), nas posições clínicas de repouso e de apertamento dental em máxima intercuspidação habitual, com intervalo de dois minutos entre elas (Figs. 5-8). As mensurações foram realizadas diretamente sobre a imagem no momento da sua aquisição, com aproximação de 0,1 mm.

57 Material e Métodos 56 Dos três valores obtidos foi feita a média e este valor é que foi considerado para a análise estatística. Figura 5: Imagem ultrassonográfica do músculo masseter esquerdo em uma paciente portadora de osteoporose na mandíbula, na condição clínica de repouso: (1) superfície do transdutor; (2) ramo da mandíbula; (3) espessura do músculo masseter (0,80 cm). Figura 6: Imagem ultrassonográfica do músculo masseter esquerdo em uma paciente portadora de osteoporose na mandíbula, na condição clínica de máxima intercuspidação habitual: (1) superfície do transdutor; (2) ramo da mandíbula; (3) espessura do músculo masseter (1,15 cm).

58 Material e Métodos 57 Figura 7: Imagem ultrassonográfica do músculo temporal direito em uma paciente portadora de osteoporose na mandíbula, na condição clínica de repouso: (1) superfície do transdutor; (2) osso temporal; (3) espessura do músculo temporal (0,49 cm). Figura 8: Imagem ultrassonográfica do músculo temporal direito em uma paciente portadora de osteoporose na mandíbula, na condição clínica de máxima intercuspidação habitual: (1) superfície do transdutor; (2) osso temporal; (3) espessura do músculo temporal (0,51 cm).

59 Material e Métodos 58 FORÇA DE MORDIDA Os registros da força de mordida foram realizados após os testes eletromiográficos. O aparelho usado para a determinação da força de mordida foi um dinamômetro digital, modelo IDDK (Kratos, Cotia/SP, Brasil), com capacidade até 100 Kgf, adaptado às condições bucais, pertencente ao Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da FORP-USP. O aparelho possui escala em Kgf ou N, uma tecla set-zero que permite o controle exato dos valores obtidos e também registro de pico, que facilita a leitura da força máxima durante a obtenção dos valores. É provido de duas hastes que contém nas extremidades discos de teflon, sobre os quais é aplicada a força a se registrar. Sua célula de carga de precisão elevada e circuito eletrônico para indicar a força fornecem medidas precisas e de fácil leitura no seu visor digital (Fig. 9). Figura 9: Dinamômetro IDDK Kratos. O dinamômetro foi limpo com álcool 70 (álcool etílico hidratado 70 INPM) e dedeiras de látex descartáveis (Wariper, São Paulo/SP, Brasil) foram posicionadas nas hastes de mordida como medida de biossegurança. Os indivíduos receberam

60 Material e Métodos 59 instruções detalhadas e foram realizadas medições antes que os registros reais fossem obtidos, para assegurar a confiabilidade no procedimento. Em seguida, foi solicitado para cada indivíduo morder o dispositivo três vezes, com esforço máximo, com um descanso de dois minutos entre os registros. As avaliações foram feitas nas regiões de primeiro molar (direito e esquerdo). A força de mordida máxima foi registrada em Kgf por meio do registro do pico da força indicado no visor, para análise posterior. O maior valor entre os três registros foi considerado a força de mordida máxima do indivíduo. ANÁLISE DOS DADOS E ESTATÍSTICA Os dados da espessura muscular e da força de mordida foram tabulados e submetidos à análise estatística (ANOVA) utilizando o software SPSS versão 17.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA). ERRO DE MÉTODO O erro de método (Se) na técnica de ultrassom foi calculado pela dupla gravação de imagens e dupla mensuração da espessura dos músculos masseter direito e esquerdo e temporal anterior direito e esquerdo em duas ocasiões distintas, por meio do uso da fórmula de Dahlberg s (KILIARIDIS; KALEBO, 1991; RAADSHEER et al., 1996, 2004). S e = (m1 m2) 2 / 2n Onde: S e = erro de método m1 = primeira repetição m2 = segunda repetição n = número de sujeitos com duas medições

61 RESULTADOS

62 Resultados RESULTADOS RESULTADOS ULTRASSONOGRÁFICOS Condição clínica de repouso Durante a condição clínica de Repouso verificou-se uma maior espessura muscular para os músculos masseteres direito e esquerdo e temporal direito para os indivíduos do grupo controle, porém sem significância estatística. Para o músculo temporal esquerdo observou-se uma maior espessura muscular nos indivíduos portadores de osteoporose, também sem significância estatística (Figura 10 e Tabela 1). Repouso Médias Espessura Muscular (cm) 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 MDo MDc MEo MEc TDo TDc TEo TEc MD osteoporose (MDo) MD controle (MDc) ME osteoporose (MEo) MEcontrole (MEc) TD osteoporose (TDo) TD controle (TDc) TE osteoporose (TEo) TE controle (TEc) Figura 10: Representação gráfica das médias da espessura muscular (cm) do músculo masseter direito e esquerdo e temporal direito e esquerdo em indivíduos portadores de osteoporose e controles na condição clínica de REPOUSO.

63 Resultados 62 Condição clínica de apertamento dental na máxima intercuspidação habitual Durante a condição clínica de Apertamento Dental na Máxima Intercuspidação Habitual verificou-se uma maior espessura muscular para os músculos masseteres direito e esquerdo e temporal direito para os indivíduos do grupo controle, porém sem significância estatística. Para o músculo temporal esquerdo observou-se uma maior espessura muscular nos indivíduos portadores de osteoporose, também sem siginificância estatística. (Figura 11 e Tabela 1). Máxima Intercuspidação Habitual Médias Espessura Muscular (cm) 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 MDo MDc MEo MEc TDo TDc TEo TEc MD osteoporose (MDo) MD controle (MDc) ME osteoporose (MEo) MEcontrole (MEc) TD osteoporose (TDo) TD controle (TDc) TE osteoporose (TEo) TE controle (TEc) Figura 11: Representação gráfica das médias da espessura muscular (cm) do músculo masseter direito e esquerdo e temporal direito e esquerdo em indivíduos portadores de osteoporose e controles na condição clínica de APERTAMENTO DENTAL NA MÁXIMA INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL.

64 Resultados 63 Tabela 1: Valores médios da espessura muscular (cm) dos músculos masseter direito (MD), masseter esquerdo (ME), temporal direito (TD) e temporal esquerdo (TE) e erro padrão em indivíduos portadores de osteoporose comparados com indivíduos controles. Condições clínicas e músculos N Osteoporose Controle Significância Repouso MD 36 0,89 ± 0,02 0,93± 0,03 ns ME 36 0,91 ± 0,02 0,96 ± 0,03 ns TD 36 0,59 ± 0,01 0,58 ± 0,02 ns TE 36 0,60 ± 0,02 0,56 ± 0,01 ns Apertamento dental MD 36 1,38 ± 0,15 1,36 ± 0,08 ns ME 36 1,31 ± 0,12 1,48 ± 0,14 ns TD 36 1,07 ± 0,07 1,23 ± 0,09 ns TE 36 1,04 ± 0,07 1,07 ± 0,05 ns ns Não significante Tabela 2: Erro de método para a mensuração da espessura dos músculos masseter direito (MD) e esquerdo (ME) e temporal anterior direito (TD) e esquerdo (TE) nos indivíduos do grupo controle (n=36) durante o repouso e o apertamento dental. Músculos condições clínicas e Se (cm) % Repouso MD 0,037 4,00 ME 0,025 2,57 TD 0,016 2,75 TE 0,022 3,89 Apertamento dental MD 0,035 2,81 ME 0,071 5,70 TD 0,027 4,00 TE 0,043 6,37

65 Resultados 64 FORÇA DE MORDIDA MOLAR MÁXIMA A análise da força de mordida máxima entre os grupos estudados mostrou-se maior na região dos molares direito e esquerdo para os indivíduos controles, com valores estatisticamente significantes (p<0,01) (Figuras 12 e 13 e Tabela 3). 30,00 25,00 Força de Mordida Molar Direito ** Kgf 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 MD controle (MDc) MD osteoporose (MDo) MDc MDo Figura 12: Representação gráfica dos valores médios da força de mordida máxima da região de molar direito em indivíduos portadores de osteoporose e controles. 35,00 30,00 25,00 Força de Mordida Molar Esquerdo ** Kgf 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 ME controle (MEc) ME osteoporose (MEo) MEc MEo Figura 13: Representação gráfica dos valores médios da força de mordida máxima da região de molar esquerdo em indivíduos portadores de osteoporose e controles.

66 Resultados 65 Tabela 3: Valores médios da força de mordida máxima (Kgf) e erro padrão das regiões de molar direito e esquerdo em indivíduos portadores de osteoporose comparados com indivíduos controles. Regiões n Osteoporose Controle Significância Molar direito 36 14,01 ± 1,81 23,51 ± 2,60 ** Molar esquerdo 36 14,87 ± 1,71 28,87 ± 3,50 ** ** significante para p<0,01

67 DISCUSSÃO

68 Discussão DISCUSSÃO A osteoporose é a uma doença óssea metabólica, sendo a fratura óssea e a perda muscular manifestações clínicas mais evidentes (LANE, 2006). Os hábitos e condições que provocam o desenvolvimento de uma perda óssea generalizada no esqueleto, inclusive no esqueleto facial, podem causar distúrbios na harmonia funcional do sistema estomatognático e, portanto, aumentar as possibilidades de desordens temporomandibulares. Portanto, é fundamental analisar o quanto as perdas do tecido ósseo na maxila e mandíbula podem causar de alterações funcionais nos padrões da dinâmica mandibular, na função muscular e na oclusão. A osteoporose é frequente a partir dos quarenta anos, principalmente nas mulheres (SIÉSSERE et al., 2009). Sendo assim, os dentistas devem estar atentos para as alterações causadas por esta doença, principalmente por ser uma doença óssea metabólica. Com o aumento do uso de implantes osteointegrados, maior a importância do conhecimento da qualidade do tecido ósseo que irá suportá-los bem como a função que incide sobre a região (BRÄNEMARK et al., 1977). A deterioração do sistema estomatognático, com o osso alveolar sofrendo reabsorção, com baixa formação óssea, ocasiona um desequilíbrio. A mucosa bucal apresenta um número reduzido de receptores, diminuindo assim, o número de impulsos aferentes, o que influencia consequentemente o controle e a atividade muscular, além de alterações relacionadas com a articulação temporomandibular. Estes fatores determinam importantes alterações funcionais resultando no aparecimento de fatores

69 Discussão 68 limitantes da manutenção da normalidade do sistema estomatognático (PIANCINO et al., 2005). A seleção dos indivíduos portadores de osteoporose nos ossos da face foi feita de acordo com os critérios pré-estabelecidos, e apesar de não ter sido feita a distinção por sexo para a composição da amostra, a maioria dos indivíduos era do sexo feminino, o que refletiu nos resultados obtidos, com valores de espessura muscular semelhantes aos encontrados na literatura, cuja amostra era composta somente por mulheres. ULTRASSONOGRAFIA No presente estudo, as imagens dos músculos masseter e temporal anterior, obtidas por meio da técnica ultrassonográfica, apresentavam-se bem definidas permitindo assim a determinação de suas espessuras. Esta técnica não expõe os indivíduos à irradiação, portanto é segura, além de ser reprodutível e rápida, sendo então considerada adequada para a avaliação dos músculos da face. Ressalta-se que, para a obtenção de imagens corretas, sem discrepâncias, é imprescindível o correto posicionamento do transdutor, principalmente em estudos longitudinais (EMSHOFF et al., 2003). De acordo com Benington et al. (1999) vários podem ser os fatores que levam a mensurações musculares errôneas, tais como: tipo de amostra, posicionamento do transdutor para captura das imagens e técnica utilizada por diferentes profissionais. Neste estudo, para a realização do exame, a posição do transdutor foi determinada pela palpação dos músculos em repouso e em contração (BERTRAM et al., 2003). As imagens obtidas do músculo masseter

70 Discussão 69 apresentavam com nitidez a superfície do ramo mandibular, e as do músculo temporal anterior, o osso temporal, confirmando assim, o correto posicionamento do transdutor, assegurando mensurações corretas de ambos os músculos. Também contribuem para a obtenção de imagens mais nítidas e claras, transdutores com maior freqüência (KUBOTA et al., 1998), como o utilizado neste estudo, que foi o de 10 MHz. Em relação às mensurações realizadas, tanto para o grupo portador de osteoporose como para o grupo controle, o músculo contraído apresentou espessura maior que a do músculo relaxado, sendo estes resultados concordes com os resultados de Kiliaridis e Kalebo (1991), Bakke et al. (1992), Raadsheer et al. (1996), Kubota et al. (1998), Bertram et al. (2003), Castelo et al. (2007). Quando feita a comparação entre a espessura muscular do grupo portador de osteoporose com a espessura muscular do grupo controle, verificou-se que as espessuras eram bastante semelhantes, tanto para os músculos masseter direito e esquerdo, como para os temporais anteriores direito e esquerdo. Apesar de ter sido constatada a presença da osteoporose nos ossos da face, a influência desta sobre a espessura muscular não foi estatisticamente significante. Talvez, isto seja devido ao fato desta musculatura estar em constante trabalho durante a mastigação. As espessuras médias do músculo masseter direito e esquerdo, com a mandíbula em repouso, para o grupo controle foi respectivamente, 0,93 cm e 0,96 cm e concordam com os resultados de Bakke et al. (1992) cujos valores variaram de 0,88 a 1,10 cm, em indivíduos do sexo feminino, sem distúrbios temporomandibulares e com os de Zhao et al. (2001) que encontraram, também em mulheres jovens e saudáveis, uma média de 0,98 cm, sendo esta

71 Discussão 70 última muito próxima aos valores encontrados nesta pesquisa. Durante o apertamento dental, as espessuras musculares médias do músculo masseter direito e esquerdo aumentaram, tanto no grupo portador de osteoporose como no grupo controle. As espessuras musculares médias, para o masseter direito e esquerdo, foram respectivamente, de 1,36 cm e 1,48 cm para o grupo controle, resultados bastante divergentes ao encontrado por Bakke et al. (1992), onde os valores médios da espessura muscular durante a contração variaram de 0,98 a 1,25 cm. Porém, os resultados deste estudo se aproximam aos de Kiliaridis et al. (1995) que encontraram em 16 indivíduos saudáveis (nove mulheres e sete homens) uma média de espessura muscular de 1,41 cm. As espessuras médias do músculo masseter direito e esquerdo, com a mandíbula em repouso, para o grupo portador de osteoporose foi de 0,89 cm e 0,91 cm respectivamente, e durante o apertamento dental de 1,38 cm e 1,31 cm. A ausência de dados na literatura com relação a musculatura mastigatória associada à osteoporose nos ossos da face, não permite uma análise comparativa de resultados. Os valores da espessura do músculo masseter, encontrados neste estudo, foram superiores aos do músculo temporal anterior tanto para o grupo controle como para o grupo portador de osteoporose. Na literatura, encontram-se vários artigos com mensurações do músculo masseter, mas, com relação ao músculo temporal anterior em adultos há uma escassez, exceto pelo estudo de Raadsheer et al. (1999) que mensuraram o músculo temporal anterior em 121 indivíduos saudáveis, sendo 58 homens e 63 mulheres. Neste estudo, o músculo temporal anterior também foi avaliado e as espessuras médias encontradas, durante o repouso, no grupo controle, para

72 Discussão 71 o lado direito e esquerdo, foram respectivamente 0,58 cm e 0,56 cm, resultados estes discordantes daqueles encontrados por Raadsheer et al. (1999), cuja espessura muscular média para este músculo foi de 1,35 cm para o lado direito e 1,33 cm para o lado esquerdo, em mulheres, durante o repouso. Como já foi relatado anteriormente, o tipo de amostra, o posicionamento do transdutor para captura das imagens e a técnica utilizada por diferentes profissionais podem ser fatores que levam a mensurações musculares errôneas. Neste caso, o fato de Raadsheer et al. (1999) terem encontrado uma média de espessura muscular tão elevada para o músculo temporal anterior durante o repouso, tenha sido pelo fato de posicionamento inadequado do transdutor, pois segundo Kiliaridis e Kalebo (1991) o posicionamento do transdutor obliquamente poderia gerar imagem aumentada do músculo. Acreditamos que os resultados encontrados para o músculo temporal anterior neste estudo sejam reais. O músculo temporal, com a função de levantador da mandíbula, não é um músculo de potência como o masseter, portanto deve apresentar uma espessura inferior a 1,35 ou 1,33 cm. Durante o apertamento dental, as espessuras médias do músculo temporal anterior direito e esquerdo foram respectivamente 1,23 cm e 1,07 cm. As espessuras médias do músculo temporal anterior direito e esquerdo, durante o repouso, para o grupo portador de osteoporose foi de 0,59 cm e 0,60 cm respectivamente, e durante o apertamento dental de 1,07 cm e 1,04 cm. Como já foi relatado anteriormente, não foram encontrados artigos na literatura com relação à musculatura mastigatória associada à osteoporose nos ossos da face. Este fato não nos permite fazer uma análise comparativa destes dados.

73 Discussão 72 FORÇA DE MORDIDA A força mastigatória, fator importante para o crescimento da maxila e mandíbula e de toda a face, depende da propriocepção periodontal, tendo sido já demonstrada por Bolle (1958) a importância do mecanismo sensorial do periodonto no controle dessa força. Na avaliação da força de mordida máxima, os indivíduos foram devidamente instruídos a colaborarem com o experimento. A padronização da metodologia e a realização de três repetições, com intervalo de dois minutos entre elas, para a obtenção do valor da força de mordida máxima foram devidamente executadas de acordo com o protocolo, na finalidade de que os erros e interferências fossem minimizados. Tanto a força como o ritmo mastigatório dependem da posição da cabeça durante o ato, e mais uma vez o correto posicionamento da cabeça, e dos indivíduos foi observado na coleta da força de mordida. Utilizou-se neste estudo um dinamômetro digital, com capacidade até 100 Kgf, adaptado às condições bucais, provido de duas hastes que contém nas extremidades discos de teflon, sobre os quais é aplicada a força a se registrar. Sua célula de carga de precisão elevada e circuito eletrônico para indicar a força fornecem medidas precisas e de fácil leitura no seu visor digital. O diâmetro das hastes, juntas, é de aproximadamente 10 mm, sendo adequado para garantir uma abertura bucal que não interfira na força empregada, evitando o estiramento muscular e o deslocamento exagerado da cabeça da mandíbula (FERNANDES et al., 2003; CASTELO et al., 2007). A força de mordida depende do volume muscular, da atividade dos músculos mastigatórios e da coordenação entre estes músculos (van DER BILT, 2002) e pode variar de acordo com o tamanho e idade da amostra, com o

74 Discussão 73 estágio de desenvolvimento dental, com o tipo de transdutor utilizado, com o tipo de mensuração (uni ou bilateral) e com a metodologia empregada (BRAUN et al., 1995; FERNANDES et al., 2003). A perda dental também pode influenciar na força de mordida, pois, quanto maior o número de ausência dental posterior menor a força de mordida dos indivíduos (GIBBS et al, 2002). Os valores obtidos neste estudo para a região de molar direito e esquerdo dos grupos osteoporose e controle foram respectivamente: 14,01 Kgf (±1,81) e 14,87Kgf (±1,71); 23,51 Kgf (±2,60) e 28,87 Kgf (±3,50). Tais valores evidenciam a grande diferença entre os os indivíduos portadores de osteoporose nos ossos da face e os que não apresentavam a doença. Essa diferença, estatiscamente significante, certamente não se correlaciona com a ausência dental posterior, já que os indivíduos que compunham a amostra eram dentados completos ou reabilitados adequadamente por meio de próteses fixas de no máximo três elementos ou por no máximo três implantes dentais. Existe uma interação entre a magnitude da força da mordida, o tamanho dos músculos da mandíbula (por exemplo, área transversal, espessura) e morfologia craniofacial (van SPRONSEN et al. 1989). A magnitude da força de mordida depende do tamanho dos músculos da mandíbula e do comprimento do braço de alavanca (THROCKMORTON et al., 1980; WEIJS, 1989), que por sua vez, são ditados pela morfologia craniofacial (RAADSHEER et al., 1999). A magnitude da força de mordida depende também do tipo de fibra que compõe o músculo (RINGQVIST, 1974), comprimento do sarcômero (van EIJDEN; RAADSHEER, 1992) e nível de ativação dos músculos da mastigação (van EIJDEN et al., 1993).

75 Discussão 74 Como neste estudo as espessuras musculares do grupo portador de osteoporose foram bastante semelhantes aos do grupo controle, talvez a espessura não seja a responsável direta pela diferença na força de mordida. Porém a grande diferença na magnitude de força de mordida evidencia que o fator osteoporose influencia de alguma forma na força máxima do sistema estomatognático e leva a refletir se este dado pode influenciar nos padrões mastigatórios dos indivíduos. Diante de tais evidências, ressalta-se a necessidade de futuros trabalhos enfocando a longo prazo os portadores de osteoporose, com a inclusão de análises radiográficas para acompanhamento do esqueleto facial, buscando elucidar as alterações que esta doença pode acarretar em atividades dinâmicas ou funcionais específicas e não-específicas ao longo do tempo.

76 CONCLUSÕES

77 Conclusões CONCLUSÕES Os resultados deste trabalho permitem concluir que os indivíduos portadores de osteoporose na mandíbula e na maxila em comparação aos indivíduos que não possuíam a doença: Apresentaram menor espessura muscular para os músculos masseter direito e esquerdo e maior espessura para os músculos temporal direito e esquerdo durante a situação de repouso e apresentaram menor espessura muscular para os músculos masseter esquerdo, temporal direito e esquerdo e maior espessura para o músculo masseter direito durante a situação de apertamento dental em máxima intercuspidação habitual. Apresentaram significativamente menores valores de força de mordida máxima na região molar direita e esquerda.

78 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

79 Referências Bibliográficas 78 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ADACHI, J.D.; LOANNIDIS, G.; BERGER, C.; JOSEPH, L.; PAPAIOANNOU, A.; PICKARD, L.; PAPADIMITROPOULOS, E.A.; HOPMAN, W.; POLIQUIN, S.; PRIOR, J.C.; HANLEY, D.A.; OLSZYNSKI, W.P.; ANASTASSIADES, T.; BROWN, J.P.; MURRAY, T.; JACKSON, S.A.; TENENHOUSE, A.; CANADIAN MULTICENTRE OSTEOPOROSIS STUDY (CaMos) RESEARCH GROUP. The influence of osteoporotic fractures on health-related quality of life in community-dwelling men and women across Canada. Osteoporos Int., v.12, n.11, p , BAKKE, M.; MICHLER, L.; HAN, K.; MÖLLER, E. Clinical significance of isometric bite force versus electrical activity in temporal and masseter muscles. Scand J Dent Res., v.97, n.6, p , BAKKE, M.; TUXEN, A.; VILMANN, P.; JENSEN, B.R.; VILMANN, A.; TOFT, M. Ultrasound image of human masseter muscle related to bite force, electromyography, facial morphology, and occlusal factors. Scand J Dent Res., v.100, n.3, p , BENINGTON, P.C.; GARDENER, J.E.; HUNT, N.P. Masseter muscle volume measured using ultrasonography and its relationship with facial morphology. Eur J Orthod., v.21, n.6, p , BERTRAM, S.; BRANDLMAIER, I.; RUDISCH, A.; BODNER, G.; EMSHOFF, R. Cross-sectional characteristics of the masseter muscle: an ultrasonographic study. Int J Oral Maxillofac Surg., v.32, n.1, p.64-8, BLACK, G.V. An investigation of the physical characters of the human teeth in relation to their diseases, and to practical dental operations, together with the physical characters of the filling materials. Dent Cosmos, v.37, n.6, p , BOLLE, R. Mecanismo de la ingestion. In W. Meyer. Tratado General de Odonto-Estomatologia. Madrid: Alhambra, p BRÄNEMARK, P.I.; HANSSON, B.O.; ADELL, R.; BREINE, U.; LINDSTRÖM, J.; HALLÉN, O.; OHMAN, A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl., v.16, p.1-132, 1977.

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90 ANEXO

91 Anexo 90 ANEXO