Tratamento das fraturas e pseudartroses do escafóide com minifixador externo

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1 Tratamento das fraturas e pseudartroses do escafóide com minifixador externo Nota prévia* GILBERTO OHARA 1 RESUMO O autor descreve nova técnica de tratamento dos retardes de consolidação e pseudartroses e fraturas complicadas do escafóide utilizando um minifixador externo tipo Hoffmann como fator estabilizador. Nas pseudartroses, realiza também fixação com dois ou três fios de Kirschner, que são retirados semanalmente e que têm a finalidade de provocar uma crise vascular. Associa a utilização de um estimulador eletromagnético por cerca de 12 horas por dia, agregando mais um fator biológico para se obter a consolidação. SUMMARY Treatment of fractures and pseudarthrosis of the scaphoid using external mini-fixator. Previous report The author describes a new technique for the treatment of pseudarthrosis delay union and complicated fractures of the scaphoid using the Hoffmann external mini-fixator as a stabilizer. Fixation is realized with 2 or 3 Kirschne wires aiming to provide a vascular crisis. A magnetic stimulator is employed twelve hours a day as a biological factor in order to obtain consolidation. INTRODUÇÃO Um dos grandes problemas das fraturas do escafóide carpiano é seu diagnóstico Dickison & Shannon (4) analisaram 247 fraturas do escafóide, dividindo em dois grupos principais conforme o tempo do diagnóstico. As fraturas diagnosticadas na primeira semana (média de 1,3 dias) e imobiliza- * Trab. realiz. no Hosp. da Pol. Milit, do Est. de São Paulo. 1. Diretor Cient. do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. da Pol. Milit. do Est. de São Paulo; Chefe do Grupo de Mão do Hosp. Ipiranga, São Paulo; Mestre em Ortop. pela Esc. Paul. de Med. Rev Bras Ortop - Vol. 30, N 5 Maio, 1995 das foram consideradas diagnóstico primário e o restante foi considerado diagnóstico tardio. Dado importante deste estudo foi o encontro de incidência de 30% de osteoartrite em pacientes do grupo tardio, concluindo que a questão das fraturas do escafóide não está no tratamento, mas muito mais no diagnóstico, pois o maior problema se origina na falha do diagnóstico inicial. Uma vez estabelecido o diagnóstico, é importante o adequado tratamento até sua consolidação. Diversos autores preconizam vários tipos de imobilizações baseados em diferentes fundamentos. Na vigência da falha de diagnóstico ou do tratamento inadequado, a complicação que sobrevém é a instalação da pseudartrose. Inúmeros autores têm dispensado atenção ao seu tratamento e existe grande variedade de publicações a esse respeito. Em 1929, Beck (1) propôs tratamento cirúrgico que consistia em realizar múltiplos furos através do foco da pseudartrose; mantinha imobilização por alguns meses, até sua consolidação. Geissendorfer (5) tratou seis pseudartroses do escafóide com dois fios de Kirschner fixados percutaneamente. Imobilizava com gesso por período de dois meses e obteve consolidação em todos os pacientes. Willhelm, Feldmeier & Hauer (12) preconizavam a realização de osteossíntese das pseudartroses com parafuso de compressão associada a eletroestimulação, sendo que os eletrodos eram colocados um junto à cabeça do parafuso e o outro em um fio de Kirschner, ficando a fonte energética no subcutâneo. Obtiveram consolidação entre dez e doze semanas. Bora, Osterman & Brighton (2) propõem uma forma alternativa no tratamento das pseudartroses, baseada na estimulação elétrica, indicando preferentemente para os casos que já haviam sido tratados previamente. Em 17 pacientes, obtiveram consolidação em 12 casos (71%) num período de cerca de 12 semanas de estimulação. 319

2 G. OHARA Fig. 1 Detalhe do minifixador interno (ref. AL 800 "Profix") com fios de Schanz de 1,5mm Fig. 2 Aspecto da colocação: A) fios de Schanz introduzidos com controle de intensificador de imagem: B) minifixador externo acoplado, posicionado do dorso do punho. No tratamento das pseudartroses do escafóide, busca-se não somente a consolidação mas também um bom resultado funcional, o que exige o perfeito alinhamento dos seus fragmentos. Considera-se que a imobilização adequada dos fragmentos é um dos fatores de maior importância para sua consolidação. A utilização de fixador externo constitui um avanço no tratamento de qualquer pseudartrose, por oferecer a estabilidade necessária e possibilitar a correção do alinhamento, permitindo a consolidação em posição adequada. Outra vantagem evidente é a de ser técnica pouco invasiva, por se tratar de procedimento percutâneo. além de não necessitar da utilização de enxerto. Ao associarmos tal técnica com perfurações múltiplas com fios de Kirschner. que são mantidos como fatores estabilizadores por duas ou três semanas, sendo retirados semanalmente, provocariam crises vasculares. participando como importantes fatores biológicos na consolidação das fraturas e pseudartroses do escafóide. Outra contribuição como fator biológico para se acelerar a velocidade de consolidação é a utilização de estimulação eletromagnética, como citam diversos autores. O objetivo deste trabalho é apresentar uma técnica de tratamento das complicações e fraturas do escafóide utilizando um minifixador externo tipo Hoffmann associado à fixação percutânea temporária com fios de Kirschner, conjugado à estimulação eletromagnética. MÉTODO O procedimento necessita de intensificador de imagem e perfurador elétrico de velocidade controlada. Após a visibi- 320 Fig. 3 Detalhe da colocação do eletrodo do estimulador eletromagnético de uso noturno (10 a 12 horas) lização dos fragmentos e seu alinhamento, procura-se posição de melhor alinhamento dos fragmentos e introduzem-se dois ou três fios de Kirschner de 1mm no sentido de distal para proximal; em seguida, introduzem-se dois fios-guias de 1mm em cada fragmento do escafóide e realiza-se controle radiográfico (figura 1). Estando os fios em posição adequada, substituem-se os fios-guias por fios de Schanz de 1,5mm e se acopla o minifixador externo (figura 2). No pós-operatório, o paciente é mantido com tala gessada antibraquiopalmar englobando o polegar por oito semanas (figura 3). O primeiro curativo com gaze e polvidina é realizado após uma semana e se retira um dos fios de Kirschner. Isso tem por finalidade provocar crise vascular na interface da pseudartrose. Após mais uma semana. repete-se esse pro- Rev Bras Ortop Vol. 30, Nº 5 Maio, 1995

3 TRATAMENTO DAS FRATURAS E PSEUDARTROSES DO ESCAFÓIDE COM MINIFIXADOR EXTERNO Fig. 4 Movimentação ativa de flexoextensão do punho com minifixador externo colocado cedimento, até que na terceira semana todos os fios de Kirschner são removidos. Utiliza-se, por cerca de dez a 12 horas, um estimulador eletromagnético de uso noturno, cujo eletrodo é colocado sobre a goteira gessada inicialmente; depois da sua retirada, é colocado diretamente sobre o minifixador (figura 4). Inicia-se concomitantemente um programa de movimentação interativa, sendo solicitado ao paciente que retire a imobilização duas vezes ao dia e realize movimentação ativa do punho durante 30 a 40 minutos (figura 5). São realizados controles radiográficos em quatro e oito semanas e quando o aspecto radiográfico se mostrar favorável, a imobilização é retirada, deixando-se o minifixador por mais quatro semanas. Realiza-se um controle radiográfico, que indicará a possibilidade da retirada do minifixador. Nos casos em que após oito semanas ainda não se observa evolução no aspecto da pseudartrose, no sentido da consolidação, a imobilização é mantida por mais quatro semanas, realizando-se novo controle radiográfico. EXEMPLOS O primeiro caso em que utilizamos este procedimento foi num retarde de consolidação de paciente que teve queda de altura, apresentando fratura cominutiva da extremidade distal do rádio e fratura do terço médio do escafóide. Foi realizada redução incruenta da fratura do rádio e feita imobilização axilopalmar englobando o polegar. Após quatro meses de imobilização, a fratura do punho já estava consolidada, Rev Bras Ortop - Vol. 30, Nº 5- Maio, 1995 Fig. 5 - Radiografia do punho mostrando fratura de punha consolidada após quatro meses de imobilização. Nota-se a presença do traço de fratura no escafóide caracterizando o retarde de consolidação. Fig. 6 Aspecto radiográfico após oito semanas de tratamento com minifixador em que se observa o desaparecimento do traço de fratura mas ainda se observava o traço de fratura do escafóide (figura 6); optou-se apenas pela instalação de um minifixador externo tipo Hoffmann ( figura 7), com o objetivo de proporcionar estabilidade aos fragmentos do escafóide e permitir a movimentação do punho. Seguiu-se a rotina estabelecida e, após seis semanas de tratamento, a imagem radiográfica mostrava consolidação da fratura de escafóide (figura 8). A mesma técnica foi utilizada num paciente de 34 anos com pseudartrose do terço médio do escafóide há aproximadamente quatro anos e com queixa dolorosas. Foi submetido ao procedimento descrito e, após período de imobilização de seis semanas, já mostrava aspectos radiográficos de reparação da pseudartrose; retiramos a imobilização, porém o minifixador externo foi mantido por mais duas semanas. 321

4 G. OHARA Fig. 7 Pseudartrose de escafóide com quatro anos de evolução e acompanhado de queixas dolorosas: A) raio X inicial; B) colocação dos fios de Kirschner através do foco de pseudartrose. Fig. 8 Evolução: A) raio X controle do sistema após três semanas de evolução; B) após oito semanas de tratamento em que se observa a consolidação. DISCUSSÃO A pseudartrose é a complicação mais freqüente das fraturas de escafóide, quer por falta de diagnóstico, quer por falha no tratamento. Leite (6) analisou os resultados do tratamento de 28 pseudartroses e retardes de consolidação do escafóide pela técnica de Matti-Russe e inicialmente argumenta que não se sabe verdadeiramente a incidência da pseudartrose do escafóide. Menciona que Russe recomendava muito cuidado nas quedas com a mão espalmada e que para o diagnóstico deve ser valorizada a queixa dolorosa; mesmo com a radiografia inicial negativa, o punho deverá ser imobilizado por duas semanas e novamente radiografado, para confirmação ou não da fratura. Relata também o tratamento cirúrgico proposto por ele, em que faz uma cavidade entre os fragmentos da pseudartrose, preenchendo totalmente com osso esponjoso retirado do ilíaco. Verdan & Narakas (11) relataram que a consolidação da fratura do escafóide ocorre quando o diagnóstico for feito de imediato, se os fragmentos não estiverem desviados e a imobilização for prolongada o suficiente. As principais dificuldades para a consolidação residiram no fato do escafóide ter quatro das seis superfícies articulares recobertas com cartilagem, ausência de calo perióstico e ter apenas consolidação endostal. Trataram 45 fraturas não consolidadas, decorridos três meses a 15 anos do trauma (média de 28 meses), pela técnica de Russe. Obtiveram consolidação em todos os casos, com tempo de imobilização que variou de nove a 27 semanas (média de 16 semanas). Apesar da consolidação nos 322 casos de pseudartrose muito antigas, freqüentemente se estabelecem alterações artríticas. Alguns dos fatores desfavoráveis no tratamento cirúrgico é a esclerose do fragmento proximal, alto grau de reabsorção, cirurgias prévias, fragmento proximal pequeno e alterações artríticas. Concluem que a cirurgia precoce com a redução anatômica dos fragmentos é a melhor forma de se evitar todas essas complicações. Mack & col. (7) analisaram 47 pseudartroses, dividindo-as conforme o aspecto radiográfico em: grupo I presença de esclerose, formação cística ou absorção óssea confinada ao escafóide (23); grupo II osteoartrite radioescafóide (14); e grupo III osteoartrite generalizada do punho (10). O tempo médio de evolução da pseudartrose no grupo I foi de 8,2 anos, de 17 no grupo II e de 31,6 no grupo III. Observaram que existe correlação entre gravidade da osteoartrite com instabilidade e desvio da fratura. Concluem que todas as pseudartroses devem ser operadas independente dos sintomas, por haver risco de desenvolver osteoartrite no futuro. Pelos relatos destes autores. pode-se observar que existem algumas pseudartroses em condições desfavoráveis, como na presença de esclerose. formação cística e reabsorção óssea, o que conseqüentemente levará à presença de osteoartrite. Analisamos esses dados como sendo uma evolução natural dessa lesão e que se deve, na medida do possível, solucionála o mais breve possível, evitando dessa maneira a formação de alterações degenerativas. Existe preocupação com a imobilização prolongada em pacientes de faixa etária mais elevada, pelos riscos de rigidez e limitação de movimentos que possam apresentar; uma técnica que pudesse mobilizar pre- Rev Bras Ortop Vol. 30, Nº 5 Maio, 1995

5 TRATAMENTO DAS FRATURAS E PSEUDARTROSES DO ESCAFÓIDE COM MINIFIXADOR EXTERNO cocemente deve ser vista como procedimento atraente no tratamento das pseudartroses do escafóide. Cooney & col. (3) consideram o enxerto esponjoso de Russe o método de escolha nas falhas de consolidação, quando estáveis; porém, quando a fratura não consolidada é do tipo instável, indicam enxerto de interposição fixado com parafuso de Herbert. Trataram 21 pacientes com esta técnica e obtiveram consolidação em 15 (71%). Concluem que é preferível repetir intervenções reconstrutivas a indicar ressecções com substituições por próteses. Existe grande preocupação pela instabilidade dos fragmentos e parece claro que, quanto mais instável a fratura, maior a chance de se estabelecer a pseudartrose e, na presença de instabilidade dos fragmentos da pseudartrose, dá-se preferência a procedimentos que associem um fator de estabilidade ao fator biológico, que é a utilização de enxerto ósseo. Paley & col. (8) trataram 25 pacientes portadores de pseudartrose ou perda de segmento ósseo da tíbia utilizando a técnica e o fixador externo de Ilizarov. Conseguiram a resolução de todos os pacientes através de alongamento interno e externo, correção das deformidades angulares e ressecção do osso necrótico e alongamento ósseo. Fazem considerações sobre os fenômenos biológicos que ocorrem e que correspondem à essência do que preconiza o grupo AO de osteossíntese. Nas pseudartroses hipertróficas, existe o estímulo osteogênico e não ocorre consolidação pela falta de estabilidade no local. Já nas pseudartroses avasculares, o estímulo osteogênico é perdido e necessita tanto da estabilidade quanto de um componente osteogênico obtido pela utilização de enxerto esponjoso. Com a técnica de Ilizarov, nas pseudartroses hipertróficas sem perda óssea a estabilidade é obtida através do fixador e preferencialmente alguma compressão deve ser utilizada; já nos casos em que existe falha óssea, utilizase compressão-distração no foco de pseudartrose, para se conseguir consolidação sem encurtamento. Nas pseudartroses atróficas, o estímulo osteogênico é obtido pela corticotomia acima ou abaixo do foco e pela distração, que aumenta o afluxo sanguíneo nesta região. Outras manobras que podem ajudar a estimulação do local da pseudartrose atrófica é através da perfuração percutânea da área com fios de Kirschner, ou pela decorticação percutânea do local. Conceituam que, na atualidade, não só a consolidação das pseudartroses, mas também outros quesitos, como a correção da deformidade, o restabelecimento do comprimento, a recuperação da mobilidade articular, ausência de osteoporose, atrofia de partes moles ou lesões vasculonervosas, são fundamentais para o sucesso do tratamento. Paley & col. (8) mencionam os métodos Rev Bras Ortop VoI. 30, Nº 5- Março, 1995 não invasivos ou semi-invasivos usando correntes elétricas ou imobilizações gessadas; também não levam em consiração os problemas mencionados anteriormente, que necessitam de períodos prolongados de imobilização, o que fatalmente acarreta em rigidez articular, osteoporose e atrofia de partes moles. O método de Ilizarov aborda todas as dificuldades, inclusive a infecção, e as corrige simultaneamente, o que comparativamente aos outros métodos de tratamento torna-o muito menos invasivo. Uma das grandes vantagens do método é a possibilidade que o paciente tem de retornar a andar e suportar carga na perna operada, diminuindo consideravelmente as complicações habituais. Ilizarov considera este rápido retorno um dos princípios essenciais do seu método. Uma das desvantagens do processo é a intolerância do paciente ao fixador externo, que sempre deve ser considerado, mas que é contornável; em face das dificuldades que se encontram para solucionar esses casos de pseudartroses. a intolerância do paciente não deve ser muito valorizada. As pseudartroses do escafóide não fogem a estas considerações e pelos relatos dos diversos autores ainda existe grande divergência quanto à sua abordagem. Não há dúvidas de que em determinadas situações, como as que descrevem Paley & co1. (8), as vantagens da utilização de fixador externo no tratamento das pseudartroses se tornam insuperáveis. Comprova-se neste estudo que existe possibilidade da utilização de um minifixador externo para o tratamento, tanto dos retardes de consolidação como das pseudartroses do escafóide, sendo técnica exeqüível, desde que haja material e equipamento necessários. Com esta experiência, constata-se a possibilidade da utilização do minifixador externo nas fratura agudas com desvio, sem a necessidade de abrir o foco e sem a utilização de osteossíntese com o parafuso de Herbert, cuja colocação tecnicamente pode apresentar alguma dificuldade. A estabilização com os fios de Kirschner tem a vantagem de permitir a correção dos desvios dos fragmentos e dispensa a imobilização gessada rígida. Segundo Sashin (10), quando as fraturas de escafóide imobilizadas por três a quatro meses não apresentam sinais de consolidação, é melhor operá-las. O procedimento clássico é o enxerto esponjoso de Russe (9), que implica na necessidade de enxerto e da imobilização gessada por mais três a quatro meses, até que a consolidação se complete. Os casos relatados são situações que ocorrem com certa freqüência e foram tratados por esta metodologia, obtendo-se não só a consolidação mas também mobilidade articular normal, decorridas seis semanas. 323

6 G. OHARA O tratamento clássico das pseudartroses do escafóide apresenta como desvantagens a necessidade de enxerto esponjoso e imobilização gessada por período que varia de três a seis meses, até se obter a consolidação. Buscando a consolidação e melhores resultados funcionais em menor tempo, procurava-se uma forma de tratamento que conjugasse vários fatores, mas que não necessitasse de tempo prolongado de imobilização. O estímulo biológico dado pelas perfurações com fios de Kirschner, como propuseram Beck (1) e Geissendorfed (5), juntamente com a utilização de corrente eletromagnética, conforme preconizava Wilhelm & col. (12), associado à estabilização mecânica por minifixador externo, como preconizado por Paley & col. (8), pareceu-nos o caminho para solucionar alguns problemas da pseudartrose do escafóide. Pudemos confirmar que é perfeitamente exeqüível, sendo possível obter consolidação das pseudartroses sem necessidade de colocação de enxerto; dessa forma, achamos que se abre novo horizonte para se realizar o tratamento cirúrgico das pseudartroses do escafóide. Como avanço nos casos de pseudartroses com fragmento não viável, uma altemativa seria a utilização do minifixador externo e a colocação do enxerto esponjoso através do foco da pseudartrose, o que poderá representar opcão de tratamento nos casos mais complicados de pseudartrose de escafóide. CONCLUSÕES O autor conclui que esta técnica pode constituir recurso importante no tratamento de alguns casos de complicações das fraturas do escafóide, por se tratar de procedimento pouco invasivo, ser percutâneo, além de evitar a retirada de enxerto e dispensar a imobilização rígida prolongada. REFERÊNCIAS Beck, A.: Zur behandlung der verzogerten konsolidation bei unterschenkelbruchuchen. Zentralbl Chin 56: 2690, Bora, F.W., Osterman, A.L. & Brighton, C.T.: The electrical treatment of scaphoid nonunion. Clin Orthop 161: 33-38, Cooney, W.P., Linscheid, R.L., Dobins, J.H. & Wood, M.B.: Scaphoid nonunion: role of anterior interpositional bone grafts. J Hand Surg [Am] 13 : , Dickison, J.C. & Shannon, J.G.: Fractures of the carpal scaphoid in the Canadian army, Surg Gynecol Obstet 79: , Geissendorfer, H.: Erfahrungen und ergebnisse mit der nagelung bei 21 veralteten kahnbeinbruchen der hand. Zentralbl Chir 75: , Leite, N.M.: Tratamento cirúrgico das pseudartroses e retardes de consolidação do escafóide pela técnica de Matti-Russe, Tese de Doutorado apres. ao Curso de Pós-Grad. em Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med., Mack, G.R., Bosse, M.J., Gelberman. R.H. & Yu. E.: The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg [Am] 66: , Paley, D., Catagni, M., Argnani, F., Villa. A., Benedetti. G.B, & Cattaneo, R.: Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop 241: , Russe, O.: Behandlungsergebnisse der spongiosaauffullung bei kahnbeinpseudarthrosen. Z Orthop 81: , Sashin, D.: Treatment of fractures of the carpal scaphoid. A report of sixty-four cases, Arch Surg 52: , Verdan, C. & Narakas, A.: Fractures and pseudarthrosis of the scaphoid, Surg Clin North Am 48: , Wilhelm, K., Feldmeier. H. & Hauer. G.: Die behandlung von navikularefrakturen und navicularepsedarthrosen mit elektrischen und magnegtischen potentialen. Musch Med Wschr 116: , Rev Bras Ortop Vol. 30. N 5 Maio, 1995