Classificação radiográfica das pseudartroses do escafóide carpiano*

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1 SEGUNDA SEÇÃO ORTOPEDIA GERAL Classificação radiográfica das pseudartroses do escafóide carpiano* GILBERTO H. OHARA 1, KODI E. KOJIMA 2, WALTER H.C. TARGA 3 RESUMO Os autores propõem uma classificação radiográfica das pseudartroses do escafóide carpiano. Sugerem uma sistematização do tratamento baseado nesta classificação. SUMMARY Radiographic classification of scaphoid pseudarthrosis The authors proposed one radiographic classification of scaphoid peeudarthrosis. They suggested the treatment based on this classification. INTRODUÇÃO Sherman, Greenspan & Norma (14) relataram que, das fraturas dos ossos do carpo, 51 a 62% são do escafóide e atingem uma população na faixa etária dos 15 aos 30 anos. A maioria dessas fraturas pode ser tratada de maneira conservadora, segundo Leslie & Dickson (8), quando imobilizadas adequadamente, apresentam índices de 90 a 95% de consolidação. Dabezies, Mathews & Faust (3) verificaram que os desvios maiores de 1 mm apresentam incidência de 55% de pseudartrose e alto risco de necrose avascular. Por apresentar um tipo de irrigação de distal para proximal, a presença de uma fratura pode levar a complicações, sendo que a mais freqüente é a pseudartrose. Elas são decorrentes da falha no diagnóstico ou por tratamento inadequado. Existem diferentes tipos e características de pseudartro- * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. da Pol. Milit. do Est. de São Paulo. Ganhador do Prêmio Rezende Puech'' como melhor trabalho da categoria geral do XXVIII Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, novembro de Diretor Científico; Mestre em Ortop. pela Est. Paul. de Med. 2. Coord. da Resid. Médica. 3. Diretor de Saúde; Doutor em Ortop. e Traumatol. pela Fac. de Med. da Univ. de São Paulo. Rev Bras Ortop Vol. 30, Nº 6- Junho, 1995 se, sendo importante o seu conhecimento detalhado para que se chegue a um consenso no que tange ao tratamento. O objetivo deste trabalho é o de propor uma classificação radiográfica das pseudartroses do escafóide carpiano. CLASSIFICAÇÃO Tipo A (pseudartrose dos 3/5 centrais do escafóide) 1) Comprimento e alinhamento preservados; 2) comprimento preservado com perda do alinhamento: 3) perda do comprimento e alinhamento. Tipo B (pseudartrose do 1/5 proximal do escafóide) - 1) Fragmento grande e viável; 2) fragmento grande e com necrose; 3) fragmento pequeno. Tipo C (pseudartrose com presença de artrose) 1) Periescafóide; 2) radiocárpica; 3) radio e mediocárpica. Tipo D (outros) - 1) Colapso do fragmento proximal; 2) necrose; 3) seqüelas. DESCRIÇÃO Tipo A - Cintura do escafóide No tipo A, é importante analisar a pseudartrose no raio X forçando o desvio ulnal e mantendo a mão fechada, conforme preconiza Taleisnik (19). Padronizamos o raio X de ambos os punhos da forma como é vista na figura 1. Nessa posição, o escafóide encontra-se no seu comprimento máximo no eixo horizontal, sempre em comparação com o lado normal. Diferenças de até 10% dos valores devem ser interpretadas como erros de projeção dos raios divergentes. Tipo A-1 A pseudartrose deve apresentar o alinhamento e o comprimento preservados, indicando estabilidade local. Corresponderia à pseudartrose fibrosa proposta por Herbert (7). Tipo A-2 Caracteriza-se por manter o comprimento, existindo quebra no alinhamento, o que quer dizer que os fragmentos são independentes e existe necessidade de estabilização. Tipo A-3 Observa-se encurtamento maior de 15% do valor do escafóide normal. Indica reabsorção importante no foco 403

2 G.H. OHARA, K.E. KOJIMA & W.H.C. TARGA Fig. 1 Positivo dos punhos em desvio ulnal forçado e com as mãos fechadas, para realização do raio X em stress da pseudartrose, o que também implica em instabilidade local. Tipo B - Pólo proximal Tipo B-1 O fragmento proximal, com cerca de 1/5 do tamanho do escafóide, pode ser visibilizado melhor no raio X em AP e oblíquas. Tipo B-2 Diferencia-se da anterior por apresentar necrose do fragmento proximal, traduzido por maior densidade radiográfica. Tipo B-3 A característica desta pseudartrose é um fragmento proximal pequeno, de cerca de 1/6 a 1/7 do tamanho do escafóide contralateral. Tipo C Presença de artrose Tipo C-1 São as pseudartroses dos 3/5 centrais, na presença de artrose ao redor dos fragmentos do escafóide. Tipo C-2 Quando a artrose atinge a articulação radiocárpica. Tipo C-3 Presença de artrose rádio e mediocárpica. Tipo D - Outros Tipo D-1 São as pseudartroses em que o fragmento proximal sofre colapso, tornando-se inviável. Tipo D-2 Caracteriza-se pela presença de necrose do fragmento proximal. Tipo D-3 São as pseudartroses que já foram tratadas por algum procedimento, acarretando condições locais desfavoráveis. Também são enquadradas as fraturas com perda de segmento ósseo, como ocorre nos ferimentos por arma de fogo, e as que se deterioram por não ter tido tratamento adequado, levando à presenqa de fragmento inviável. 404 Fig. 2 DISCUSSÃO Edeltein (4) relatou que a pseudartrose do escafóide é decorrente de falha diagnóstica ou de tratamento inadequado. Diversos autores têm recomendado estudos radiográficos em diferentes incidências no sentido de diagnosticar a fratura no momento do trauma, entre eles Stecher (16), que demonstrou serem as fraturas do corpo do escafóide melhor visibilizadas com raio X em AP, com a mão fechada, enquanto Rothberg (11) dava mais importância ao raio X em AP com desvio ulnal. Rev Bras Ortop - Vol. 30, N 6 - Junho, 1995

3 CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA DAS PSEUDARTROSES DO ESCAFÓIDE CARPIANO Fig. 3 Pseudartrose do tipo A-1 que no raio X de stress mantém seu comprimento Fig. 5 Pseudartrose do tipo A-3 mostrando que o segmento D é maior do que "d", indicando encurtamento importante Fig. 4 Pseudartrose do tipo A-2 em que se observa o relativo alinhamento do raio X em AP simples do punho Fernandez (5) apresentou método para cálculo exato do tamanho e forma original do escafóide que apresenta encurtamento em decorrência de pseudartrose, baseado na comparação com o punho normal e o raio X tirado com o punho em desvio ulnal. Padronizamos para a classificação radiográfica as projeções em AP e perfil, além da posição em AP com a mão fechada e desvio ulnal máximo (stress ulnal), conforme recomenda Taleisnik (19), pois é a posição em que o escafóide se encontra no seu comprimento longitudinal máximo, ao mesmo tempo que existe uma força de stress atuando no foco de pseudartrose. Baar & col. (1) descreveram alterações radiográficas, como absorção parcial, deslocamento e fragmentação óssea, formação cística e alterações degenerativas, que podem ser encontradas na pseudartrose do escafóide. Herbert (7), em sua classificação, divide as pseudartroses em I, fibrosa, e II, esclerótica. Mack & col. (10) classificam em três tipos: I) esclerose, formação cística e alterações de Rev Bras Ortop Vol. 30, N 6 Junho, 1995 Fig. 6 Pseudartrose do tipo B-1, em que o fragmento proximal é relativamente grande e sem aspecto de necrose reabsorção confinadas ao escafóide; II) artrite radioescafóidea; e III) artrite generalizada do punho. Não satisfeitos com estas classificações, porque não nos permitem definir condutas, buscávamos algo que pudesse fornecer subsídios para sistematizar o tratamento; baseados na nossa experiência pessoal e nos dados da literatura, propusemos esta classificação. Como cada segmento apresenta características próprias, a primeira preocupação foi a de separar as pseudartroses no seu 3/5 centrais do 1/5 proximal, dividindo em tipo A e B. Mesmo nestes segmentos, existem diferenças quanto à estabilidade e tamanho de fragmento, que dão comportamentos próprios e, por isso, foram subdivididos em 1, 2 e 3. Vários autores citam a evolução tardia para a artrose pela própria incongruência que a pseudartrose ocasiona. 405

4 G.H. OHARA, K.E. KOJIMA & W.H.C. TARGA Fig. 7 Pseudartrose do tipo B-2, no qual o fragmento proximal apresenta aspecto de necrose Fig. 8 - Pseudartrose do tipo B-3, com o fragmento proximal pequeno Fig. 9 Pseudartrose do tipo C-1, em que se observa a presença de artrose ao redor do escafóide Fig. 10 Pseudartrose do tipo C-2, em que se observa maior grau de artrose da articulação radiocárpica Fig. 11 Pseudartrose do tipo C-3, em que já existe artrose generalizada Fig. 12 Pseudartrose do tipo D-1, em que se observa o fragmento proximal com colapso Fig. 13 Pseudartrose do tipo D-2, observando-se presença da necrose Fig. 14 Pseudartrose do tipo D-3, em que se nota seqüela do tratamento cirúrgico, porém com persistência da falha A presença da artrose degenerativa piora o prognóstico e, quanto maior sua extensão, a escolha do procedimento também muda. Classificamos em tipo C subdividindo em l, 2 e 3, conforme o grau de artrose presente. Existem casos em que outros componentes, como colapso e necrose, estão presentes e foram classificados em tipo D 1 e 2, porque são de abordagem distinta. O tipo D-3 ficou reservado para os casos de seqüelas de tratamentos e que ainda não tiveram resolução da pseudartrose, além de apresentarem condições locais piores. A Sociedade de Ortopedia do Oeste Americano reconhece que não existe técnica única no tratamento da pseudartrose do escafóide e que, no armamentário, diversas são as técnicas que se deve ter à disposição para poder escolher a mais adequada para cada caso. Baseados na classificação, sistematizamos algumas condutas que já são consagradas e discutimos as que são polêmicas, que são as seguintes: 406 Tipo A-1 Nas pseudartroses estáveis e sem encurtamento do seu tamanho, a técnica de eleição é a de Russe, com suas modificações respeitando a preferência de cada cirurgião. Somos particularmente adeptos da retirada do enxerto da região metafisária do rádio distal, facilitando muito o tempo cirúrgico da obtenção do enxerto conforme preconizam Sergio & col. (13). Tipo A-2 Nas pseudartroses em que no raio X em stress demonstrar que existe perda do alinhamento, ou seja, existe diferença do formato quando comparado com o raio X simples em AP, traduzindo a instabilidade dos fragmentos da pseudartrose. A conduta sugerida é o enxerto corticoesponjoso de Russe, porém tendo-se o cuidado de estabilizar os fragmentos com fios de Kirschner, conforme preconizam Sobania & col. (15). Tipo A-3 Quando o encurtamento compromete mais de 15% do seu tamanho normal, existe necessidade de correção do seu comprimento além da reparação da pseudartrose. A Rev Bras Ortop - Vol. 30, N 6- Junho, 1995

5 CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA DAS PSEUDARTROSES DO ESCAFÓIDE CARPIANO técnica do sanduíche, preconizada por Segmuller (12), consiste na cruentização adequada das superfícies da pseudartrose e a interposição de bloco de enxerto corticoesponjoso retirado do ilíaco fixando com parafuso de compressão. Fernandez (5) defende a necessidade de um estudo radiológico comparativo com o lado contralateral, para calcular com precisão o tamanho do enxerto do ilíaco interposto que é necessário para a correção deste encurtamento. A forma de estabilização de sua preferência é com fios de Kirschner. Tipo B-1 Quando o fragmento proximal for viável e de tamanho suficiente para receber um parafuso, o que se recomenda é introduzir um parafuso de Herbert reverso, ou seja, de proximal para distal. Realiza-se também a abordagem do foco da pseudartrose para cruentizar os fragmentos e colocar enxerto esponjoso. Tipo B-2 Nos casos de fragmento necrótico, Wilhelm & Feldmeier (20) ressecavam e substituíam por um novelo de tendão. Nossa experiência é a substituição por um novelo de tendão proveniente do extensor curto radial do carpo, conforme preconiza Lopes (9), nos casos de doença de Kienböck (tenoartroplastia). Tipo B-3 A presença de pseudartrose com fragmento proximal pequeno, de cerca de 1/6 a 1/7 do tamanho do escafóide contralateral, no raio X em stress ulnal, em que não haja condições de fixação, recomenda-se sua ressecção. Tipo C-1 Swanson (18) preconizava ressecção e substituição por prótese de silicone nos casos de artrose periescafóidea em conseqüência da pseudartrose. Nos casos de artrose limitada à articulação entre o capitato e o escafóide, Sutro (17) prefere a artrodese limitada neste segmento. Tipo C-2 Na presença de artrose predominantemente na articulação radiocárpica, o procedimento de escolha são as artrodeses parciais. Zancolli (21) preconiza a artrodese da articulação entre os fragmentos do escafóide e o rádio. Secciona os ligamentos entre o semilunar e o escafóide, formando o que ele denominou de articulação em Y. Tipo C-3 Segundo Graner & col. (6), quando existe comprometimento artrósico mais extenso, principalmente nas superfícies intercárpicas, preconiza-se uma artrodese intercárpica, o que também é de nossa preferência. Tipo D-1 Na presença de fragmento proximal que sofreu processo de reabsorção importante, com diminuição do seu tamanho, recomendamos sua ressecção e substituição por um segmento parcial de prótese de silicone ou por um novelo de tendão. Tipo D-2 A presença de necrose do fragmento, desde que ele seja de tamanho adequado, pode ser tratada pela téc- Rev Bras Ortop Vol. 30, Nº 6 lunho, 1995 nica de Russe. Normalmente, exige-se estabilização com fios de Kirschner e como a necrose torna o osso extremamente duro, necessita-se ter muito cuidado ao escavar o leito para a colocaçãio do enxerto. Em pacientes idosos com pseudartrose sintomática apresentando, além da necrose, artrose ao redor do escafóide, como medida de exceção, pode ser feita ressecção da fileira proximal do carpo, que evita períodos prolongados de imobilização. Tipo D-3 Estão enquadradas, aqui, todas as seqüelas decorrentes das falhas do tratamento cirúrgico da pseudartrose do escafóide, bem como as complicações provenientes do não tratamento. Na impossibilidade técnica de realizar a reparação da pseudartrose, estão indicadas as ressecções com ou sem substituição, as artrodeses localizadas ou intercárpicas e, nos cases mais graves, a artrodese do punho. Carter & col. (2) relatam, em nota prévia, a experiência com a substituição de segmentos ósseos com enxertos humanos conservados, sendo ainda muito cedo para se tirar conclusões. CONCLUSÕES A pseudartrose do escafóide é a complicação mais comum das fraturas do escafóide e tem sua importância pelo fato de comprometer uma população relativamente jovem e economicamente produtiva. Conforme relatos da Sociedade de Ortopedia do Oeste Americano, o tratamento da pseudartrose de escafóide é individual e devemos estar preparados para solucionar da melhor maneira possível cada caso em particular. Foi com essa finalidade que propusemos esta classificação, tentando sistematizar condutas frente a uma pseudartrose de escafóide mas que ainda não mostra resolução plena de um dos tipos. Uma classificação mais detalhada, baseandose em exames mais informativos, como a tomografia computadorizada ou até a ressonância magnética, deve ser buscada, principalmente visando verificar as condições de viabilidade do fragmento proximal que o raio X convencional não mostra. Tão importante quanto indicar o tratamento adequado é saber quando devemos realizá-la e estamos convictos de que as pseudartroses do escafóide so devem ser tratadas na vigência de incapacidade funcional ou pela presença de dor. REFERÊNCIAS 1. Baar, J.S., Elliston. W.A.. Musnick. H. & Delorme, T.L.: Fracture of the carpal navicular (scaphoid) bone. End-results study in military personel. J Bone Joint Surg [Am] 35: ,

6 G.H. OHARA, K.E. KOJIMA & W.H.C. TARGA 2. Carter, P.R., Malinin, T.I., Abbey, P.A. & Sommerkamp, T.G.: The scaphoid allograft. A new operation for treatment of the very proximal scaphoid nonunion or for the necrotic fragmented scaphoid proximal pole. J Hand Surg [Am] 14: 1-12, Dabezies, E.J., Mathews, R. & Faust, D.C.: Injuries to the carpus: fracture of the scaphoid, Orthopedics 5: 1510, Edelstein, J.M.: Treatment of ununited fractures of the carpal navicular. J Bone Joint Surg [Br] 21: , Fernandez, D.L.: A technique for anterior wedge Shoped grafts for scaphoid nonunions with carpal instability. J Hand Surg [Am] 9: , Graner, O., Lopes, E.I., Costa Carvalho, B. & Atlas, S.: Arthrodesis of the carpal bones in the treatment of Kienböck s disease, painful ununited fractures of the navicular and the lunate bones with avascular necrosis and old fracture-dislocation of the carpal bones. J Bone Joint Surg [Am] 48: , Herbert, T.J. & Fisher, W.E.: Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg [Br] 66: , Leslie, I.J. & Dickson, R.A.: The fractured carpal scaphoid. J Bone Joint Surg [Br] 63: , Lopes, E.I.: Comunicação pessoal. 10. Mack, G.R., Bosse, M.J. & Gelberman, R.H.: The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg [Br] 54: , Rothberg, A.S.: Fractures of carpal navicular. Importance of special roentgenography. J Bone Joint Surg 21: , Segmuller, G.: In: Operative Stabilisierung am Handskelett. Bern, Stuttgart, Wien, Verlag Hans Huber, p Sergio, G., Rosa, D., De-Pasquali, P.M. & Petillo, C.: Treatment of nonunion in fractures of the carpal navicular Matti-Russe operation. Ital J Orthop Traumatol 13: , Sherman, S.B., Greenspan, A. & Norma, A.: Osteonecroses of distal pole of the carpal scaphoid following fracture A rare complication. Skeletal Radiol 9: 189, Sobania, L.C., Barufatti Fº, N.A. & Futagami, R.S.: Pseudartrose do escafóide cárpico. Tratamento pelo enxerto ósseo autógeno por via anterior retirado do rádio. Rev Bras Ortop 17: , 1982, Stecher, W.R.: Roentgenography of the carpal navicular bone. Am J Roentgenol 37: , Sutro, C.J.: Treatment of nonunion of carpal navicular bone. Surgery 20: 536, Swanson, A.B.: Silicone rubber implants for replacement of carpal scaphoid and lunate bones. Orthop Clin North Am 1: , Taleisnik, J.: Fractures of carpal bones, in Operative Hand Surgery, New York, Churchill Livingstone, Wilhelm, K. & Feldmeier, C.: The tendon interposition plastic with partly necrotised scaphoid pseudoarthrosis. Arch Orthop Unf Chir 83: 63-65, Zancolli, E.: Articulação em Y do carpo, Comunicação pessoal, Rev Bras Ortop - Vol. 30, Nº 6 Junho, 1995