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1 DOENÇA DE PREISER Samuel Ribak 1, Sérgio Gama 2 A necrose avascular idiopática do escafoide foi inicialmente descrita por Preiser (1) em Seus cinco casos apresentados tinham história de trauma recente. Embora alguns autores definam a doença como uma necrose pós traumática, a maioria continuam acreditando que a doença de Preiser é uma necrose progressiva, sem uma fratura pré-existente. (2) Também pode ser chamada de necrose idiopática avascular do escafoide (3), osteocondrite dissecante do escafoide (4) ou necrose avascular não traumática do escafoide. (5) Sua patogênese, evolução e tratamento ainda são temas de muita discussão. O comprometimento do suprimento sanguíneo dorsal parece colocar em risco a vascularização dos dois terços proximais do escafoide, com consequente osteonecrose (6), porém como isso ocorre ainda é bastante controverso. O uso prolongado de corticóides, quimioterapia, trauma, doenças do colágeno e alcoolismo também são conhecidos como fatores associados às osteonecroses. (8) A posição do punho também pode influenciar na vascularização, como sugere o trabalho de Buttermann et al. (9) que notaram que a irrigação sanguínea do escafoide é interrompida em posição de 60 de flexão palmar e 15 de desvio ulnar após compressão do músculo extensor radial curto do carpo. 1 Doutor em Ciências da Saúde Unicamp, Mestre em ortopedia FMUSP, Coordenador científico do serviço de ortopedia da Puc Campinas e Hospital Nossa senhora do Pari (SP). Chefe do grupo de mão e Microcirurgia da Puc Campinas, Membro Internacional da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão 2 Mestre em Ortopedia e Traumatologia IOT HC FMUSP, Medico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão da PUC Campinas, Chefe do Grupo de Mão do Hospital Geral de Vila Penteado (SP), Membro Internacional da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão 1

2 É descrita com maior frequência mãos dominantes, sexo feminino e idade entre 20 e 70 anos. (10) Existe apenas um caso descrito em idade abaixo de 10 anos. (11) O quadro clínico caracteriza-se por dor localizada na face lateral do punho (região da tabaqueira anatômica). À palpação há uma hipersensibilidade na região do Fig.1 - Herbert e Lanzetta tipo II escafóide e algumas vezes, leve edema e perda da força. A diminuição da amplitude de movimentação só ocorre em fase mais tardia da doença. O diagnóstico precoce é necessário antes que ocorra a fragmentação e colapso do escafoide e, por consequência, alterações degenerativas da superfície articular radiocarpal e mediocarpal. O exame radiográfico e a tomografia computadorizada (TC) podem mostrar a esclerose Fig.2 - Herbert e Lanzetta tipo III e a fragmentação no escafoide, principalmente na região proximal deste osso. Existe uma classificação proposta por Herbert e Lanzetta (12), baseada na progressão da doença: tipo I radiografias normais, porém alteração em tomografias; tipo II aumento da densidade do polo proximal com osteopenia generalizada (figura1); tipo III fragmentação com ou sem fratura patológica (figura 2); tipo IV fragmentação e colapso com osteoartrite (figura3). Fig.3 Herbert e Lanzetta tipo IV 2

3 O exame de ressonância nuclear magnética (RNM) pode auxiliar no estadiamento da doença. Kalainov el al. (13) identificam dois tipos: tipo I necrose ou isquemia difusa (figura 4) e tipo II necrose parcial (figura 5). do escafóide. Ainda não existe consenso em relação ao melhor tratamento desta doença já que não existem estudos prospectivos relevantes. Até este momento, a terapêutica e o prognóstico são baseados em séries de casos retrospectivos com baixo número de pacientes. Uma revisão de literatura (10) cita 126 casos estudados em 30 artigos publicados de 1980 a O tratamento conservador já foi tentado por vários autores. (2,10,12,14) A imobilização, infiltração com corticoides ou ácido hialurônico e estimulação elétrica, entre outros, não apresentaram Fig.4 - Necrose ou isquemia difusa resultados satisfatórios, não impedindo a evolução da doença, nem melhorando os sintomas. Fig.5 - Necrose parcial Várias técnicas cirúrgicas foram descritas na literatura: substituição por prótese de silicone (12), carpectomia proximal (15), artrodese total ou parcial do carpo de punho (2,13,16), perfuração artroscópica (17), osteotomia do rádio (18), enxerto convencional (13) e enxerto ósseo vascularizado (5,10,19,20) entre outras; nenhuma delas apresentou resultados convincentes. A tendência atual é dividir os casos de doença de Preiser entre os que apresentam ou não alterações degenerativas associadas à necrose Em casos mais avançados, com perda da cartilagem articular a indicação é de tratamento de salvação podendo se utilizar da carpec- 3

4 tomia proximal (preferência dos autores) (figuras 6 a 8) ou então a excisão do escafoide e artrodese dos quatro cantos (figuras 9 e 10). Em uma série de 22 pacientes, De Smet (15) realiza 12 carpectomias proximais obtendo bons resultados. Fig.8 - Paciente tratado com sucesso pela carpectomia proximal Fig.6 - Paciente com 51 anos de idade e dor no punho de característica insidiosa e progressiva nos últimos 3 anos Fig.9 - Placa tipo aranha estabilizando a artrodese dos 4 cantos Fig.7 Ressonância Magnética Fig.10 -Radiografia sagital de controle intra-operatório após a fixação dos quatro ossos do carpo artrodesados 4

5 O enxerto para revascularizar o escafoide foi descrito pela primeira vez por Smet (15), em Moran et al. (19) revisaram oito casos de doença Preiser sem fragmentação ou alterações degenerativas do escafóide, tratados com enxerto vascularizado de fluxo retrógrado dorsal da extremidade distal do rádio (seis casos baseados na artéria supra retinacular 1,2 e dois casos baseados na artéria supra retinacular 2,3), Todos os pacientes apresentaram melhora das dores e da amplitude articular. No pós-operatório, o exame de RNM mostrou sinais de revascularização do polo proximal em todos os casos. Estes autores, assim como Lenoir et al. (10), indicam a revascularização em estágios precoces (I e II de Herbert e Lanzetta) e em pacientes sem artrose radiocarpal. Apesar de Sokolow et al. (21) sempre recomendar o uso do enxerto vascularizado para preservação da morfologia do carpo, a indicação desta técnica não é clara no estágio comprometida. Nossa experiência com a doença de Preiser é de dois casos, tratados com enxerto vascularizado do rádio distal. Um caso foi classificado como estágio II de Herbert e Lanzetta (12) e tipo 1 conforme a classificação pela RNM de Kalainov et al. (13) O outro caso, era um estágio III de Herbert e Lanzetta (12) e um tipo 2 de Kalainov et al. (13) Ambos evoluíram satisfatoriamente. Nossos pacientes retornaram as atividades profissionais e de lazer, sem sintomas (figuras 11 a 15). Em ambos os casos o exame de RNM mostrou revascularização total do escafoide. O uso de enxerto ósseo vascularizado parece ser intuitivo, confiando-se no potencial de revascularização do mesmo. Na nossa experiência, é uma técnica que se mostrou efetiva e portanto, uma boa opção terapêutica, desde que não haja alterações degenerativas do carpo e principalmente, que a cartilagem do polo proximal esteja viável. III, quando a arquitetura do escafoide já está 5

6 Fig.11 - Radiografia pré-operatória esclerose e irregularidade dentro do escafoide, estágio III de Herbert e Lanzetta Fig.14 - Radiografia pós 2anos. Formato do escafoide preservado sem fragmentação Fig.12 - Tomografia evidenciando esclerose difusa do escafoide, porém com preservação do polo proximal Fig.15 - Tomografia após 2 anos, evidenciando a revascularizaçãodo escafoide e a manutenção da sua arquitetura Fig.13 - Enxerto vascularizado inserido na cavidade do escafoide. A seta situa o pedículo vascular baseado na artéria intercompartimental supraretinacular 1,2 6

7 BIBLIOGRAFIA 1. Preiser G. [Eine typische posttraumatische und zur spontanfraktur führende ostitis des naviculare carpi]. Fortschr Geb Roentgenstr. 1910; 15: Ferlic DC, Morin P. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid: Preiser s disease? J Hand Surg Am. 1989;14(1): Jensen CH, Leicht P. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid in a child: case report. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995;29: Cook DA, Engber WD. Osteochondritis dissecans of the scaphoid: Preiser s disease? Orthopedics 1993;16(6): De Smet L, Aerts P, Fabry G. Avascular necrosis of the scaphoid: report of three cases treated with a proximal row carpectomy. J Hand Surg Am. 1992;17(5): Gelberman RH, Menon J. The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg Am. 1980;5(5): Panagis JS, Gelberman RH, Taleisnik J, Baumgaertner M. The arterial anatomy of the human carpus. Part II: The intraosseous vascularity. J Hand Surg Am. 1983;8(4): Amillo-Garayoa S, Romero-Muñoz LM, Pons-DeVillanueva J. Bilateral Preiser s disease: a case report and review of the literature. Musculoskelet Surg. 2011; 95(2): Buttermann GR, Putnam MD, Shine JD. Wrist position affects loading of the dorsal scaphoid: possible effect on extrinsic scaphoid blood flow. J Hand Surg Br. 2001;26(1): Lenoir H, Coulet B, Lazerges C, Mares O, Croutzet P, Chammas M.. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid: 10 new cases and a review of the literature. Indications for Preiser s disease. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(4): Jensen CH, Leicht P. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid in a child: case report. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1995;29: Herbert TJ, Lanzetta M. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid. J Hand Surg Br. 1994;19(2): Kalainov DM, Cohen MS, Hendrix RW, Sweet S, Culp RW, Osterman AL. Preiser s disease: identification of two patterns. J Hand Surg Am. 2003;28(5): Vidal MA, Linscheid RL, Amadio PC, Dobyns JH. Preiser s disease. Ann Chir Main Memb Super. 1991;10(3): De Smet L, Aerts P, Fabry G. Avascular necrosis of the scaphoid: report of three cases treated with a proximal row carpectomy. J Hand Surg Am. 1992;17(5): Allen PR. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid. A report of two cases. J Bone Joint Surg Br. 1983;65(3): Menth-Chiari WA, Poehling GG. Preiser s disease: arthroscopic treatment of avascular necrosis of the scaphoid. Arthroscopy. 2000;16(2): Hayashi O, Sawaizumi T, Ito H. Closed radial wedge osteotomy for Preiser s disease: a report of four cases. Hand Surg. 2011;16(3):

8 19. Moran SL, Cooney WP, Shin AY. The use of vascularize grafts from the distal radius for the treatment of Preiser s disease. J Hand Surg Am. 2006;31(5): Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. Vascularized second metacarpal-base bone graft in scaphoid non-union by the palmar approach. J Reconstr Microsurg. 2003;19(2): Sokolow C, Theron P, Saffar P. Preiser s disease. Journal of the American Society for Surgery of the Hand. 2004;4(2): Available from: Accessed in 2013 (Feb 15). 8

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