Página: 1/10. CATEGORIA: DIRETRIZES INSTITUCIONAIS Data Emissão: 20/06/2012. TIPO: DIRETRIZES TÉCNICO/ASSISTENCIAIS Validade: 20/06/2014

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1 Página: 1/10 DEFINIÇÃO: As estruturas inanimadas como ar, água, comida e superfícies fixas podem contribuir para o aumento do risco de transmissão de microrganismos dentro de instituições de saúde. Artigos desinfetados ou esterilizados inadequadamente tem implicação importante na transmissão das infecções relacionadas à assistência à saúde e, portanto cuidados nos procedimentos de limpeza de todos estes materiais são a base para a prevenção e o controle dessas infecções. CONCEITOS IMPORTANTES: Classificação de artigos e equipamentos hospitalares: Artigo crítico: são aqueles que penetram através da pele e mucosas atingindo os tecidos subepiteliais, no sistema vascular, bem como todos os que estejam diretamente conectados com ele (ex: instrumentos de corte e de ponta, etc). Artigo semi-crítico: são todos aqueles que entram em contato com pele não íntegra ou com mucosas íntegras (ex: acessórios de equipamentos de assistência ventilatória e anestesia gasosa, endoscópios de uso gastro, etc). Artigo não crítico: são todos aqueles que entram em contato com a pele íntegra do paciente ou aqueles que não entram em contato com o mesmo (ex: termômetro, lençóis, etc). Os produtos para uso hospitalar só poderão ser comercializados após certificado de registro no Ministério da Saúde onde constam as características básicas do produto, laudos de testes microbiológicos e toxicológicos realizados por laboratórios credenciados e o laudo do produto publicado no Diário Oficial da União. Para o reprocessamento de qualquer material ou equipamento deve-se seguir as recomendações do fabricante e deve-se optar, à medida do possível, por materiais que possam se adequadamente desmontados o que facilitaria a limpeza, desinfecção e esterilização. INDICAÇÃO: Artigos passíveis de reuso EXECUTANTES: Equipe Multiprofissional envolvida na assistência ao paciente. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: LIMPEZA

2 Página: 2/10 a. Conceito: É o processo pelo qual se faz a remoção da sujidade, odor e conseqüente redução da população microbiana de artigos e superfícies, além de remover ou reduzir as substâncias pirogênicas. É o núcleo de todas as ações para cuidados com materiais, considerado a principal fase dos procedimentos de reprocessamento b. Método: É importante frisar que todo o processo de desinfecção ou esterilização deve ser precedido pela limpeza e secagem rigorosas dos artigos, devendo todo artigo sujo com sangue ou secreções ser considerado contaminado. A limpeza deve começar imediatamente após o uso do material para evitar o ressecamento da matéria orgânica sobre os artigos. A imersão de artigos sujos em soluções germicidas possui limitações; é desconhecido o nível de proteção oferecido por este processo, uma vez que todas estas soluções sofrem redução de atividade, em maior ou menor grau em presença de matéria orgânica. Além desta, outras desvantagens podem ser citadas, como: o alto custo envolvido, a impregnação da matéria orgânica nos artigos, a toxicidade dos produtos e o aporte de grandes volumes de desinfetantes na rede de esgoto, acarretando possíveis danos ambientais. O uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) nesta fase do processo é fundamental, para evitar o contato direto da pele e das mucosas com material contaminado. É recomendado o uso de protetor ocular ou facial, máscara, avental impermeável de mangas longas, luvas grossas de cano longo e botas sempre que houver risco de contato de pele ou mucosa com matéria orgânica advinda de qualquer paciente (Precauções Padrão). O local para execução do processo de limpeza deve conter pias com cuba funda para limpeza adequada de materiais, pias de lavagem das mãos, aeração e temperatura adequadas, torneiras adaptáveis. Falhas na limpeza dos artigos impedem a esterilização, pois sujeira e gordura atuam como fatores de proteção para os microorganismos, agindo como barreira para o contato com agentes esterilizantes químicos, físicos ou físico-químicos. A limpeza de artigos deve ser feita preferencialmente por equipamentos que utilizem processos físicos, como lavadoras termo-desinfetadoras, pois promovem realizam limpeza e descontaminação simultâneas, reduzindo a manipulação do material contaminado. Detergentes enzimáticos facilitam a ação mecânica, reduzindo potencialmente os riscos ocupacionais. Agem removendo a matéria orgânica são atóxicos e biodegradáveis. Na ausência de detergente enzimático, os instrumentais deverão sofrer exposição à água morna e corrente. Estes artigos deverão estar preferencialmente em cestos aramados para minimizar a manipulação

3 Página: 3/10 do material contaminado e reduzir a produção excessiva de aerossóis. Além das lavadoras que utilizam jatos de água quente existem no mercado lavadoras ultra-sônicas nas quais a ação desincrostante do detergente enzimático é potencializado pelo ultra-som. Na impossibilidade de tais processos, efetuar lavagem manual por fricção, auxiliada por escova. Este método deve ser utilizado após a imersão do artigo em desincrostantes, preferencialmente enzimáticos. O enxágüe deverá ser feito em água corrente. A água que abastece as Centrais de Esterilização deve ter qualidade diferenciada. Para este setor não basta obedecer aos padrões de potabilidade, pois muitas vezes a água em uso é potável, porém está impregnada com metais pesados e cloro, o que acelera a corrosão dos metais. c. Secagem: Outro passo importante é a secagem, pois a umidade interfere nos diferentes processos de esterilização. Para tal processo é recomendável o uso de: Secadoras de ar quente ou frio; Estufas reguladas para este fim; Ar comprimido medicinal, principalmente para artigos que possuam lúmen; Pano limpo, absorvente e seco. Após tal processo deverá ocorrer a inspeção rigorosa dos artigos, preferencialmente com auxílio de lupa, no sentido de detectar presença de oxidações, secreções e umidade. Nesta fase pode-se utilizar o álcool a 70% com fricção, que acelera a secagem do material. Objetivando aumentar a vida útil dos instrumentais, principalmente os que possuem articulações, cremalheiras ou ranhuras, estes devem ser lubrificados com produtos não-tóxicos, que possuam ação anticorrosiva. DESINFECÇÃO a. Conceito: Processo de destruição de microrganismos na forma vegetativa, com exceção de esporos, mediante a aplicação de agentes físicos e químicos. A desinfecção é indicada para artigos semi-críticos, tais como: acessórios para assistência respiratória, endoscópios, espéculos, lâminas larisgoscópio, etc. A desinfecção é um processo complexo que requer cuidados especiais em sua execução. A velocidade com que um artigo sofre a desinfecção depende de fatores tais como: natureza e composição do material, concentração do desinfetante, tempo de exposição, temperatura, ph, composição química, número de microorganismos existente no material, etc. Este processo pode ser obtido mediante aplicação de agentes físicos e químicos. b. Método:

4 Página: 4/10 Físico: Esse processo chama-se Termodesinfecção (lavadoras termo-desinfectadora, lavadoras de descarga e pasteurizadoras) - utilização do calor associado a ação mecânica em temperaturas de 60 a 95 graus com variação do tempo - 10 a 30 minutos. Pode ser empregado para a limpeza de artigos críticos antes de sofrerem o processo de esterilização (maior proteção aos funcionários) ou para desinfecção de alto nível de artigos de inaloterapia, acessórios de respiradores, copos nebulizadores, etc. Deve-se ter cuidado na montagem dos racks na lavadora, uma vez que devem ser submetidos à exposição de jatos de água direcionados. Deve-se obedecer à disposição dos artigos de acordo com o fabricante e não devem ser aglomerados. o Há no mercado nacional um indicador químico para lavadora termodesinfectadora que monitora a temperatura e o tempo de exposição da fase de desinfecção. É específico para equipamentos programados para operar ciclo de termodesinfecção a 93 C por 10 min. Depois de desinfetado, o material deve ser embalado de forma a não haver recontaminação dos mesmos. Químico: Imersão em soluções germicidas. Deve-se restringir a artigos termo-sensíveis. O controle de todo processo é fundamental para a qualidade final da desinfecção. O uso do EPI neste processo também é fundamental, pois o contato direto da pele e das mucosas com material contaminado e ou com produtos químicos pode trazer graves conseqüências à equipe. O processo de desinfecção química compreende diversas fases e todas elas são de igual importância: lavagem, enxágüe pós lavagem, secagem, imersão completa na solução, tempo de ação do germicida, enxágüe pós desinfecção, secagem, embalagem e armazenagem. o O tempo de validade dos artigos que sofrem o processo de desinfecção ainda não esta claro. Estas recomendações dependem diretamente da efetiva secagem do artigo, a qualidade de embalagem que é utilizada e o local de armazenagem. c. Classificação dos desinfetantes: Os desinfetantes são classificados segundo nível de ação em: alto, médio e baixo nível, conforme seu espectro de ação. Desinfetante de alto nível: inclui a eliminação do bacilo da tuberculose, todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus. Desinfetante de nível intermediário: não inclui a eliminação de esporos bacterianos e ação média sobre vírus não lipídicos, elimina o bacilo da tuberculose, a maioria dos fungos e algumas bactérias vegetativas. Desinfetante de baixo nível: não há ação sobre os esporos ou sobre o bacilo da tuberculose, tendo algumas vezes ação sobre vírus não lipídicos e com atividade relativa sobre fungos, mas capaz de eliminar a maioria das bactérias na forma vegetativa.

5 Página: 5/10 d. Produtos germicidas mais utilizados para desinfecção: GERMICIDA e EMPREGO CONCENTRAÇÃO DE USO CUIDADOS ESPECIAIS Glutaraldeído a 2% Desinfecção de o tempo de imersão de 20 minutos o Para uso em caso de artigos semi-críticos sensíveis ao calor (endoscópios) Clostridium spp 3 horas Álcool etílico 70% Desinfecção de o Fricção por 30 artigos não críticos segundos e semi-críticos e de superfícies ambientais (ex: termômetro, estetoscópio, bancada de preparo de medicações, etc) Ácido peracético 0,2% Desinfecção de o tempo de ação: 10 artigos semi-críticos minutos em imersão ex: fibroscópio, endoscópio Ambiente com exaustão ou ventilação natural apropriadas (tóxico) Ativado antes do uso (datar) Validade de 14 ou 28 dias (conforme o fabricante) Observar a concentração da solução através de fitas identificadoras específicas (mínimo de 1%) Enxaguar abundantemente evitando resíduos Utilizar em recipientes plásticos ou de vidro sempre tampados Não é indicada p/ desinfecção de superfícies Contra-indicado o uso em acrílico Enrijece borrachas e plásticos Danifica o cimento das lentes Baixa toxicidade Corrosivo para artigos que contenham: aço, bronze, lata e ferro galvanizado Antes adicionar anti-oxidante padronizado pelo fabricante Datar e controlar prazo de validade: 30 dias após ativação

6 Página: 6/10 Checar a concentração da solução semanalmente através de fitas identificadoras específicas Não indicado para uso em superfícies Peróxido de hidrogênio Hemodiálise Diluição conforme recomendação do associado ao ácido Desinfecção de fabricante e adequada para cada peracético capilares e linhas situação Desinfecção de máquinas de hemodiálise Hipoclorito de Sódio à Desinfecção de São instáveis, reagindo à luz e a 0,1% (1000ppm) artigos semi-críticos temperatura o tempo de atuação de sensíveis ao calor, Devem ser diluídos criteriosamente a 30 minutos que não possuem cada 6 horas o lactários e cozinhas peças metálicas em Nesta concentração não apresentam 60min 0,02% ( sua constituição alta toxicidade, porém ainda são 200ppm) (inaladores, circuitos corrosivos respiratórios) Formaldeído a 4% Desinfecção de Após o procedimento, testar a presença o tempo de capilares de de resíduos de formol no material desinfecção em 30 sistemas Manipular cuidadosamente devido a min. dialisadores toxicidade e apresentar efeitos mutagênicos e carcinogênicos Alta toxicidade Uso somente quando associado a um equipamento de esterilização registrado na ANVISA ESTERILIZAÇÃO a. Conceito: Processo de destruição de todas as formas de vida microbiana, inclusive esporos, mediante aplicação de agentes físicos e químicos. b. Método: Vapor saturado sob pressão (autoclave),

7 Página: 7/10 Óxido de etileno, Calor seco (estufa) Esterilização através do plasma de peróxido de hidrogênio, Esterilização através de vapor de baixa temperatura de formaldeído. Todos esses processos devem ser acompanhados de controles rigorosos que vão desde a própria lavagem do material, embalagem a ser utilizada, tempo/temperatura/pressão e lotação dos equipamentos durante a esterilização, armazenamento, controles biológicos e outros. Cuidados gerais com o material devem ser tomados: as embalagens devem ser preparadas criteriosamente contendo o nome do material, tipo de esterilização, identificação do equipamento usado, número da carga, data de validade da esterilização e nome do responsável pelo empacotamento. Deve-se manter registro de todos os testes de controle de qualidade feitos no material e equipamento. A supervisão de todas as cargas por um responsável é uma prática obrigatória para que os materiais sejam liberados com maior segurança. c. Controle de qualidade: Testes físicos: observação direta dos parâmetros do esterilizador durante o processo normal (sugere-se a validação de manômetros e registradores utilizando-se equipamento padrão) e/ou colocação de termopares para confirmação da temperatura no interior da câmara quando o equipamento passar por grandes reparos (não precisam ser feitos de rotina). Testes químicos: indicadores químicos (específicos para temperatura) ou integradores químicos (avaliação de tempo, temperatura e vapor). Os integradores são colocados no interior das caixas e fornecem resposta imediata quanto a possibilidade de falha no processo. Existe um terceiro tipo de teste químico chamado de Bowie and Dick que é usado para determinar a eficácia do sistema de vácuo na autoclave, o qual deve ser realizado diariamente antes do início do trabalho. Teste biológico: é o único meio de assegurar que o conjunto de todas as condições de esterilização está adequado porque os microorganismos são diretamente testados quanto ao seu crescimento ou não após a aplicação do processo. Se o indicador processado apresentar crescimento, o equipamento deverá ser revisado tecnicamente e o teste repetido. O ideal é que o crescimento da cepa seja detectado em 3 horas. Teste de esterilidade: amostras de artigos esterilizados são encaminhadas para o laboratório a fim de serem avaliados quanto a sua esterilidade. Este tipo de teste exige pessoal extremamente habilitado e recursos materiais compatíveis para que o resultado final seja confiável. Não é recomendado que se faça este procedimento de rotina devido a

8 Página: 8/10 sua complexidade. Utilizar apenas em casos de investigação de surtos de infecção, com agente etiológico específico, tentando determinar uma fonte comum. d. Tabela de alguns métodos de esterilização mais utilizados Método Vantagens Desvantagens Autoclave Não tóxico para pacientes, funcionários e ambiente. Ciclos fáceis de controlar e monitorar. Rápido efeito microbicida. Boa penetração em pacotes e dispositivos com lúmem. Plasma de Seguro para ambiente e peróxido de profissionais de saúde hidrogênio Não deixa resíduo tóxico. Ciclos de esterilização entre minutos, não sendo necessária aeração. Pode ser utilizada para artigos termo-sensíveis. Fácil operação e monitorização. Óxido de etileno Boa penetração em materiais embalados e materiais plásticos. Pode ser utilizada em artigos termo-sensíveis. Boa compatibilidade com materiais médico-cirúrgico. Não pode ser usada para instrumentais termo-sensíveis. Instrumentais de microcirurgia sofrem danos ao longo do tempo. Pode deixar os instrumentais úmidos facilitando a ferrugem dos mesmos. Incompatível com celulose, tecidos e líquidos. Câmara de esterilização pequena. Contra-indicada, nos EUA, para materiais com lumens > 40 cm ou diâmetro < 3 mm. Aqui no Brasil existe um adaptador, autorizado, que pode ser utilizado neste tipo de material. Necessita embalagem sintética e container específico. Requer aeração forçada e natural para remover o resíduo do ETO. Câmara de esterilização pequena. É tóxico e carcinogênico além de ser inflamável. Necessita de grande investimento para instalação e

9 Página: 9/10 Ácido peracético Ciclos rápidos (30 a 1 hora) Esteriliza em baixas temperaturas (50-55 C) System 1 - equipamento compacto, em uso nos EUA há vários anos e já disponível no Brasil, indicado especialmente para esterilização de óticas rígidas e flexíveis. Baixa toxicidade ambiental e para profissionais de saúde. Remove sujidade residual. manutenção do equipamento. Material não deve ser estocado por longos períodos. O equipamento deve estar instalado próximo ao local que vai ser usado. Não é possível o uso de indicadores biológicos. Usado somente para imersão de instrumentos. Corrosivo para artigos que contenham: aço, bronze, lata e ferro galvanizado. Possível o reprocessamento de um scópio por vez. REGISTROS: Todo o procedimento realizado no paciente pela equipe de enfermagem deve ser anotado corretamente no prontuário do cliente, com data, horário e carimbo com numero do registro profissional, para facilitar a transmissão de dados, facilitando a comunicação para os demais membros da equipe multidisciplinar. REFERÊNCIAS: Graziano KU, et al. Limpeza, desinfecção, esterilização de artigos e anti-sepsia. In: Fernandes AT editor. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. Editora Atheneu; Volume 1. Capítulo 11. P Graziano KU, et al. Recomendações práticas para processos de esterilização em estabelecimento de saúde Guia elaborado por enfermeiros brasileiros. Komedi: APECIH - Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Monografia: Limpeza, desinfecção de artigos em serviços de saúde. São Paulo, APECIH, MS Orientações gerais para central de esterilização. Brasília, 2001.

10 Página: 10/10 ELABORAÇÃO DESTA REVISÃO Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Daniela Escudero - COREN: Serviço Controle de Infecção Hospitalar/HSP/UNIFESP Prof. Dr. Eduardo Medeiros CRM: Comissão de Epidemiologia Hospitalar HSP/UNIFESP Fernanda Parreira COREN: Serviço Controle de Infecção Hospitalar/HSP/UNIFESP Luciana Perdiz COREN: Serviço Controle de Infecção Hospitalar/HSP/UNIFESP Paula Zanellatto COREN Serviço Controle de Infecção Hospitalar/HSP/UNIFESP