Transcrição

1 1 de 5 26/3/ :07

2 2 de 5 26/3/ :07 Limpeza, Desinfecção e Esterilização de Materiais de Uso Hospitalar Entrevista com a Enfa. Kazuko Uchikawa Graziano Enfermeira Livre-Docente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Membro da Diretoria da Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). Por Luciana Rodriguez Enfa. Kazuko Uchikawa Graziano Uma importante medida de prevenção de infecções hospitalares é a aplicação adequada das técnicas de limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais de uso hospitalar. A utilização correta destas técnicas depende, no entanto, do conhecimento dos profissionais e dos procedimentos adequados. A enfermeira Kazuko Uchikawa Graziano abordou este assunto em entrevista à Prática Hospitalar e destacou a importância de uma estrutura física adequada, recursos humanos qualificados, maquinário e insumos necessários, procedimentos bem definidos e controle de qualidade dos resultados, para que haja a garantia da efetividade das ações e conseqüentemente redução das infecções em ambientes hospitalares. Confira os destaques desta entrevista. P. H. - Como se classificam os materiais de uso hospitalar? Enfa. Kazuko Uchikawa Graziano - A variedade de materiais utilizados nos estabelecimentos de saúde pode ser classificada, segundo os riscos potenciais de transmissão de infecções para os pacientes, em três categorias: - Artigos críticos: aqueles que entram em contato com tecidos estéreis do corpo humano, isentos de colonização. Ex.: material para cirurgia via laparoscópica e via artroscópica, entre outros. - Artigos semicríticos: aqueles que entram em contato com mucosa colonizada. Ex.: gastroscópio, colonoscópio, acessórios dos ventiladores. - Artigos não-críticos: aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra do paciente ou não entram em contato com ele, como o material usado para higienização, termômetro, esfigmomanômetro, oxímetro de pulso, comadre, papagaio, criado-mudo, entre outros. Esta classificação é adaptada daquela proposta por Spaulding em 1968 e oficialmente adotada pelo Ministério

3 3 de 5 26/3/ :07 de Saúde do Brasil. P. H. - Quais são os processos de desinfecção destes materiais? E os processos de esterilização? Enfa. Kazuko - Para os artigos não-críticos basta a limpeza com procedimento mínimo. Por limpeza entende-se a completa remoção da sujidade presente nos artigos, utilizando água, detergente e ação mecânica. Utilizando água morna e detergente enzimático, potencializa-se a efetividade da limpeza. Hoje temos máquinas lavadoras, funcionando por jatos de água ou por ultra-som, o que torna a limpeza automatizada. Porém, para artigos de conformação complexa, a limpeza manual é a indicada, pois as máquinas não conseguem particularizar a limpeza nas reentrâncias destes artigos. Para eles, escovas com cerdas macias, pressão de ar e água e outros recursos, como hastes de algodão ajudam a remover as sujidades. Para os artigos semicríticos, além da limpeza há a necessidade de complementar com a termodesinfecção ou desinfecção química de nível intermediário, no mínimo. A termodesinfecção faz-se por meio das lavadoras termodesinfectoras, que possuem programas que operam em temperaturas variadas como as de 70 C, 85 C, 92 C, 95 C, respectivamente a um tempo de exposição decrescente. A desinfecção química pode ser feita imergindo o material em soluções à base de glutaraldeído a 2% por 20 a 30 minutos ou ácido peracético a 0,2% por dez minutos, atentando-se para indicações e contra-indicações para cada material. Estas duas soluções garantem a desinfecção de alto nível, ou seja, além de virucida, bactericida, fungicida e micobactericida, é também parcialmente esporocida. Já outros germicidas como o álcool a 70% (p/v), hipoclorito de sódio a 1% e fenol sintético, são desinfetantes químicos sem ação esporocida, porém adequados para processar os artigos semicríticos, por serem desinfetantes de nível intermediário (virucida, bactericida, fungicida e micobactericida). Para os artigos críticos, a esterilização é o procedimento aceito. Se o artigo for termorresistente, a autoclavação com pré-vácuo é o processo imbatível, pois é seguro, rápido, econômico, não-tóxico e que permite ser seguramente monitorizado. Se o artigo for termossensível, há que se recorrer à esterilização gasosa automatizada, por meio de óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio ou vapor a baixa temperatura com o gás formaldeído. Para cada um dos métodos gasosos, deve-se considerar as suas vantagens e as desvantagens. O uso de soluções químicas para esterilização, como pelo glutaraldeído a 2% por oito a dez horas, pelo ácido peracético a 0,2% por uma hora ou por formalina aquosa a 10% ou alcoólica a 8%, ambas as concentrações, por 18 horas, ou ainda usando as pastilhas de paraformaldeído (3%, 50 C, quatro horas e 100% de umidade relativa), devem apenas restringir-se às situações emergenciais e não de rotina, por serem métodos manuais, sujeitos a muitos erros operacionais, além dos riscos tóxicos para o paciente, para os profissionais e para o ecossistema. P. H. - Como deve ser feita a monitorização da esterilização dos materiais? Enfa. Kazuko - Conforme os métodos de esterilização, tem-se a possibilidade de monitorizar mais ou menos o processo. Por exemplo, a esterilização por meio da autoclave é um dos processos que permitem melhor monitoração. Após a validação ou certificação da máquina, no dia-a-dia, tem-se os controles mecânicos que devem ser controlados a cada ciclo, pois acusam todos os parâmetros físicos necessários para o sucesso da esterilização (temperatura, pressão e tempo). Estes são microprocessados (nos modelos mais modernos), possibilitando a impressão dos dados pela máquina. Ao se falar em autoclave com pré-vácuo, o teste químico classe 2 de Bowie Dick atesta a competência da bomba de vácuo na câmara de esterilização. Há os integradores ou emuladores, que são indicadores químicos classe 5 e 6, respectivamente, cuja pastilha (de alta temperatura de fusão) apenas derrete e migra para a zona de aceitação quando todos os parâmetros exigidos para a esterilização forem alcançados. No emulador, a fusão da pastilha ocorre somente quando 95% do ciclo já se completou. E para coroar, temos os indicadores biológicos, que são suspensões de esporos bacterianos do Bacillus stearotermophyllus numa concentração de UFC (Unidades Formadoras de Colônias) que, considerando todas as variáveis intervenientes no processo de esterilização, atestam a efetividade do processo. Há métodos em que nenhum monitoramento é possível, como a esterilização por meio do glutaraldeído ou ácido peracético. Os métodos gasosos permitem um monitoramento similar ao da autoclave. P. H. - Quais são os EPIs recomendados para uso durante a limpeza de materiais?

4 4 de 5 26/3/ :07 Enfa. Kazuko - Os riscos de doenças de alta transmissibilidade, como hepatites (tanto a B como a C) e síndrome da imunodeficiência adquirida são reais. Os EPI não protegem dos acidentes perfurocortantes, mas sim do contato da matéria orgânica contaminada com as mucosas e com a pele com possíveis microfissuras. Neste sentido, são EPI obrigatórios para a limpeza de artigos as luvas grossas de borracha de cano longo, confortáveis para o manuseio dos materiais. Caso as luvas disponíveis sejam as do tipo para a coleta do lixo, o funcionário não irá utilizá-las, pois torna-se impossível a manipulação do material. Outro item obrigatório é o óculos de proteção ou máscara facial, pois há constatação de aquisição de HIV e HBV por respingos de matéria orgânica em mucosa ocular. Outros itens de EPI desejáveis para o procedimento de limpeza são: máscara, touca, avental e cobertura para calçados impermeáveis, podendo estas últimas serem substituídas por botas de borracha. P. H. - Qual sua postura em relação ao ácido peracético para desinfecção de endoscópio? Enfa. Kazuko - O ácido peracético a 0,2% é um excelente agente químico desinfetante para os endoscópios. É de alto nível, (virucida, bactericida, fungicida e micobactericida além de ação parcialmente espororocida), remove sujeira residual do lúmen, é rápido (dez minutos), de fácil enxágüe. Porém, há que se tomar muito cuidado para não utilizá-lo em materiais que tenham componentes metálicos que não sejam de aço inoxidável, pois do contrário ele promove a oxidação e danifica o material. Também é arriscado submeter endoscópios ao ácido peracético, quando estes foram previamente processados pelo glutaraldeído a 2%, pois não se pode garantir a integridade dos sistemas de vedação das lentes. Nesse caso, o ácido peracético pode penetrar por pertuitos neoformados e danificar o equipamento. É inerente a quem se responsabiliza pelo processamento de materiais a conservação e preservação do patrimônio institucional. Portanto, antes de mudar uma rotina de reprocessamento de endoscópios, vale estudar cuidadosamente os benefícios e os riscos, juntamente com o produtor do equipamento e do agente desinfetante, além da consulta à literatura existente. P. H. - O que a sra. recomenda como mais adequado para desinfecção de endoscópio? Enfa. Kazuko - Considerando a realidade da maioria das instituições hospitalares, o endoscópio deve ser limpo rigorosamente, imediatamente após o seu uso e, após, desinfetado com ácido peracético a 0,2% por dez minutos, preferencialmente ao uso do glutaraldeído a 2%, pois este último é de toxicidade considerável para o paciente (se permanecer absorvido ou adsorvido no material), para o profissional (pela inalação do seu vapor) e para o ambiente. Tanto num processo quanto no outro, o enxágüe deve ser abundante, com água potável da rede de abastecimento, não necessitando água esterilizada, pois o endoscópio é semicrítico na classificação de risco potencial. Todas as vezes em que é exigido o enxágüe dos materiais com técnica asséptica usando água destilada esterilizada há o risco deste enxágüe ser insuficiente. Se o equipamento for autoclavável e a Instituição hospitalar disponibilizar uma autoclave de ciclo rápido a segurança do processamento aumenta. P. H. - Qual a diferenciação da esterilização por autoclave a vapor e a esterilização sem ser por autoclave? Enfa. Kazuko - A esterilização a vapor é insuperável quanto à segurança, possibilidade de monitorização do processo, baixo custo e rapidez. Sua restrição é a temperatura de 134 C para os artigos termossensíveis, devendo estes ser processados por métodos gasosos, que têm muitas desvantagens, como tempo longo para processamento se for em óxido de etileno, porque é processado fora do hospital, e o retorno do material é demorado em função do longo tempo necessário para a aeração; alto custo do processo quando se trata da esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio, fazendo algumas comparações. P. H. - Qual o processo adequado para laparoscópios? Enfa. Kazuko - O laparoscópio é artigo crítico, pois entra em contato com um sítio estéril, que é a cavidade peritoneal. Assim sendo, o processo adequado é a esterilização, que pode ser por autoclavação (os modernos equipamentos são autoclaváveis), por óxido de etileno, por plasma de peróxido de hidrogênio ou por vapor a baixa temperatura e gás formaldeído. Muitos submetem o laparoscópio à desinfecção de alto nível. É arriscado pelo nível de segurança alcançado e também por ser processo manual e, neste caso, há a exigência do enxágüe com técnica asséptica com água destilada esterilizada. P. H. - Quais os resultados obtidos com a desinfecção e esterilização inadequada no ambiente hospitalar?

5 5 de 5 26/3/ :07 Enfa. Kazuko - O resultado é o risco de infecção para o paciente, apesar de nem sempre se constatar com nexo causal, porque a infecção hospitalar é multicausal, que depende da imunidade do paciente, sua idade, agressividade do procedimento invasivo, qualidade técnica de quem fez o procedimento e muitos outros fatores. Não se deve esquecer que há também o risco de infecção para os profissionais de saúde que manipulam aquele material contaminado. P. H. - Como a sra. analisa a postura dos profissionais em relação ao manuseio de materiais e adequação dos mesmos em ambientes hospitalares? Enfa. Kazuko - Há contrastes. Há serviços que nada deixam a desejar. São modelos! E como é importante ter-se exemplos bem-sucedidos! Porém, há outros que se perdem em rituais inúteis, ou pior, realizam processamento inadequado e, portanto, de risco. São necessários: estrutura física adequada, recursos humanos qualificados, maquinário e insumos necessários, procedimentos bem definidos e controle de qualidade dos resultados, para que haja a garantia da efetividade das ações. P. H. - Qual a situação do Brasil em relação às técnicas de esterilização e desinfecção em relação a países mais desenvolvidos? Enfa. Kazuko - Tive oportunidade de conhecer Centrais de Materiais do Canadá, Estados Unidos e Suécia. Há diferenças conceituais e de prática entre a América e a Europa. Comparando com o Brasil, há contrastes: uns que não perdem em nada dos centros que são referência para a nossa prática. Mas há outros que precisam rever os seus processos de trabalho. Sinto que essa diferença está atrelada à atenção e valorização dada por parte da administração do hospital para a prática do reprocessamento, porém, depende muito também do potencial de liderança e do fazer valorizar do enfermeiro encarregado deste setor.