ANÁLISE DA MORTALIDADE NACIONAL INTRA-HOSPITALAR MOÇAMBIQUE

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1 REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE MINISTÉRIO DA SAÚDE ANÁLISE DA MORTALIDADE NACIONAL INTRA-HOSPITALAR MOÇAMBIQUE Sistema de Informação de Saúde-Registo de Óbitos Hospitalares (SIS-ROH) Análise de 3 anos Maputo, Novembro de 2012 Com apoio técnico da MOASIS/Jembi Health Systems

2 Lista dos conteúdos I. Prefacio 2 II. Abreviações 3 1. Sumário executivo 4 2. Introdução 8 3. Objectivos da análise 9 4. Metodologia utilizada para apuração dos dados 9 5. Resultados Secção I Análise dos dados nacionais Resultados gerais Análise detalhada sobre algumas condições específicas HIV/SIDA Tuberculose Malária Doenças evitáveis com vacinas Doenças do aparelho cardiovascular Doenças do aparelho respiratório Tumores Diabete Causas externas Mortalidade materna Comparação dos resultados do SIS-ROH com outros dados de mortalidade de Moçambique Secção II Análise dos dados do Hospital Central de Maputo (HCM) Análise da qualidade dos dados do SIS-ROH Resultados da análise da qualidade Algumas medidas para aumentar a qualidade dos dados Conclusões Anexos Anexo 1 Distribuição dos óbitos por causa básica de morte (capitulo CID-10) por cada hospital 8.2. Anexo 2 Distribuição de todos os óbitos por causa básica de morte (subcategorias 4 dígitos), numero, percentagem e percentagem cumulativa, Anexo 3 Distribuição de todos os óbitos por causa directa de morte (subcategorias 4 dígitos), numero, percentagem e percentagem cumulativa, Anexo 4 Inconsistência entre sexo do falecido e tipo de causa básica de óbito 8.5. Anexo 5 Frequência dos códigos lixo por ano, Anexo 6 Percentagem de óbitos com intervalo de internamento=0 minutos, por hospital, Anexo 7 Analise da plausibilidade da causa directa tendo uma determinada causa básica 8.8. Anexo 8 Distribuição de todos os óbitos do por causa básica de morte na base da lista dos agrupamentos de causas de óbito do Certificado de Óbito Página 1 de 94

3 Prefácio Pela primeira vez em o Ministério da Saúde da República de Moçambique publica estatísticas sobre as causas de óbito de âmbito nacional obtidas através de um sistema de informação de rotina. Desde 2008 o Sistema de Registo de Óbitos Hospitalares (SIS-ROH) está sendo progressivamente implementado com êxito no País permitindo recolher informações de alta qualidade. O sistema irá ser expandido ulteriormente abrangendo todos os hospitais do País. No âmbito dos esforços multissectoriais visando o fortalecimento das estatísticas vitais em Moçambique o SIS-ROH poderá servir como ferramenta para o registo das causas de óbito de indivíduos que morrem fora do Serviço Nacional de Saúde, tornando-se assim uma ferramenta essencial para medição da mortalidade e das suas causas em Moçambique. As estatísticas de mortalidade e a sua evolução ou tendência no tempo permitirão subsidiar acções de promoção/prevenção à saúde e avaliar o impacto dos programas de saúde, dentre os quais o Programa Nacional de Controlo do HIV/SIDA, o Programa da Tuberculose, o da Malária, o da Saúde Materno-Infantil e outros, em termos de redução da mortalidade. As estatísticas de mortalidade permitirão também individualizar e quantificar novos e emergentes desafios tais como a prevenção e controlo das doenças não infecciosas, dos acidentes de transporte, do seguimento dos pacientes portadores de doenças crónicas. Informações de qualidade sobre as causas de óbito serão cada vez mais utilizadas para orientar ainda melhor as políticas e as estratégias do sector de saúde, melhorando assim a situação de saúde e a qualidade de vida do povo Moçambicano. Espera-se que o presente relatório seja útil para os gestores de saúde e comunidades aos diferentes níveis, a leitura e análise das informações reportadas fornecem subsídios motivadores para acompanhar a Política Nacional de Saúde em Moçambique, a implementação do PARP, a proposição de soluções custo-efectivas que permitem ganhos em Saúde e o entendimento de que dados padronizados também contribuem para salvar vidas. Página 2 de 94

4 Abreviações CDC - Center of Disease Control and Prevention CID-10 - Classificação Internacional das Doenças, 10ª versão CO - Certificado de Óbitos DIS - Departamento de Informação para a Saúde DPC - Direcção de Planificação e Cooperação HCB - Hospital Central de Beira HCM - Hospital Central de Maputo HCN - Hospital Central de Nampula HGJM - Hospital Geral de José Macamo HIV/SIDA - Vírus da Imunodeficiência Humana / Síndrome de imunodeficiência adquirida HPC - Hospital Provincial de Chimoio HPI - Hospital Provincial de Inhambane HPL - Hospital Provincial de Lichinga HPP - Hospital Provincial de Pemba HPQ - Hospital Provincial de Quelimane HPX - Hospital Provincial de Xai-Xai (HPX) INCAM - Inquérito sobre Causas de Mortalidade MISAU - Ministério da Saúde MOASIS - Mozambican Open Architectures, Standards and Information Systems OMS - Organização Mundial da Saúde SIS-ROH - Sistema de Registo de Óbitos Hospitalares SNS - Serviço Nacional de Saúde UEM - Universidade Eduardo Mondlane Página 3 de 94

5 1. Sumário executivo O Sistema de Registo de Óbitos Hospitalares (SIS-ROH) foi desenvolvido em 2008 no âmbito da parceria entre o Ministério da Saúde (MISAU), através do Departamento de Informação para a Saúde (DIS), a MOASIS (Mozambican Open Architectures, Standards and Information Systems) e Jembi Health Systems. O SIS-ROH permite o registo electrónico individual de cada óbito ocorrido dentro dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Os dados são recolhidos através do novo Certificado de Óbito (CO) e as causas de óbito são seleccionadas e codificadas segundo a Classificação Internacional das Doenças, 10ª versão (CID-10). Inicialmente o SIS-ROH foi instalado no Hospital Central de Maputo (HCM) e, até Setembro de 2012 foi expandido a 28 locais em todo o país, entre os quais todos os hospitais de nível IV e III e 23% de nível II. Esta é a primeira análise completa e exaustiva dos dados estatísticos do SIS-ROH, recolhidos desde o ano de 2009 até Os objectivos da análise são: 1) apresentar os principais resultados de nível nacional, 2) apresentar a evolução de alguns indicadores no tempo para o HCM, e 3) avaliar a qualidade e cobertura dos dados do SIS-ROH. Análise nacional Em total, os dados de 10 hospitais (cerca de 20% de todos os hospitais de Moçambique) foram incluídos; com exclusão de Tete e Maputo Província, todas as outras províncias estão representadas. O total de óbitos registados foi de 2009 (somente HCM), no ano de 2010 e no ano de 2011, mostrando uma rápida expansão da abrangência do sistema. A análise das características demográficas dos falecidos mostra que o ratio de óbitos entre homens e mulheres é 1.3 (variação entre hospitais: ); os óbitos intra-hospitalares são maiores no sexo masculino em todas as faixas etárias com excepção da faixa anos. A idade média de óbito é 26.7 anos (variação entre hospitais: 18.1 e 33.1); a distribuição por idade mostra dois picos, nas crianças com menos de um ano (28% de todos os óbitos) e nos jovens adultos de anos (16%). No âmbito da mortalidade infantil, a mortalidade neonatal precoce é a mais importante (17% de todos os óbitos). Mais da metade dos óbitos é residente na Cidade e Província de Maputo (40% e 12% respectivamente); 0.2% dos óbitos são de estrangeiros. 99.4% dos óbitos ocorreram em indivíduos de raça negra. Globalmente, os tipos de admissão mais frequentes para os doentes que morrem durante o internamento são admissão urgente dum serviço de urgência (58%) e transferência doutra unidade sanitária (22%). O padrão de distribuição do tipo de admissão é substancialmente parecido entre os vários níveis de assistência hospitalar (II, II e IV). 43% dos óbitos aconteceram nas primeiras 48 horas de internamento (variação entre hospitais: 29% - 58%). Na maioria dos hospitais, a mortalidade nas primeiras 48 horas é maior nos departamentos/serviços de urgência, mas a diferença entre urgência e serviços normais é muito pequena em alguns hospitais (Hospital Central (HC) da Beira, Hospitais Provinciais (HP) de Chimoio e Inhambane). A análise das causas básicas de óbito, agrupadas por capítulos CID-10, mostra que 38% dos óbitos são devidos a doenças infecciosas e parasitárias, 19% a afecções originadas no período perinatal, 8% a doenças do aparelho circulatório, 5% a doenças do aparelho respiratório e 5% a neoplasias; todas as outras causas originam uma proporção inferior a 4% dos óbitos. Este padrão é parecido na maioria dos hospitais, todavia os HP de Quelimane e Xai-Xai destacam-se por ter uma percentagem Página 4 de 94

6 de óbitos por doenças infecciosas mais elevada à da média nacional (57% e 65% respectivamente); pelo contrário, o HP de Inhambane tem uma baixa percentagem de óbitos por doenças infecciosas (23%) e alta por doenças do aparelho cardiovascular (13%). A proporção de óbitos por afecções perinatais é alta no Hospital Geral José Macamo (HGJM) (29%) e baixa no HP de Inhambane (4%). Comparando os óbitos em hospitais de nível diferente aferentes ao mesmo território, o HCM (nível IV) e HGJM (nível II), o HCM regista um número de óbitos maior por causas que requerem cuidados mais especializados sugerindo que esta unidade sanitária está a ser realmente utilizada como hospital de referência. Em detalhe, as causas de óbito mais frequentes são Doença pelo HIV que é responsável por 28% de todos os óbitos (17% é HIV não especificado (NE), 7% é HIV resultando em doenças infecciosas, 1% resultando em neoplasias malignas, 3%, resultando em outras doenças especificadas como síndrome de emaciação, demência, etc.); a co-infecção HIV/TB causa 3.8% de todos os óbitos. A seguir, as causas mais frequentes são os transtornos relacionados com a gestação de curta duração e baixo peso ao nascer (9%; sendo 6% em recém-nascidos pré-termo, entre 28 e 37 semanas). Entre algumas das patologias de interesse de saúde pública, a malária (por P. falciparum e NE) causa 4% dos óbitos e a TB 2.1 % (1.3% por TB respiratória); entre as causas não infecciosas a hipertensão essencial causa 3% dos óbitos e a diabete 1%. Os acidentes de transporte causaram 1% dos óbitos (entre estes 62% são devidos a atropelamento de pedestre). Entre as neoplasias, a localização mais frequente são os órgãos digestivos (75% são tumores do fígado e das vias biliares intra-hepáticas) que causam 1% dos óbitos totais. Houve 43 óbitos devidos a doenças para as quais a vacinação é incluída no Programa Alargado de Vacinações (PAV) em Moçambique. Em quase todos os hospitais o HIV e alguns transtornos perinatais são as causas mais frequentes; destacam-se o HC de Nampula onde a malária causa 16% dos óbitos reportados e o HP de Inhambane que registou uma prevalência muito baixa de óbitos por HIV e onde nenhuma das causas totaliza mais de 5%. A distribuição dos óbitos por causa básica e causa directa é muito diferente sugerindo que a diferença conceptual entre os dois tipos de causas foi entendida e bem preenchida pelos médicos e codificadores. Entre as causas directas mais frequentes e de interesse para gestão hospitalar há a septicemia bacteriana do recém-nascido (5.8%) e a septicemia do adulto (5.2%); assepsia insuficiente foi reportada em 0.2% dos óbitos. Outras causas directas frequentes são broncopneumonia NE (3.8%), insuficiência respiratória aguda (2.2%), anemia NE (2.4%) e choque hipovolêmico (1.2%). A análise das causas de óbito por faixa etária mostra que as doenças infecciosas e parasitárias são as mais frequentes em todas as faixas etárias (variando de 38% a 61%), com excepção dos recémnascidos (0-28 dias) e os maiores de 64 anos entre os quais as causas de morte predominantes são, respectivamente, as afecções do período perinatal (84%) e as doenças do aparelho circulatório (30%). Em geral, a idade média de óbito em maiores de 1 ano é significativamente inferior nos óbitos por HIV que nos óbitos por qualquer outra doença, sendo respectivamente 34.9 e 39.1 (p<0.005). A percentagem das doenças do aparelho circulatório aumenta progressivamente com o aumento da idade, sendo cerca de 5% até 44 anos, 19% na faixa de anos e 30% nos maiores de 64 anos. As neoplasias são mais frequentes nas faixas etárias de 5-14 anos (8%, principalmente neoplasias malignas do tecido linfóide e hematopoiético), e maiores de 64 anos (11%). As causas externas são mais frequentes nos homens e tem distribuição não homogénea entre faixas etárias: entre 1-14 anos causam 11% dos óbitos (principalmente por queimaduras e corrosões) e entre anos 13% Página 5 de 94

7 (principalmente por acidentes de transporte e agressões nenhum óbito por síndrome dos maus tratos e agressão sexual foi reportado). A diabete, nas suas várias formas, representa globalmente apenas 1.4% das causas básicas de óbito; todavia a percentagem varia entre faixas etárias registando um aumento constante com o aumentar da idade. As causas da mortalidade infantil mudam nas diferentes faixas etárias. A mortalidade neonatal precoce é devida principalmente a nascimento pré-termo (28-37 semanas) (27%) e asfixia ao nascer (19%); óbitos por extrema imaturidade (<28 semanas) e peso ao nascer <1000 gramas são mais raros (respectivamente 7% e 9% dos óbitos). A mortalidade neonatal tardia é devida principalmente a nascimento pré-termo (26%) e septicemia bacteriana do recém-nascido (18%). A mortalidade pósneonatal depende principalmente de HIV NE (13%), desnutrição grave (9%), diarreia de origem infecciosa e a broncopneumonia NE (ambas 7%). A mortalidade entre 1-4 anos é devida principalmente a HIV NE (13%), desnutrição grave (12%) e malária confirmada complicada (10%). Em geral, 40% dos óbitos por malária acontece nas crianças de 0-4 anos (31% destes óbitos são devido à malária por P. falciparum com complicações cerebrais). Nas mulheres adultas (>14 anos), o HIV causa cerca de metade dos óbitos nas faixas etárias de anos (44%), anos (59%) e anos (50%). As patologias e condições ligadas à gravidez, parto e puerpério (GPP) são entre as causas de óbitos mais frequentes causando 9% dos óbitos de mulheres de anos, 6% nas de anos e 4% nas de anos; 60% dos óbitos por GPP aconteceram nas primeiras 48 horas de internamento. A modalidade de admissão foi urgente em 56% dos casos e transferência doutra unidade sanitária em 40%. Nos homens adultos (>14 anos), o HIV causa cerca da metade dos óbitos na faixa etária de anos (51%) e anos (51%); contrariamente às mulheres, na faixa de anos a mortalidade por HIV não é especialmente alta (28%). As causas externas são entre as causas de óbitos mais frequentes, com percentagem elevada entre os jovens adultos (19% e 11% respectivamente em e anos). Análise HCM Os dados do SIS-ROH do HCM são muito completos para o triénio (SIS-ROH registou 10% mais óbitos que o censo hospitalar), permitindo avaliar de maneira fiável a mudança de alguns dados no tempo. Houve uma diminuição importante de óbitos entre os admitidos em urgência (de 60% para 35%) e os nascimentos, com um aumento importante de óbitos entre transferidos por outras unidades de saúde; houve também diminuição da percentagem de óbitos nas primeiras 48 horas (de 45% para 37%). Isso poderia estar ligado ao esforço de utilizar cada vez mais o HCM como hospital de referência e menos como primeiro ponto de assistência. As doenças infecciosas são a causa principal desde 2008, com um pico de 38% no ano de 2009 e uma prevalência de 31% no ano de A principal causa de óbito é a doença pelo HIV, que está em ligeiro declínio depois de 2009 (causou 35% dos óbitos em 2008, 29% dos óbitos em 2009 e 24% em 2010 e 2011). As afecções do período perinatal mostram um leve mas constante aumento desde Entre as causas de óbitos neonatais, os óbitos por imaturidade extrema (<28 semanas) estão em ascensão sendo 11% em 2009, 15% em 2010 e 25% no ano de As doenças do aparelho circulatório, as neoplasias e a GPP mostram um aumento leve mas constante. Desde 2009 até 2011 nota-se um aumento de óbitos por hipertensão essencial e uma diminuição dos por malária por p. falciparum: estes dados parecem coerentes com a modificação do perfil epidemiológico das causas de óbitos em área urbana. Página 6 de 94

8 Analisando as causas directas, observa-se que a causa principal é a septicemia NE e a septicemia do recém-nascido, ambas com tendência a aumentar de 2009 até Cobertura e qualidade A representatividade dos dados do SIS-ROH para a mortalidade nacional tem limitações porque o SIS-ROH ainda não foi instalado em todos os hospitais e, por enquanto, abrange somente os óbitos intra-hospitalares (estimados ser cerca de um quinto de todos os óbitos). Na base da comparação dos dados do SIS-ROH e os dados estimados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) ou estudos nacionais como o INCAM (Inquérito Nacional sobre Causas de Mortalidade), o SIS-ROH tem uma cobertura geral de 4% de todos os óbitos anuais em Moçambique; a cobertura é de 5% para os óbitos infantis e 12% para os óbitos neonatais. A cobertura não é homogénea em todas as províncias, sendo igual ou menor de 3% na maioria das províncias e muito alta nas províncias de Maputo Cidade (43%) e Maputo Província (15%). A comparação entre SIS-ROH e INCAM mostra que a proporção dos óbitos devido a HIV/SIDA é parecida. Em geral a qualidade dos dados é boa. O número de óbitos cuja causa básica foi mal definida (codificada como Sintomas, sinais e achados anormais e Fatores que influenciam o estado de saúde ), codificada com códigos lixo ou condições pouco prováveis é limitado, sendo em total menos de 5%. A plausibilidade entre causa básica e causa directa é muito alta e sugere ausência de erros sistemáticos na atribuição das causas de óbito. Cerca a metade dos óbitos por causas externas foram codificadas utilizando códigos de Consequências de causas externas limitando a possibilidade de obter estatísticas sobre o tipo de causa externa (ex. acidentes de transporte, quedas, etc.). A qualidade de dados poderá ser mantida e melhorada através de algumas validações automáticas já incluídas no aplicativo SIS-ROH e da promoção de algumas ferramentas como o micd-10 que permitem fácil acesso aos código CID-10 por parte do pessoal que preenche os COs e que codifica as causas. Nos locais onde a formação sobre a codificação CID-10 e a supervisão sejam problemáticas, uma lista standard de códigos seleccionados e agregados poderá ser introduzida. Em conclusão, o SIS-ROH fornece informações sobre a mortalidade intra-hospitalar que podem guiar decisões a nível de gestão hospitalar, de gestão dos pacientes no território e de gestão dos programas de saúde pública. Apesar duma cobertura do sistema ainda baixa, o mesmo teve um bom desempenho: em 3 anos foi expandido a 18 hospitais em todo o pais fornecendo dados de boa qualidade. Actualmente a cobertura do SIS-ROH é já muito alta para os residentes da Cidade e Província de Maputo e os dados podem ser considerados representativos da mortalidade intrahospitalar nesta área, permitindo medir directamente e monitorar as mudanças no perfil epidemiológico da população no que diz respeito à mortalidade específica por causa e o impacto de programas de controlo de condições como HIV/SIDA. Actualmente a cobertura do SIS-ROH é também bastante elevada para os óbitos neonatais; as informações sobre as causas de morte podem ser orientadoras para a saúde materno-infantil e o fortalecimento dos cuidados pediátricos neonatais nos hospitais. No imediato, o plano para aumentar a abrangência do sistema inclui a sua instalação em todos os hospitais até 2014 e o registo dos óbitos extra-hospitalares por causas externas (violentas ou acidentes) até A médio/longo prazos, com a devida coordenação com outros setores dentre os quais o Registo Civil, o SIS-ROH tem condições para tornar-se no sistema de registo de todos os óbitos nacionais para os quais será preenchido um certificado de óbito ou outro documento oficial nacional com indicação de causas ou circunstâncias de óbito. Página 7 de 94

9 2. Introdução Em 2008 o Ministério da Saúde (MISAU) através do Departamento de Informação para a Saúde (DIS) da Direcção de Planificação e Cooperação (DPC) e o MOASIS (Mozambican Open Architectures, Standards and Information Systems) 1 embarcaram numa parceria visando o desenvolvimento de iniciativas e sistemas que facilitem o processo de gestão no Serviço Nacional de Saúde (SNS) e contribuam para o sucesso das políticas nacionais de saúde. Um dos sistemas desenvolvidos no âmbito desta parceria é o Sistema de Registo de Óbitos Hospitalares (SIS-ROH) - um sistema de recolha de dados e um aplicativo informático desenvolvido pelo MOASIS para apoiar o MISAU na obtenção e tratamento de informação relevante para o conhecimento das causas de morte das unidades sanitárias do SNS de nível II, III e IV (Hospitais). O SIS-ROH é uma evolução do projeto piloto de introdução da codificação CID-10 para as causas de morte implementado no Hospital Geral de Mavalane em 2006, posteriormente melhorado, informatizado e expandido ao Hospital Central de Maputo no ano de Com início em 2008 o SIS-ROH foi desenvolvido como sistema mais abrangente que permite o registo electrónico individual de cada óbito ocorrido dentro dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), fazendo uso da codificação internacional CID-10, e recolhe variáveis mínimas para a realização de estatísticas de saúde nomeadamente relacionadas com as causas de morte, importante suporte para melhorar a qualidade da atenção hospitalar e ajuste das políticas de saúde pública a nível nacional e regional. No início o sistema baseava-se sobre uma ficha de recolha ad hoc sendo o certificado de óbito (CO) oficial pouco ou nada utilizado; ademais, somente uma cópia do CO era preenchida e transferida para o registo civil, não podendo ser utilizada para o armazenamento de dados localmente, no sector de saúde. Sucessivamente, no ano de 2009, como consequência positiva da introdução do SIS- ROH o CO foi revisto em termos de conteúdos e procedimentos: actualmente 3 cópias (vias) são preenchidas e uma destas é arquivada no Hospital onde acontece o evento de morte e é assim usada como fonte que alimenta o SIS-ROH sem necessidade de uma ficha específica. Por conseguinte, a actual fonte de dados e único input para o SIS-ROH é o novo Certificado de Óbitos (CO) (Mod. SIS- D06). Na actualidade o SIS-ROH regista somente os óbitos que acontecem nos hospitais, entre os pacientes ou pessoas internados; todavia o CO é um documento oficial a ser preenchido para todos os óbitos, intra e extra-hospitalares, e o SIS-ROH tem condições para tornar-se no sistema de registo de toda a mortalidade nacional. O sistema assim reformado teve uma rápida aceitação pelos utilizadores e foi adoptado a nível nacional e apresentado em vários fóruns internacionais como exemplo de boas práticas. Esta é pois a primeira análise completa e exaustiva dos dados estatísticos do SIS-ROH, recolhidos desde o ano de 2009 até 2011 em todos os hospitais onde o SIS-ROH foi instalado com base do plano de expansão então elaborado e acordado. 1 MOASIS é uma organização moçambicana sem fins lucrativos ligada à investigação e prestação de serviços, filiada à Universidade Eduardo Mondlane (UEM) e integrante duma rede que persegue o objectivo de fortalecer as capacidades africanas na área de e-health envolvendo os sectores público, privado e de investigação. Página 8 de 94

10 3. Objectivos da análise A análise que a seguir se apresenta tem como objectivos essenciais: Apresentar os principais resultados de nível nacional, em todos os hospitais, nos anos ; Apresentar a evolução de alguns indicadores no tempo para o Hospital Central de Maputo; Avaliar a qualidade e cobertura dos dados do SIS-ROH. 4. Metodologia utilizada para apuração dos dados Foi feita uma análise descritiva das bases de dados dos óbitos dos anos fornecidas pelos principais hospitais do país onde o SIS-ROH foi instalado e está sendo usado. Para a apresentação dos dados nacionais foram utilizados os dados grupados dos anos 2009, 2010 e 2011 de todos os hospitais cuja base de dados estava disponível. Todavia, para apresentação de indicadores estratificados por hospital, foram selecionados somente os dados de 2010 e 2011, sendo que só o Hospital Central de Maputo tem dados para o ano A comparação entre 2010 e 2011 não será apresentada neste trabalho porque para 2010 alguns dos hospitais têm uma base de dados de menos de 12 meses, isto devido à expansão gradual do SIS-ROH no País ao longo do ano 2010; todavia os dados de 2010 e 2011 foram confrontados em termos de distribuição por principais características (causas de morte, sexo, faixa etária, etc.) tendo resultado serem muito parecidos. Alguns indicadores selecionados foram analisados estratificados por hospital para permitir uma comparação entre as unidades sanitárias e como proxy para uma comparação entre províncias. Para o Hospital Central de Maputo, foram analisados os dados do triénio permitindo assim a análise da tendência de alguns indicadores neste triénio. Os dados do censo diário hospitalar (contagem a cada 24 horas do número de camas ocupadas) foram utilizados para: 1) calcular a taxa de mortalidade intra-hospitalar (geral e por departamento); 2) confrontar o número de óbitos registados através do censo diário e pelo SIS-ROH e obter uma avaliação da cobertura do SIS-ROH no HCM. Nas análises sobre causa básica de óbito não foram retirados os capítulos de causas mal definidas e os dois capítulos que não podem, segundo a OMS, serem classificados como causa básica do óbito: XIX. Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas e XXI. Factores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde, pretendendo assim quantificar os óbitos que foram impropriamente classificados com o objectivo de usar os dados para melhorar a qualidade de dados do SIS-ROH. Página 9 de 94

11 5. Resultados gerais 5.1 Secção I Análise dos dados nacionais Resultados gerais Até Agosto 2012 o SIS-ROH foi implementado em 17 dos 53 hospitais do país (32%), ou seja em todos os 3 hospitais centrais, todos os 7 hospitais provinciais, 4 dos 6 hospitais gerais, 3 dos 27 hospitais rurais, e nenhum dos hospitais distritais e especializados. Os dados incluídos na presente análise são de 10 destes 17 hospitais (equivalentes a 19% de todos os hospitais de Moçambique). Os 3 hospitais rurais foram excluídos porque o SIS-ROH foi implementado somente em 2012 e não tinham dados de ; as bases de dados do Hospital Provincial de Tete e dos Hospitais Gerais de Chamanculo (Cidade de Maputo), Machava (Província de Maputo) e Mavalane (Cidade de Maputo) não estavam disponíveis para esta análise devido a: (i) problemas de perda de dados na sequência do roubo do computador onde estava fisicamente colocada a base de dados, (ii) problemas técnicos e (iii) falta de introdução atempada de dados por falta de pessoal dedicado. Com exclusão de Tete e Maputo Província, todas as outras províncias estão representadas. A tabela 1 mostra o número de óbitos registados no SIS-ROH por hospital e por ano e incluídos nesta análise. Tabela 1 - Número de óbitos registados no SIS-ROH, por hospital e por ano Hospital Província Ano Total Central de Beira (HCB) Sofala Central de Maputo (HCM) Maputo Cidade Central de Nampula (HCN) Nampula Geral de José Macamo (HGJM) Maputo Cidade Provincial de Chimoio (HPC) Manica Provincial de Inhambane (HPI) Inhambane Provincial de Lichinga (HPL) Niassa Provincial de Pemba (HPP) Cabo Delgado Provincial de Quelimane (HPQ) Zambézia Provincial de Xai-Xai (HPX) Gaza Total O ratio de óbitos entre homens e mulheres é 1.3 em geral, com uma variação (range) entre 0.99 no hospital provincial de Xai-Xai e 1.77 no hospital central de Nampula, mostrando uma prevalência de óbitos registados no sexo masculino. Os óbitos sem informação sobre o sexo são menos de 1% em todos os hospitais com excepção do hospital provincial de Lichinga onde falta a informação para 3.8% dos óbitos (fig.1). Página 10 de 94

12 Figura 1 Distribuição dos óbitos registados no SIS-ROH, por hospital e sexo, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Não especificado Masculino Feminino A idade média de óbito é 26.7 anos, com uma variação entre 18.1 e 33.1 entre os vários hospitais. Em muitos hospitais e especialmente nos hospitais de Nampula, Chimoio e Lichinga a média desacosta-se muito da idade mediana, sugerindo que a distribuição da idade dos óbitos não é normal (gaussiana) (tab.2). De facto, a distribuição por idade mostra dois picos, nas crianças e nos jovens-adultos, como discutido a seguir. Tabela 2 Idade média e idade mediana de óbito por hospital, Hospital Idade Média Idade Mediana HC Beira HC Maputo HC Nampula HG José Macamo HP Chimoio HP Inhambane HP Lichinga HP Pemba HP Quelimane Total A distribuição por idade dos óbitos mostra uma mortalidade intra-hospitalar elevada nas crianças com menos de um ano (28%); a seguir as faixas de idade com mais mortalidade são os jovens adultos de anos (16%) e de anos (13%). No âmbito da mortalidade infantil, a mortalidade neonatal precoce é a mais importante representando 17% de todas as mortes intrahospitalares. (Fig.2) Página 11 de 94

13 Figura 2 Distribuição dos óbitos registados no SIS-ROH, por faixa etária, % % 65+ 8% % % <1 28% 0-7d 17% 29d-12m 7% 8-28d 4% % % 1-4 7% A distribuição por idade é parecida em todos os hospitais, todavia algumas faixas etárias têm piques em alguns hospitais; nomeadamente a mortalidade neonatal precoce oscila entre menos de 5% nos hospitais de Inhambane e Xai-Xai até mais de 26% nos hospitais de Chimoio e José Macamo. Também na faixa etária de 1-4 anos tem uma grande variabilidade, indo de 5% nos hospitais da Beira e Quelimane a 19% no hospital de Nampula (fig.3) Figura 3 Percentagem de óbitos registados no SIS-ROH, por faixa etária e hospital, % 25% 20% 15% 10% 5% 0% HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPP HPQ HPX A distribuição dos óbitos por província de residência mostra que mais da metade dos óbitos é residente na Cidade de Maputo (40%), na Província de Maputo (12%) e de Sofala (14%); sendo todas as outras províncias sub-representadas, especialmente pensando que províncias como Nampula e Zambézia têm 20% e 19% da população do Moçambique, respectivamente (tab.3). Página 12 de 94

14 Tabela 3 Distribuição dos óbitos por província de residência ( ) e comparação com a distribuição da população por província em Moçambique (população projectada para o ano 2012 Instituto Nacional de Estatística) Província de residência Numero % População projectada. % 2012 (INE) Cabo Delgado 508 2% % Cidade de Maputo % % Gaza 908 4% % Inhambane 876 4% % Manica 617 3% % Província de Maputo % % Nampula % % Niassa % % Sofala % % Tete 23 0% % Zambézia % % Total % dos óbitos são de estrangeiros. 99.4% dos óbitos ocorreram em indivíduos de raça negra. Observando a correspondência entre província de residência e província onde se encontram os hospitais, nota-se que o Hospital Central de Maputo e o Hospital Geral José Macamo têm um excesso de óbitos não residentes em Maputo Cidade, o 23% dos quais são residentes na Província de Maputo; em reflexo, os hospitais em Gaza e Inhambane tem um número de óbitos totais inferior ao número de óbitos residentes na mesma província (fig.4). Este achado é consequencial ao forte papel de hospital de referência para toda a Região Sul do HCM e a vizinhança do HGJM à Província de Maputo; infelizmente faltam os dados dos hospitais situados na Província de Maputo para dispôr de um quadro ainda mais claro do fluxo dos pacientes nesta Região. A análise do fluxo de pacientes que morrem nos hospitais na Região Norte é afectada pela falta de dados do Hospital Provincial de Tete. Página 13 de 94

15 Cabo Delgado C. de Maputo Gaza Inhambane Manica Prov. Maputo Nampula Niassa Sofala Tete Zambézia Análise da mortalidade nacional intra-hospitalar - Moçambique - SIS-ROH Figura 4 Discrepância entre os óbitos totais registados nos hospitais de cada província e os óbitos por província de residência dos falecidos, Residência em uma província diferente da onde se encontra o hospital onde aconteceu o óbito Residência na mesma província Globalmente, os tipos de admissão mais frequentes para os doentes que morrem durante o internamento são admissão urgente dum serviço de urgência (58%) e transferência doutra unidade sanitária (22%; somente para uma pequena percentagem é especificado se a transferência foi em modalidade urgente ou normal) (fig. 5). Figura 5 Distribuição dos óbitos por tipo de admissão, Nascimento nesta US 11% Normal das Consultas Externas 3% Normal de outras US 0.5% Sem informação 3% Urgente dum serviço de urgência 58% Transferência doutra US 20% Urgente doutra US 2% Urgente de consultas externas 3% Na maioria dos hospitais o tipo de admissão urgente dum serviço de urgência é o mais frequente, com excepção dos hospitais de Inhambane e Pemba onde os nascimentos e consultas externas são as mais frequentes. Esta diferença poderia depender duma real diferença de organização e gestão Página 14 de 94

16 dos hospitais e dos serviços territorial ou de uma errada codificação e atribuição de tipo de admissão (fig.6). Figura 6 Distribuição do número de óbitos por hospital e por tipo de admissão (agrupamento em 3 grupos), HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPP HPQ HPX Transferencia doutra US Urgente dum servico de urgencia Nascimentos e consultas externas A comparação entre tipo de hospital mostra um padrão de distribuição do tipo de admissão substancialmente parecido entre os vários níveis de assistência hospitalar (fig.7). É esperado que o perfil dos hospitais centrais (nível IV) e provinciais (nível III) seja parecido. No entanto, surpreende que não haja uma diferença maior entre hospitais centrais, - onde deveria prevalecer as transferências doutra unidade de saúde para cuidados especializados -, e hospitais gerais (nível II), onde deveriam prevalecer as urgências. Infelizmente, nesta fase de implementação do SIS-ROH, ainda a comparação entre o nível IV e nível II é possível somente para Maputo e os achados não são estendíveis às outras províncias. Figura 7 Distribuição em percentagem dos óbitos por tipo de hospital (hospitais centrais HC, provinciais HP e gerais HG) e por tipo de admissão (agrupamento em 3 grupos), % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HC HG HP Urgente dum servico de urgencia Nascimentos e consultas externas Transferencia doutra US Página 15 de 94

17 A distribuição dos óbitos por mês foi analisada só para o ano de 2011 porque, ao longo dos anos anteriores, o SIS-ROH foi implementado cada vez em mais hospitais, portanto a tendência de aumento de óbitos de janeiro até dezembro é fictícia. Em 2011 o número de óbitos parece ser maior entre julho e outubro (fig.8). Esta tendência é difícil de ser explicada porque este período não corresponde ao pico epidémico de algumas doenças infecciosas nem com o período das chuvas e cheias, nem mesmo com o pique de frio. Analisando as curvas por cada hospital, os hospitais com um padrão parecido ao geral, são o Hospital Central de Beira (Sofala) e o Hospital Provincial de Chimoio (Manica): nestes hospitais este efeito poderia ser explicado pelo fortalecimento do SIS-ROH durante o ano de 2011 (fig.9). No Hospital Geral de José Macamo (Cidade de Maputo) a diminuição de casos em dezembro parece claramente ligada a um atraso na introdução de dados estatísticos de um mês no sistema. O registo de mortalidade parece não ter ainda uma cobertura de dados que permita interpretar tendências sazonais de mortalidade. Figura 8 Distribuição de todos os óbitos por mês, ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dec Figura 9 Distribuição dos óbitos por mês e hospital, ano HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPP HPQ HPX 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dec A análise dos óbitos por departamentos e serviços de internamento não é possível a nível nacional por falta de padronização da estrutura organizacional hospitalar que não permitiu a codificação dos departamentos e serviços. Ademais, com excepção do Hospital Central de Maputo - cuja análise é Página 16 de 94

18 Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Não urgencia Urgencia Análise da mortalidade nacional intra-hospitalar - Moçambique - SIS-ROH mostrada a seguir, - não foi possível obter os dados de internamentos e então foi impossível calcular a taxa de mortalidade específica por departamento/serviço. 43% dos óbitos aconteceu nas primeiras 48 horas de internamento, com uma variação entre um mínimo de 29% em Xai-Xai (Província de Gaza) e um máximo de 58% em Chimoio (Província de Manica). Na maioria dos hospitais, a mortalidade nas primeiras 48 horas é maior nos departamentos/serviços de urgência, mesmo se a diferença é muito pequena em alguns dos hospitais (Hospital Central da Beira, Hospitais Provincial de Chimoio e Provincial de Inhambane) (fig. 10). Figura 10 Distribuição dos óbitos por intervalo de tempo entre internamento e morte, por departamentos/serviços de urgência e não urgência, por hospital, (a análise foi feita para os hospitais que permitiam diferenciar claramente entre serviços de urgência e normais) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >48h <48h HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPQ HPX A análise das causas básicas de óbito, grupadas na base dos capítulos CID-10, mostra que mais do que um terço dos óbitos é devido a doenças infecciosas e parasitárias e quase um quinto é devido a afecções originadas no período perinatal; 43% dos óbitos é devida a todas as outras causas, entre as quais as principais são as doenças do aparelho circulatório, do aparelho respiratório e neoplasias (tab.4). Tabela 4 Distribuição dos óbitos por causa básica de morte (capítulo CID-10), Causa básica de óbito (capitulo CID-10) Número % % Cumulativa Doenças infecciosas Afecções do período perinatal Doenças do aparelho circulatório Doenças do aparelho respiratório Neoplasias Página 17 de 94

19 Causa básica de óbito (capitulo CID-10) Número % % Cumulativa Doenças endócrinas e nutricionais Consequências de causas externas Causas externas Doenças do sistema nervoso Doenças hematológicas e imunitárias Doenças do aparelho digestivo Gravidez, parto e puerpério Sintomas, sinais e achados anormais Doenças do aparelho geniturinário Malformações congênitas e anomalias cromossômicas Factores que influenciam o estado de saúde Não especificada Doenças do sistema osteomuscular Doenças do olho e anexos Doenças da pele e do subcutâneo Transtornos mentais Doenças do ouvido e da mastóide Total A análise das causas básicas de óbito por capítulos CID-10 mostra um padrão parecido na maioria dos hospitais, sendo as doenças infecciosas e as afecções do período perinatal as mais prevalentes (anexos 1). Todavia, alguns hospitais têm características salientes. Os hospitais provinciais de Quelimane e Xai-Xai têm uma percentagem de óbitos por doenças infecciosas significativamente mais elevada da média nacional (57% e 65% respectivamente). Ao contrário, o Hospital de Inhambane tem uma percentagem significativamente menor de óbitos por doenças infecciosas (23%) e significativamente maior de óbitos por doenças do aparelho cardiovascular (13%). A proporção de óbitos por afecções perinatais é significativamente muito maior no Hospital Geral José Macamo (29%) e muito menor no Hospital Provincial de Inhambane (4%). As tabelas 5 e 6 permitem uma comparação da distribuição dos óbitos por causa básica (agrupamento dos capítulos do CID-10) entre todos os hospitais incluídos nesta análise. Tabela 5 Número de óbitos por causa básica de morte (capitulo CID-10) e hospital, Causa básica (Capítulo HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPP HPQ HPX Total CDI-10) D. infecciosas Afecções do período perinatal D. hematológicas e imunitárias Neoplasias D. do aparelho respiratório D. do aparelho circulatório D. endócrinas e nutricionais Página 18 de 94

20 Causa básica (Capítulo HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPP HPQ HPX Total CDI-10) D. do sistema nervoso D. do sistema osteomuscular Fatores que influenciam o estado de saúde Consequências de causas externas D. do aparelho digestivo Sintomas, sinais e achados anormais Malformações congênitas e anomalias cromossômicas D. do olho e anexos Causas externas Gravidez, parto e puerpério Transtornos mentais D. do aparelho geniturinário D. da pele e do subcutâneo D. do ouvido e da mastóide Não Especificada Total Tabela 6 Percentagem de óbitos por causa básica de morte (capítulo CID-10) e hospital, Causa básica (Capítulo CDI-10) HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPP HPQ HPX Total D. infecciosas Afecções do período perinatal D. hematológicas e imunitárias Neoplasias D. do aparelho respiratório D. do aparelho circulatório D. endócrinas e nutricionais D. do sistema nervoso D. do sistema osteomuscular Fatores que influenciam o estado de saúde Consequências de causas externas D. do aparelho digestivo Sintomas, sinais e achados anormais Malformações congênitas e anomalias cromossômicas D. do olho e anexos Causas externas Gravidez, parto e puerpério Página 19 de 94

21 Causa básica (Capítulo CDI-10) HCB HCM HCN HGJM HPC HPI HPL HPP HPQ HPX Total Transtornos mentais D. do aparelho geniturinário D. da pele e do subcutâneo D. do ouvido e da mastóide Não Especificada Total Comparando os óbitos em hospitais de nível diferente aferentes ao mesmo território, o Hospital Central de Maputo (nível IV) e Hospital Geral José Macamo (nível II), a distribuição por agrupamentos de causas parece ser coerente com o nível de especialização: o HGJM apresenta uma mortalidade elevada por doenças infecciosas (notavelmente HIV) e doenças perinatais; o HCM regista um número de óbitos considerável também por outras causas (doenças do aparelho circulatório, causas externas, neoplasias) sugerindo que esta unidade sanitária esta a ser utilizada como hospital de referência para casos que requerem cuidados mais especializados (tab.7). Estes dados sugerem também a necessidade de fortalecer os cuidados para doentes com HIV e os cuidados neonatais a nível dos hospitais de nível II, pelo menos na província de Maputo Cidade. Todavia, este tipo de comparação deveria ser feito em conjunto com dados sobre a morbilidade para poder guiar recomendações sobre a gestão dos doentes no território. Tabela 7 Distribuição dos óbitos por causa básica de morte (capítulo CID-10) nos hospitais Central de Maputo e Geral José Macamo, em número, percentagem e intervalos de confiança 95%, Hosp. Geral José Macamo Hosp. Central de Maputo Causa de morte No. % CI95% No. % CI95% Afecções do período perinatal % 27% 31% % 18% 19% Causas externas 28 1% 1% 2% % 7% 9% Doenças do aparelho circulatório 100 4% 3% 5% % 10% 11% Doenças do aparelho digestivo 9 0% 0% 1% 422 3% 2% 3% Doenças do aparelho geniturinário 16 1% 0% 1% 354 2% 2% 3% Doenças do aparelho respiratório 161 6% 5% 7% 666 4% 4% 5% Doenças do sistema nervoso 26 1% 1% 1% 413 3% 2% 3% Doenças infecciosas % 46% 50% % 32% 34% Neoplasias 27 1% 1% 2% 892 6% 5% 6% Uma comparação entre níveis hospitalares à escala nacional é mais difícil de interpretar não só porque os dados não são representativos para o nível II (só 1 hospital incluído nesta categoria) mas também porque os dados de mortalidade deveriam ser analisados em conjunto com dados sobre a morbilidade. Todavia pode-se observar que no nível IV, mais especializado, os óbitos por doenças infecciosas são menos frequentes que nos outros níveis (32% contra 46-48%), e os por doenças do aparelho circulatório são mais frequentes (9% contra 6-4%); também os óbitos por neoplasias e causas externas são mais frequentes nos níveis de atendimento mais elevados (tab.8). Página 20 de 94

22 Tabela 8 Distribuição dos óbitos por causa básica de morte (capitulo CID-10) e nível de hospital, em número, percentagem e intervalos de confiança 95%, Hospital Central (nível IV) Hospital Provincial (nível III) Hospital Geral (nível II) Causa de morte No. % CI95% No. % CI95% No. % CI95% Doenças % 31% 33% % 45% 48% % 46% 50% infecciosas Afecções do % 20% 21% % 12% 14% % 27% 31% período perinatal Doenças do % 9% 10% 382 6% 5% 6% 100 4% 3% 5% aparelho circulatório Neoplasias 898 6% 6% 7% 228 3% 3% 4% 27 1% 1% 2% Causas externas 865 6% 5% 6% 402 6% 5% 7% 28 1% 1% 2% A seguir, a análise por causa básica de óbito é feita com maior detalhe. A estrutura da classificação CID-10 permite ter uma descrição das causas de óbito extremamente detalhada (códigos de 4 dígitos), muito detalhada (códigos de 3 dígitos) e por grupamentos de patologias homogéneos (bloques). Apresentamos a análise com estes 3 níveis de detalhe para dar uma ideia o mais completa da mortalidade intra-hospitalar. Utilizando as categorias de 4 dígitos da classificação CID-10 (o nível de codificação mais específico), observa-se que 84 dos 2365 códigos 2 registados na base de dados representam 70% de todas as causas de óbitos (Anexo 2). As causas mais frequentes são doença pelo HIV - não especificada (17%), recém-nascidos pré-termo (entre 28 e 37 semanas) (6%), hipertensão essencial (3%) e HIV resultando em doenças infecciosas (2.5%). As outras doenças têm uma prevalência de 2% ou menor; nesta comprida lista de causas de óbito, algumas de particular interesse para a saúde pública são: gastroenterite de origem infecciosa presumível (1.5%), doenças pelo HIV resultando em infecções múltiplas (1.4%) e outras doenças (1%), malária por plasmodium falciparum com ou sem complicações cerebrais (respectivamente 1.1% e 1.0%), malária não especificada (0.8%), diabete melito (0.7%), marasmo nutricional e Kwashiorkor marasmático (respectivamente 0.7% e 0.6%). A tuberculose respiratória com e sem confirmação bacteriológica é respectivamente só 0.3% e 0.2% das causas de óbito. A causa externa de óbito mais frequente é queimaduras (0.4%) e os acidentes de transporte não especificados e quedas são ambos 0.2% das causas. Entre as causas de óbito de interesse da gestão hospitalar pode-se evidenciar que a septicemia bacteriana do recém-nascido, não especificada e genérica, causam respectivamente 1.1% e 0.7% dos óbitos; a septicemia do adulto causa 0.5% dos óbitos. 2 No sistema de classificação CID-10, existem 12,455 códigos em total. Alguns não são admitidos como causas de óbito. Página 21 de 94

23 Utilizando as categorias de 3 dígitos da classificação CID-10, onde algumas condições são agrupadas em categorias específicas 3 (por exemplo todas as condições devidas a infecção por plasmodium falciparum) é mais fácil individualizar grupos de causas de óbito que podem ter um interesse de saúde pública. Observa-se que 37 dos 1088 códigos de 3 dígitos registados na base de dados representam 70% de todas as causas de óbitos (tab.9). As causas mais frequentes são doença pelo HIV (não especificada 17%, resultando em doenças infecciosas 7%, resultando em neoplasias malignas 1%, resultando em outras doenças especificadas 1%, resultando em outras doenças 2%) e transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer (9%). Entre algumas das patologias de interesse de saúde pública, a malária por P. falciparum e não especificada causa 4% dos óbitos e a TB 2,5% (2% por TB respiratória e 0.5% por TB miliar); entre as causas não infecciosas a hipertensão essencial causa 3% dos óbitos e a diabete 1%. Tabela 9 Distribuição de todos os óbitos por causa básica de morte (categoria de 3 dígitos, CID- 10), numero, percentagem e percentagem cumulativa, Código Descrição da causa de óbito Total % % Cum. B24 Doença pelo HIV, não especificada % 17% P07 Transtornos relacionados com a gestação de curta duração e % 26% peso baixo ao nascer não classificados em outra parte B20 Doença pelo HIV, resultando em doenças infecciosas e % 33% parasitárias P21 Asfixia ao nascer % 37% J18 Pneumonia por microorganismo não especificada 897 3% 40% I10 Hipertensão essencial (primária) 889 3% 43% B50 Malária por plasmodium falciparum 795 3% 46% P36 Septicemia bacteriana do recém-nascido 557 2% 48% B23 Doença pelo HIV resultando em outras doenças 503 2% 50% A09 Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível 445 2% 51% B22 Doença pelo HIV resultando em outras doenças 402 1% 52% especificadas I64 Acidente vascular cerebral, não especificado 350 1% 54% A41 Outras septicemias 345 1% 55% G00 Meningite bacteriana não classificada em outra parte 249 1% 56% P95 Morte fetal de causa não especificada 240 1% 56% E14 Diabetes mellitus não especificado 240 1% 57% B21 Doença pelo HIV, resultando em neoplasias malignas 239 1% 58% P20 Hipoxia intra-uterina 228 1% 59% D64 Outras anemias 228 1% 60% B54 Malária não especificada 228 1% 60% V09 Pedestre traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados 215 1% 61% 3 Algumas condições não têm um quarto dígito, sendo o código a 3 dígitos o máximo nível de especificação: por exemplo A09=Diarreia e Gastroenterite de Origem Infecciosa Presumível ou I10=hipertensão primaria Página 22 de 94