COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL

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1 São Paulo, 5 de abril de Sr(a). Ref.: Solicitação de Documentos Segurado: Seguro: Apólice / Proposta n. o Aviso de Sinistro n. o Estipulante: Em atendimento a sua solicitação, confirmamos o recebimento da comunicação do Aviso de Sinistro mencionado. Esclarecemos que para darmos continuidade ao processo de regulação do sinistro, o(a) senhor(a), ao receber os documentos, deverá proceder conforme as instruções que seguem: Aviso de Sinistro (02 vias): uma via deverá ser assinada e devolvida anexa ao restante da documentação. A outra via servirá como seu protocolo de entrega dos documentos; Formulário de Autorização para Crédito em Conta: deverá ser entregue devidamente preenchido e assinado. Informamos que dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Por isso, verifique cuidadosamente seus dados antes de preenchê-lo e evite rasuras. (Em caso de morte do(a) segurado(a), o formulário deverá ser específico para cada beneficiário); Formulário de Herdeiros: deverá ser entregue devidamente preenchido e assinado feita por um familiar. Com firma reconhecida do declarante e das testemunhas. Relação de Documentos: deverá ser entregue anexa aos formulários mencionados.

2 Esclarecemos que será necessário comparecer à agência de relacionamento do Banco do Brasil munido de todos os documentos solicitados, de acordo com as orientações descritas anteriormente, para que sejam digitalizados na própria agência e agilizar o processo de análise da Aliança do Brasil. Vale ressaltar que, o processo de regulação do sinistro será iniciado somente após o recebimento da documentação solicitada para análise. Em caso de dúvida, ligue para nossa Central de Atendimento aos Clientes ou para a Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala Atenciosamente, Companhia de Seguros Aliança do Brasil

3 AVISO DE SINISTRO Nº DADOS DO SINISTRADO 1 - NOME COMPLETO: 2 - CLASSIFICAÇÃO: A - TITULAR B - CÔNJUGE C - FILHO(A) 3 - CPF / CNPJ: 4 - NOME COMPLETO DO SEGURADO TITULAR: 5 - SEGURO: 6 - APÓLICE / PROPOSTA Nº 7 - TIPO DE EVENTO: 8 - DATA DO EVENTO: / / DADOS DO SEGURO SINISTRO VIDA INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRO 9 - CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA INFORMAÇÃO SOBRE A OCORRÊNCIA QUE NÃO ESTÁ CONTEMPLADA NO AVISO DE SINISTRO, FAVOR ESCREVER OS DETALHES: DADOS DO SOLICITANTE 10 - NOME: 11 - RUA / AVENIDA: 12 - BAIRRO: 13 - CIDADE: 14 - UF: 15 - CEP: 16 - DDD / FONE: DATA: / / 19 - ASSINATURA DO SOLICITANTE

4 LISTA DE DOCUMENTOS Conforme cadastro no PRDW ATENÇÃO: 1. TODOS OS DOCUMENTOS SOLICITADOS DEVERÃO SER ENTREGUES EM CÓPIA SIMPLES 2. ESTA LISTA DE DOCUMENTOS DEVE SER ENTREGUE AO BANCO JUNTAMENTE COM TODA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA PELA SEGURADORA. 3. TODAS AS CÓPIAS DEVERÃO ESTAR LEGÍVEIS, PARA EVITAR ATRASO NA REGULAÇÃO DO SINISTRO. 4. É RESERVADO À SEGURADORA O DIREITO DE SOLICITAR QUALQUER DOCUMENTO QUE JULGAR NECESSÁRIO PARA A EFETIVA COMPROVAÇÃO DA COBERTURA DO SINISTRO. 5. A DECLARAÇÃO DE HERDEIROS DEVERÁ SEGUIR O ARTIGO 792. Art Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital segurado será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem da vocação hereditária. Parágrafo único. Na falta das pessoas indicadas neste artigo, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à subsistência.

5 SINISTRO N.º: PROPOSTA N.º: SEGURADO (A): AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE SINISTRO - CRÉDITO EM CONTA BENEFICIÁRIO(A): NOME: DATA DE NASCIMENTO: PROFISSÃO: RENDA MENSAL (R$): 0 700,00 700, , , , , ,00 ACIMA DE 5.000,00 EU,, PORTADOR(A) DO RG N.º EXPEDIDO POR, EM (DATA), E DO CPF N.º CNPJ N.º RESIDENTE NA,, -, (Rua/Avenida/Alameda) (Bairro) (Cidade) (UF) (ENCAMINHAR O COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA REFERENTE O ENDEREÇO INFORMADO ACIMA) DDD e FONE : ( ) NA QUALIDADE DE: ( ) SEGURADO ( ) BENEFICIÁRIO ( ) CURADOR ( ) TUTOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL Se após a análise do processo de sinistro for concluído que o evento reclamado esta coberto pelo contrato de seguro, AUTORIZO a Companhia de Seguros Aliança do Brasil a efetuar o pagamento da indenização apurada, por meio do crédito na conta bancária abaixo indicada, de titularidade do (a) beneficiário (a) CO CONTA CORRENTE 1. CONTA POUPANÇA

6 (INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA E CONTA, SE EXISTIR) BANCO Nº BANCO NOME AGÊNCIA N.º CONTA N.º IMPORTANTE: O pagamento da indenização será efetuado somente na conta de titularidade do segurado (a)/beneficiário(a). A exatidão dos dados da conta para credito do valor da indenização é de inteira responsabilidade do declarante. Dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente seus dados antes de preencher os campos e evite rasuras. O pagamento da indenização para menores de idade serão efetuados por meio de crédito em poupança no nome do menor, indicada pelo representante legal do menor. Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a emancipação. Caso o CPF do beneficiário esteja inativo, esse deverá ser regularizado, caso contrário o pagamento não será efetuado. Não será efetuado crédito em conta salário. Deverá ser preenchida uma autorização para cada beneficiário. DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO NÃO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DO DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA, A QUAL ESTÁ CONDICIONADA À VERIFICAÇÃO DA COBERTURA DO EVENTO E APURAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL, DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CRÉDITO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO APURADA PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL NA CONTA INDICADA ACIMA OU POR MEIO DE ORDEM DE PAGAMENTO, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E IRREVOGÁVEL QUITAÇÃO DO VALOR INDENIZADO. LOCAL / DATA ASSINATURA DO DECLARANTE

7 DECLARAÇÃO DE HERDEIROS Eu, portador (a) do RG nº., CPF estado civil residente à na qualidade de (informar grau de parentesco). Declaro para os devidos fins e efeitos e sob pena de responsabilidade civil e criminal que o(a) Sr(a) (segurado) faleceu no estado civil de, tendo deixado os seguintes herdeiros citados abaixo: Nome Data de Nascimento Grau de 1) 2) 3) 4) 5) 6) Parentesco Estou ciente das penalidades face o Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, sobre as declarações aqui contidas. Informo ainda que detenho o Pátrio Poder dos filhos menores acima mencionados. E, que por ser expressão de verdade, sem qualquer tipo de vício da vontade ou consentimento, estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei que ressarcir o valor recebido à seguradora e assumo a responsabilidade pelas informações prestadas junto a Mapfre Seguros, na presença de duas testemunhas. Atenção: Se o sinistrado for: Solteiro, Viúvo ou Divorciado preencher: Mantinha convivência pública, contínua, duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família, nos termos do artigo do Código Civil e 3º do artigo 226 da Constituição Federal, sem qualquer tipo de impedimento legal previsto no artigo do Código Civil: ( ) Não ( ) Sim - se possuir, por favor, informe a seguir: Vivia maritalmente com portador(a) do RG nº. CPF desde até o seu falecimento., de de Assinatura com firma reconhecida 1º Testemunha 2º Testemunha Assinatura com firma reconhecida Assinatura com firma reconhecida

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