FAM - Fundo de Apoio à Moradia

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1 FAM - Fundo de Apoio à Moradia SEGURO DE VIDA EM GRUPO - PROPOSTA DE ADESÃO Estipulante: Fundação Habitacional do Exército (FHE) Seguradora Líder: MAPFRE Vida S/A Participação: 37% Endereço: Avenida das Nações Unidas, º Andar - São Paulo/SP Código SUSEP: Corretora: PROSEG - Administradora e Corretora de Seguros Ltda. CNPJ: / CNPJ: / Processo SUSEP número: /99-11 CNPJ: / Visto/Carimbo do Empregado do P.A. Código do P.A. Matrícula FAM (uso exclusivo da FHE) DADOS DO PROPONENTE CPF Número da Agência BB Número da conta corrente BB Nome Data de nascimento Endereço Sexo Masculino Feminino Estado Civil 1- Solteiro 3- Viúvo 2 - Casado 4 - Outros PREC/CP ou Matrícula Bairro Cidade UF CEP Telefone para contato ( ) DADOS DO CÔNJUGE/COMPANHEIRO(A) Nome CPF Data de nascimento DADOS DO SEGURO CATEGORIA: 1-ATIVO; 2-INATIVO/APOSENTADO; 6-PENSIONISTA FAM - ATIVOS COM IDADE ATÉ 50 ANOS INCOMPLETOS SUBGRUPO: 5 SOMENTE PARA MILITARES CONDIÇÃO: POSTO/ GRADUAÇÃO: CÓDIGO DA OM PARA SEGURO FAM: 01-MILITAR DO EXÉRCITO; 02-MILITAR DA AERONÁUTICA; 03-EMPREGADO DA FHE E DA POUPEX; 04-MILITAR DA MARINHA; 07-FUNCIONÁRIO DO BANCO DO BRASIL. Setembro/ Página 1/5

2 FAM ESPECIAL - ATIVOS E INATIVOS COM IDADE ATÉ 70 ANOS INCOMPLETOS SUBGRUPO: 3 A ou B GRUPO DE CAPITAL SEGURADO ou 5 CONDIÇÃO: SOMENTE PARA MILITARES MOTIVO DA REFORMA: 1-REFORMADO POR LIMITE DE IDADE 2-REFORMADO POR MOTIVO DE SAÚDE CÓDIGO DA OM PARA SEGURO FAM ESPECIAL: 11-MILITAR DO EXÉRCITO; 12-MILITAR DA AERONÁUTICA; 13-EMPREGADO DA FHE E DA POUPEX; 14-MILITAR DA MARINHA; 17-FUNCIONÁRIO DO BANCO DO BRASIL; 51-CÔNJUGE EXÉRCITO; 52- CÔNJUGE AERONÁUTICA; 53-CÔNJUGE FHE E POUPEX; 54-CÔNJUGE MARINHA VIGÊNCIA DO SEGURO INÍCIO ÀS 24H DO DIA: 24 do mês em que ocorrer o primeiro desconto em folha de pagamento ou débito em conta corrente do prêmio de seguro. TÉRMINO ÀS 24H DO DIA: 24/09/2022 (coincidente com o término de vigência da Apólice, observadas as regras de pagamento do prêmio/cancelamento do Seguro constantes nas Condições Contratuais). SE POR QUALQUER MOTIVO O DESCONTO EM CONTRACHEQUE FOR INTERROMPIDO, AUTORIZO, DESDE JÁ, QUE O(S) PRÊMIO(S) DE SEGURO SEJA(M) DEBITADO(S) EM MINHA CONTA DE POUPANÇA POUPEX. OS PRÊMIOS SERÃO CALCULADOS PELA MULTIPLICAÇÃO DA TAXA DE SEGURO PELO CAPITAL SEGURADO DA COBERTURA DE REFERÊNCIA. N.º COBERTURAS MORTE MORTE ACIDENTAL INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE - ATÉ INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE POR DOENÇA MORTE DO CÔNJUGE MORTE DO FILHO CAPITAL SEGURADO COBERTURA DE REFERÊNCIA 100% DA COBERTURA DE REFERÊNCIA 100% DA COBERTURA DE REFERÊNCIA * 100% DA COBERTURA DE REFERÊNCIA 50% DA COBERTURA DE REFERÊNCIA R$ 2.137,00 TAXA DO SEGURO % FAM (Subgrupo 5): 0,09809 FAM Especial (Subgrupo 3): Faixa de Idade Até 44 anos De 45 a 49 De 50 a 54 De 55 a 59 De 60 a 64 De 65 a 69 Plano A 0, , , , , ,60761 FAM (Subgrupo 5): Contempla as Coberturas 1, 2, 3, 4, 5 e 6 * 200% da cobertura de referência FAM Especial (Subgrupo 3) Plano A: Contempla as Coberturas 1, 2 e 3 FAM Especial (Subgrupo 3) Plano B: Contempla as Coberturas 1, 2, 3 e 5 Plano B 0, , , , , ,90207 Atualização Monetária: para o FAM (Subgrupo 5), o Prêmio e Capital Segurado serão atualizados, automaticamente, no mês seguinte a variação da remuneração básica do posto/graduação/categoria ao qual o Segurado pertença em razão de acordo/dissídio coletivo da categoria. Para o FAM Especial (Subgrupo 3), o Prêmio e Capital Segurado serão atualizados, automaticamente, no mês seguinte a variação da remuneração básica da categoria dos militares. Reajuste de taxas: independentemente da Atualização Monetária, nos meses de setembro de cada ano, as taxas do Seguro serão reajustadas em até 10%, sem que os Capitais Segurados acompanhem este reajuste. FORMA DE CUSTEIO: TOTALMENTE CONTRIBUTÁRIO CRITÉRIO DE CUSTEIO: 0% ESTIPULANTE 100% SEGURADO Setembro/ Página 2/5

3 * Na falta de indicação expressa de beneficiários ou se, por qualquer motivo, não prevalecer a que for feita, serão beneficiários aqueles indicados por lei. ADESÃO AO FAM Autorizo a minha inclusão na Apólice de Seguro de Vida em Grupo, contratada pelo estipulante acima, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento de todas as obrigações estabelecidas nas Condições Gerais e Especiais da referida Apólice, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes a este seguro serem encaminhados diretamente ao estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação. Assumo a responsabilidade por todas as informações prestadas e declarações feitas nesta proposta, e as que não sejam do meu próprio punho. Declaro ter ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, que dispõe: Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Parágrafo Único: se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do segurado, o segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio. Declaro, também, estar ciente de que a aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco, bem como de que é facultado à Seguradora solicitar-me esclarecimentos e/ou documentos adicionais acerca das informações prestadas na Declaração Pessoal de Saúde, antes da aceitação. Autorizo, também, a Seguradora a proceder a quaisquer pesquisas médicas necessárias para a análise de eventual ocorrência de sinistro. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. As Condições contratuais/regulamento deste produto protocolizado pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico de acordo com o número constante da apólice/proposta. Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da Apólice. O não pagamento do prêmio pode gerar o cancelamento do seguro, nos termos das Condições Contratuais. Cosseguradoras/participação %: Bradesco Vida e Previdência S.A - 20% CNPJ: / ; Companhia de Seguros Aliança do Brasil S.A - 13% CNPJ: / ; Allianz Seguros S.A - 30% CNPJ: / O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. DECLARO QUE TENHO CONHECIMENTO DO INTEIRO TEOR DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS E GERAIS DESTE SEGURO, COM AS QUAIS ESTOU DE PLENO ACORDO. Setembro/ Página 3/5

4 DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE DO PROPONENTE E SEU CÔNJUGE, QUANDO HOUVER (Os campos abaixo deverão ser obrigatoriamente preenchidos, de próprio punho, pelo proponente). 1. Encontra-se em plena atividade de trabalho? Se não, justifique. 2. Sofre atualmente ou sofreu nos últimos 5 anos de alguma moléstia que o tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se ou submeter-se a intervenções cirúrgicas? Especifique detalhes da doença e/ou acidente, da cirurgia e quando ocorreu. 3. Possui deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Especifique detalhes, inclusive grau de deficiência. 4. Fez ou faz uso de medicamentos em geral de forma rotineira? Em caso positivo, esclareça quais medicamentos e os motivos. AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS, ASSUMINDO POR ELAS INTEGRAL RESPONSABILIDADE. Sendo o FAM uma caderneta de poupança vinculada a um Seguro de Vida em Grupo, autorizo o desconto, à título de poupança POUPEX, em meu nome, de vezes (1 a 9 vezes), o valor do prêmio de seguro. AUTORIZO O DESCONTO EM MINHA FOLHA DE PAGAMENTO OU O DÉBITO EM MINHA CONTA-CORRENTE (SE FUNCIONÁRIO DO BB ATIVO). LOCAL E DATA ASSINATURA MILITARES E PENSIONISTAS DA MARINHA E FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, ANEXAR CÓPIA DO ÚLTIMO CONTRACHEQUE E IDENTIDADE. Teleatendimento ao Cliente: Teleatendimento aos Surdos: Ouvidoria Setembro/ Página 4/5

5 Seguro Decessos Assistência Funeral PROPOSTA DE ADESÃO Estipulante: Fundação Habitacional do Exército (FHE) Seguradora Líder: MAPFRE Vida S/A Endereço: Avenida das Nações Unidas, º Andar - São Paulo/SP Código SUSEP número: Corretora: PROSEG - Administradora e Corretora de Seguros Ltda. CNPJ: / CNPJ: / / / Autorizo, também, a minha inclusão no Seguro Decessos, apólice de Assistência Decessos, tendo como Seguradora a Mapfre Vida S/A e como estipulante a FHE. O seguro Decessos abrange a cobertura, também para o meu cônjuge e filhos menores e os filhos maiores incapazes. AUTORIZO O DESCONTO EM MINHA FOLHA DE PAGAMENTO OU O DÉBITO EM MINHA CONTA-CORRENTE (SE FUNCIONÁRIO DO BB ATIVO). SE POR QUALQUER MOTIVO O DESCONTO EM CONTRACHEQUE FOR INTERROMPIDO, AUTORIZO, DESDE JÁ, QUE O(S) PRÊMIO(S) DE SEGURO SEJA(M) DEBITADO(S) EM MINHA CONTA DE POUPANÇA POUPEX. LOCAL E DATA ASSINATURA Teleatendimento ao Cliente: Teleatendimento aos Surdos: Ouvidoria Setembro/ Página 5/5 SEGURO DECESSOS - PROPOSTA DE ADESÃO

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