Autorização para débitos de MULTAS, AUTUAÇÕES e IPVA.

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1 Autorização para débitos de MULTAS, AUTUAÇÕES e IPVA. Declaro para os devidos fins que autorizo à GENERALI DO BRASIL COMPANHIA DE SEGUROS a debitar de minha indenização, as MULTAS, AUTUAÇÕES e IPVA existentes sobre o veículo de minha propriedade. SEGURADO: TERCEIRO: SINISTRO: MARCA: ANO/MODELO: CHASSI: PLACA: VALOR: R$ Local: Data: Atenciosamente, R.G.: CPF:

2 Autorização para débitos de SINAL PÚBLICO Declaro para os devidos fins que autorizo à GENERALI DO BRASIL COMPANHIA DE SEGUROS a debitar de minha indenização, o SINAL PÚBLICO existente quando o CRV é autenticado sobre o veículo de minha propriedade. SEGURADO: TERCEIRO: SINISTRO: MARCA: ANO/MODELO: CHASSI: PLACA: VALOR: R$ Local: Data: Atenciosamente, R.G.: CPF:

3 Dados do Terceiro: Nome do Terceiro: Sinistro nº: Endereço: Data do Sinistro: Apólice: Vigência: Veículo: Marca: Placa: Chassi: Dados do Beneficiário: Nome do Beneficiário: Banco: nº: Agência: Conta Corrente: OBS1: Favor atentar-se ao preenchimento correto dos dados bancários. Havendo informações incorretas, poderá ocorrer a reprovação do crédito. OBS2: Não é possível realizar pagamento para conta conjunta ou poupança. Após a conclusão da análise do sinistro, sendo confirmada a cobertura securitária, autorizo a Generali Brasil Seguros a realizar o pagamento da indenização, mediante o crédito na conta corrente indicada acima. Após a realização do crédito, dou à Generali Brasil Seguros, plena, rasa, irretratável e irrevogável quitação de valores e direitos, para nada mais reclamar, em juízo ou fora dele, relacionado ao referido sinistro., de de de. Assinatura do Terceiro Assinatura do Beneficiário

4 DECLARAÇÃO DE FALTA DE COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA Eu,, nacionalidade, estado civil, portador do RG sob o nº, e do CPF/MF sob o nº, nos termos e em decorrência do Contrato de Seguro Ramo Automóvel, registrado pela Apólice/ Proposta nº junto à GENERALI DO BRASIL CIA NACIONAL DE SEGUROS, inscrita no CNPJ sob o nº / Endereço: Av. Rio Branco, 128, 5º andar Centro Rio de Janeiro RJ. DECLARO para os devidos fins de direito, não possuo nenhum documento expedido em meu nome, onde esteja registrado o meu endereço atual relatado abaixo: Endereço: nº, complemento. Bairro:, Cidade:, Estado:. CEP:. DDD/Telefone:( ). Veículo - Placa:. Saliento que esta declaração não substitui um possível esquecimento do comprovante de minha parte. Finalmente, afirmo a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos artigos 171 e 299 do Código Penal Brasileiro. (assinatura do declarante), de de.

5 RECIBO DE QUITAÇÃO DO TERCEIRO Sinistro nº: Data do sinistro: Terceiro: Veículo Terceiro: Placa: Dados do Beneficiário: Nome do Beneficiário: Local/Data: Renda Mensal (somente em caso de Pessoa Física): Até R$1.500,00 De R$1.500,00 até R$2.000,00 De R$2.000,00 até R$8.000,00 De R$8.000,00 até R$10.000,00 Acima de R$10.000,00 Não desejo informar Ativo Total (somente em caso de Pessoa Jurídica): Banco: nº: Agência: Conta Corrente: Valor: R$ Recebi da GENERALI DO BRASIL COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS, o valor com base em pesquisas no mercado referente a indenização integral correspondente ao sinistro ocorrido com o veículo descrito acima, conforme o previsto pela apólice e nas condições gerais do seguro contratado. Dou plena, rasa e irrevogável quitação, nada restando a pleitear da GENERALI DO BRASIL COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS, em juízo ou fora dele, seja a que título for, relacionado direta ou indiretamente com ao sinistro coberto pela apólice. Estou ciente que após o recebimento da referida indenização o veículo descrito acima passará a pertencer a GENERALI DO BRASIL COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS que, nos termos da legislação vigente, subroga-se em todos os direitos relacionados ao automóvel em pauta. Local: Data: Assinatura do Proprietário do veículo: Generali Brasil Seguros S.A.

6 Termo de Opção para Regularização do Sinistro Indenização Integral Auto Terceiro: Veículo: Placa: Chassi: Sinistro nº: Data do Sinistro: Marca: Declaração do Terceiro: SIM NÃO Autorizo que sejam deduzidos na indenização integral do veículo acima, débitos existentes de IPVA, multas, autuações, DPVAT, licenciamento, taxas de transferência, multa de averbação, obtenção de 2ª via de CRV. Autorizo que sejam deduzidos da indenização integral do veículo acima todos os débitos relativos ao financiamento do veículo, conforme carta de saldo devedor enviada pela financeira. Em caso negativo, informar se irá substituir o bem ou se irá quitar a financeira por meios próprios. Autorizo a Generali Brasil Seguros a proceder à indenização integral em favor do proprietário legal do veículo acima. Assumo a total responsabilidade pelas eventuais multas de trânsito, débitos de IPVA, e Seguro obrigatório que lhe forem, ou venham a ser lançados pelos órgãos responsáveis, referentes ao veículo acima discriminado. Autorizo a transferência da propriedade do veículo sinistrado para a Generali Brasil Seguros Declaro ter ciência sobre a remoção do veículo para as dependências dos representantes da seguradora, com o objetivo de preservar o salvado e evitar cobrança de estadias por parte da oficina, e que devo comunicar a seguradora caso tenha interesse em remover algum objeto ou acessório que não possua cobertura securitária ou não faça parte integrante do veículo no prazo de até 48 horas. Nessa conformidade, autorizo a Generali Brasil Seguros, inscrita no CNPJ sob o nº / , a efetivar imediatamente, sem necessidade de prévia defesa, quaisquer pagamentos por eventuais penalidades de trânsito aplicado ao veículo acima identificado até a data e hora do sinistro, ainda na hipótese de virem a ser apurados após a expedição da Certidão Negativa de Multas anteriormente obtidas junto ao DETRAN, bem como débitos apurados junto à Secretaria da Fazenda do Estado, ressalto apenas o meu direito de requerer, administrativa ou judicialmente, contra a referida repartição, de multas pagas, de reconhecimento de IPVA ou de Seguro Obrigatório, e por mim reembolsados., de de de. Assinatura do Proprietário do Veículo

7 TERMO DE RESPONSABILIDADE Nº do Sinistro: Data da ocorrência: Apólice: Corretor: Veiculo sinistrado (Marca / Modelo): Placa: Chassi: Segurado/Reclamante: Endereço: Cidade: UF: CEP: 1 Multas, Auto de Infração e/ou Tributos. Não Obstante os termos da Certidão Negativa de Multas que apresentei (amos) à seguradora, para fins de recebimento de INDENIZAÇÃO INTEGRAL, declaro (amos) que me(nos) responsabilizo(amos) por todas e quaisquer multas, autos de infração ou quaisquer outros débitos de licenciamento atribuídos ao veiculo acima identificado, até a data da ocorrência do sinistro. Caso a seguradora venha a pagar quaisquer desses encargos, obrigome(obrigamo-nos) a reembolsar o valor total despendido, devidamente atualizado até a data do efetivo reembolso. Para todos os fins e efeitos de direito, o(os) comprovante(s) da multa(s) ou do(s) auto(s) de infração quitado(s) pelos órgãos governamentais competentes terá(ao) força de titulo executivo(s), caso a obrigação assumida não seja cumprida num prazo de até 5 dias úteis, a contar do recebimento da comunicação da seguradora, por via administrativa ou judicial. 2- Termo de responsabilidade para Emissão de Ordem de Crédito Autorizo (amos) a utilização da TED Transação Eletrônica disponível, conforme normas do Banco Central no pagamento da indenização referente ao sinistro acima informado. Solicito que o pagamento seja feito diretamente ao proprietário do veiculo conforme dados bancários que seguem: Nome do Favorecido:. Banco Nº Agência Nº Conta Corrente Nº. CPF/CNPJ: ATENÇÃO: ANEXAR A ESTE FORMULÁRIO UMA CÓPIA DO CARTÃO DO BANCO OU CÓPIA DA FOLHA DE CHEQUE. OBS.: Conta Poupança e Conta Conjunta não permite essa operação 3 Autorização de Remoção do Veículo e Dedução de Prêmios pendentes Autorizo (amos) a Generali Brasil Seguros SA proceder a remoção do veiculo acima informado devido a caracterização da indenização integral do mesmo. Oficina: Endereço: Telefone: Autorizo (amos) também a dedução do prêmio pendente da apólice acima informada, no valor total de, referente a parcelas., de de. (Segurado / Reclamante) (Proprietário)

COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL

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