Nº DO SINISTRO CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA

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1 AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DO SEGURO DPVAT Nº DO SINISTRO CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com dados do beneficiário da indenização do Seguro DPVAT, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da indenização no banco. EU,, PORTADOR(A) DO RG Nº EXPEDIDO POR EM / / E CPF - /CNPJ - -, PROFISSÃO E RENDA MENSAL DE R$ ( * ) NA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO(A) DO VALOR REFERENTE À INDENIZAÇÃO / REEMBOLSO DO SEGURO DPVAT DA VÍTIMA, AUTORIZO A SEGURADORA LÍDER DOS CONSÓRCIOS DO SEGURO DPVAT A EFETUAR O CRÉDITO, DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ABAIXO PRESTADAS. ( * ) A Circular Susep nº 445/2012, que trata da prevenção à lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as seguradoras são obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenização. Este cadastro deve conter, além dos documentos de identificação pessoal, informações acerca da profissão e da faixa de renda mensal. Para evitar reprogramação de um pagamento, lembre-se que os documentos abaixo relacionados não devem, de forma alguma, ser apresentados: Conta salário e/ou benefício nos documentos podem aparecer termos: - SALÁRIO, FUNCIONAL, INSS, BOLSA FAMÍLIA, BOLSA ESCOLA, PREVIDÊNCIA SOCIAL ou AGRICULTURA FAMILIAR. Conta Empresarial conta pessoal cadastrada em um CNPJ - nos documentos podem aparecer termos: CNPJ, ME, MEI, EPP, COMER ou LTDA normalmente ao final do nome do titular. Conta conjunta quando o beneficiário/vítima não for o titular; Conta tipo FÁCIL e/ou com limite de movimentação financeira mensal; Qualquer conta da CEF se não for apresentado algum documento do banco indicando que não existem quaisquer impedimentos para fins de depósito de indenização de DPVAT; Para este banco (CEF), a conta corrente pode ser identificada com cópia simples rasurada de folha de cheque como comprovante de dados bancários do titular. Conta bloqueada, inativa ou em proposta; CPF do beneficiário/vítima inválido ou pendente de regularização ou cancelado (recomendamos a consulta ao site da RECEITA FEDERAL bem como o CPF cadastrado no SISDPVAT Sinistros que não é o mesmo da conta informada para depósito; Conta não pertencente à vítima/beneficiário. IMPORTANTE: Também não devem ser apresentados documentos que comprovem os dados bancários com imagem digitalizada/scanner colorido, escritos à mão, por meio de extratos bancários informando a movimentação financeira da conta ou cópia do verso do cartão múltiplo com informação de código de segurança. Os meios possíveis para identificar/verificar a documentação recebida na fase de regulação do sinistro DPVAT é responsabilidade do agente regulador (seguradora ou reguladora). Os bancos BRADESCO, ITAÚ e SANTANDER disponibilizam, em consulta simples no site, informações sobre a titularidade da conta, se conta empresa e/ou salário ou ainda inexistência da mesma. Os bancos BRADESCO e ITAÚ têm acordo junto à Seguradora Líder-DPVAT para abertura de conta POUPANÇA para fins de DPVAT sem ônus para o requerente. Carta de abertura disponível no endereço eletrônico: PARA CRÉDITO EM CONTA CORRENTE (TODOS OS BANCOS) N do BANCO N da AGÊNCIA (com dígito, se existir) N da CONTA (com dígito, se existir) PARA CRÉDITO EM CONTA POUPANÇA (SOMENTE BANCOS BRADESCO, ITAÚ, BANCO DO BRASIL E CAIXA ECONÔMICA FEDERAL) N do BANCO N da AGÊNCIA (com dígito, se existir) N da CONTA (com dígito, se existir) DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA É DE MINHA TITULARIDADE. UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO/CRÉDITO DA INDENIZAÇÃO. DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES DESCRITAS, RECONHEÇO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAÇÃO., de de LOCAL E DATA ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO! ATENÇÃO - O Seguro DPVAT garante indenização de R$13.500,00 em caso de morte (valor que será pago ao/s legítimo/s beneficiário/s, obedecendo à legislação vigente na data do acidente), indenização de até R$13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor que varia conforme a gravidade das sequelas e de acordo com a tabela de seguro prevista na lei /2009) e reembolso de até R$ 2.700,00 em caso de despesas médico-hospitalares. - Para acompanhar o processo de análise do pedido de indenização, acesse ou ligue para o SAC DPVAT

2 AVISO DE SINISTRO DPVAT COBERTURA RECLAMADA: Morte Invalidez Permanente DAMS Despesas Assist. Médica e Suplementares DATA DO ACIDENTE: / / Nome da vítima Data de nascimento CPF / / Nome do reclamante RG CPF/CNPJ Qualificação do reclamante - Telefone para contato ( ) Vítima Beneficiário Procurador Outros: Endereço do reclamante Número Cidade Estado CEP Nome do beneficiário principal Endereço Número Cidade Estado CEP Documentos Necessários Obrigatórios a qualquer situação Em caso de morte Despesas Médicas Invalidez Permanente Boletim de Ocorrência Policial (original) ou cópia autenticada pelo próprio Órgão Expedidor. DUT - Documento Único de Trânsito (cópia frente e verso) correspondente ao período de licenciamento em que ocorreu o acidente. Procuração extraída em Cartório (original) específica para recebimento do Seguro DPVAT, quando o reclamante for analfabeto ou estiver sendo representado por terceiros. Xerox autenticada do CPF e RG e comprovante de residência do procurador. CPF e RG da Vítima ou Certidão de Nascimento quando se tratar de menor e não possuir carteira de identidade (cópias simples). Comprovante de Residência (conta de luz, gás, telefone) em nome do beneficiário. CPF e RG do Recebedor/Procurador (cópias simples) e comprovante de residência. Autorização de Pagamento / Crédito de Indenização assinada pelo favorecido/beneficiário (formulário fornecido). Beneficiários do Seguro Certidão de Óbito (cópia autenticada). Laudo de Necropsia, caso o óbito não tenha ocorrido na mesma data do acidente (cópia autenticada). Certidão de Casamento com data atualizada ou Declaração de Convivência (pública), quando for o caso, ou; Declaração de Únicos Herdeiros assinada por todos os beneficiários e com duas testemunhas, para as demais situações. Juntar CPF e RG das testemunhas. Relatório do Primeiro Atendimento Médico, da data do acidente, informando as lesões sofridas e o tratamento realizado. Comprovantes das Despesas médicas e hospitalares e de farmácia, com os respectivos receituários (originais). Termo de Cessão de Direitos passado pela vítima ou seu responsável legal, a favor do Hospital ou do Terceiro que pagou as despesas, quando for o caso (formulário fornecido). Laudo de Lesões Corporais expedido pelo IML da circunscrição do acidente, qualificando a extensão das lesões físicas ou psíquicas da vítima (cópia autenticada), ou; Certidão da Delegacia de Policia declarando que não há IML na cidade, quando for o caso e; Relatório do Médico Assistente consignando o grau de redução funcional do órgão ou membro lesado. De acordo com a Lei de 19/12/74 o beneficiário é o cônjuge, na constância do casamento, equiparando-se como tal a (o) companheira (o) e, na falta destes, os herdeiros legais segundo a Lei das Sucessões. Companheira (o): Deverá comprovar satisfatoriamente essa condição. IMPORTANTE Quando o beneficiário for Hospital, ou o procurador for pessoa jurídica é necessário o envio de xerox autenticada do Contrato Social ou Estatuto do Hospital, bem como xerox autenticada do CPF, RG e comprovante de residência de seu representante legal. Obs.: Reservamo-nos o direito de requisitar a apresentação de outros documentos, caso sejam necessários. / / Local e Data Assinatura

3 DECLARAÇÃO Circular Susep nº 445/12 Prevenção à Lavagem de Dinheiro A Circular SUSEP¹ nº 445/12, que trata da prevenção à lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as seguradoras são obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento de indenizações. Este cadastro deve conter, além dos documentos de identificação pessoal, informações acerca da profissão e da faixa de renda mensal, além da respectiva documentação comprobatória. A recusa em fornecer as informações e documentos requisitados neste formulário não impede o pagamento da indenização do Seguro DPVAT. contudo, por determinação da referida Circular, esta recusa é passível de comunicação ao COAF². ¹ Superintendência de Seguros Privados SUSEP, órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, previdência privada aberta, capitalização e resseguro. ² Conselho de Controle de Atividades Financeiras COAF, órgão integrante da estrutura do Ministério da Fazenda, tem por finalidade disciplinar, aplicar penas administrativas, receber, examinar e identificar as ocorrências suspeitas de atividades ilícitas previstas na Lei nº 9.613/98. Pelo exposto, eu, portador(a) do RG nº, expedido por, em / /, CPF/CNPJ nº, na qualidade de procurador(a)/intermediário(a) do beneficiário (a) do sinistro de DPVAT da natureza da vítima, e conforme determinação da Circular SUSEP nº 445/12,declaro as informações solicitadas: Profissão: Renda Mensal: R$ Documentos comprobatórios: ASSINATURA PROCURADOR / INTERMEDIÁRIO

4 DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA Eu,, RG nº, data de expedição / /, Órgão, CPF nº, venho perante a este instrumento declarar que não possuo comprovante de endereço em meu nome, sendo certo e verdadeiro que resido no endereço abaixo descrito seguindo, em anexo, documento comprobatório em nome de terceiro: Logradouro (Rua/Avenida/Praça) Número Apto / Complemento Bairro Cidade Estado CEP Telefone de Contato Por ser verdade, firmo-me. Local e Data: Assinatura do Declarante:

5 Declaração do Proprietário do Veículo Eu,, RG nº, data de expedição / /, Órgão, portador do CPF nº, com domicílio na cidade de, no Estado de, onde resido na (Rua/Avenida/Estrada),nº, complemento, declaro, sob as penas da Lei, que o veículo abaixo mencionado é(era) de minha propriedade na data do acidente ocorrido com a vítima, cujo o condutor era. Veículo: Modelo: Ano: Placa: Chassi: Data do Acidente: Local e Data: Assinatura do Declarante Assinatura do Condutor ( caso seja um terceiro que não a vítima reclamante do sinistro )

6 TERMO DE DECLARAÇÃO E QUITAÇÃO Na qualidade de beneficiário(a) do Seguro DPVAT,, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº, portador(a) da carteira de identidade nº, domiciliado(a) na cidade de, onde resido na(o), representada por, CPF/MF nº, portador(a) da carteira de identidade nº, na qualidade de, declaro e reconheço que as despesas médicas e suplementares (DAMS) incorridas no Hospital, em virtude de atendimento prestado por força do acidente de trânsito havido em / /, envolvendo o veículo de placa nº, foram integralmente quitadas por, proprietário(a) do veículo envolvido no acidente de trânsito e responsável pelo pagamento do prêmio do seguro DPVAT. Dou, assim, plena, rasa, geral e irrevogável quitação ao proprietário(a) do veículo no que diz respeito ao pagamento das despesas médicas e suplementares (DAMS) relativas ao tratamento recebido no mencionado hospital. Declaro ter ciência de que, por força de terem sido integralmente liquidadas as despesas médicas e suplementares (DAMS) mencionadas neste documento, o direito ao reembolso dessas despesas, previsto na Lei nº 6.194/74, art. 3, III, foi sub-rogado, nos termos do art. 346, III, do Código Civil, ao proprietário(a) do veículo. Por fim, autorizo o proprietário do veículo a fornecer os meus dados à Seguradora Líder dos Consórcios do Seguro DPVAT S.A. com o propósito de que seja encaminhada correspondência aos meus cuidados informando o valor exato reembolsado pela Seguradora Líder DPVAT ao proprietário(a) do veículo em virtude das despesas aqui tratadas., de de. Assinatura (Vítima Menor). Assinatura com reconhecimento de firma (Representante Legal).

7 TERMO DE DECLARAÇÃO E QUITAÇÃO Na qualidade de beneficiário(a) do Seguro DPVAT,, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº, portador(a) da carteira de identidade nº, domiciliado(a) na cidade de, onde resido na(o), declaro e reconheço que as despesas médicas e suplementares (DAMS) incorridas no Hospital, em virtude de atendimento prestado por força do acidente de trânsito havido em / /, envolvendo o veículo de placa nº, foram integralmente quitadas por, proprietário(a) do veículo envolvido no acidente de trânsito e responsável pelo pagamento do prêmio do seguro DPVAT. Dou, assim, plena, rasa, geral e irrevogável quitação ao proprietário(a) do veículo no que diz respeito ao pagamento das despesas médicas e suplementares (DAMS) relativas ao tratamento recebido no mencionado hospital. Declaro ter ciência de que, por força de terem sido integralmente liquidadas as despesas médicas e suplementares (DAMS) mencionadas neste documento, o direito ao reembolso dessas despesas, previsto na Lei nº 6.194/74, art. 3, III, foi sub-rogado, nos termos do art. 346, III, do Código Civil, ao proprietário(a) do veículo. Por fim, autorizo o proprietário do veículo a fornecer os meus dados à Seguradora Líder dos Consórcios do Seguro DPVAT S.A. com o propósito de que seja encaminhada correspondência aos meus cuidados informando o valor exato reembolsado pela Seguradora Líder DPVAT ao proprietário(a) do veículo em virtude das despesas aqui tratadas., de de Assinatura com reconhecimento de firma.

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