UNIVERSIDADE DO CONTESTADO UnC PROGRAMA DE MESTRADO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL GENÉSIO VILMAR VIEIRA

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1 UNIVERSIDADE DO CONTESTADO UnC PROGRAMA DE MESTRADO EM DESENVOLVIMENTO REGIONAL GENÉSIO VILMAR VIEIRA A PERCEPÇÃO DO USUÁRIO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) SOBRE O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITARIOS DE SAÚDE (PACs) EM PAPANDUVA-SC CANOINHAS 2009

2 2 GENÉSIO VILMAR VIEIRA A PERCEPÇÃO DO USUÁRIO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) SOBRE O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITARIOS DE SAÚDE (PACs) EM PAPANDUVA-SC Dissertação apresentada como exigência do Programa de Mestrado em Desenvolvimento Regional da Universidade do Contestado, UnC, sob a orientação da professora Dra. Maria Luiza Milani. CANOINHAS 2009

3 3 AGRADECIMENTOS De modo especial à amiga e orientadora Maria Luiza Milani, pelo apoio e encorajamento contínuos na pesquisa, pela demonstração de raça e amizade, mostrando que é possível sim a gente conseguir chegar lá. A meus filhos Geison Roberto e Renata Suellen, pelo apoio na coleta de dados e pela parceria, mesmo com dificuldades, nos orgulhamos das conquistas e avançamos rumo ao desconhecido. A Nadir, pelo incentivo e pela compreensão das horas ausentes do nosso lar. A Deus, pelo caminho que me mostrou e fez com que olhasse o mundo de uma maneira diferente. Aos mestres da UnC pelos conhecimentos transmitidos, pelo apoio institucional da universidade e pelas facilidades oferecidas. A Suéli, pelas orientações no campo da informática. A amiga Zuleide pela colaboração no final deste trabalho. A todos que me incentivaram e acreditaram que eu poderia crescer e transmitir o que aprendi. Agradeço de coração a todos.

4 4 SUMÁRIO RESUMO INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO A CFB DE 1988 E AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE O PSF E O PACS LEGISLAÇÕES QUE AMPARAM O PACS O MUNICÍPIO E A OPERACIONALIZAÇÃO DO PACS PRECAUÇÕES E INOVAÇÕES NA SAÚDE PÚBLICA COM O PACS POLÍTICAS SOCIAIS PÚBLICAS DE SAÚDE E O DESENVOLVIMENTO SOCIAL REFERENCIAL METODOLÓGICO APRESENTAÇÃO DOS DADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS... 64

5 5 LISTA DE SIGLAS ACS AIH AMPLANORTE ANS ANVISA CES CFB CIB CIT CMS CNS COSEMS DST EC ESF FES FMS FNS IBGE IDH IOC MS NOAS NOB OMS PAB PABA PACS PIB PMS PPI PSF SES SIA/SUS SIAB SINASC SIOPS SISVAN SMS SUDS SUS TFD Agente Comunitário de Saúde Autorização de Internação Hospitalar Associação dos Municípios do Planalto Norte Catarinense Agência Nacional de Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Conselho Estadual de Saúde Constituição Federal Brasileira Comissão Intergestores Bipartite Comissão Intergestores Tripartite Conselho Municipal de Saúde Conselho Nacional de Saúde Conselho de Secretários Municipais de Saúde Doenças Sexualmente Transmissíveis Emenda Constitucional Equipe Saúde Família Fundo Estadual de Saúde Fundo Municipal de Saúde Fundo Nacional de Saúde Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de Desenvolvimento Humano Instituto Oswaldo Cruz Ministério da Saúde Norma Operacional da Assistência a Saúde Norma Operacional Básica Organização Mundial da Saúde Piso de Atenção Básica Piso de Atenção Básica Ampliada Programa de Agentes Comunitários de Saúde Produto Interno Bruto Plano Municipal de Saúde Programação Pactuada e Integrada Programa de Saúde da Família Secretaria de Estado da Saúde Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS Sistema de Informações de Atenção Básica Sistema de Informações sobre nascidos Vivos Sistema de Informações Sobre Orçamento Público de Saúde Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional Secretaria Municipal de Saúde Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde Sistema Único de Saúde Tratamento Fora do Domicílio

6 6 RESUMO O presente estudo Percepção do Usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) Sobre o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACs) em Papanduva-SC, está pautado na necessidade de mudanças de comportamento dos Agentes Comunitários de Saúde-ACS em relação ao atendimento inicial aos usuários do SUS. O objetivo é de traçar um novo perfil de atendimento que contemple as necessidades básicas dos usuários do SUS. Para embasamento, foi formulado pesquisa entre os usuários do SUS e a Secretaria Municipal de Saúde-SMS. Para conhecer como a sociedade entende o ACS e se levantou a realidade do PACS e ACS no território do município pesquisado, como eles vêm operando esse programa, assim, seguiu os preceitos da pesquisa exploratória. Nesse município, também ouve avanço na transformação do PACS em Equipe de Saúde da Família ESF (transformação do PSF). Mostra que os gestores estão introduzindo serviços de medicina preventiva. Para a elaboração desta dissertação foi elaborado referencial teórico que ocasionou um resultado do estudo, confirmamos a necessidade de melhorar o acompanhamento dos serviços realizados, pelos ACS, introduzindo novas técnicas de abordagem peculiar em cada território, visando à constante melhoria do atendimento oferecido pelo SUS e cumprir o dispositivo constitucional da saúde como um direito de todos e dever do Estado.

7 ABSTRACT The current study Perception of the users of SUS (Sistema Único de Saúde Integrated Health System) in the Implantation and Development of the communitary health agent program ( hereby denominated PACS) in the town of Papanduva, is grounded on the need for change in the health agents (ACS) behavior concerning the service provided to initial users of SUS. The goal of this study has been to trace a new service profile which would meet the basic needs of SUS users. Based on legal parameters, a research among the SUS and Health Department users has been formulated. In order to get to Know how society looks at the health agents and therefore to accomplish the goal, a study of the reality of these professionals (PACS and ACS) has been done throughout the town under research; how they have been operating the program; thus; the precepts of an exploratory research have been followed. In this town, there has also been advances concerning the transformation of PACS in Family Health Groups (ESF). (Transformation of PSF). It shows that managers are introducing preventative health services. For the preparation of this report was prepared theoretical result that caused one of the study confirm the need to improve monitoring of services provided by ACS, introducing new techniques of peculiar approaching in each territory, searching for constant improvement concerning services provided by SUS in order to enforce what is written in the Constitution, That is, health as a right of all and a duty of the State. 7

8 8 1 INTRODUÇÃO O tema de estudo sobre a Percepção do Usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) Sobre o Programa de Agentes Comunitários De Saúde (PACs) em Papanduva - SC refere-se à preocupação com a saúde pública que vem sendo objeto de constantes averiguações por parte dos organismos governamentais e não governamentais. Já no início do século XX iniciaram-se ações de saúde enfatizando esses problemas de acordo com a realidade brasileira da época. Os avanços ocorreram de forma lenta, tendo um ligeiro aceleramento no período pós-constituição de Esse movimento acentuou-se na necessidade de planejar o conhecimento teórico e prático que permearam a realidade, se estabelecendo estratégias e ações capazes de possibilitar o alcance dos objetivos e metas propostas. Segundo Czeresnia (2003, p. 39) [...] o discurso da saúde pública e as perspectivas de redirecionar as práticas de saúde, a partir das duas últimas décadas, vêm articulando-se em torno da idéia de promoção e prevenção em saúde [...]. Promoção da saúde tem um significado diferente de prevenção 1. Diante disso as ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno, a exemplo do controle das DST ou outras doenças infecciosas. Pela de educação e informação científica se formará outra concepção nas populações, com posturas e mudanças de hábitos, em relação à sua saúde. Por isso, a promoção é entendida de maneira mais ampla que prevenção; Pois se refere às medidas que não se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem-estar geral. Com essa direção, a CFB de 1988, no capítulo que trata da saúde da população, inseriu artigos que vieram estabelecer padrão nas ações de saúde, a 1 Prevenção quer dizer preparar, chegar antes de; dispor de maneira a evitar o dano, impedir que se realize. A prevenção em saúde exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural de fato, a fim de tornar improvável o progresso posterior à doença. (CZERESNIA, 2003, p 9-14).

9 9 serem executadas pelas esferas governamentais, já que se trata de dever do estado. Nesta perspectiva, tem sido importante o avanço das conquistas sociais nas questões que envolvem a saúde pública, apontam mudanças na forma de articular e utilizar o conhecimento que subsidia a formulação e operacionalização das práticas de saúde pela população. Esses pressupostos traduzem os anseios da sociedade, que conforme mostra (Bravo, 1996) nas propostas de reforma sanitarista que modificam substancialmente o modelo de saúde pública desenvolvido pelas políticas praticadas até então, as quais caracterizam a contribuição e seletividade como critérios de acesso a elas. A exclusão, o agravamento dos quadros epidemiológicos, a ampliação da consciência crítica de recortes da sociedade, empreenderam movimento, o qual vai resultar na transformação dos critérios de acessibilidade, integralidade e universalidade, em termos de direitos sociais dos brasileiros. Destaca-se ainda a necessidade de estimular a capacidade individual e coletiva para programar a continuidade das mudanças, as quais requerem intersetorialidade e multidisciplinaridade, para subsidiar a contínua revisão de procedimentos e técnicas implementadas na saúde pública brasileira visando o direito de todos. O estado e seus governos; tendo como referência um novo perfil de gestor publico governamental, devem permanecer vigilantes sobre os processos em desenvolvimento, para que os recursos humanos possam ampliar a abrangência dos serviços e recursos em saúde. Por isso, investir em saúde como meio de melhorar a qualidade de vida da população vem ao encontro do estabelecido na CFB de 1988, que define os direitos e deveres para a política pública de saúde no Brasil. Nesse contexto, faz-se necessário discutir a questão da saúde no âmbito público-coletivo-social para fundamentar as propostas de ação subseqüentes. Parte-se por considerar que a carência de profissionais médicos em pequenos municípios e o alto custo do modelo em prática, da medicina curativa, interferem nos avanços dos recursos humanos diversificados, o que facilitaria a instalação do modelo preventivo no Brasil, para além das ações pontuais existentes. A situação em que se encontra a saúde pública no município de Papanduva em estudo não é diferente de outros do território do Planalto Norte catarinense. Em

10 10 Papanduva ocorreu a implantação do PACS, mas pela vivência enquanto gestor de saúde nesse município entre 1999 e 2001, observam-se a falta de capacitação de quem se torna ACS, o que pode ser um fator interferente no resultado final esperado dos serviços desse programa. Ao se considerar os critérios básicos mínimos para atuar como ACS os profissionais passam a ser objeto de freqüentes indagações, bem como, observa-se o baixo número de equipes existentes. Por isso é constante a preocupação com a qualidade dos serviços oferecidos. A manifestação de descontentamento dos usuários do SUS está presente na pesquisa desenvolvida. Os ACS devem tornar rotineiro o reconhecimento de suas atribuições, devem seguir as instruções pertinentes e satisfazer as necessidades dos usuários do SUS no tocante a esse conjunto de atribuições a ele conferida e bem como reconhecer sua parcela de contribuição na operacionalização da política de saúde em nível municipal. Passados dez anos da presença dos ACS em Papanduva, vale a pena averiguar como as orientações e atribuições deles estão sendo entendidas pelos usuários de seus serviços, como também até que ponto, a continuidade da capacitação permanente, critério de melhoria da qualidade desse programa, faz sentido e contribui para a prevenção, a humanização e integralidade das ações de saúde pública. Questões dessas vivências servem para apontar como os problemas que envolvem esse programa podem ser analisados e encaminhados. Sabe-se que no início do PACS os ACS eram escolhidos para contemplar cabos eleitorais. Aqueles que reagiam ás investidas eram substituídos por outros de alinhamento presumidamente favoráveis à situação político-administrativa do gestor municipal, mas o outro fator a se observar nesse contexto do que é ACS e o que ele faz, referese a legislação que aponta a capacitação continuada para os ACS. Se os recursos existem para essa finalidade, a maximização dos recursos alocados para as práticas em políticas públicas sociais devem focar constantes observações quanto a sua funcionalidade e alcances esperados e isso inclui as relações humanas. O PACS foi uma dessas importantes estratégias em relação à assistência básica à saúde. Na implementação do SUS no qual os ACS, em princípio, devem ser o elo entre a população e as unidades de saúde, para promover o acesso aos serviços, identificando no cadastramento das famílias seus principais problemas e

11 11 fatores de risco. Entre as suas atividades os ACS devem estimular a educação da comunidade para a prevenção de doenças, como também para desertar a sua participação social. O ACS deve auxiliar os demais profissionais da equipe de saúde no controle de doenças endêmicas, como também atuar em parceria com os serviços de saúde na promoção e proteção à saúde da população. Por isso este estudo questiona qual a percepção do usuário do SUS na implantação e desenvolvimento do PACS em PAPANDUVA? Para responder a esse problema elegeram-se as questões norteadoras: Quais as legislações que amparam o PACS? Como a sociedade entende o PACS? Quais são as inovações ocorridas no PACS desde sua implantação em 1997? Quais são os limites e o potencial do ACS como recurso de política pública a saúde? Para justificar a importância do tema deste estudo argumentamos, neste espaço, que as responsabilidades desenvolvidas pelo ACS, consubstanciam instruções pertinentes, mas que estão aquém das condições que os candidatos e os inseridos nas equipes de PSF podem responder. Paramos para responder se é isso que o usuário quer, como os usuários recebem o ACS, qual a opinião desse cidadão em relação ao que pode e que não pode ser atribuído a esse profissional. Por isso a preocupação com a qualidade dos serviços oferecidos aos usuários do SUS nos remete a pesquisar o modo como vem sendo oferecido esse serviço de saúde pública, considerando que essa relação traz, em sua finalidade, a incumbência de fortalecer a saúde para todos. Considera-se, ainda, que as vivências não podem negligenciar aspectos inerentes aos atores sociais e aos profissionais em serviço, particularmente no Estado e na execução de políticas públicas. Por isso, o presente estudo não tem a credencial de originalidade. Todavia, a sua pertinência se revela pela inexistência desse tipo de estudo no Estado; pela oportunidade de ofertar dados de âmbito municipal/regional, por constituir-se um diagnóstico da situação de trabalho dos ACS nos municípios. Finalmente, por cumprir o compromisso de subsidiar decisões aos gestores públicos na viabilização e contratação dos ACS. Para a melhoria do PACS se faz necessário vigilância sobre quem são e como fazem os ACS, suas atividades, integradas à política de saúde brasileira. Considera-se o PACS uma das iniciativas relevantes no Brasil em prevenção em saúde. Por outro lado, justifica-se este estudo tendo em vista que no campo das políticas públicas a sistemática de avaliações é recente. No quadro da execução das

12 12 políticas, as dificuldades de monitoramento e avaliação é mais complexo, porque demanda conhecimentos e pesquisas, as quais ainda se concentram mais em aspectos atinentes aos quadro epidemiológico e menos sobre os recursos humanos que atuam na saúde. Considera-se também para o aperfeiçoamento de uma política que é preciso quadro de recursos humanos qualificado, mas nem sempre todos os profissionais estão na agenda cotidiana de análise das suas condições de trabalho. A relevância do estudo procede ainda, pois visa subsidiar a revisão de papéis e funções no campo da saúde pública coletiva, com respaldo no resultado da pesquisa de campo, de âmbito no município de Papanduva. Assim, temos como objetivo geral, pesquisar a percepção do usuário do SUS no desenvolvimento do PACS em Papanduva. E, como objetivos específicos pesquisar os pressupostos e legislações que amparam o PACS; pesquisar os limites e as potencialidades em termos de política pública que esse programa representa a partir do estudo de campo; pesquisar as inovações ocorridas no PACS desde sua implantação em 1991 no Brasil, analisar as inovações necessárias para a efetiva ação do PACS no quadro da política de saúde. A hipotese levantada então é: não é suficiente o ACS seguir instruções da cartilha do ACS, é preciso satisfazer as necessidades básicas do usuário do SUS, com capacitação continuada. O presente estudo está estruturado da seguinet forma: - Na primeira parte apresenta-se o referencial teórico que mostra os estudos já realizados; - Na segunda parte apresenta-se o referencial metodológico e a pesquisa de campo com a respectiva análise sobre aspectos que foram possíveis de identiifcar perante a questão de pesquisa, na última parte apresenta-se as considerações finais.

13 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 A CFB DE 1988 E AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE A saúde pública no Brasil que antecede a Constituição Federal Brasileira - CFB de 1988 é contestada por setores da sociedade que a partir da década de 1980, se organizam e promovem as reformas na saúde (Bravo, 1996). Esse processo promoveu a construção do SUS no Brasil que tem implementado estratégias com um conjunto de ações, dentre as quais a mudança do financiamento, gestão e organização dos serviços a serem oferecidos no campo da saúde. No pós CFB de 1988, ao novo sistema público competia atender a população em torno de de brasileiros (IBGE, 1990), com os recursos dos governos federal, estadual e municipal. Na época novas legislações passam a implantar o novo modelo de saúde pública no país. Em 1990 o governo edita as Leis e 8.142, conhecidas como as Leis Orgânicas da Saúde, que regulamentam o SUS. Nesse contexto ganha importância o debate sobre a municipalização da gestão do sistema e as alternativas da redefinição do(s) modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematização teóricoconceitual e metodológica sobre a Vigilância da Saúde, entendida como um enfoque que pode contribuir para a atualização das concepções que orientam a reorganização das práticas de saúde ao nível municipal e revisam os principais métodos e técnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso da epidemiologia e das ciências sociais em saúde na análise da situação de saúde da população, no planejamento e programação local e na organização de operações dirigidas ao enfrentamento de problemas específicos, em territórios delimitados, com ênfase nas ações intersetoriais e setoriais de promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos, e reorganização da assistência médicoambulatorial e hospitalar. (BRASIL, 2002). No período seguinte da CFB de 1988, medidas tiveram que ser tomadas vislumbrando a complementação da legislação existente para cumprir os dispositivos constitucionais que apontavam uma realidade diferente. Em termos de Saúde Pública, entre elas, não se buscava mais somente a medicina curativa. Implantavamse ações voltadas para construir uma prática preventiva, como saída para sanear os graves problemas de saúde pública no Brasil. A Lei Orgânica da Saúde (8080/90) e a Lei 8142/90 colaboraram para que essas práticas fossem planejadas. A democratização e a descentralização política e

14 14 administrativa do Estado estão presentes no atual modelo de saúde pública. Elas oportunizaram alterações nas formas de planejamento, na organização e na gestão do espaço urbano, que contribuiu para impulsionar as formas de participação da sociedade civil na gestão da saúde pública. De acordo com Fonseca, (1993) surgiram novos problemas, novas abordagens e também a condição da mulher, do negro e, principalmente o papel da imprensa que inicia a construção da liberdade de expressão vinculando também ao cenário da saúde no Brasil. A CFB de 1988 propôs importantes modificações nas práticas das Políticas Públicas Sociais. De um lado, muda o significado das ações sociais e coletivas. De outro, a Constituição de 1988 abriu espaço, para as práticas participativas: Na Lei de no , de 10 de julho de 2001, (Estatuto da Cidade) no seu artigo 2 o, inciso II, ele propõe a gestão democrática por meio da participação da população e de associações representativas dos vários segmentos da comunidade na formulação, execução e acompanhamento de planos, programas e projetos de desenvolvimento social urbano. A realidade urbana, em si mesma, transformou-se, tornando-se mais complexa ao incluir forças econômicas, sociais e culturais divergentes, tais como mercados econômicos globais, interesses estratégicos empresariais e o desenvolvimento da economia e da sociedade local. A redistribuição de tarefas e funções, de deveres e compromissos entre os poderes federal, estadual e municipal proposta pela Reforma Constitucional de 1988 teve o município como o grande receptor de encargos executivos, legislativos e fiscais. (BRASIL, 2001). Desse modo toda política de saúde pública deve estar em conformidade com o que dispõe a CFB e as Leis 8.080/90 e 8.142/90. Antes delas a CFB dispõe nos Artigos 196 a 200, princípios, diretrizes, bases de financiamento e competências gerais do SUS. Em detalhes a: Lei 8080/1990,dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e sobre a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, detalhando as seguintes matérias: I) a composição institucional do SUS, seus objetivos e atribuições gerais, princípios e diretrizes, forma de organização, direção e gestão, atribuições comuns e competências específicas de cada esfera político-administrativa da federação brasileira (União, estados e municípios); - II) o funcionamento e participação dos serviços privados de assistência médica; e, III) o financiamento do sistema, contemplando disposições relativas às receitas necessárias à realização de suas finalidades, à gestão financeira dos recursos, ao planejamento e ornamentação de suas atividades. Além disso, tratam de alguns aspectos da política de recursos humanos e de disposições transitórias relativas a patrimônio, hospitais universitários, convênios SUDS, alguns aspectos da relação com o setor privado (gratuidade das ações e serviços, participação no investimento em ciência e tecnologias. Já a Lei 8142/1990, promulgada por força de um amplo processo de pressão e negociação política, complementa a Lei 8080/90. Especialmente no que se refere à participação da comunidade na gestão do sistema e às

15 15 transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Matérias que foram objeto de vetos presidenciais quando da promulgação da Leii8080/90. Vale destacar que no ano 2000, foi aprovada uma emenda constitucional, a Emenda Constitucional nº 29, já incorporada ao texto constitucional, que estabeleceu um patamar para a aplicação de recursos dos orçamentos públicos (União, estados, do Distrito Federal e Municípios), para o financiamento das ações e serviços de saúde. Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias do Ministério da Saúde e publicadas no Diário Oficial da União, se constituíram no instrumento normativo para a operacionalização da diretriz de descentralização das ações e serviços; para a organização da gestão descentralizada do SUS, para a reorganização do modelo de atenção à saúde no país, e por fim, para a orientação do processo de regionalização da assistência à saúde. Correspondem à síntese das negociações e dos pactos firmados entre os gestores dos três níveis de direção do SUS nacional, estadual e municipal na Comissão Intergestores Tripartite, discutida e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde 2. (BRASIL,2005). Essas legislações da saúde pública asseguram a participação do cidadão nas instâncias do poder, incentivando a participação popular em colegiado para garantir o acesso aos benefícios que a Constituição Federal assegura. A igualdade de condições só será possível quando o cidadão passa a ser ativo, procurar seus direitos, questionar e incentivar a igualdade e justiça social. Por isso a redistribuição de funções, deveres e compromissos entre a esfera federal, estadual e municipal, proposta pela CFB de 1988, atribui ao município a condição de receptor de encargos executivos, legislativos e fiscais. Essa atribuição transferiu encargos além da saúde nas áreas da educação, saúde e assistência social. Nesse sentido o SUS é definido pelo artigo 198 da CFB DE 1988 do seguinte modo: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III Participação da comunidade Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.(brasil,1988). Esse texto demonstra que a concepção do SUS baseada na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, procura resgatar o 2 Entre o período 1991 a 2002, foram publicadas quatro normas operacionais: a NOB-SUS 01/91, (revisada e reeditada em 92); a NOB-SUS 01/93; a NOB-SUS 01/96; e, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS) 01/2001 (revisada e reeditada em 2002).

16 16 compromisso do estado para o bem-estar social, especialmente no que refere a saúde pública coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Esta visão reflete o momento político porque passa a sociedade brasileira, saída de uma ditadura militar na qual a cidadania não era um princípio para o governo. Embalada pelo movimento das diretas a sociedade procurou garantir com a nova constituição os direitos e os valores da democracia e da cidadania. Já a Lei define o modelo operacional do SUS e propõe a sua organização e funcionamento. Primeiramente a saúde passa a ser definida de uma forma mais abrangente, ou seja: A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país. (BRASIL, 2004). O SUS é concebido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. A iniciativa privada poderá participar do SUS em caráter complementar. Mesmo o que representa o SUS e as dificuldades enfrentadas para sua implementação, principalmente do ponto de vista dos seus princípios, fizeram deste sistema um modelo de democracia para os brasileiros. Desvendar esse objeto e simplificar sua complexidade tornou-se um desafio, ações educativas em saúde formando e informando cidadãos sobre a concepção do SUS, os avanços na área da saúde coletiva, pública que ele representa, o direito e os deveres dos usuários, são investimentos que devem levar ao fortalecimento desse sistema. A concepção de um processo de formação ao mesmo tempo inovador, inclusivo, que permita a visualização dos processos políticos em curso, e também a auto-identificação e o reconhecimento dos trabalhadores como protagonistas do processo, desafia as abordagens tradicionalmente utilizadas para operar a política de saúde. (BRASIL,2002). Considera-se que a organização dos serviços não acontece ao acaso, e que as práticas profissionais, no seu interior, devem ocorrer articuladas a um corpo de idéias e a um conjunto de ações coordenadas, que configuram um determinado processo de trabalho em saúde. Este deve ser estruturado pela forma como os serviços devem ser organizados, geridos e financiados. Julgou-se importante, nesta discussão, mostrar o posicionamento sobre o MS, principal gestor das políticas de

17 17 saúde no Brasil. Buscaram-se elementos que permitissem identificar a racionalidade que têm pautado a formulação das propostas de estruturação, organização e financiamento dos serviços básicos priorizados pelo MS. Do mesmo modo, julga-se importante o pensamento de diferentes atores sociais ligados aos SUS sobre essa temática, uma vez que estes têm influência no processo de por em funcionamento (ou não) as políticas de saúde, e conseqüentemente, na mudança do modelo de atenção. Partindo dessa realidade devem ser conhecidos os documentos oficiais do MS produzidos no período de 1990 a Ao identificar estes se procura evidenciar como essa instituição tem apresentado tais concepções e se as mesmas têm sido orientadoras das propostas de desenvolvimento das ações básicas de saúde no âmbito do SUS, entendendo o desenvolvimento como a formulação e a implementação das políticas de saúde. Na LOS, apresentam-se os princípios do SUS são: Universalidade - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais; Equidade - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. A rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida; Integralidade - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as ações de saúde procurar atender a todas as suas necessidades. Destes derivaram alguns princípios organizativos: Hierarquização - Entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; referência e contra-referência; Participação popular - ou seja, a democratização dos processos decisórios consolidados na participação dos usuários dos serviços de saúde nos chamados Conselhos Municipais de Saúde; Descentralização política administrativa consolidada com a municipalização das ações de saúde, tornando o município gestor administrativo e financeiro do SUS. (BRASIL, 2003) A descentralização das ações e serviços no SUS vêm fortalecer o sistema para que o usuário possa a interagir com o gestor municipal por meio do CMS. Esse posicionamento fortalece a democracia já que o usuário tem a incumbência de participar das decisões da política social pública de saúde nas esferas do Estado. A legislação que contempla os pressupostos do SUS nos remete buscar uma forma permanente de ampliação e desenvolvimento da dimensão cuidadora, com comprometimento dos profissionais em seu trabalho, com melhoria continuada nas 3 Indicação mais completa das legislações que tratam da saúde pública e coletiva no Brasil e apresentada pela FUNASA

18 18 relações de trabalho em equipe. As práticas inovadoras, de acordo com as peculiaridades de cada território devem trazer sensibilidade ao processo saúdedoença, com educação permanente, fiscalização sistemática para o desempenho dos serviços, considerando a pessoa como um todo, atendida em todas as suas necessidades. Este é o resultado que se espera na operacionalização da saúde pelo SUS no Brasil atual. Por isso a sociedade brasileira, nos termos da legislação, participa do planejamento e controle das execuções das ações e serviços de saúde por meio dos CMS, nas três esferas de governo. O financiamento das ações implementadas em saúde são financiadas com recursos da União, recursos próprios dos estados e municípios e de outras fontes suplementares contemplados pelo orçamento da seguridade social. O repasse dos recursos é realizado com os convênios, remuneração por serviços prestados e pela transferência fundo a fundo que é automática e regular entre a união, estados e municípios. (BRASIL,2008). Dentre os objetivos e atribuições do SUS, como meio de equacionar os problemas de saúde dos brasileiros, estes foram assim definidos: [...] identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde, formular as políticas de saúde; fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica; executar ações visando à saúde do trabalhador; participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde; realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar; participar das ações direcionadas ao meio ambiente; formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção; controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano; participação no controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; incremento do desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde; formulação e execução da política de sangue e de seus derivados. [...] (MS. 2003). A descentralização dos serviços inicia no governo federal que repassa aos Estados, que por sua vez transmitem aos municípios, as funções afetas a cada esfera de governo, fazendo com que a saúde seja hierarquizada nos três níveis de governo. O SUS preconiza um modelo diferenciado de atendimento, para superar o modelo curativista e assistencialista para uma concepção em saúde baseada na prevenção.

19 19 Também deve haver a participação popular nas estâncias administrativas, isto é, o usuário participa em nível de município como conselheiro municipal e gestão do FMS. Em nível estadual e federal as comissões Bi-Partite e Tri-Partite, fazem com que o cidadão esteja presente, opine, fiscalize e cobre resultados das ações de governo no campo da saúde pública coletiva. Além das estruturas físicas a política social pública da saúde passa a ser operacionalizada via programas criados nas diferentes esferas governamentais a exemplo do PSF e do PACS. (VIEIRA,2009). 2.2 O PSF E O PACS O Ministério da Saúde, a partir das experiências do Ceará, dá início à implantação de um programa desenvolvido a partir de 1987, criado inicialmente como frente de trabalho na conjuntura de seca nordestina. Um grupo formado principalmente por mulheres passou a realizar ações básicas de saúde em 118 municípios do sertão cearense. Baseado nessa essa experiência, considerada bem sucedida nos sertões nordestinos, a partir de 1991 o Ministério da Saúde implanta o Programa Nacional de Agentes de Saúde (PNAS), que em 1992 passa a se chamar PACS. Já em 1994, o Ministério da Saúde cria o PSF. Estes programas estavam vinculados à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) até que, em 1995, o PACS e o PSF foram transferidos para a Secretaria de Assistência Saúde (SAS). Em meados de 1999 estes programas passaram à responsabilidade da Coordenação da Atenção Básica da SPS. E neste mesmo ano o governo federal define as atribuições do ACS. (BRASIL,2003). Segundo Souza (2002) a criação do PACS recuperou diversas e diferentes experiências no país. A experiência de Agentes Comunitários do Ceará, foi a que com pioneirismo e abrangência estadual, mais contribuiu para o desenho da execução deste programa nacionalmente. O Decreto nº , de 04 de outubro de 1999, estabelece que ao ACS cabe desenvolver atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e nas comunidades. Ainda que a existência dos agentes de saúde remonte ao ano de 1987, o ACS se torna profissão pela Lei , de 10 de julho de De acordo com o seu art. 2º:

20 20 [...] a profissão de Agente Comunitário de Saúde caracteriza-se pelo exercício de atividade de prevenção de doenças e promoção de saúde, mediante ações domiciliares ou comunitárias individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor local deste [...] (BRASIL,2002). Segundo o Ministério da Saúde, (2007) a realidade dos ACS era de aproximadamente ACS distribuídos em municípios, com uma cobertura em torno de 58,8% da população, o que corresponde a 109 milhões de pessoas. Segundo o IBGE (2007) a população brasileira era de 183,9 milhões de pessoas. Na operacionalização o PACS trabalha com equipes formadas por um enfermeiro e ACS. Sua função primordial, no modelo atual é promover o intercâmbio entre a SMS e os usuários do SUS. Eles fazem o levantamento das condições de vida das famílias excluídas socialmente, incluindo o estado de saúde das crianças de O a 6 anos. Os ACS avaliam o peso das crianças, (nutrição), registram as doenças incidentes, fazem o acompanhamento do aleitamento materno e a imunização contra patologias. Além das orientações, os agentes fazem o encaminhamento dos doentes para as unidades de saúde mais próximas.(brasil, 2003). Com referência à gestão da saúde pública na esfera municipal, entre as modificações, a CFB de 1988 dá atribuições para se implantar o PSF e o PACS; é a parte mais importante do sistema de saúde do país, que foca a prática da assistência em saúde próximo ao cidadão. Segundo a OMS (2008) este atendimento é o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, constituindo-se no primeiro elemento de um processo de atenção continuada em saúde. Na prática, a atenção básica se dá pela Estratégia de Saúde da Família e ACS, que concretizam o acesso do cidadão à saúde. Nessa condição a atenção básica é a porta de entrada do sistema e o caminho pelo qual os problemas de saúde são encaminhados a outros níveis de assistência. No estado de Santa Catarina, a atenção básica é desenvolvida em conjunto com os municípios e a população, pelas atribuições específicas dos ACS de acordo com o manual do ACS e da Lei 10507,(2002), são:

21 21 Prestar, na unidade de saúde e no domicílio, assistência integral, contínua, com resolubilidade e boa qualidade às necessidades de saúde da população limitada. Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta. Eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde. Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais de saúde e a população. Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de ações intersetoriais. Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde/doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde. Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão da qualidade de vida. Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social, quanto à composição das equipes de PSF e PACS No geral, a equipe de Saúde da Família é composta, no mínimo, por um médico de família ou generalista e um enfermeiro para cada famílias e um ACS. (BRASIL.,2002). Em relação a estas atribuições o MS (2001) manifestou-se dizendo que: O elo entre os objetivos do Estado e os objetivos próprios ao modelo de vida da comunidade; entre as necessidades de saúde e outros tipos de necessidades das pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento científico sobre a saúde; entre a capacidade de auto-ajuda própria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado. (MS, 2001) Por isso, são pressupostos que norteiam o PACS e atribuições dos ACS segundo a Lei de 2002: [...] conhecer o processo saúde doença; conhecer o paradigma sanitário; praticar a vigilância em saúde; trabalhar estruturas e não somente a conjuntura, desconstruindo estruturas obsoletas e desgastantes a fim de fortalecer estruturas adequadas e satisfatórias; transformar a informação em conhecimento; considerar o processo de educação a partir das necessidades básicas do ser humano. Fazer do convívio familiar e da comunidade, espaços de cuidados; democratizar as relações, socializando saberes. Resignificar o trabalho e resgatar a essência das pessoas, a vida; favorecer e fortalecer os espaços familiares, horizontalizando essa prática na perspectiva de autonomia não apenas da família a atrelada a um modelo, mas diversas constituições de família; desenvolver uma linguagem para a interpretação da vida, reconhecendo o valor da cultura popular; fortalecer a interface educação/ensino/serviço através de quatro pilares: aprender a ser; aprender a fazer; aprender a conhecer e aprender a conviver. (BRASIL, 2002). Estes pressupostos sustentam as reflexões sobre os desafios que o ACS enfrenta em seu dia-a-dia. Sua formação requer o desenvolvimento de competências técnicas efetivas no campo da ética e do humanismo, expressos na capacidade de agir com reflexão crítica e de respeitar valores culturais e individualidades. (BRASIL, 2002). Com compromissos assumidos como trabalhador e cidadão, o ACS enfrenta questões relativas aos dilemas da vida privada das pessoas com um olhar peculiar

22 22 para cada território onde ele atua, que requer questionamentos que vão desde a interpretação da função do ACS à entender a distribuição perversa das riquezas, visualizando condições do trabalho, de moradia do desemprego e do subemprego, como também as condições sanitárias da população visitada e especialmente nas áreas periféricas de centros urbanos. Com isso a sua conduta ética passa a ser um dos pré-requisitos para conseguir desenvolver seu trabalho. Entende-se, então, ser necessário formação e capacitação, sistematizada e contextualizada, reforçando a importância de suas atividades nas comunidades nas quais trabalha, para responder perante os compromissos de política pública social e de saúde. Para o cumprimento dos pressupostos e finalidade do PACS é necessário rever as ações de saúde, que são desenvolvidas reorientando ou canalizando para o aprimoramento e descentralização das ações em saúde. O caminho para esse aperfeiçoamento é a aplicação de recursos no ensino e na pesquisa, visando a aumentar a capacidade institucional do SUS. A Escola Nacional de Saúde ligada a FIOCRUZ, já vem trabalhando nesse sentido, difundindo conhecimentos e procurando, a partir de estudos, analisar os aperfeiçoamentos que os programas precisam com o processo de gestão do SUS. Estes estudos contribuem na ampliação da possibilidade de se conferir uma gestão transparente, ética, eficiente e eficaz dos recursos públicos. Se as ações no campo da saúde pública convergem para o alcance de objetivos, o caminho é dinamizar os serviços, diminuindo custos e ao mesmo tempo, tornando mais efetiva a intervenção do estado, municípios onde está implantado o PACS. A não observância desses procedimentos coloca os programas em descrédito para a confiabilidade dos usuários da saúde pública e das ações dos ACS. Um exemplo disso que se pode mencionar é a proposta da deputada Selma Schons (PT-PR), para fortalecer as ações dos ACS, transformando-os em Agentes Social, com novas incumbências e novas perspectivas quanto ao atendimento dos usuários do SUS. A CFB de 1988 no Art. 196 na seção reservada à saúde, e apresenta o seguinte princípio A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL,1996).

23 23 Quando da adesão dos municípios aos programas federais na esfera social, ficou estabelecido o acréscimo percentual ao montante do PAB, de acordo com o nível de comprometimento de cada município. Isso faz os gestores públicos governamentais de saúde oportunizar que os municípios participem das ações direcionadas para as peculiaridades de cada espaço social (Vieira,2009). Desse modo, são definidos os seguintes percentuais por adesão aos serviços: Programa de Saúde da Família (PSF) - Acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% do total do município; e Acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre 60 e 90% da população total do município; e Acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município. (o limite é de 80% do valor do PAB do município). Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) - Acréscimo de 1% sobre o PAB para cada 5% da população coberta até atingir 60% da população total do município. (NOB/SUS 01/2006). Dentre as ações, os municípios também devem: [...] assumir progressivamente a Gestão Plena do SUS; criar mecanismos entre as secretarias municipais envolvidas com as ações sociais, econômicas e políticas, desenvolvendo projetos articulados e integrados com o objetivo comum; promover a integração da vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental; ampliar mecanismos de controle social sobre o planejamento, execução e fiscalização das ações de saúde; articular os atores políticos, gestores municipais e estaduais para a promoção de ações cooperativas e integradas no âmbito do território regional; distribuir de forma igualitária as tarefas, equipamentos e serviços de modos a torná-los mais próximo do cidadão; complementar a rede hierarquizada das unidades básicas de saúde; atualizar, capacitar e regionalizar as ações de saúde preconizadas nas instruções; incentivar e promover a capacitação dos ACS. Nessas ações deve acolher a integração dos ACS que fazem parte do PACS para fortalecer os mecanismos de articulação na saúde pública coletiva mais próxima da realidade, onde vive a população (JEEGER, 2003). Para completar essas responsabilidades, há que citar que, entre outras questões, a forma adequada, segundo a CFB de 1988, de contratação de servidores públicos deve ser via concurso público. [...] essas relações, embora se expressando como relações econômicas, ganham especificidades pela forma como se constroem e se reproduzem por meio de elementos políticos e ideológicos. No entanto, a discussão do tema precarização do trabalho teve consideráveis conexões que envolvem as relações de trabalho e poder. Uma delas é o contexto em que se reproduzem as relações sociais específicas no âmbito das práticas de trabalho. (Siqueira, 1997).

24 24 Torna-se importante a identificação de aspectos que estão além do mundo do trabalho, embora seja nesse mundo que residam determinações fundamentais. Assim sendo, faz-se necessário incorporar, na discussão, outros determinantes. Nesse contexto, merece destaque o que diz Lima, (1999, p.106) quando refere ao fim da sociedade de direitos, dizendo que este cenário representará uma perda progressiva de conquistas salarial e de direitos sociais dos trabalhadores. É importante realçar que esse autor refere-se ao crescimento e não ao surgimento de relações atípicas, [...] pois, estas não são necessariamente novas. Contém, em linhas gerais, o caráter de precariedade do pré-assalariamento, assumindo apenas nova visibilidade e novos significados [...].(Lima, 1999, p. 106). No cenário complexo da saúde pública se inclui um duplo movimento: [...] a diversidade da destruição de algumas categorias de trabalhadores e a paulatina criação de outros segmentos [...] (Azais e Cappelin, 1997, p. 19). O ACS, objeto deste estudo, é um dos trabalhadores de saúde que surgiu nesse contexto de reformas e de novas formas de relações de trabalho, no final da década de A atuação dos ACS lhes conferiu respeito e legitimidade pela população, porém, não lhes deu condição de serem institucionalizados com direitos trabalhistas garantidos, apesar de ser uma profissão no mundo do trabalho. Mas, como ressalta Siqueira e Souza Filho (1997), a legitimação e a institucionalização são metas centrais nesse jogo e o cenário dos ACS, o que irá fortalecer o relacionamento dos serviços públicos entre a instituição e o próprio ACS. É importante destacar que a criação de uma profissão não é solução para determinados problemas. Em especial ao ACS, objeto deste estudo, para o que se adotou o conceito que abrange a dimensão jurídica da relação de trabalho e a uma dimensão institucional. Nessa perspectiva, observa-se que o Ministério da Saúde, (2003) com a Portaria 2.430, de 23 de dezembro edita o documento Comitê Nacional Interinstitucional de Desprecarização do Trabalho no SUS no qual considera a necessidade do desenvolvimento de ações que garantam a oferta quantitativa desses profissionais, com perfil adequado às necessidades do SUS; garantia de direitos e deveres aos trabalhadores da área de saúde; número de profissionais que atuam no SUS, por meio de contratações como prestadores de serviço terceirizados,

25 25 agregados em cooperativas e outras formas de vínculo, causa prejuízos não só para os trabalhadores como também para os usuários do SUS. Tendo em foco a política de preservação do emprego e da renda dos ocupados, essa legislação visa induzir, por meio de cooperação com os demais entes federados, a adoção de uma nova concepção de relações estáveis de trabalho no SUS para erradicar os vínculos precários e valorizar o trabalhador do setor público estatal. [...] para fixar o ACS como recurso humano na saúde pública, a portaria 1886/GM (2001), define que o ACS deve ser capacitado para prestar assistência, no entanto, essa capacitação, deverá passar por mudanças no sentido de que o ACS se torne o elo entre usuários e os serviços no campo da saúde. A capacitação é o caminho mais curto e, para formar esse elo de melhor resultado esperado no campo da saúde pública, considerando se que cabe ao SUS promover, proteger e recuperar a saúde da população, com assistência integral ao individuo e sua família [...]. Do mesmo modo o MS define a quantidade de pessoas atendidas pelo ACS. Segundo o MS (2001), um ACS deve atender, no máximo, 150 famílias ou 750 pessoas por mês. Desse modo, entendemos que o ACS tem papel crucial na implantação de melhorias constantes dos serviços oferecidos no campo da saúde pública. Por isso o ACS deve ser proveniente de concurso público, com treinamentos, para ser o mediador entre os usuários e o sistema de saúde. (MS, 2001). Quanto a qualificação o MS define as seguintes regras: O treinamento dos ACS deve ocorrer no próprio município, pois este se trata de um processo gradual e permanente, que vai se renovando de acordo com o trabalho desenvolvido. O responsável pela capacitação deve ser um profissional da área de enfermagem, que atua como instrutor-supervisor. Além de treinar os agentes, ele também deve acompanhar sua atuação e reorientar as ações de acordo com as necessidades constatadas. Toda a equipe de profissionais de saúde da unidade básica de referência dos ACS também deve participar do treinamento. Na primeira etapa do treinamento, os ACS devem receber orientação para visitar todas as casas de sua área, cadastrando as famílias. Em seguida, devem ser treinados para acompanhar e orientar o grupo de mulheres e crianças considerado o segmento prioritário para o atendimento em saúde pública, identificando e prevenindo situações de risco. Pouco a pouco deve ser ampliada a atuação dos ACS, de acordo com os problemas que se apresentam na comunidade: combate a endemias, assistência a idosos, saneamento básico, questões ligadas ao meio ambiente, entre outras atribuições. Periodicamente, o instrutor-supervisor deve reunir os ACS da comunidade para avaliar o trabalho realizado e oferecer nova orientação. Por isso, o sistema de informação do PACS é um importante instrumento para acompanhar e avaliar as, suas ações desenvolvidas, contribuindo também para