UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Adriana Betes Heupa

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Adriana Betes Heupa ANÁLISE DO RUÍDO DE IMPACTO NA AUDIÇÃO DE INTEGRANTES DO BATALHÃO DE OPERAÇÕES ESPECIAIS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ: UMA PROPOSTA DE PREVENÇÃO CURITIBA 2010

2 1 Adriana Betes Heupa ANÁLISE DO RUÍDO DE IMPACTO NA AUDIÇÃO DE INTEGRANTES DO BATALHÃO DE OPERAÇÕES ESPECIAIS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ: UMA PROPOSTA DE PREVENÇÃO Pesquisa realizada para aprovação e apreciação pela Banca Examinadora da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de mestre, apresentado ao Mestrado em Distúrbios da Comunicação. Orientadora: Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves CURITIBA 2010

3 2 TERMO DE APROVAÇÃO Adriana Betes Heupa ANÁLISE DO RUÍDO DE IMPACTO NA AUDIÇÃO DE INTEGRANTES DO BATALHÃO DE OPERAÇÕES ESPECIAIS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ: UMA PROPOSTA DE PREVENÇÃO Esta dissertação foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios da Comunicação no Curso de Mestrado da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 15 de dezembro de 2010 Profa. Dra. Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves Prof. Dr. Herton Coifman Profa. Dra. Adriana Bender Moreira de Lacerda

4 3 DEDICATÓRIA A minha querida família, base de toda minha vida, pelo apoio eterno em todas as minhas decisões.

5 4 AGRADECIMENTOS À professora Dra. Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves, pela orientação e incentivo aos meus escritos. Auxiliando-me em cada passo da pesquisa, sempre com muita tranqüilidade e competência. Ao professor Jair M. Marques pela contribuição estatística à minha pesquisa. A Engenheira Evelyn J. Albizu pelo grande apoio nas avaliações do ruído. À banca examinadora, Dra Adriana Bender Moreira de Lacerda e Dr Herton Coifman pelas opiniões, críticas e auxílios na escrita desta pesquisa. Aos militares pesquisados, que foram os protagonistas desta pesquisa. Aos comandantes, pela confiança e abertura de suas portas para esta pesquisa. Com um agradecimento especial ao Maj. Chehade, ex-comandante da CIA Choque da PMPR que me incentivou a dar continuidade a esta pesquisa. Às minhas queridas colegas de mestrado, Fga. Diolen C. Barros Lobato e Enf. Gisele Lacerda Costa, que se tornaram grandes amigas nesta caminhada. À Fga Ms. Milena Raquel Iantas que me incentivou a iniciar o mestrado, pela sua amizade há mais de dez anos, e que para sempre estará em minha vida. Ao meu marido, Marcelo, que está comigo em todos os momentos da minha caminhada. Por se orgulhar de minhas conquistas, por ser sempre compreensivo, amigo, companheiro e com certeza um pai exemplar. Ao meu filho, Henrique, ainda em meu ventre, que com sua existência me transmitiu maior serenidade em todas minhas escolhas e me deu a tranqüilidade necessária para continuar meus estudos.

6 5 A minha mãe, Cristina, que além de me dar a vida, me deu todo o carinho e atenção que sempre precisei. Em todos os momentos de desespero me acolheu e acalmou meu coração e minha mente. Ao meu pai, José Paulo, por ter ensinado a ser quem eu sou ao longo da minha vida, e sempre me incentivou em todas minhas decisões. E, como militar, mostrou-me a importância da Polícia, o meu profundo respeito e agradecimento. A minha irmã, Ana Claudia, que por vezes teve que ouvir coisas do mestrado que particularmente não lhe interessavam. Mas estava lá me apoiando. Aos meus sogros, primos, tios e avós pela compreensão de muitas vezes ter que me ausentar da família devido aos estudos. As minhas grandes amigas Liliane, Caroline, Gisely e Kátia, pelo apoio em todas as horas. Aos meus colegas e professores do curso de Naturoterapia, com quem aprendi que uma vida mais saudável é possível, e com isso mantive meus objetivos, não só para finalizar este estudo, mas sim tomá-lo como parte da minha caminhada. Um agradecimento especial a Deus por iluminar minha vida com fé e esperança. Por sempre me dar forças nas horas em que mais preciso. E finalmente às todas as pessoas que direta e indiretamente participaram da evolução desta pesquisa. Meus sinceros agradecimentos.

7 6 Seu nome é sacrifício. Por ofício desprezam a morte e o sofrimento físico. A beleza de suas ações é tão grande que os poetas não se cansam de celebrá-la Quando eles passam juntos, fazendo barulho, os corações mais cansados sentem estremecer alguma coisa dentro de si... E a gente conhece-os por militares. (MONIZ BARRETO, Carta ao rei de Portugal, 1893).

8 7 RESUMO A prática de tiro é uma atividade que expõe o militar ao ruído de impacto. Os efeitos deste tipo de ruído caracterizam-se pela perda auditiva sensorioneural, zumbido, sensação de ouvido tampado, aumento da frequência cardíaca, contração muscular, entre outros. Este é um importante problema de saúde na vida profissional militar, sendo necessária a implantação de um Programa de Preservação Auditiva, que visa identificar os riscos, monitorar a audição e elaborar medidas de prevenção e conscientização. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do ruído de impacto na audição dos militares que fazem prática de tiro para a implantação de um Programa de Preservação Auditiva. Este foi um estudo de caso-controle, com 115 militares, sendo 65 do Batalhão de Operações Especiais (grupo exposto) e 50 de serviços administrativos da Policia Militar (grupo não-exposto). Inicialmente foi realizada a avaliação do ruído emitido pelas armas de fogo durante uma prática de tiro. Os participantes convidados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, responderam a um questionário e realizaram testes de audiometria e emissões otoacústicas evocadas (transientes e produto de distorção). Como resultados, o nível de ruído avaliado ficou entre 118 e 133dB(C). No questionário, 78% dos militares do grupo exposto acreditam que o ruído pode causar perda auditiva, 96,9% referiram que a melhor forma de proteção contra o ruído intenso da arma de fogo é o uso de protetores auditivos e 92% deles sempre utilizam o protetor auditivo nos treinos. Porém, 32,3% nunca receberam orientação quanto ao uso correto dos protetores. Nos sintomas e queixas auditivas e extra-auditivas destacamse o zumbido logo após a prática de tiro (23%) e perda temporária da audição (7,6%). No perfil auditivo, 25% do grupo exposto apresentou perda auditiva sugestiva de PAIR, sendo observada diferença significativa quando comparados ao grupo controle. As emissões otoacústicas transientes estiveram presentes bilateralmente em apenas 21,4% do grupo exposto, também com diferença estatisticamente significante em comparação ao grupo controle. Nas emissões otoacústicas por produto de distorção, apesar se não ocorrer diferença significativa entre os grupos, foi possível observar amplitudes mais baixas no grupo exposto ao ruído. Estes resultados mostram que o nível de ruído emitido pelas armas de fogo ultrapassa os limites estabelecidos pela NR15. E apesar dos militares terem o conhecimento da importância do uso dos protetores auditivos quando expostos ao ruído das armas, muitos nunca receberam orientação sobre o uso correto. Existem diferenças significativas na qualidade auditiva dos militares mais expostos ao ruído da arma de fogo quando comparados a militares de serviços administrativos. Conclui-se que nesta população há uma grande necessidade de se implantar um Programa de Preservação Auditiva com o objetivo não só de evitar as perdas auditivas como também de conscientizar estes militares quanto à importância do uso correto dos protetores auditivos e demais cuidados com a audição. Palavras-chave: audição, militares, trauma acústico, perda auditiva provocada por ruído, saúde coletiva.

9 8 ABSTRACT The practice of shooting is an activity that exposes the military to impact noise. The effects of this type of noise is characterized by cochlear hearing loss, tinnitus, ear fullness, increased heart rate, muscle contraction, and others. This is an important health problem in military life that needs attention and the deployment of a Hearing Conservation Program, which aims to identify risks, to follow the health hearing and to develop measures of prevention and awareness. The aim of this study was to analyze the effects of noise impact on hearing of the military that practice shooting for the deployment of a Hearing Conservation Program. This was a case-control study with 115 military (65 military of the Special Operations Company (exposed group) and 50 military of administrative departments (unexposed group). Initially was conducted the evaluation of the noise emitted by the guns during a shooting practice. After this, the invited participants signed a consent form, answered a questionnaire and conducted tests of audiometry and evoked otoacoustic emissions (transient and distortion product). As a result, the noise level was measured between 118 and 133dB (C). In the questionnaire, 78% of the subjects in the exposed group answered that noise can cause hearing loss, 96.9% reported that the best way to protect against the intense noise of the firearm is the use of hearing protectors and 92% always use them hearing protectors in practice. However, 32,3% had never received guidance on the use of hearing protection. About aural and extra-aural effects, it was observed the tinnitus after target practice (23%) and temporary hearing loss (7.6%). At the hearing profile, 25% of the exposed group showed hearing loss suggestive of NIHL, a significant difference when compared to the control group. The otoacoustic emissions were present in both ears in only 21.4% of the exposed group, also with a statistically significant difference when compared with the control group. In Otoacoustic emissions distortion product, the difference was not significant between groups, but was observed lower height in the group exposed to noise. These results show that the level of noise emitted by firearms exceeds the limits established by NR15. And although the military had knowledge of the importance of using hearing protection when exposed to noise of weapons, many of them have never received guidance about the correct use. There are significant differences in the hearing quality of the military exposed to noise of the firearm when compared to military of administrative services. In conclusion, this population is a great require to implement a Hearing Conservation Program that the aim is not only to prevent hearing loss but also to awareness the military about the importance of the correct use of hearing protectors and maintain them hearing health. Key-words: hearing, military, acoustic trauma, hearing loss, public health.

10 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Registros gráficos de ruídos Figura 2 - Box-plot para o grupo de expostos OD Figura 3 - Box-plot para o grupo de expostos OE Figura 4 - Box-plot para o grupo de não expostos OD Figura 5 - Box-plot para o grupo de não expostos OE LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Número máximo de impactos por hora... 22

11 10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico1 - Comparação entre os limiares médios dos grupos com menos de 15 anos e 15 anos ou mais de tempo de serviço OD Gráfico 2 - Comparação entre os limiares médios dos grupos com menos de 15 anos e 15 anos ou mais de tempo de serviço OE Gráfico 3 - Comparação entre os resultados das Emissões Otoacústicas Transientes entre o grupo exposto e não exposto Gráfico 4 - Comparações entre as médias das amplitudes das EOADP (OD) de acordo com as freqüências, entre os grupos GE e GNE Gráfico 5 - Comparações entre as médias das amplitudes das EOADP(OE) de acordo com as freqüências, entre os grupos exposto (GE) e não exposto (GNE)... 72

12 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Nível de ruído das armas de fogo utilizadas pelos militares Tabela 2 - Uso de proteção auditiva durante prática de tiro pelo grupo exposto ao ruído Tabela 3 - Queixas e sintomas auditivos e extra-auditivos referidos pelo militares logo após a prática de tiro Tabela 4 - Uso de proteção auditiva durante a prática de tiro pelos militares expostos ao ruído de acordo com o tempo de serviço Tabela 5 - Comparação dos limiares entre o grupo exposto com menos de 15 anos e 15 anos ou mais de tempo de serviço Tabela 6 - Demonstrativo das atividades profissionais ruidosas anteriores à entrada na corporação e das atividades extra-ocupacionais ruidosas atuais, em ambos os grupos Tabela 7 - Comparação do conhecimento dos militares expostos e nãoexpostos sobre os efeitos do ruído Tabela 8 - Militares que referem o uso do protetor auricular como a melhor forma de se proteger contra ruídos intensos Tabela 9 - Queixas e sintomas auditivos e extra-auditivos referidos pelo grupo exposto e não-exposto Tabela 10 - Audiogramas dos Grupos Expostos e Não Expostos ao ruído da arma de fogo, segundo NR7 Anexo I... 62

13 12 Tabela 11 - Audiogramas dos Grupos Expostos e Não Expostos ao ruído da arma de fogo, segundo NR7 Anexo I, excluindo-se os casos não sugestivos de PAIR Tabela 12 - Comparação dos limiares entre os grupos de expostos (GE) e não expostos (GNE) Tabela 13 - Presença de reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais nos militares expostos ao ruído da arma de fogo Tabela 14 - Demonstrativo da presença dos Reflexos Acústicos no grupo exposto ao ruído com audição normal e sugestiva de PAIR Tabela 15- Resultados das emissões otoacústicas transiente entre os grupos expostos (GE) e não expostos (GNE) Tabela 16 - Comparação da presença de EOAT entre os grupos expostos (GE) e não expostos (GNE), em relação às orelhas Tabela 17 - EOAT no grupo exposto, entre os sujeitos com audiograma normal e com alteração sugestiva de PAIR Tabela 18 - Comparação da presença da EOAPD entre os grupos expostos (GE) e não expostos (GNE), por freqüências Tabela 19 - Comparação das amplitudes das EOAPD entre os grupos exposto (GE) e não exposto (GNE)... 71

14 13 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS BOpe Batalhão de Operações Especiais COE Comando e Operações Especiais db Decibel dbna Decibel nível de audição dbnps Decibel nível de pressão sonora db (C) Decibel medido com filtro de ponderação tipo C DP Desvio Padrão EOA Emissões otoacústicas EOAPD Emissões otoacústicas produtos de distorção EOAT Emissões otoacústicas transientes EPI Equipamento de proteção individual GE Grupo exposto GNE Grupo não exposto Hz Hertz KHz Quilohertz NIOSH National institute for occupational safety and health NPS Nível de pressão sonora NRR Nível de redução de ruído OD Orelha direita OE Orelha esquerda PAIR Perda auditiva induzida por ruído PAIRi Perda auditiva induzida por ruído de impacto PMPR Polícia Militar do Paraná PPA Programa de preservação auditiva RONE Ronda Ostensiva de Natureza Especial

15 14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO RUÍDO: CARACTERÍSTICAS, EFEITOS NA SAÚDE E PREVENÇÃO AUDITIVA CARACTERIZAÇÃO DO RUÍDO EFEITOS DO RUÍDO DETECÇÃO PRECOCE DAS PERDAS AUDITIVAS AVALIAÇÃO AUDITIVA E PREVENÇÃO A SAÚDE DO POLICIAL MILITAR PROFISSÃO MILITAR SAÚDE DO POLICIAL OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAL E MÉTODO CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA PROCEDIMENTOS DO ESTUDO RESULTADOS NÍVEL DE RUÍDO CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS Resultados do Grupo Exposto Resultados do Grupo exposto ao ruído e Grupo não-exposto Resultados da Avaliação Auditiva

16 15 7 DISCUSSÃO... 8 CONCLUSÃO... 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 94

17 16 1 INTRODUÇÃO Alterações auditivas podem ser provocadas pela exposição a níveis de pressão sonora elevados, como o ruído em forte intensidade. O ruído pode ser classificado como: contínuo (com pequenas variações dos níveis de pressão sonora), intermitente (em que seu nível varia continuamente em valores acima de três decibéis) ou de impacto (que apresentam um pico de energia acústica com duração inferior a um segundo) (SANTOS e MATOS, 1999). Quando a exposição for por ruídos contínuos e prolongada, pode gerar uma perda auditiva induzida por ruído (PAIR), e quando a exposição é forte e de curta duração, como um ruído de impacto, pode gerar também um trauma acústico (JERGER e JERGER, 1998; HUMES e BESS, 1998; NUDELMANN e cols, 2001). A perda auditiva induzida por ruído (PAIR) é caracterizada por uma alteração dos limiares auditivos do tipo sensorioneural, decorrente da exposição prolongada ao ruído intenso, quase sempre bilateral, com padrões audiométricos semelhantes de ambos os lados (KERSHER, 2001). Já o trauma acústico, é o nome dado a uma lesão no ouvido causada por uma exposição única e breve a um ruído de grande intensidade, como o ruído proveniente de uma explosão, e seu sintomas principais são a perda auditiva súbita após a exposição, presença de zumbido e sensação de ouvido tampado (SANTOS e RUSSO, 2005). O trauma acústico pode ser causado por sobrecarregar processos fisiológicos do sistema auditivo. A membrana timpânica pode romper-se e a cadeia ossicular pode ficar parcial ou completamente destruída (JERGER e JERGER, 1998). Níveis de ruído traumático afetam geralmente os limiares de 4000 Hz. Com a continuidade

18 17 da exposição, a lesão estende-se para outras áreas adjacentes e a perda auditiva em 4000 Hz aumenta (GINSBERG, 2001). Dentre as atividades prejudiciais que expõe o indivíduo ao ruído de impacto está a prática de tiro, comum na carreira militar. Segundo Ylikoski (1994), os militares, enquanto categoria profissional, representam uma população típica de pessoas expostas ao ruído de impacto, com algumas exposições ao ruído contínuo. Dependendo da atividade que desenvolvem ao longo de sua carreira, podem ficar expostos tanto a ruídos contínuos como rádio comunicador, banda de música, sirene de viaturas e ambulâncias, como ruídos de impacto das armas de fogo. Estudos já verificaram a intensidade do ruído das armas de fogo. O estudo de Balatsouras e cols (2005) avaliou o nível de pressão sonora emitido pelas armas utilizadas por militares da Grécia, encontrando picos de 160,2dB (NPS) para o revólver 38 Magnum (arma mais utilizada na corporação). E no Brasil, Silva e Zuba (2008) avaliaram o nível de pressão sonora emitido pelas armas utilizadas por instrutores de tiro da Policia Militar da cidade de Montes Claros, encontrando um nível máximo de 108,9 db (NPS). Os efeitos auditivos causados pela exposição ao ruído da arma de fogo também estão presentes em diversas pesquisas. Konopka e cols (2005) estudaram 92 soldados do serviço militar da Polônia, com audiometria de altas freqüências e emissões otoacústicas transientes antes e depois do serviço militar, a fim de verificar os efeitos da prática de tiro na audição. Observaram que após a jornada de trabalho houve redução de 6dBNA do limiar auditivo nas freqüências de 10 e 12kHz, sendo registrada ainda uma redução na amplitude das emissões otoacústicas transientes, predominando as freqüências de 2, 3 e 4 khz. Concluíram que o teste de Emissões

19 18 Otoacústicas Evocadas é um método mais sensível que a audiometria para detectar lesões causadas pelo ruído. Como a perda auditiva ocupacional é um importante problema de saúde da atualidade e afeta também os militares, existe, então, a necessidade da implantação de um Programa de Preservação Auditiva para esta população. O objetivo de um Programa de Preservação Auditiva (PPA) é preservar a audição por meio da identificação dos riscos, monitoramento auditivo, medidas de prevenção contra o ruído e medidas educativas. O Programa evitará o impacto negativo do ruído sobre a qualidade de vida do militar exposto ao ruído, desenvolverá a conscientização sobre o problema, resultando em benefícios diretos para a corporação e para o próprio militar (FIORINI, 2001; GONÇALVES, 2004; BRAMATTI, 2008). Assim, torna-se importante investigarmos a audição dos militares que fazem prática de tiro, bem como o conhecimento dos mesmos a respeito da sua própria audição, para que um Programa de Preservação Auditiva seja aplicado a esta população.

20 19 2 RUÍDO: CARACTERÍSTICAS, EFEITOS NA SAÚDE e PREVENÇÃO AUDITIVA 2.1. CARACTERIZAÇÃO DO RUÍDO O homem sempre viveu em um mundo sonoro e é submetido a sons dos mais variados tipos. Esses sons podem ser agradáveis ou desagradáveis. Porém, no mundo moderno, verifica-se um aumento das preocupações com os sons desagradáveis. (NEPOMUCENO, 1994). Alguns conceitos a respeito dos sons são encontrados na literatura, conforme exposto a seguir. Para Gerges (1992) o som é originado pela variação de pressão e velocidade das moléculas do meio em que se propaga. Assim, o som pode ser entendido como uma forma de energia transmitida a partir da colisão destas moléculas numa série de compressões e rarefações do meio que ele está se propagando. Quando o som captado pelo ouvido humano é considerado desagradável e indesejável pode ser definido como ruído (SANTOS e MATOS, 1999). Heneine (1999) coloca que o som é a propagação de energia mecânica no meio material através de movimentos ondulatórios longitudinais. O som é definido por seu comprimento de onda, velocidade e frequência. O comprimento de onda é a distância percorrida pelo som em um ciclo completo; velocidade é o espaço percorrido pelo som em uma unidade de tempo e frequência é o número de vezes que este fenômeno se repete. Então, a partir dessas três propriedades, o som percebido e que chega ao ouvido apresenta três características relacionadas aos ciclos: intensidade (que é o nível de energia sonora, medido pela amplitude de onda); altura (que são as freqüências do som emitido) e o timbre (definido como a qualidade sonora correspondente a somatória de freqüências harmônicas).

21 20 Segundo Russo (1999), o ruído ocupacional é um sistema acústico que não resulta da sensação de uma série harmônica, mas sim de uma energia presente em todas as freqüências. O ruído pode ser classificado segundo seu tipo (Norma ISO 2204/1973): 1) Ruído contínuo estacionário: com mínimas variações de intensidade. 2) Ruído contínuo não-estacionário: variações significativas de intensidade. 3) Ruído flutuante: com variação continua do nível de intensidade 4) Ruído intermitente: o nível de ruído cai ao valor de fundo por várias vezes e permanece por um tempo constante, acima do valor da ordem dos segundos. 5) Ruído de impacto ou impulsivo: apresenta-se em picos de energia acústica de duração inferior a um segundo e com intervalos superiores a um segundo. Santos e Matos (1999) classificam o ruído por seu espectro de freqüência e variação de nível com o tempo e subdividem-no em três tipos: ruído contínuo, intermitente ou de impacto. Conforme está ilustrado na figura 1 a seguir. Figura 1 - Registros gráficos de ruídos Fonte: SANTOS e MATOS, 1999, p.8

22 21 No que se refere aos ruídos de impacto, estes são causados a partir de um contato ou atrito mecânico de um corpo sobre o outro, formando ondas de impacto. Essas ondas de impacto podem se propagar por longas distâncias sem atenuação, devido aos valores elevados de velocidade e som (GERGES, 1992). É exatamente este processo que ocorre com as armas de fogo: atrito, explosão, alta velocidade e densidade, que acabam gerando o alto nível de ruído. Segundo Russo (1999), o ruído de impacto pode variar de 100 a 140dB(NPS) e está associado e tiros e explosões. No ruído produzido pela arma de fogo ocorrem os fenômenos físicos de onda de choque e de barreira do som. Conforme Pauli e cols (1980), ao se supor um projétil que se movimenta no ar com velocidade superior à do som, ocorre o fenômeno da barreira do som, no qual o projétil provoca uma perturbação que causa uma enorme compressão de ar que é percebida como um violento estrondo. Ocorre ainda o fenômeno da onda de choque, no qual a concentração de energia é inferior à da barreira do som, ao ser atingido pela onda de choque, ouve-se um estampido seguido de um ruído resultante da vibração que o projétil impõe ao meio. Diversos estudos têm avaliado o nível de ruído emitido pelas armas de fogo. Konopka e cols (2005) mediram o ruído emitido pelas diversas armas utilizadas por militares (como rifles, pistolas e explosivos) e encontraram a variação de L a.eq = 108 a 119,8 db (NPS) e de L c peak = 151,8 a 156,2dB (NPS). No Brasil, algumas pesquisas também avaliaram o nível de ruído emitido por armas de fogo. Zanin, Rubas e Celli (2006) avaliaram 23 militares do exército do Paraná e também o nível de ruído emitido pela arma mais utilizada, a pistola M975 Bereta, o nível encontrado foi de LAimax =115,4 db(a). Neves e Mello (2007a) avaliaram o nível de ruído a que os militares do exercito do Rio de Janeiro estavam

23 22 expostos durante o tiro de fuzil automático 7,62. Encontraram o nível máximo de 147,3 db (C). Estes estudos mostram que o nível de ruído das armas de fogo ultrapassa os limites estabelecidos pela Norma Regulamentadora n.15 (NR15), no Anexo II, que coloca como limite de tolerância para ruído de impacto a intensidade de 130 db (linear) ou 120 db(c), com o medidor de pressão sonora em leitura rápida (fast) em nível C de compensação (BRASIL, 2006). Regazzi (2010) coloca que para medir o ruído de impacto, o circuito de compensação do equipamento deverá estar preparado para efetuar a leitura com precisão dos níveis alcançados. Este tipo de ruído pode ser medido com um instrumento para resposta fast em circuito de compensação C, sendo esta uma alternativa, quando não se tem disponível um medidor de nível de pressão sonora operando em circuito linear e circuito de resposta para impacto. A norma de Higiene Ocupacional da FUNDACENTRO de 2001 (NH0-01) recomenda que a avaliação do ruído de impacto seja baseada no limite de tempo permitido e número de impactos identificados. Nesta norma é apresentado um quadro com o número máximo de impactos em função do tempo de exposição permitido: Quadro 1 Número máximo de impactos por hora NÍVEL DE RUÍDO db (C) MÁXIMO DE IMPACTOS acima de Fonte: FUNDACENTRO, 2001

24 23 Considerando que os militares estão expostos a este tipo de ruído, esta exposição pode ser um agravante na saúde geral desta população, com prejuízos auditivos e extra-auditivos, o que pode vir a comprometer a qualidade tanto de seu trabalho como da sua vida pessoal. 2.2 EFEITOS DO RUÍDO Qualquer tipo de ruído, quando em excesso, é causador de efeitos na saúde do ser humano. Na literatura são descritos diversos efeitos auditivos e extraauditivos. Segundo Azevedo (1984) o ruído excessivo pode ter sobre as pessoas efeitos de três naturezas, que estão em relação de interdependência: 1) Fisiológica (como a perda da audição e alterações orgânicas), 2) Psicológica (como stress, irritação, desatenção, problemas de sono, etc.) e 3) Prejudiciais (como riscos de acidentes). Portanto, é possível afirmar que o ruído afeta o bem estar físico e mental das pessoas sendo que, diariamente muitos trabalhadores são expostos a ele, inclusive os militares (FERNANDES e MORATA, 2002; KOMNISKI e WATZLAWICK, 2007) O efeito do ruído de forte intensidade em uma pessoa depende das características físicas do ruído como amplitude, frequência e duração, e ainda da suscetibilidade individual da pessoa exposta a ele. Isto é, fatores agravantes podem tornar o individuo mais suscetível a adquirir a perda auditiva, como doenças metabólicas, antecedentes familiares com histórico de perda auditiva, uso de medicações ototóxicas, tabagismo e stress (GERGES, 1992 e BENTO, et al, 1998).

25 24 Russo (1999) divide os efeitos auditivos do ruído em três categorias: 1) Mudança temporária de limiar: também chamada de fadiga auditiva, é a diminuição gradual da sensibilidade auditiva durante a exposição a um ruído continuo e intenso. Essa redução é temporária e volta ao normal após algum tempo de repouso acústico. 2) Mudança permanente de limiar: conhecida como perda auditiva induzida por ruído (PAIR). É decorrente de um acúmulo de exposição a ruído, normalmente exposições diárias que são repetidas constantemente, por um período de muitos anos. Desenvolve-se gradualmente em decorrência da exposição continua ao ruído. 3) Trauma acústico: são efeitos da exposição única a um ruído de grande intensidade proveniente principalmente de ruídos de impacto ou impulsivos, são considerados os mais nocivos ao ouvido humano por produzirem lesões mecânica irreversíveis na cóclea. A perda auditiva produzida pelo trauma acústico é de caráter sensorioneural com limiares auditivos piores entre as freqüências de 3000 a 6000Hz. Nas exposições sem proteção auditiva adequada, em intensidade sonora de 120dB(NPS) ou mais, como rojões, discotecas, fones de ouvido, tiros, guerras e explosões, podem ocorrer lesões intensas no sistema auditivo como ruptura da membrana basilar, desorganização dos tecidos e das células ciliadas, ocorrendo uma perda auditiva sensorioneural imediata e permanente. Associado a perda de audição pode aparecer zumbido que permanece constante por algum tempo, com piora no silêncio. Em alguns casos, a perda auditiva pode apresentar alguma melhora após alguns dias, sem comprometimentos na audição social (BENTO, et al, 1998). Bento e col. (1998) colocam que a orelha recebe sons confortáveis até 85dBNPS. Acima deste nível já aparece o desconforto e acima de 110dBNPS, torna-

26 25 se doloroso. Se a intensidade sonora atingir 120dBNPS ou mais, produzirá lesões intensas, traduzindo-se por perda auditiva sensorioneural imediata e permanente. Níveis acima de 140dBNPS causam ruptura de tímpano e membrana basilar, e acima de 170dBNPS podem chegar a causar convulsões. O trauma acústico pode ou não ser reversível, dependendo da sobrecarga pelos altos níveis de pressão sonora. O risco da exposição ao ruído de impacto está relacionado não só ao nível de ruído, como também à distribuição e duração das exposições do ruído durante a jornada de trabalho (BENTO, et al, 1998; SANTOS e MORATA, 1999). O ruído de impacto pode provocar alterações fisiológicas e anatômicas no sistema auditivo. Os níveis de ruído que chegam ao ouvido médio e interno podem levar a perfuração da membrana timpânica, lesão na cadeia ossicular e ainda uma distensão dos tecidos do ouvido interno, como a ruptura e quebra do órgão de Corti, levando a perda auditiva que pode apresentar-se como unilateral ou bilateral, dependendo da exposição. Além destas alterações, as células ciliadas externas começam a desaparecer, logo depois as células nervosas correspondentes também se degeneram, expandindo a lesão na base espiral da cóclea (HUMES e BESS, 1998; KATZ, 2001; NUDEALMANN et al, 2001). Além dos efeitos auditivos que os militares expostos ao ruído estão sujeitos a adquirir, existem ainda os efeitos extra-auditivos causados pelo ruído com alterações no organismo como um todo. Griefahn (2000) divide as alterações não auditivas causadas pelo ruído em três efeitos: 1) Primário: efeitos que ocorrem durante o período de exposição ao ruído, como alteração da vigília e sintomas neurovegetativos.

27 26 2) Secundários: efeitos mediados pelos primários, como a irritação e diminuição da concentração. 3) Terciários: efeitos a longo prazo, como o desenvolvimento de hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e digestivas. Okamoto (1999) explica que a estimulação acústica pode provocar reações de alarme e defesa ou reações neurovegetativas. As reações de alarme são respostas rápidas para um barulho inesperado e as reações neurovegetativas são respostas mais lentas que persistem durante todo o estimulo sonoro. Para o ruído de impacto, as reações mais esperadas são os efeitos primários e as reações de alarme, devido a sua característica de forte intensidade e curta duração. Okamoto (1999) cita como reações de alarme, o aumento da frequência cardíaca e respiratória, aumento da pressão arterial, vasoconstrição periférica, vasodilatação cerebral, aumento da secreção salivar, dilatação da pupila, contração muscular brusca e aumento da secreção de adrenalina e noroadrenalina. Todos estes sintomas são considerados a base dos efeitos extra-auditivos decorrentes da exposição ao ruído que começam a aparecer antes mesmo da perda de audição. O nível de tolerância para se evitar estes sintomas é de no máximo 70dBA, muito inferior ao que se tem detectado nos ruídos de impacto (OKAMOTO, 1999). 2.3 DETECÇÃO PRECOCE DAS PERDAS AUDITIVAS Para a identificação precoce das alterações auditivas induzidas pelo ruído, o teste das Emissões Otoacústicas (EOA) é um importante instrumento, pois como as células ciliadas externas da orelha interna são vulneráveis à agentes externos como

28 27 o ruído, no teste de EOA pode-se detectar os primeiros sinais de alteração coclear (AZEVEDO, 2003). O teste das Emissões Otoacústicas se destaca entre os exames auditivos por suas características de objetividade, rapidez e possibilidade de se detectar precocemente alterações auditivas cocleares decorrentes da exposição ao ruído antes mesmo de aparecerem na audiometria (AZEVEDO, 2003; MARQUES e COSTA, 2006). As Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) são obtidas através de um estimulo breve, do tipo click que é um transitório acústico de curta duração com faixa larga de freqüência. Essas emissões são registáveis em 98% dos indivíduos com audição normal. Já as Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção (EOAPD) ocorrem em resposta a um estímulo acústico formado por dois tons, que estimulam a cóclea em regiões específicas, avaliando a sensitividade auditiva em freqüências especificas (LOPES FILHO e CARLOS, 1997 e AZEVEDO, 2003). No Brasil, Fiorini e Fischer (2004) realizaram um estudo com sujeitos expostos e não-expostos ao ruído utilizando o teste de EOAT e concluíram que existe relação entre a exposição ao ruído ocupacional e as respostas alteradas no teste de EOA. Marques e Costa (2006) avaliaram as EOAPD em trabalhadores expostos e não-expostos ao ruído ocupacional, todos com audiometria dentro dos padrões de normalidade. A ausência de respostas neste teste foi 12 vezes maior no grupo exposto do que no grupo não-exposto. Concluíram, assim, que a exposição ao ruído ocupacional pode provocar alterações no registro das EOAPD, mesmo em indivíduos com audiogramas normais, indicando este exame como um importante método no diagnóstico da PAIR.

29 28 Souza (2009) fez um estudo comparativo com militares da Marinha do Brasil, sendo 60 deles expostos a ruídos ocupacionais e 60 não-expostos, utilizando os testes de EOAT e EOAPD para verificar as diferenças entre os grupos. Observou que o grupo de militares não-expostos ao ruído apresentou registros das EOAT e EOAPD com amplitudes maiores que o grupo exposto ao ruído. Estudos internacionais também merecem destaque, como o de Attias e cols (2001) em Israel, que exploraram a aplicação das EOAT e EOAPD no diagnóstico da PAIR em militares. Compararam sujeitos expostos ao ruído, sujeitos com histórico de exposição ao ruído e com audiometria dentro dos padrões de normalidade, e sujeitos sem histórico de exposição a ruído e com exame audiométrico normal. Nestas comparações verificaram que existe uma clara associação entre o limiar auditivo e a amplitude das EOA, isto é, quanto pior o limiar auditivo, mais baixa era a amplitude das EOA. Devido ao teste ser sensível e objetivo, as EOA oferecem informações indispensáveis para o diagnóstico da PAIR e complementa a audiometria tanto no diagnóstico como na monitoração da função coclear que está exposta ao ruído. Na Grécia, Balatsouras e cols (2005) estudaram o efeito do ruído de impacto nas EOAPD antes e depois da exposição ao ruído em militares que foram expostos ao ruído da arma de fogo sem o uso de proteção auditiva. Os resultados demonstraram uma redução na amplitude das EOAPD na faixa de 1000 a 8000Hz, sendo maior na faixa de 3000Hz. Concluíram que as EOA podem oferecer informações adicionais sobre a qualidade coclear e pode ser bem aplicada no monitoramento auditivo por ser um exame rápido, objetivo e de fácil realização.

30 AVALIAÇÃO AUDITIVA E PREVENÇÃO As pesquisas relacionadas a seguir estudaram questões relacionadas ao ruído de impacto, como seus efeitos na audição e na saúde e a prevenção destes efeitos. Godoy (1991) pesquisou a audição de militares no inicio e término do Curso de Formação do Exército. Detectou alterações na audição em 24% dos alunos num intervalo de 20 meses, sendo predominantemente nos indivíduos que foram expostos a níveis de ruído superiores a 80 db(nps). Weckl, Fantinel e Silva (2003) avaliaram 101 militares que fazem prática de tiro em uma corporação da Polícia Militar da Região Sul do Brasil. Encontraram 20,79% dos militares com perda auditiva sensorioneural, houve diferença estatisticamente significativa entre os sujeitos civis e militares, demonstrando que a perda auditiva sensorioneural é maior na população dos militares do que na população civil. Concluíram, ainda, que embora todos os militares façam instruções periódicas de tiro, uns realizam mais do que outros. Por isso, existe a necessidade de se definir metas educacionais, como um programa de conservação auditiva, enfocando principalmente o uso de protetor auricular. Silva e cols (2004) avaliaram 97 militares do exército Brasileiro que trabalham expostos a níveis de pressão sonora elevados, em especial com as armas de fogo. Encontraram 38,1% com alterações audiométricas sugestivas de PAIR com predominância de perda auditiva unilateral. E 64,5% dos militares não utilizam adequadamente o protetor auditivo. Santos e cols (2006) avaliaram 34 policias da Policia Militar de Minas Gerais, sendo 7 atiradores de elite, 7 que faziam prática anual de tiro e 20 militares de trânsito. Encontraram 28,5% (n=2) dos atiradores de elite com perda auditiva

31 30 sugestiva de PAIR; 14,2% (n=1) com este tipo de perda auditiva nos militares que faziam prática anual de tiro e 5% (n=1) entre os militares de trânsito. Observaram que existe associação estatística (p<0,05) entre a exposição ao ruído ocupacional e a perda auditiva. Zanin, Rubas e Celli (2006) examinaram 23 militares que trabalham em uma Organização Militar do Exército Brasileiro e verificaram que 53% dos militares avaliados apresentaram algum tipo de alteração auditiva coclear. Korbes e cols (2009) realizaram uma pesquisa com 100 militares do Batalhão de Aviação do Exército de Manaus que trabalham expostos a ruídos militares e como sintomas auditivos e extra-auditivos encontraram 40% com queixa de cefaléia, 30% zumbido, 25% tontura e 42% com dificuldade de escutar. Sousa, Fiorini e Guzman (2009) identificaram sintomas apresentados por 72 bombeiros da cidade de Santo André que trabalhavam expostos a ruídos de 67 a 82dBNPS. Encontraram queixas como: 20,8% irritabilidade, 14,5% com cefaléia, 14% com dificuldade em ouvir, 13,5% com alterações no sono, 10,5% com zumbido e 1,5% com tontura. No Canadá, Pelausa e cols (1995) estudaram 134 militares nos primeiros anos de serviço, encontrou 11% dos indivíduos com perda auditiva e 8% com rebaixamento auditivo em freqüências altas (4 a 8KHz). Os resultados sugerem que um programa de conservação auditiva poderia minimizar os riscos para o desenvolvimento de uma perda de audição. Em Singapura, Toh e cols (2002) avaliaram 818 soldados, encontraram 30 sujeitos com perda auditiva sensorioneural, mas apenas três sujeitos com queixas auditivas. Concluíram que como os militares estão expostos a altos níveis de pressão sonora, o treinamento com armas de fogo mostra que uma das causas de

32 31 perda de audição é a exposição à arma de fogo. A partir disto, relevam a importância de se implantar um programa de prevenção de perda auditiva com audiometrias periódicas. Observa-se que estes estudos recomendam ações preventivas. Porém existe uma dificuldade de se manter um Programa de Preservação Auditiva entre os militares. Pois nas operações militares, tanto de treino como em combate, a motivação para se usar o protetor auditivo é muito limitada, já que os militares acreditam que a proteção auditiva pode contribuir contra a sua segurança (HUMES, JOELLENBECK e DURCH, 2006 e SAUNDERS e GRIEST, 2009). É consenso, portanto, entre os diversos pesquisadores, que existe relação entre o serviço militar e a perda de audição, sendo importante a implantação de um Programa de Preservação de Perdas Auditivas efetivo nesta população (PELAUSA et al, 1995; TOH et al, 2002; WECKL, FANTINEL e SILVA, 2003; SILVA et al, 2004; SANTOS et al, 2006 e ZANIN, RUBAS e CELLI, 2006). A partir da caracterização dos riscos oferecidos no trabalho é possível prever e organizar um Programa de Preservação Auditiva. O objetivo do programa, segundo a NIOSH - National Institute for Occupational Safety and Health (1996), é a redução e/ou a eliminação da perda auditiva ocupacional. As recomendações mínimas para a implantação de um programa de preservação auditiva são a avaliação do risco auditivo, o gerenciamento audiométrico, as medidas de proteção, educação e motivação individual e coletiva, além da avaliação do programa. Estas recomendações são previstas também no Boletim nº.6 do Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva (1999). Gonçalves (2009) aborda estas questões em três dimensões: o estudo e intervenção sobre o ambiente de trabalho (identificação dos riscos); a análise do

33 32 perfil auditivo e condições de saúde dos trabalhadores (monitoramento audiométrico); e as ações educativas. Assim, a partir de medidas preventivas é possível manter os limiares auditivos dos militares e evitar o agravamento ou desencadeamento de perdas auditivas ocupacionais, evitando assim prejuízos futuros não só a saúde do militar como à corporação que faz parte. A utilização de medidas de controle do ruído, coletivas ou individuais, como o uso de protetores auriculares nos estandes de tiro ainda não é uma prática comum nos meios militares. Isso é comprovado nos Estados Unidos, onde os primeiros Programas de Conservação Auditiva iniciaram na década de 70. Desde então vem sendo demonstrado através de testes audiométricos periódicos, que somente a audiometria não previne a perda de audição, mas auxilia na detecção de perdas auditivas temporárias ou definitivas relacionadas ao uso ou não de protetores auditivos. Nas operações militares, tanto de treino como em combate, a motivação para se usar o protetor auditivo é muito limitada (HUMES JOELLENBECK e DURCH, 2006). Estudos na Inglaterra investigaram sobre o conhecimento dos soldados britânicos sobre a preservação auditiva. O autor observou que todos os soldados acreditavam que a audição poderia ser afetada pela exposição ao ruído em seu trabalho, mas muitos não tinham conhecimento da presença de uma política de conservação auditiva na corporação. Uma série de fatores também impedia a utilização adequada dos protetores auditivos, apesar de estarem cientes de sua eficácia. Os militares citaram dificuldades de comunicação, desconforto e impossibilidade de usá-los em certas circunstâncias. O autor do estudo concluiu que um Programa de Prevenção de Perdas Auditiva efetivo no Exército deve incorporar

34 33 conhecimentos adequados, questões sociológicas e considerações econômicas (OKPALA, 2007). De acordo com Saunders e Griest (2009), a exposição ao ruído na profissão militar está associada ao confronto armado, sendo esta exposição altamente prejudicial, pois as fontes de ruído não são previsíveis e os militares têm receio que a proteção auditiva possa colocar em risco sua segurança por diminuir os sinais de localização e distorcer a comunicação. Humes, Joellenbeck e Durch (2006) colocam que o Comitê de PAIR e Zumbido Associado ao Serviço Militar dos EUA tem alertado aos profissionais responsáveis que os Programas de Conservação Auditiva no ambiente militar não são totalmente adequados na prevenção de perda auditiva dos militares. E para uma melhor avaliação é necessário um acompanhamento anual não só dos militares expostos ao ruído, como também dos programas implantados. Existem poucos estudos que avaliam a efetividade dos Programas de Preservação Auditiva, mas os encontrados na literatura mostram achados positivos e importantes, como o aumento do conhecimento dos trabalhadores sobre a saúde auditiva (SAUNDERS e GRIEST, 2009; ALMEIDA, 2010). Assim como o Programa de Preservação auditiva, os serviços audiológicos ainda constituem uma necessidade importante e crescente nas forças armadas. A audiologia, dentro do serviço militar, pode fornecer uma gama de serviços como ações de preservação da audição, triagens e avaliações audiológicas, reabilitação auditiva e a oportunidade de participar de atividades de pesquisa, principalmente nas áreas de preservação e reabilitação auditiva (HUMES e BESS, 1998).

35 34 3 A SAÚDE DO POLICIAL MILITAR 3.1 PROFISSÃO MILITAR A profissão militar inicia-se mediante concurso público e, após sua formação, o militar já está apto a exercer suas funções. Todos os militares devem seguir o Código Penal Militar, uma legislação especial para esta profissão, decretada como Lei nº 1001, em 21 de outubro de De acordo com a Constituição Federal, art.144 parágrafo 6, as polícias militares, corpo de bombeiros e policias civis são subordinadas aos governadores dos estados do Brasil e do Distrito Federal (EXÉRCITO, 2009). Sendo assim, cada Estado brasileiro tem sua própria policia estruturada. A Polícia Militar do Paraná (PMPR) foi criada em 10 de agosto 1854, sendo denominada inicialmente como Companhia de Força Policial e, desde então, tem por função principal o policiamento ostensivo e a preservação da ordem pública no Estado do Paraná. Faz parte da Força Auxiliar e Reserva do Exército Brasileiro, e integra o Sistema de Segurança Pública e Defesa Social do Brasil. Seus integrantes são denominados Militares dos Estados, assim como os membros do Corpo de Bombeiros (PMPR, 2007). Como características da profissão militar, a principal é conviver com o risco, seja no treinamento, na vida diária ou em guerra. Estes profissionais também estão sujeitos aos preceitos rígidos da disciplina e hierarquia, dedicação exclusiva, disponibilidade permanente, vigor físico, aprimoramento profissional constante, mesmo quando em inatividade o militar deve permanecer vinculado a sua profissão e prontos para servir a eventuais convocações e retorno ao serviço ativo, mesmo

36 35 quando em reserva remunerada; além de restrições a direitos trabalhistas (EXÉRCITO, 2009). Nos documentos oficiais do Exército (2009), o militar não usufrui de alguns direitos trabalhistas, de caráter universal, que são assegurados aos trabalhadores, dentre os quais se incluem: remuneração do trabalho noturno superior à do trabalho diurno, jornada de trabalho diário limitada a oito horas, obrigatoriedade de repouso semanal remunerado, e remuneração de serviço extraordinário, devido ao trabalho diário superior a oito horas diárias. No concurso de inclusão na PMPR, após prova teórica e exame de escolaridade, estão incluídos os exames médicos, de aptidão física e psicológica. Nas escolas, o estudante militar executará, gradualmente, todas as atividades exigidas dos profissionais militares já formados, com o esforço necessário e os riscos decorrentes (PMPR, 2007). No edital de concurso público para o ingresso na Policia Militar do Paraná estão especificadas todas as condições de saúde para admissão na corporação, tanto para o ingresso de praças, que se formam soldados (edital nº.061/2009) como para o ingresso de oficiais que formam-se como aspirantes (edital nº.046/2009). Após a formação, os militares são colocados nas diversas unidades militares do estado, de acordo com suas características e especialidades. Uma das unidades é o Batalhão de Operações Especiais (BOpe). Este Batalhão, inicialmente denominado Companhia da Polícia de Choque, que foi formada em 1976, como sendo a Primeira Companhia do Corpo de Operações Especiais, oficializada pelo Decreto n 3.239, de 19 de Abril de Em 1988 a unidade foi remodelada e passou a executar policiamentos especializados, sendo assim subdividida em três unidades: Canil (responsável pelo treinamento de cães policiais e farejadores),

37 36 Comandos e Operações Especiais (COE) e Rondas Ostensivas de Natureza Especial (RONE). A RONE é uma tropa preparada para o combate à criminalidade violenta como roubos, seqüestro e tráfico de entorpecentes. Possuem viaturas de médio porte, armamentos e equipamentos específicos e uniformes camuflados. Esta subunidade tem a missão de controlar distúrbios civis, contra guerrilha urbana e rural, ocupação, defesa e retomada de pontos sensíveis. Atua nos locais onde há maior índice de criminalidade violenta. É um policiamento de alto risco, com operações como: batida policial, bloqueio, escoltas e cercos policiais eventos (CHOQUE PMPR, 2009). Já o COE constitui-se em um pequeno grupo de policiais especialmente treinados para situações que envolvam reféns, ocorrências com grupos fortemente armados, ou onde haja a necessidade de equipamentos e armas especiais. É um pelotão semelhante à SWAT (Special Weapons and Tactics) dos EUA, sendo necessário um período de treinamento e seleção. É constituído por equipes de negociação, assalto, atiradores e anti-bomba. A Equipe de negociação é constituída por psicólogos e militares com especialização na área, procura maneiras resolver a situação através do diálogo. A equipe de assalto localiza, identifica e neutraliza marginais armados, com ou sem reféns em seu poder, e realiza ações em edificações, veículos, ou campo aberto. A equipe de atiradores de precisão coleta informações, neutraliza marginais armados através do tiro seletivo, provê apoio de fogo e realiza ações anti-material. E a equipe anti-bombas localiza, remove e desativa artefatos explosivos de ordem delituosa, e realiza varreduras preventivas em locais ou eventos (CHOQUE PMPR, 2009).

38 37 No dia 27 de outubro de 2010 o governador do estado do Paraná assinou a elevação da Companhia de Choque da Polícia Militar do Paraná para Batalhão de Operações Especiais (BOpe), esta transformação prevê a expansão e criação de novas unidades na PM, neste caso serão criadas seis novas companhias dentro do BOpe, sendo as sub-unidades RONE, COE e Canil, transformadas em companhias dentro do Batalhão. E o número de militares integrantes deste novo batalhão, atualmente com 254 homens, deverá ser dobrado a partir do próximo ano (SANTOS, 2010). No Brasil, quando os militares entram para a corporação, independente da unidade que servirão, devem cursar a disciplina de Tiro Policial, que os habilitará ao uso das armas de fogo. Inicialmente é definido ao militar o conceito de arma, considerado um instrumento concebido pelo poder criativo do homem que tem a finalidade de defesa ou ataque. Também são conceituados os tipos de arma, sistemas de ignição, funcionamento das armas e características de cada arma (SETUBAL, 2003). Além da teoria, fazem ainda uma carga horária de aula prática de tiro, que podem variar de acordo com cada curso ou cada Estado. No curso de formação de oficiais militares no Estado do Paraná, no primeiro ano, cumprem 60 horas/aula da disciplina de armamento e 60 horas/aulas práticas de tiro policial, no segundo ano, cumprem 20 horas/aula da disciplina teórica e prática de explosivos e 50 horas/aula prática de tiro policial e no terceiro ano, cumprem 40 horas/aula da disciplina de táticas para confronto armados e 50 horas/aula práticas de tiro policial (PMPR, 2009). Nas disciplinas de Tiro Policial ministradas nos diversos cursos da Policia Militar do Paraná, os instrutores de tiro são os responsáveis pela disciplina teórica e prática. Recentemente, foi publicado livro com algumas especificações abordadas

39 38 nas disciplinas, como: o histórico das armas de fogo, regras de segurança, generalidades e tipos de armas, munições, explosivos e armas químicas, os acidentes com tiros, os equipamentos de proteção individual (equipamentos básicos, colete balístico, capacete, escudo e veículos) e equipamentos policiais (coldre, cinto, bastão, algemas, canivetes, etc.) (MACHADO, 2009). No que se refere à segurança individual, uma das regras é sempre utilizar os equipamentos de proteção individual durante os treinamentos. Estes equipamentos são de uso obrigatório por todos que estiverem participando da instrução de tiro, tanto os alunos, como os auxiliares e os instrutores. Os equipamentos citados são: óculos de proteção, abafadores de ruído e coletes balísticos. Os não obrigatórios são luvas, joelheiras, cotoveleiras, capacete balístico e máscara contra gases (MACHADO, 2009). No manual interno de armamento utilizado no curso de formação de oficiais militares da PMPR, Machado (2003) coloca algumas orientações para que a atenuação dos ruídos seja eficaz e confortável, orientando da seguinte forma: A colocação, ajuste e tamanho dos protetores devem ser confortáveis, O uso conjunto com óculos ou outros equipamentos pode prejudicar a vedação do abafador junto à face, Habituar-se com o uso dos protetores, pois podem ser deslocados ou mal posicionados durante a instrução de tiro ou mesmo durante o movimento mandibular, A deterioração do protetor é natural, ocorre enrijecimento das partes plásticas ou rachaduras,

40 39 Os desgaste das almofadas dos protetores podem deixar o protetor mais frouxo, sendo necessárias freqüentes inspeções para prevenir a degradação da atenuação, Os protetores devem ser utilizados durante toda a instrução. Segundo Machado (2003), a utilização do protetor auditivo é muito importante, pois o policial precisa de sua audição perfeita devido aos perigos que o cotidiano profissional lhe oferece. Refere, também, que a conscientização entre os policiais necessita da quebra de alguns paradigmas criados no passado, onde era preconizado que o uso de proteção auditiva era um luxo e chagava a ser motivo de preconceito por razão deste comportamento mais zeloso. 3.2 SAÚDE DO POLICIAL A história da medicina na Polícia Militar do Paraná vem de muito tempo. Durante mais de cem anos o atendimento em saúde aos policiais foi muito precário, pois não existia legislação que tratasse dessa necessidade e a PMPR não contava, em seus quadros, com médicos ou concursos próprios. O atendimento médicohospitalar dos policiais militares era realizado por facultativos do Exército Brasileiro. (PMPR, 2007). Souza e Minayo (2005) em estudos sobre a saúde dos policiais militares e civis do Rio de Janeiro, afirmam que os policiais, como trabalhadores, são desassistidos nas questões de sua saúde, e isto tem raízes históricas profundas, que se acirrou com a ditadura militar no Brasil. O campo de saúde do trabalhador não pode se omitir em pensar nas categorias que atuam na segurança pública, um dos segmentos mais vulneráveis aos acidentes e à morte no trabalho.

41 40 Costa e cols (2007) afirmam que a profissão militar é uma atividade de alto risco, pois estes profissionais lidam com a violência, brutalidade e morte em seu cotidiano, estando entre os profissionais que mais sofrem de stress, não só devido às características de seu trabalho como também pela pressão que a sociedade impõe de competência e comprometimento. Para Silva e Vieira (2008), a policia militar é uma organização complexa com feixes de interesses que são resistentes à mudança. As reflexões sobre a saúde do trabalho policial no Brasil ainda são bastante limitadas, e isso se deve ao fato da ditadura militar ter silenciado estas questões por muito tempo, e ainda ecoa até hoje. Para isso, no contexto dos militares estaduais, é preciso considerar tanto os aspectos de organização do trabalho quanto as situações de risco a que estes profissionais estão expostos, especialmente pelo aumento significativo da violência e da precarização do trabalho. No Estado do Paraná, em 1953, foi aprovada a Lei nº 1943, que previa que o Estado deveria manter na Corporação um Serviço de Saúde destinado a proporcionar gratuitamente aos policiais militares e as pessoas de sua família, assistência médica e odontológica na forma regulamentar. E em 1958, foi inaugurado o Hospital da Polícia Militar que em parceria junto ao Instituto de Previdência e Assistência aos Servidores do Estado do Paraná (IPE) conseguiu suprir o quadro reduzido de médicos militares na corporação. Já no final da década de 60, com a dificuldade econômica do Estado, os militares começaram a descontar o valor de cinco cruzeiros da época para ajudar a manter o hospital. E isso possibilitou a expansão da área física do Hospital. Também surge o Fundo de Saúde da Polícia Militar, que se destina ao financiamento de despesas hospitalares de integrantes da Corporação e de seus dependentes (PMPR, 2007).

42 41 Atualmente, os militares continuam contribuindo mensalmente para manutenção do Hospital, além das verbas do Estado. O hospital está passando por uma grande reforma, onde além da melhoria física do hospital é previsto a entrada de novos profissionais da saúde tanto do quadro civil como militar (PMPR, 2007). Apesar das leis na área da saúde específicas da polícia militar, após a entrada na corporação, os militares não possuem legislação ou normas que os obriguem a realizar exames periódicos. Apenas o fazem quando realizam cursos de atualizações, especializações ou pós-graduações que visam sua promoção. No edital do curso para entrada no COE (Comando e Operações Especiais), por exemplo, consta que um dos exames necessários para a admissão do militar no curso é a audiometria. Este exame, porém, não precisa ser feito pela corporação e pode ser realizado externamente pelo militar. Na maioria dos editais dos cursos e concursos exige-se sempre o exame audiométrico como um dos exames admissionais. Colocam que: (...)serão considerados aptos os candidatos que apresentarem perdas auditivas em qualquer ouvido até 20 decibéis, nas frequências de 500HZ e 1000HZ; 30 decibéis, na frequência de 2000HZ e 35 decibéis, nas frequências de 3000 a 8000HZ, por via aérea e óssea (item n do edital n.061/09), O edital não especifica o que é considerado perda auditiva ou quais são os limites de normalidade. A interpretação do texto fica a critério da junta médica que avalia o candidato. A junta médica não é composta por médico otorrinolaringologista, pois a corporação, na capital do Estado, ainda não possui um militar com esta especialidade. Na Policia Militar, por não existir legislação destinada a saúde auditiva do militar e por sua característica de resistência à mudanças, ainda não foi desenvolvido nenhum programa semelhante. Cabe então aos pesquisadores e

43 42 profissionais da área de saúde inserir este novo conceito na filosofia da corporação. Segundo Silva e Vieira (2008) toda intervenção que se pretenda realizar no âmbito da Polícia Militar, devem abranger propostas efetivas na organização e modernização do processo estrutural do trabalho, e ainda visar o melhoramento das condições dos equipamentos e instrumentos destinados a realização do trabalho policial. Não se pode esquecer que implementações desse porte exigem esforços que englobem políticas publicas voltadas para a diminuição da criminalidade, que a cada dia vem vitimando mais policiais. São esforços que quando aliados aos direitos humanos, poderão efetivar ações a favor da saúde mental no trabalho policial.

44 43 4 OBJETIVO 4.1 OBJETIVO GERAL Analisar os efeitos do ruído de impacto na audição dos militares que fazem prática de tiro para a implantação de um Programa de Preservação Auditiva. 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Analisar o conhecimento que os policiais militares têm a respeito da audição e dos riscos à saúde pela exposição ao ruído do tiro. - Traçar o perfil audiológico destes policiais. - Propor a implantação de um Programa de Preservação Auditiva nesta população.

45 44 5 MATERIAL E MÉTODO 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA Este é um estudo do tipo caso-controle realizado com policiais que pertencem ao atual Batalhão de Operações Especiais (BOpe), antiga Companhia de Choque da PMPR e militares de setores administrativos da Policia Militar do Paraná. Os militares de setores administrativos compõem grande parte da Corporação da Policia Militar, sendo aproximadamente cinco mil militares distribuídos entre as unidades. O BOpe, atualmente, possui aproximadamente 250 integrantes, sendo 23 integrantes do Comando de Operações Especiais COE. O comando do BOpe liberou para a pesquisa um total de 65 militares (sendo 43 da unidade RONE e 22 da unidade COE). E para compor o grupo controle, participaram 50 militares voluntários que trabalham em setores administrativos da Corporação da Policia Militar. Somando-se assim 115 militares participantes, divididos da seguinte forma: 1) Grupo Exposto ao ruído - Batalhão de Operações Especiais: Todos fazem prática regular de tiro. O treinamento de tiro varia conforme a unidade em que o militar trabalha. Dos 65 avaliados, 33,8% (22) trabalham na unidade COE e 66,4% (43) trabalham na unidade RONE. Os militares do COE fazem prática de tiro semanalmente ou quinzenalmente. E os militares da RONE fazem a prática e tiro uma vez por mês ou menos. A média de idade dos militares da RONE foi de 31,7 anos (de 23 a 43 anos) e os militares do COE a idade ficou na média de 33,2 anos (de 23 a 44 anos). Não houve diferença significativa entre estes dois grupos na variável idade (p=0,3227). Nas médias dos limiares auditivos, em todas as

46 45 freqüências, também não houve diferença significativa, formando-se assim, com as duas unidades, o grupo exposto ao ruído da arma de fogo. 2) Grupo não-exposto ao ruído: Militares administrativos: Estes militares não estão expostos ao ruído de arma de fogo a mais de doze meses. Todos já estiveram expostos ao ruído de impacto durante sua formação e eventualmente passam por treinamento militar, onde se incluem as aulas de tiro. A idade deste grupo variou de 23 a 46 anos, com média de 33,0 anos e o tempo de serviço variou de 1 a 24 anos, com média de 11,1 anos. A carga horária de trabalho dos militares expostos ao ruído varia em forma de escala de serviço sendo a maioria (43%) em escala de 24 horas e folga de 48 horas (24x48h), os demais militares possuem algumas variações na escala por questões de escolha ou determinação da unidade, como escala de 12 horas de serviço por 24 horas de folga (12x24h) (34%), ou 8 horas diárias de expediente normal (23%). A maioria dos militares não expostos realiza jornada semanal de 40 horas (46%), com expediente de 8 horas por dia, mas alguns também fazem 6 horas por dia (26%), e outros com serviço em escala de 24x48h (12%) e escala de 12x24h (4%). A frequência de treinamento de tiro para os militares expostos ao ruído varia conforme a sub-unidade que o militar está colocado. Para os militares integrantes da RONE a prática de tiro acontece em média uma vez ao mês com duração aproximada de 4 horas. E para os militares do COE a prática acontece de uma a três vezes por semana com duração de 30 minutos a 4 horas, dependendo da atividade e do objetivo do treinamento.

47 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO Inicialmente foi enviada uma carta ao comandante do Batalhão de Operações Especiais, juntamente com o projeto de pesquisa, solicitando autorização para o estudo (anexo I). Após autorização, foi agendada uma data para a avaliação dos níveis de ruído emitidos pelas armas de fogo utilizadas no Batalhão. No dia da avaliação, um dos instrutores de tiro, apresentou as armas mais utilizadas pela corporação (pistola, revólver, espingarda, carabina, fuzil e bombas) para serem avaliadas. A medição foi realizada no próprio local onde os militares fazem o treinamento com armas de fogo, ao ar livre e na casa de pneus. Em stand de tiro não foi possível realizar a medição, pois este local estava em reforma na época da medição e não estava sendo usado para treinamentos. A avaliação do ruído foi realizada com um medidor de nível de pressão sonora da marca Brüel & Kjaer, tipo 2230 e Calibrador marca Brüel & Kjaer. O equipamento operou no circuito linear e circuito de resposta para impacto. Com objetivo de comparação, operou-se o medidor também no circuito de resposta rápida (FAST) e circuito de compensação (C). As leituras foram realizadas com o equipamento próximo ao ouvido do atirador, coletadas por engenheiro com todas as armas utilizadas. A amostragem para a avaliação do ruído foi realizada por apenas um militar do BOpe da unidade COE. O militar atirou duas vezes com cada arma, sendo cada tiro medido em um tipo de circuito do decibelímetro (linear/impacto e fast/c), com exceção do revólver.38, espingarda calibre 12 singular e granada GL307, que só tinham uma munição disponível no momento da avaliação, sendo medidas em apenas um dos circuitos.

48 47 Foi realizada ainda a medição do ruído do disparo de dez pistolas.40 ao mesmo tempo, aproveitando uma ocasião de militares que estavam em treinamento no dia avaliação. Após esta avaliação, os militares convidados a participar da pesquisa, tanto os integrantes do BOpe como os militares administrativos, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo II), no qual constavam os objetivos da pesquisa e todos os procedimentos a serem realizados com a população alvo. A assinatura do termo foi obtida antes da realização de qualquer procedimento, ficando assegurado que qualquer dúvida quanto ao projeto poderia ser esclarecida com a pesquisadora (procedimentos e motivo de execução), e, em qualquer momento da pesquisa o participante poderia se recusar a participar ou retirar o seu consentimento, sem que isso significasse a imputação de penas e/ou prejuízo a estes. No dia agendado para a realização dos exames, os militares inicialmente preencheram um questionário com perguntas abertas e fechadas sobre histórico auditivo, sintomas auditivos e extra-auditivos, conhecimentos relativos à audição e danos a saúde causados pelo ruído da arma de fogo, e aos militares expostos ao ruído da arma de fogo, sobre o uso de proteção auditiva (anexo III). Em seguida, todos passaram por avaliação audiológica no Hospital da Policia Militar do Paraná, que continha os seguintes testes: inspeção do meato acústico externo, audiometria tonal limiar, teste de emissões otoacústicas evocadas por transientes e produto de distorção. Somente o grupo exposto (integrantes do BOpe) realizou o teste de imitanciometria, para eliminar quaisquer problemas de orelha média. O grupo controle (militares administrativos) não realizou este teste, pois no momento das avaliações, o equipamento não estava disponível para exame, porém

49 48 não interferiu nos resultados, já que nenhum militar deste grupo apresentou perda auditiva sugestiva de alteração de orelha média. Todos os equipamentos utilizados pertencem ao Hospital da Policia Militar e são calibrados anualmente de acordo com a norma ISO : 1) Inspeção do meato acústico externo Realizada com otoscópio da marca Missouri, para verificar presença de obstrução por cerume, o que impediria a realização imediata do exame. 2) Audiometria tonal limiar O audiômetro utilizado foi o Interacoutics 229-B, com fone TDH 39P para via aérea e B71 para via óssea. Este teste foi realizado em cabine acústica calibrada de tamanho 1,50mx1,50mx2,00m de altura. O exame foi realizado de acordo com a portaria 19, anexo II da NR-7 (1998), nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz bilateralmente, sendo considerada perda auditiva limiares acima de 25dBNA. Considerou-se ainda segundo Russo (1999), sugestivo de Perda auditiva induzida por ruído de impacto (PAIRi), as perdas auditivas sensorioneurais com entalhe acústico em 3000, 4000 e/ou 6000Hz. Os policiais não estavam em repouso acústico, pois estavam em escala de serviço externo e havia a impossibilidade de comparecerem ao hospital para o exame nos dias de folga. Nenhum militar referiu ter sido exposto ao ruído de arma de fogo no dia da avaliação. 3) Imitanciometria O equipamento utilizado foi o imitanciômetro Interacoustics automático AT235 apenas no grupo exposto. Neste exame verificou-se a curva timpanométrica e presença de reflexo acústico. Como curvas timpanométricas, os resultados foram classificados de acordo com Lopes Filho (1997), considerado curva tipo A, a

50 49 compliância entre 0,3 e 1,6ml; curva tipo Ar com compliância menor que 0,3ml; curva tipo Ad com compliância maior que 1,6ml; curva tipo C com pressão menor que - 100DaPa e Curva tipo B com curva sem pico. Os reflexos foram classificados como ausentes ou presentes, no modo ipsilateral e contralateral nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz. Estes testes foram realizados a fim de se descartar qualquer hipótese de alteração de orelha média. 4) Emissões Otoacústicas O equipamento de Oto-emissões transientes e produto de distorção utilizado foi o Interacoustics Eclipse Plataform OAET e OAEDP, em cabine acústica. 4.1) Emissões Otoacústicas por Transientes Para a realização deste exame, adotou-se o critério passa/falha, selecionado pelo próprio sistema do equipamento, com as seguintes especificações: Apresentação de até 1000 estímulos, em forma de click, em cada orelha separadamente, na intensidade de 75dBNPS. Considerando-se o nível máximo de ruído em 45dBNPS. Como critério para presença de emissões otoacústicas transientes, utilizou-se o método algorítimo 3dB, no qual a reprodutibilidade deve estar maior que 75% em pelo menos 3 bandas de freqüências consecutivas com nível de sinal/ruído mínimo de 3dB. 4.2) Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção Para a realização deste exame, foi-se utilizado o método DP gram-extended, instalado no sistema do equipamento. Antes do teste realizou-se a verificação da vedação do conduto auditivo externo com a seleção do check fit do equipamento. Como padrão para exame os critérios utilizados seguiram-se conforme especificações do próprio equipamento. Com intensidade L1-L2=10dB, sendo L1=65dB e L2=55dB; a razão f1/f2=1,22; sendo o teste com duração máxima de 90

51 50 segundos. As freqüências utilizadas foram: f1: 819, 1639, 2459, 3278, 4918, 6557 Hz, e f2: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz. E como produto de distorção analisou-se as freqüências de 638, 1278, 1918, 2556, 3836 e 5114Hz. A freqüência de 500Hz não foi testada devido ao nível de ruído presente na sala que poderia mascarar os resultados. As emissões otoacústicas produto de distorção foram consideradas presentes quando apresentaram amplitude maior que -10dB, conforme especifica o manual do equipamento, e com diferença de sinal/ruído maior ou igual a 6dB. Para a análise dos dados utilizou-se procedimentos estatísticos, sendo que os testes aplicados foram selecionados de acordo com o levantamento dos questionários e avaliação auditiva, descritos abaixo: - Questões sobre o uso de protetor auditivo e resultados audiométricos do grupo exposto foram comparados de acordo com o tempo de serviço através do teste t de student. - A comparação do questionário e do perfil auditivo dos grupos exposto e não exposto aplicou-se o teste t de student com nível de significância de 5% (0,05). - Na comparação dos resultados das EOA, utilizou-se o teste de diferença de proporções ao nível de significância de 5% (0,05). Para a análise do questionário foram inclusos todos os integrantes da pesquisa a fim de se verificar a opinião e o conhecimento geral de todos, e para a análise dos resultados da audiometria e das emissões otoacústicas, foram excluídos os militares de ambos os grupos que apresentaram perdas auditivas condutiva, mista ou com audiograma em configuração descendente e/ou ascendente a fim de se caracterizar o real impacto do ruído na audição dos militares expostos a armas de fogo.

52 51 Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná em 15/05/2009 sob o número /2009 (Anexo IV) e pelo comitê de Ética do Hospital da Policia Militar do Paraná em 08/04/2010 (Anexo V).

53 52 6 RESULTADOS 6.1. NÍVEL DE RUÍDO Todas as armas foram avaliadas no stand de tiro ao ar livre e as bombas (carga explosiva e granada) foram avaliadas na casa de pneus. A tabela a seguir caracteriza as medições de nível de pressão sonora emitido por cada arma de fogo utilizada no BOpe da PMPR: Tabela 1 - Nível de ruído das armas de fogo utilizadas pelos militares. ARMA MUNIÇÃO Distância do ouvido NPS (pico)* NPS( C ) 1 Pistola.40 Braço esticado Pistolas.40 Braço esticado ** Pistola 9mm 9 mm Braço esticado Revólver.357 Braço esticado Revólver.38 Braço esticado ** Revólver.38+P+ Braço esticado Espingarda Cal.12 3T Apoio no ombro Espingarda Cal.12 SG Apoio no ombro Espingarda Cal.12 Singular Apoio no ombro ** Carabina.40 Apoio no ombro Fuzil Colt M Apoio no ombro Fuzil Colt M Apoio no ombro Fuzil Apoio no ombro Carga explosiva CPI 5g 1 a 5 metros Granada GL a 5 metros ** * Os níveis de pressão sonora emitidos ultrapassaram o limite do equipamento de medição. ** Foi realizada apenas uma medição, pois só havia uma carga explosiva deste tipo. As aulas de tiro são realizadas de acordo com a necessidade da tropa. Na presente pesquisa, a freqüência referida foi semanal ou quinzenal para a tropa especializada (COE) e mensal ou bimestral para a tropa de choque (RONE). As armas de cano curto são posicionadas a frente do policial e as de cano longo ficam ligeiramente apoiadas sob a axila do lado dominante do policial. Com as

54 53 cargas explosivas e granadas utilizadas em treinamento geralmente utilizam-se escudo, e normalmente são lançadas a partir de um metro do militar. Em treinamento de tiro são dados aproximadamente 50 tiros ou mais, durante um treino de 2 a 4 horas, em uma série de 5 a 10 tiros seguidos por aproximadamente 2 minutos. As bombas (cargas explosivas e granadas) são utilizadas em treinamento pelo grupo anti-bombas, geralmente uma ou duas vezes por ano. As cargas explosivas são utilizadas para arrombamento de portas internas de residências. O local utilizado para treinamento é a casa de pneus, localizada há mais ou menos 300 metros do stand de tiro ao ar livre, em uma região isolada da Academia Militar. Durante o treino, costumam explodir uma média de cinco bombas como estas, que é a menor carga explosiva existente. Outras mais pesadas são pouco utilizadas na corporação atualmente. Já as granadas são explosivos mais pesados que lançam estilhaços e são mais perigosas que as anteriores. Nos treinamentos, chega-se a explodir cerca de dez granadas durante 4 horas de treino. Nestes treinos, além das cargas explosivas, ainda incluem tiros com as armas de cano curto e longo. 6.2 CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS O grupo exposto ao ruído da arma de fogo foi composto por 65 militares integrantes da Companhia de Choque, e o grupo não exposto, por 50 militares de setores administrativos da PMPR. A idade dos sujeitos do grupo exposto variou de 23 a 44 anos, com média de 32,2 anos, e o tempo de serviço variou de 1 a 25 anos, com média de 9,1 anos. E os

55 54 sujeitos do grupo não exposto com a idade variando de 23 a 46 anos, com média de 33,0 anos e o tempo de serviço variando de 1 a 24 anos, com média de 11,1. Não houve diferença significativa na comparação dos grupos nas variáveis idade (p=0,5165) e tempo de serviço (p=0,1136). Caracterizando-os como similares nestas variáveis Resultados do Grupo Exposto O grupo exposto respondeu sobre o uso de protetores auditivos durante as práticas de tiro, na tabela a seguir: Tabela 2 Uso de proteção auditiva durante prática de tiro pelo grupo exposto ao ruído (n=65). PROTETOR AUDITIVO Freq. absoluta (n) Freq. relativa (%) Frequência de uso Sempre 60 92,30 Geralmente Às vezes 2 3,97 Tipo utilizado Inserção 46 70,76 Concha 7 10,76 Concha+inserção 11 16,92 Utilização Treinos em stand de tiro 46 70,76 Treinos em stand de tiro e treinos ao ar livre 15 23,07 Todas as ocasiões ruidosas 12 18,46 Sempre que precisa atirar 5 7,69 Orientações recebidas Nunca recebeu 21 32,30 Superficialmente 25 38,46 Somente quando entrou na PM 8 12,30 Bem orientado 8 12,30 Atualizações periódicas 3 4,61 Orientador Superiores militares 31 47,69 Meios de comunicação 12 18,46 Profissionais especializados 8 12,30

56 55 Verificou-se que a maioria dos militares utiliza sempre o protetor auditivo nas práticas de tiro, sendo o modelo mais utilizado o de inserção. Porém, notou-se que muitos nunca receberam informações sobre o uso destes equipamentos. Os protetores auditivos disponíveis para uso nos locais de treinamento de tiro são abafadores sem registro de marca, modelo ou NRR (nível de redução de ruído). Não possuem controle de qualidade nem avaliação periódica da eficácia destes equipamentos. Cada militar, porém, tem livre escolha para utilizar qualquer outro protetor que prefira adquirir em particular. Logo após a prática de tiro, estes militares referiram alguns sintomas e queixas, que são observados na tabela a seguir: Tabela 3 Queixas e sintomas auditivos e extra-auditivos referidos pelo militares logo após a prática de tiro (n=65). Sintoma Feq.absoluta (n) Freq. relativa (%) Sem sintoma 42 64,60 Zumbido 15 23,00 Perda temporária de audição 5 7,60 Dor de cabeça 2 3,07 Irritação 2 3,07 Já vazou o ouvido 1 1,53 Muitos deles (64,6%) não referiram sintomas, mas o sintoma mais freqüente entre esta amostra foi o zumbido, seguido da perda temporária de audição. Como existe uma grande variação de tempo de serviço entre os militares integrantes do BOpe (grupo exposto) avaliados neste estudo, separou-se para análise, um grupo de militares com 15 anos ou mais tempo de serviço (n=14) e um grupo de militares com menos de 15 anos de serviço na PMPR (n=51) no que diz respeito ao uso dos protetores auditivos, os resultados estão especificados na tabela a seguir, a fim de se verificar a influência do tempo de serviço na audição:

57 56 Tabela 4 Uso de proteção auditiva durante a prática de tiro pelos militares expostos ao ruído de acordo com o tempo de serviço (n = 65) QUESTÕES MENOS DE 15 ANOS (n = 51) 15 ANOS OU MAIS (n=14) P Ocasiões em que utiliza Atividades ruidosas e em stand de tiros 1 (1,96%) - (0,0%) - Nas atividade militares 2 (3,92%) - (0,0%) - Sempre que atira 4 (7,84%) 1 (7,14%) - Todas as atividades ruidosas 10 (19,61%) 1 (7,14%) - Treino em stand de tiros 22 (43,14%) 8 (57,14%) 0,3555 Treino ao ar livre e em stand de tiros 12 (23,53%) 3 (21,43%) - Sem resposta 1 (1,96%) 1 (7,14%) - Orientações recebidas Bem orientado 5 (9,80%) 3 (21,43%) - Informações periódicas 3 (5,88%) - (0,0%) - Quando entrou na PM 7 (13,73%) 1 (7,14%) - Superficialmente 21 (41,18%) 4 (28,57%) - Nunca recebeu orientações 15 (29,41%) 6 (42,86%) 0,3441 Orientador Meios de comunicação 5 (9,80%) - (0,0%) - Profissionais especializados 5 (9,80%) 2 (14,29%) - Superiores militares 19 (37,25%) 5 (35,71%) 0,9161 Não recebeu orientações 15 (29,41%) 6 (42,86%) 0,3441 Nesta tabela, apesar de não ocorrer diferença significativa entre as respostas, observa-se que o grupo de militares com mais tempo de serviço recebeu menos informações a respeito do uso de protetores auditivos. Os limiares auditivos também se diferenciaram de acordo com o tempo de serviço, como se observa na tabela a seguir:

58 57 Tabela 5 Comparação dos limiares entre o grupo exposto com menos de 15 anos (n=51) e 15 anos ou mais de tempo de serviço (n=14) ORELHA E MENOS DE 15 ANOS 15 ANOS OU MAIS P FREQÜÊNCIA Média DP Média DP OD ,7 4,3 12,9 6,1 0,4089 OD ,1 3,5 13,2 7,2 0,1236 OD ,8 3,7 13,9 11,0 0,0258* OD ,7 5,1 12,5 7,8 0,0083* OD ,8 10,4 16,4 11,3 0,0827 OD ,7 10,4 19,6 13,8 0,0214* OD ,0 10,2 22,9 13,1 0,0038* OD ,2 12,8 21,8 19,0 0,0838 OE ,6 5,0 15,4 12,0 0,0279* OE 500 9,1 4,7 15,0 14,4 0,0145* OE ,9 4,6 15,0 16,1 0,0068* OE ,0 6,1 15,7 14,8 0,0125* OE ,0 12,6 19,6 17,3 0,1786 OE ,4 14,1 24,6 17,1 0,0253* OE ,5 14,0 24,6 15,9 0,0393* OE ,6 13,9 21,1 15,3 0,1371 Através do teste t, ao nível de significância de 0,05, verifica-se que existe diferença significativa dos limiares médios entre os dois grupos nas freqüências de 1000, 2000, 4000 e 6000 (OD) e nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 4000 e 6000 (OE). Os gráficos a seguir ilustram esta diferença em cada orelha separadamente:

59 Limiares (db) Limiares (db) 58 0 Freqüências (Hz) Menos de 15 anos 15 anos ou mais Gráfico 1 Comparação entre os limiares médios dos grupos com menos de 15 anos e 15 anos ou mais de tempo de serviço orelha direita 0 Freqüências (Hz) Menos de 15 anos Freqüências (Hz) 15 anos ou mais Gráfico 2 Comparação entre os limiares médios dos grupos com menos de 15 anos e 15 anos ou mais de tempo de serviço orelha esquerda Nestes gráficos pode-se notar a diferença dos limiares, ou seja, quanto maior o tempo de exposição ao ruído de impacto, piores são os limiares auditivos.

60 Resultados da comparação entre o Grupo exposto ao ruído e o Grupo nãoexposto Quanto às atividades profissionais anteriores à exposição ao ruído, e atividades extra-ocupacionais atuais do grupo exposto e grupo não-exposto, encontrou-se os seguintes resultados: Tabela 6 Demonstrativo das atividades profissionais ruidosas anteriores à entrada na corporação e das atividades extra-ocupacionais ruidosas atuais, em ambos os grupos (N=115) Grupo Exposto (n=65) Freq. Freq. absoluta relativa (n) (%) Grupo nãoexposto (n=50) Freq. Freq. absoluta relativa (n) (%) Nível de significância (p) ATIVIDADES ANTERIORES Nenhuma 40 61, ,00 0,2422 vigilante/segurança 9 13,86 3 6,00 - indústrias (metalúrgica, montagem, produção) 8 12, ,00 0,5709 outro serviço militar (marinha, exército, 4 6,15 1 2,00 - aeronáutica) cobrador/motorista 3 4,61 1 2,00 - Músico 1 1,53 1 2,00 - ATIVIDADES ATUAIS Nenhuma 33 50, ,00 0,0657 Danceteria 12 18,46 4 8,00 - fone de ouvido 10 15, ,00 0,8366 prática de tiro por lazer 9 13,86 0 0,00 - Motociclismo/trânsito 8 12, ,00 0,7889 instrutor de tiro e/ou 4 6,15 0 0,00 explosivos Músico 1 1,53 0 0,00 - Não foram observadas diferenças significativas entre as atividades anteriores e atuais em presença de ruído entre os grupos.

61 60 A tabela 7 apresenta o conhecimento dos grupos sobre os efeitos do ruído na audição e na saúde. Tabela 7 Comparação do conhecimento dos militares expostos (n=65) e nãoexpostos (n=50) sobre os efeitos do ruído. RESPOSTAS Grupo Exposto (n=65) Freq. absoluta (n) Freq. relativa (%) Grupo Não-exposto (n=50) Freq. Freq. absoluta relativa (n) (%) Nível de significância (p) Perda auditiva 51 78, ,00 0,0034* Stress 10 15, ,00 0,1608 Cefaléia 4 6, ,00 - Dor de ouvido 4 6,15 2 4,00 - Alterações de 1 1, ,00 - sono Depressão 1 1,53 0 0,00 - Mal estar/tontura 1 1,53 0 0,00 - Não sabe / não respondeu 8 12, ,00 - Não causa 1 1,53 0 0,00 - problema Observa-se diferença significativa entre os grupos quanto ao conhecimento do ruído como causador de perdas auditivas, sendo maior na população exposta ao ruído. A tabela a seguir apresenta a opinião dos militares quanto ao uso de protetores auriculares para proteção auditiva contra ruídos intensos. Tabela 8 Militares que referem o uso do protetor auricular como a melhor forma de se proteger contra ruídos intensos (N=115). Grupo Frequência Absoluta (n) Frequência relativa (%) Exposto 63 96,9 Não Exposto p= 0,0001

62 61 A maioria dos militares do grupo exposto refere que a melhor forma de proteção auditiva contra ruídos intensos é o uso do protetor auricular. Houve diferença significativa ao ser comparado com as respostas do grupo não exposto, mostrando que o grupo exposto tem mais informações a respeito do uso dos protetores auditivos. Quanto aos sintomas/queixas auditivos e extra-auditivos comumente percebidos por ambos os grupos, pode-se observar as respostas na tabela 8: Tabela 9 Queixas e sintomas auditivos e extra-auditivos referidos pelo grupo exposto (n=65) e não-exposto (n=50). SINTOMAS Grupo Exposto (n=65) Freq. Freq. relativa absoluta (%) (n) Grupo não-exposto (n=50) Freq. Freq. absoluta relativa (n) (%) Nível de significância (p) AUDITIVOS Zumbido 10 15, ,00 0,6995 Ouvido tampado 9 13,80 3 6,00 - Dificuldade em 7 10,70 2 4,00 - ouvir Tontura 4 6,15 4 8,00 - Otalgia 3 4,60 1 2,00 - EXTRA-AUDITIVOS Cefaléia 13 20,00 1 2,00 - Stress/Irritação 10 15, ,00 0,6127 Problema gástrico 9 13, ,00 0,7422 Problema de sono 8 12, ,00 0,7001 Dor muscular 4 6,15 4 8,00 - Hipertensão 3 4,60 1 2,00 - Baixa concentração 2 3,07 2 4,00 - Colesterol 2 3, Não foi observada diferenças entre os grupos em relação aos sintomas e queixas, sendo a presença de zumbido relatada pelos dois grupos. Não foram encontrados resultados significativos nas respostas sobre histórico auditivo, como uso de medicamentos, antecedentes familiares e hábito de fumar.

63 Resultados da Avaliação Auditiva Quanto ao resultado dos audiogramas, considerando-se a pior orelha, podese verificar na tabela a seguir: Tabela 10 Audiogramas dos Grupos Expostos (GE) e Não Expostos (GNE) ao ruído da arma de fogo (N=115) Frequência relativa (%) Classificação do audiograma GE (n=65) GNE (n=50) OD OE OD OE Dentro dos limites aceitáveis 69,2 76, Alteração sugestiva de PAIRi 20,0 16,9 0,0 0,0 Perda auditiva descendente Perda auditiva condutiva 7,6 1,5 4,6 1,5 2,0 0,0 4,0 0,0 Perda auditiva mista 1,5 0,0 0,0 0,0 Para caracterizar o impacto da exposição ao ruído da arma de fogo na audição, foram excluídos da análise os militares com alterações auditivas não sugestivas de PAIR em pelo menos uma orelha (nove militares do grupo exposto e os dois do grupo não exposto). A próxima tabela apresenta a nova amostra dos resultados das audiometrias do grupo exposto e do grupo não-exposto. Tabela 11- Audiogramas dos Grupos Expostos e Não Expostos ao ruído da arma de fogo, excluindo-se os casos não sugestivos de alteração sugestiva de PAIRi, e considerando-se a pior orelha (N=104) Classificação do audiograma Grupo Exposto Grupo Não Exposto (n=56) (n=48) p Dentro dos limites aceitáveis 75% (42) 100%(48) 0,0001 Sugestivo de PAIRi 25% (14) 0%(0)

64 63 Verifica-se que existe diferença significativa (p<0,05) no teste de diferença de proporções entre os militares com audição dentro dos limites aceitáveis do grupo exposto e não exposto. A tabela a seguir apresenta as médias e desvios padrão dos limiares auditivos entre os grupos de expostos e não expostos: Tabela 12 Comparação entre os limiares auditivos tonais médios do grupo de expostos (GE) e não expostos (GNE) (N=104) ORELHA E GE (n=56) GNE (n=48) P FREQÜÊNCIA N 1 Média DP N 2 Média DP OD ,5 4, ,7 5,0 0,8698 OD ,1 3, ,3 4,5 0,1299 OD ,7 3, ,8 5,0 0,2076 OD ,1 5,0 48 9,8 5,6 0,1137 OD ,1 11, ,7 7,0 0,4495 OD ,2 11, ,5 7,4 0,3780 OD ,5 9, ,4 6,1 0,1876 OD ,1 8, ,7 7,1 0,7243 OE ,4 4, ,5 4,4 0,8515 OE ,0 4, ,4 4,3 0,1044 OE ,9 4,3 48 9,1 5,9 0,2544 OE ,7 6,4 48 9,4 6,9 0,7852 OE ,9 12, ,2 7,7 0,1927 OE ,3 15, ,3 7,1 0,0968 OE ,3 14, ,0 6,7 0,3093 OE ,7 11, ,6 6,1 0,9937 Com o teste t de student, ao nível de significância de 0,05, verifica-se que não há diferença significativa dos limiares auditivos tonais médios entre o grupo exposto (GE) e não exposto (GNE), em todas as freqüências. As figuras 2 a 5 ilustram a média, máximo, mínimo e desvio padrão dos limiares auditivos dos grupos de expostos e não expostos ao ruído, para cada orelha, separadamente:

65 Limiares (db) Frequências (khz) Média Média +/- DP Min-Máx Figura 2 - Box-plot dos limiares auditivos tonais da orelha direita para o grupo de expostos (n= 56 ) Limiares (db) Frequências (khz) Média Média +/- DP Min-Máx Figura 3 - Box-plot dos limiares auditivos tonais da orelha esquerda para o grupo de expostos (n= 56)

66 Limiares (db) Frequências (khz) Média Média +/- DP Min-Máx Figura 4 - Box-plot dos limiares auditivos tonais da orelha direita para o grupo não expostos (n= 48) Limiares (db) Frequências (khz) Média Média +/- DP Min-Máx Figura 5 - Box-plot dos limiares auditivos tonais da orelha esquerda para o grupo não expostos (n= 48)

67 66 As figuras ilustram a diferença das amplitudes máximas entre o grupo exposto e não exposto, e também, visualmente, é possível observar que as médias dos limiares tonais do grupo exposto acompanham um entalhe acústico entre as freqüências de 3000 e 6000Hz. O teste de Imitância Acústica realizado no grupo exposto (n=65), contendo curva timpanométrica e pesquisa do reflexo acústico encontrou 95,30% (60) com curva tipo A, três com curva tipo Ar (destes, apenas um com alteração em orelha média), e dois com curva tipo C (ambos com alteração de orelha média). Excluindo-se os três exames do grupo exposto que apresentaram alteração de orelha média, os reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais foram analisados em presença e ausência. Apenas 25,8% dos sujeitos apresentaram presença de reflexos ipsilaterais e contralaterais em todas as freqüências. A freqüência que esteve mais ausente foi a de 4000Hz, sendo ausente em 48,3% dos exames. A tabela a seguir expõe a presença do reflexo acústico ipsilateral e contralateral nas freqüências testadas: Tabela 13 - Presença de reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais nos militares expostos ao ruído da arma de fogo (n=62) Freqüência Ipsilateral Contralateral (Hz) OD OE OD OE (77,4%) 47 (75,8%) 53 (85,4%) 55 (88,7%) (90,3%) 54 (87,0%) 55 (88,7%) 56 (90,3%) (82,2%) 54 (87,0%) 53 (85,4%) 54 (87,0%) (38,7%) 31 (50,0%) 36 (58,0%) 37 (59,6%) Observa-se que a freqüência com reflexo acústico mais ausente foi a de 4000Hz em ambas as orelhas, tanto para estímulo ipsi como contra-lateral.

68 67 A tabela a seguir mostra os reflexos acústicos presentes em função do audiograma normal (n=42) ou sugestivo de PAIRi (n=14) nos militares do grupo exposto: Tabela 14 Demonstrativo da presença dos Reflexos Acústicos no grupo exposto ao ruído com audição normal (n=42) e sugestiva de PAIRi (n=14) (n=56) Frequência Relativa (%) e absoluta Audição Normal Sugestivo de PAIRi Orelha Direita Ipsi 500H 80,9 (34) 64,28 (9) Ipsi 1000Hz 90,47 (38) 85,71 (12) Ipsi 2000Hz 80,95 (34) 78,57 (11) Ipsi 4000Hz 47,61 (20) 7,14 (1) Contra 500Hz 85,71 (36) 85,71 (12) Contra 1000Hz 90,47 (38) 85,71 (12) Contra 2000Hz 88,09 (37) 78,57 (11) Contra 4000Hz 59,52 (25) 50,00 (7) Orelha Esquerda Ipsi 500H 76,19 (32) 71,42 (10) Ipsi 1000Hz 90,47 (38) 78,57 (11) Ipsi 2000Hz 90,47 (38) 78,57 (11) Ipsi 4000Hz 52,38 (22) 35,71 (5) Contra 500Hz 92,85 (39) 85,71 (12) Contra 1000Hz 92,85 (39) 85,71 (12) Contra 2000Hz 85,71 (36) 92,85 (13) Contra 4000Hz 61,90 (26) 50,00 (7) Verifica-se que existe uma menor porcentagem de reflexos acústicos presentes, em especial na freqüência de 4000Hz, nos militares que possuem audiograma sugestivo de PAIRi, isto é, com entalhe acústico em 3, 4 e/ou 6kHz (Russo, 1999). No teste das Emissões Otoacústicas Transientes foram calculadas porcentagem de presença e ausência, diferença entre os grupos exposto e não exposto e diferença entre as orelhas, conforme a tabela e o gráfico a seguir:

69 Frequência elativa (%) 68 Tabela 15 Resultados das emissões otoacústicas transiente entre os grupos expostos (GE) e não expostos (GNE) (N=104) EOAT GE (n=56) GNE (n=48) P Presente bilateral 21,42% (12) 54,16% (26) 0,0008* Ausente bilateral 58,92% (33) 35,41% (17) 0,0186* Ausente somente em OD 7,14% (4) 4,16% (2) - Ausente somente em OE 12,50% (7) 6,25% (3) - Através do teste de diferença de proporções, ao nível de significância de 0,05, verifica-se que há diferença significativa entre os grupos para a EOAT presente bilateral e ausente bilateral, sendo que a proporção de presença bilateral é significativamente maior no grupo exposto ao ruído e ausência bilateral é significativamente maior no não-exposto Resultados das EOAT 54,16 58, , ,42 19,64 10,41 Grupo Exposto Grupo Não Exposto 0 Presente Bilateral Ausente bilateral Presente Unilateral Gráfico 3 - Comparação entre os resultados das Emissões Otoacústicas Transientes entre o grupo exposto e não exposto (N=104)

70 69 A visualização do gráfico revela a maior porcentagem de ausências de EOAT no grupo exposto ao ruído, enquanto que o grupo não exposto apresenta maiores presenças das EOAT. A próxima tabela compara a presença das EOAT entre os grupos de expostos e não expostos, por orelha: Tabela 16 Comparação da presença de EOAT entre os grupos expostos (GE) e não expostos (GNE), em relação às orelhas (N=104) ORELHA GE (n=56) GNE (n=48) P Direita (OD) 33,92% (19) 60,41% (29) 0,0081* Esquerda (OE) 28,57% (16) 58,33% (28) 0,0028* Através do teste de diferença de proporções, ao nível de significância de 0,05, verifica-se a existência de diferença significativa entre GE e GNE para a presença de EOAT para a orelha direita (OD) e também para a orelha esquerda (OE). A tabela a seguir mostra resultados das EOAT entre os sujeitos do grupo exposto ao ruído, separados por audiograma com audição normal e sugestiva de PAIR: Tabela 17 EOAT no grupo exposto, entre os sujeitos com audiograma normal e com alteração sugestiva de PAIR (N=56) EOAT Audição Normal (n=42) Sugestivo de PAIR (n=14) Presente bilateral 28,57% (12) 0% (0) Ausente bilateral 52,38% (22) 78,57% (11) Ausente somente em OD 7,14% (3) 7,14% (1) Ausente somente em OE 12,50% (5) 14,28% (2)

71 70 Verifica-se uma maior porcentagem de presenças de EOAT nos sujeitos com audição normal. Não houve nenhuma ocorrência de presença bilateral de EOAT entre os sujeitos com alteração auditiva sugestiva de PAIRi. A seguir apresenta-se a porcentagem de presença das EOAP no grupo exposto e grupo não-exposto, por orelhas e frequências: Tabela 18 Comparação da presença da EOAPD entre os grupos expostos (GE) e não expostos (GNE), por freqüências (N=104) ORELHA E GE (n=56) GNE (n=48) P FREQÜÊNCIAS (khz) OD 1 48 (85,71%) 46 (95,83%) - OD 2 56 (100,0%) 48 (100,0%) - OD 3 46 (82,14%) 43 (89,58%) 0,2842 OD 4 47 (83,93%) 44 (91,67%) - OD 6 40 (71,43%) 34 (70,83%) 0,9495 OD 8 15 (26,79%) 14 (29,17%) 0,7879 OE 1 54 (96,43%) 43 (89,58%) - OE 2 56 (100,0%) 48 (100,0%) - OE 3 44 (78,57%) 42 (87,30%) 0,2445 OE 4 47 (83,93%) 46 (95,83%) - OE 6 41 (73,21%) 30 (62,50%) 0,2448 OE 8 17 (30,36%) 8 (16,67%) 0,1065 Através do teste de diferença de proporções, ao nível de significância de 0,05, não houve diferença significativa entre as proporções de presenças de EOAPD entre GE e GNE para todas as freqüências em foi possível a aplicação do teste. Foram comparadas para as EOAPD as amplitudes de resposta em suas médias, mínimas, máximas e desvio padrão de cada freqüência testada de ambos os grupos, como pode ser observado na tabela 19.

72 71 Tabela 19 Comparação das amplitudes das EOAPD entre os grupos exposto (GE) e não exposto (GNE) (N=104) ORELHA E FREQÜÊNCIA GE (n=56) GNE (n=48) P N 1 Média Min. Max. DP N 1 Média Min. Max. DP OD ,1-3,0 26,0 7, ,4-5,0 26,0 7,2 0,8056 OD ,6-1,0 24,0 5,4 48 9,9-6,0 26,0 7,3 0,5802 OD ,1-23,0 5,0 6,8 48-1,5-20,0 8,0 6,2 0,0068* OD ,4-30,0 13,0 8,4 48 0,3-17,0 10,0 6,7 0,0805 OD ,3-43,0 7,0 9,6 48-6,1-29,0 12,0 8,2 0,2208 OD ,5-36,0 3,0 8, ,0-40,0 5,0 11,5 0,2190 OE ,9 3,0 26,0 6, ,1-9,0 27,0 7,4 0,5369 OE ,9-6,0 22,0 6,3 48 8,0-9,0 19,0 7,4 0,1484 OE ,5-43,0 7,0 9,1 48-2,7-18,0 8,0 6,4 0,0770 OE ,7-31,0 10,0 8,7 48 0,3-23,0 10,0 6,9 0,0127* OE ,3-36,0 9,0 9,6 48-8,0-30,0 9,0 7,8 0,8627 OE ,8-34,0 6,0 9, ,5-35,0 1,0 8,7 0,0103* Através do teste t, ao nível de significância de 0,05, verifica-se diferença significativa das amplitudes da orelha direita na freqüência de 3 khz e da orelha esquerda nas freqüências de 4kHz e 8kHz. Os próximos gráficos comparam a diferença entre as amplitudes médias das EOAPD do grupo exposto e não exposto em cada orelha. Neles é possível visualizar que nas freqüências de 3000Hz e 4000Hz ocorre uma pequena redução na amplitude entre os sujeitos do grupo exposto.

73 Amplitudes Amplitudes Freqüências (khz) GE GNE Gráfico 4 Comparações entre as médias das amplitudes das EOAPD da orelha direita, por freqüências, entre os grupos GE e GNE (N=104) Freqüências (khz) GE GNE Gráfico 5 Comparações entre as médias das amplitudes das EOAPD, da esquerda, por freqüências, entre os grupos exposto (GE) e não exposto (GNE) (N=104)

74 73 7 DISCUSSÃO Neste capítulo serão discutidos os principais resultados encontrados em todas as etapas da pesquisa, relacionando-os com a revisão literatura. A avaliação do nível de ruído atingiu os limites máximos do equipamento quando medido no modo linear (pico em dbnps). Já no padrão db(c) para resposta de impacto a variação ocorreu de 119 a 133dB(C) (tabela 1). Este achado concorda com outras pesquisas, que encontraram níveis de ruído das armas de fogo variando de 115,4 a 147,3 db(c) (BALATSOURAS et al, 2005; KONOPKA et al, 2005; NEVES e MELLO, 2007; SILVA e ZUBA, 2008). A arma mais utilizada pela corporação é a pistola.40, seu manuseio é sempre com ambos os braços esticados, na frente do atirador. O nível de ruído desta arma foi de 124,9dB(C). Este nível ultrapassa os limites estabelecidos no anexo II da Norma Regulamentadora n.15 (NR15), a qual coloca como limite de tolerância para o ruído de impacto a intensidade de 130 db (linear) ou 120 db(c), com o medidor de pressão sonora em leitura rápida (fast) em nível C de compensação. E quando considerado o número de impactos em relação ao tempo de treino (mais de 50 impactos para 2 a 4 horas de treino, sendo aproximadamente 10 impactos em dois minutos), também ultrapassa o limite estabelecido pela NHO-01, a qual sugere a exposição máxima a 15 impactos por hora (quadro 1) (FUNDACENTRO, 2001). Para uma análise mais detalhada, sugere-se a aplicação de outros métodos de avaliação complementares para o ruído de impacto. Johansson (1980) coloca que o ruído de impacto deve ser avaliado e descrito por suas características físicas, porém, o conhecimento sobre a relevância dos diferentes parâmetros é bastante limitado, pois o problema está na padronização. Anttonen e cols (1980) sugerem a

75 74 utilização de um equipamento com área de alcance de até 180dB. Noronha, Travaglia e Garavelli (2005) quantificaram o nível de ruído emitido por armas de fogo a partir do nível de pressão sonora equivalente (Leq) em resposta rápida (fast), suas medições atingiram níveis de 103 a 130dB(Leq). Guida (2009), além da avaliação usual do nível de ruído das armas utilizadas pela Policia Militar (pistola.40 e revólver 38), pesquisou também o espectro acústico do ruído, com um gravador portátil digital e um software específico para análise. Encontrou um nível de ruído médio de 113dB(C) para a pistola e de 116dB(C) para o revólver 38; com nível espectral entre as freqüências de 4000 e 6000Hz, que coincidem com as freqüências mais atingidas no audiograma. Em relação aos conhecimentos e percepção dos sujeitos a respeito do ruído, a maior parte dos militares (92,3%) refere que utiliza o protetor auditivo durante as práticas de tiro, sendo que a maioria utiliza o protetor tipo inserção (70,7%). Este achado concorda com Riichikangas e cols (1980) que verificaram que 86,1% dos militares finlandeses de seu estudo utilizavam o protetor auditivo, e com Santos e cols (2006) que pesquisaram militares de Minas Gerais, onde 94% referiam utilizar o protetor auditivo nas práticas de tiro. Discorda, porém, do estudo de Silva e cols (2004) que encontraram apenas 35,4% dos militares do exército que utilizavam a proteção auditiva adequada. E da pesquisa de Neves e Melo (2007) que verificaram que apenas 44,3% dos militares utilizavam proteção auditiva adequada. Quanto aos protetores auditivos utilizados neste estudo pelos militares expostos não há uma exigência quanto à atenuação, nem quanto a cuidados ou uso pessoal e individual. Quanto às orientações recebidas sobre o uso dos protetores auditivos, a maioria dos avaliados referiram que a orientação recebida foi superficial (38,4%), e outros referiram nunca ter recebido orientação (32,3%) (tabela 2). Quando

76 75 questionados sobre quem orientou o uso do protetor auricular, a maioria relata ter recebido de superiores militares (47,6%), enquanto que poucos referiram ter recebido informação de profissionais especializados (12,3%). Ao verificar as informações recebidas e o uso da proteção auditiva, questiona-se a efetividade dessa utilização, pois a freqüência da utilização não significa que está sendo realizada de maneira correta. O uso da proteção auditiva fica a cargo dos superiores militares e dos pesquisadores que estão neste ambiente e acabam fornecendo informações e protetores aos militares. Riichikangas e cols (1980) observaram que apesar de 86% dos militares utilizarem o protetor auditivo em prática de tiro, apenas 16% o utilizava em serviços externos. Já a proteção auditiva ineficaz considerada por Silva e cols (2004) e por Neves e Melo (2007) foi o uso de outros dispositivos que não fossem os protetores auditivos, sendo citados os dedos, algodão e cartucho vazio de munição. De acordo com Santos e cols (2006), apesar da maioria dos militares referir o uso de proteção auditiva, questiona-se a capacidade destes equipamentos em atuar na prevenção da PAIR. Somente a colocação do protetor auditivo muitas vezes é ineficiente para evitar danos ao sistema auditivo, levando a sintomas permanentes e progressivos. A colocação deve ser adequada e o protetor auditivo deve ser bem escolhido para proporcionar a proteção ideal. Seria indicado que cada militar possuísse o seu equipamento de proteção auditiva, como possuem o colete e o capacete. Sabe-se que existe uma resistência no meio militar ao uso de protetores auditivos, em especial em serviços externos e combates, pois não há motivação por parte dos superiores militares, já que muitos acreditam que o uso da proteção auditiva contribui contra a segurança do militar (HUMES, JOELLENBECK e DURCH, 2006; SAUNDERS e GRIEST, 2009).

77 76 E, ao se comparar as respostas dos militares com mais de 15 anos de serviço e dos militares com menos de 15 anos de serviço quanto ao uso de proteção auditiva, apesar de não ocorrer diferença significativa, percebe-se que entre os grupos com mais e menos tempo de serviço, a orientação recebida difere na porcentagem (tabela 4): 42,86% dos militares com mais tempo de serviço nunca recebeu orientação de como utilizar o protetor auditivo, e apenas 29,4% dos militares com menos tempo de serviço responderam que nunca receberam esta informação. Este resultado pode indicar uma melhora gradativa na conscientização dos militares a respeito dos cuidados com a audição. Já que nas últimas décadas tem ocorrido uma mudança no enfoque das pesquisas dos profissionais que convivem com os riscos em seu local de trabalho. As normas regulamentadoras sobre prevenção de danos à saúde e segurança do trabalhador existem desde 1978, porém, ampla revisão nas NR foram realizadas em 1998, incrementando as ações preventivas, com ênfase nos equipamentos de proteção individual (NEVES, 2007). Uma pesquisa de gerenciamento de riscos ocupacionais no Exército Brasileiro verificou que a questão do uso dos protetores auditivos é abordada de forma superficial e fica a cargo dos instrutores passar ou não as informações pertinentes (NEVES, 2007), cabe então, à população que realiza a prática de tiro, orientações mais minuciosas sobre o uso de protetores auditivos. Quanto ao conhecimento dos efeitos da exposição ao ruído de impacto entre os grupos, 78,46% dos militares do grupo exposto acreditam que o ruído pode causar perda auditiva, contra 52% do grupo não exposto (tabela 7). Houve diferença significativa entre os grupos (p=0,0034), mostrando que o grupo exposto tem mais contato com questões sobre ruído, até mesmo por ser obrigatório o uso do protetor

78 77 auditivo nas práticas de tiro (NEVES, 2007). E, ao serem questionados sobre a melhor forma de proteção contra o ruído 96,9% dos militares do grupo exposto referem que o uso de protetor auditivo é a melhor maneira, enquanto que 68% do grupo não exposto colocou esta resposta. Houve diferença significativa entre as respostas, e esta diferença vem a justificar novamente o maior contato dos militares que fazem a prática de tiro com os efeitos do ruído na audição. Após a prática de tiro, o sintoma mais referido é a presença do zumbido (23%), seguida de perda temporária da audição (7,6%) (tabela 3). De acordo com a literatura, o zumbido e a perda temporária de audição é um sintoma bastante presente entre os militares que fazem prática de tiro (SILVA et al, 2004; HUMES, JOELLENBECK, e DURCH, 2006; SANTOS, 2006; GUIDA et al, 2010). Estes sintomas também foram encontrados nos estudo de Riichikangas (1980) no qual encontrou 21,1% dos militares finlandeses com zumbido logo após a prática de tiro. E no estudo de Silva e cols (2004) com militares do Exército Brasileiro, nos quais 40,2% apresentavam queixa de perda temporária da audição. Na presente pesquisa, as queixas auditivas (em repouso acústico) mais relatadas foram o zumbido e a dificuldade de ouvir. Entre os militares do grupo exposto 15% referiram queixa de zumbido e 10% dificuldade de ouvir. Já no grupo não exposto 18% referiram zumbido e 4% dificuldade de ouvir (tabela 9). Não houve diferença significativa entre os grupos. Ambos os grupos já foram expostos alguma vez ao ruído de impacto, o grupo exposto está em contato atual e freqüente com o ruído de impacto, enquanto que o grupo não exposto teve somente exposição anterior a um ano a este tipo de ruído. Humes, Joellenbeck e Durch (2006) colocam que todos os militares, em algum momento da carreira, serão expostos a altos níveis de ruído. Como resultado desta exposição, alguns poderão desenvolver perdas

79 78 auditivas, geralmente em freqüências mais altas, outros apresentarão apenas zumbido, e outros terão os dois sintomas. O zumbido e a dificuldade de ouvir são as queixas auditivas em repouso acústico mais relatadas por trabalhadores expostos a ruído na literatura atual. Como nos estudos de Korbes e cols (2009) com militares de Manaus, onde 30% queixavam-se de zumbido e 42% com dificuldade de escutar. Sousa, Fiorini e Guzman (2009) também verificaram os sintomas de bombeiros de Santo André e encontraram 14% com dificuldade em ouvir e 10,5% com zumbido. E ainda Guida e cols (2010), em pesquisa com militares de São Paulo, verificaram que 26% dos militares avaliados apresentam zumbido e 18% com queixa de dificuldade de ouvir. Apesar de não ter ocorrido diferença nos sintomas entre os grupos de expostos e não expostos ao ruído de impacto, retoma-se a questão da eficácia do uso dos protetores auditivos. A maior parte do grupo exposto refere que utiliza protetor auditivo em todas as práticas de tiro (92,6%), a porcentagem de 23% com zumbido logo após a prática, e 15% em repouso acústico não deveria estar acontecendo caso o uso do protetor auditivo durante as práticas estivesse ocorrendo de forma satisfatória. Sabe-se que a atenuação de um protetor auditivo depende não só de suas características físicas, como também da pessoa que o utiliza. O uso intermitente e ineficiente reduz drasticamente a sua efetividade (NIOSH, 1996). Okpala e cols (2007) em um estudo com soldados britânicos verificou que apesar de todos terem conhecimento sobre os efeitos do ruído na audição e que o uso do protetor auditivo é o método mais utilizado para evitar esses efeitos, muitos não o utilizavam adequadamente por sentirem dificuldades na comunicação, desconforto e impossibilidade de usá-los em certas circunstâncias.

80 79 Quanto aos sintomas extra-auditivos (tabela 9), o sintoma mais citado entre o grupo exposto foi a cefaléia (20%), contra 2% do grupo não exposto. Outro sintoma bastante referido foi a irritação (15,3% no grupo exposto e 12% no grupo não exposto). Não houve diferença significativa entre estes e os outros sintomas colocados entre os dois grupos, mas em especial, nestes dois sintomas, nota-se uma porcentagem maior no grupo exposto. Concordando com outras pesquisas realizadas com trabalhadores expostos ao ruído, como de Fernandes e Morata (2002) que encontraram 15% dos trabalhadores com queixa de cefaléia e 24% com queixa de irritação/nervosismo. Souza, Fiorini e Guzman (2009) encontraram 20,8% de uma população de bombeiros com queixa de irritabilidade e 14,5% com cefaléia. E Azevedo e cols (2010) em que 16,9% dos trabalhadores referiram cefaléia e 11,3% referiram irritação. Quanto se compara os grupos expostos e não-expostos ao ruído, em relação às atividades profissionais e extra-ocupacionais envolvendo exposição ao ruído anterior à entrada na corporação e exposições atuais além do serviço na corporação, não houve diferença significativa entre os dois grupos (tabela 6). Nota-se, porém, uma porcentagem maior de serviços extra-ocupacionais tanto anteriores como atuais no grupo exposto ao ruído, sendo que 38,45% do grupo exposto já trabalhou exposto ao ruído contra 28% do grupo não exposto. E 49,24% do grupo exposto realiza outras atividades atuais de exposição ao ruído contra 32% do grupo não exposto. Mello (1999) coloca que a exposição concomitante ao ruído ocupacional e extra-ocupacional aumenta o risco do desenvolvimento de uma perda auditiva induzida por ruído. Ao analisar-se a audição dos sujeitos, na comparação dos limiares auditivos, houve diferença significativa na maioria das freqüências em ambas as orelhas

81 80 (tabela 5), entre os militares expostos ao ruído em relação ao tempo de serviço. Onde o grupo com menos de 15 anos de serviço apresenta limiares auditivos tonais médios menores (melhores) que o grupo com mais tempo de serviço. Estes dados concordam com a literatura que quanto maior tempo de exposição ao ruído, maiores as chances de desenvolver uma perda auditiva (RUSSO, 1999; BALATSOURAS, 2005; HUMES, JOELLENBECK e DURCH, 2006, GUIDA et al, 2010). Nos Estados Unidos, por exemplo, 40 a 50% dos militares com mais de 10 anos de serviço desenvolvem perda de audição decorrente do ruído e cerca de 20 a 30% dos militares com mais de dois anos de serviço já apresentam algum tipo de alteração auditiva (HENSELMAN et al, 1995). Um estudo de Santos e cols (2006), em Minas Gerais, verificou que 40% dos militares pesquisados com mais de 10 anos de serviço apresentavam perda auditiva sugestiva de PAIR. Quanto aos resultados dos audiogramas, ao comparar o grupo exposto e o grupo não exposto, separando os limiares auditivos por freqüência, não foi verificada diferença significativa (tabela 12). Mas no perfil auditivo, ao compararmos os militares com audiogramas dentro dos limites aceitáveis e aqueles com perda auditiva sugestiva de PAIRi, a diferença entre os dois grupos aparece estatisticamente significante (tabela 11). No grupo exposto, 75% dos militares possuem audição normal, enquanto que no grupo não exposto, 100% dos militares possuem audição normal. Também é possível visualizar que há diferença entre os limiares máximos dos dois grupos estudados (figuras 2 a 5), caracterizando assim o perfil auditivo dos militares que estão expostos ao ruído da arma de fogo. Estas diferenças também estão em outros estudos já citados na revisão de literatura desta pesquisa (PELAUSA e cols, 1995; WECKL, FANTINEL e SILVA, 2003; SILVA et al, 2004; SANTOS et al, 2006).

82 81 No teste de imitância Acústica, dos 65 militares avaliados, 95,3% apresentaram curva timpanométrica normal. E a presença dos reflexos acústicos acompanha os resultados da audiometria, mostrando-se mais ausentes na freqüência de 4000Hz (48,3%) (tabelas 13 e 14). O que pode explicar esta maior ausência de reflexos acústicos nessa frequência é o fato do limiar de reflexo acústico normal estar em torno de 80 a 90 db, mas à medida que a perda auditiva aumenta, o limiar do reflexo eleva-se nas freqüências entre e Hz. E com o agravamento da perda, nenhum reflexo pode ser produzido nas freqüências superiores, padrão que acaba sendo seguido nos demais exames (PALMA, 1999) No teste de Emissões Otoacústicas, apenas 21,42% dos militares expostos apresentou Emissões Otoacústicas Transientes presentes bilateralmente enquanto que 54,16% do grupo de militares não expostos apresentou EOAT presentes bilateral (tabela 15). Esta diferença foi significativa, indicando que a exposição freqüente ao ruído de impacto pode causar lesões nas células ciliadas externas. O que também comprova esta afirmação é a comparação entre os sujeitos expostos com audiograma sugestivo de PAIRi e os sujeitos com audiograma normal (tabela 17), os quais apresentam maiores porcentagens de presença de EOAT do que os militares com PAIR. Neste estudo, nenhum sujeito com audiograma sugestivo de PAIR apresentou EOAT presente bilateral. Outros estudos também indicam que existe uma maior incidência de EOAT ausentes entre os trabalhadores expostos a ruídos com traçado audiométrico dentro da normalidade, mostrando que este é um teste eficaz para a detecção precoce da perda auditiva coclear (ATTIAS et al, 2001; FIORINI e FISCHER, 2004; KONOPKA, 2005 e SOUZA, 2009). E, em relação às EOAPD, ao se comparar a presença das Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção entre os grupos, não houve diferença

83 82 significativa. Nota-se, porém, uma maior porcentagem de presença no grupo não exposto (tabela18), em especial nas freqüências de 4000 e 6000Hz. Ao ser comparadas as amplitudes das EOADP houve diferença significativa nas freqüências de 3KHz à direita e em 4 e 8KHz à esquerda (tabela 19). E estas freqüências são as mais atingidas após a exposição ao ruído de impacto (BENTO et al, 1998; RUSSO, 1999 e GINSBERG, 2001). Nos gráficos apresentados, visualmente é possível observar que as amplitudes médias e máximas das EOADP do grupo exposto são menores que no grupo não exposto. As amplitudes menores no grupo exposto concordam com outros estudos realizados com trabalhadores expostos ao ruído e militares que realizam a prática de tiro (ATTIAS, 2001, BALATSOURAS et al, 2005; MARQUES e COSTA, 2006; SOUZA, 2009), em que a amplitude das freqüências mais agudas estavam menores nos grupos expostos ao ruído. Com os resultados das EOAT e EOADP é possível afirmar que estes testes são de grande importância e mais eficientes que somente a audiometria na detecção precoce de lesões cocleares por arma de fogo. Por ser um exame rápido, objetivo e eficaz na detecção precoce de perdas auditivas induzidas por ruído, ele vem a complementar a Audiologia Ocupacional em sua bateria de exames, para o monitoramento da audição dos trabalhadores expostos ao ruído, colocando este exame como mais um importante instrumento de vigilância epidemiológica na saúde ocupacional (ATTIAS et al, 2001; BERNARDI, 2000; AZEVEDO, 2003; KONOPKA et al, 2005; SOUZA, 2009). Um dado interessante para futuras pesquisas seria a investigação do lado do corpo em que a arma é acionada. O uso da mão dominante para as práticas de tiro deixa a orelha correspondente ao lado dominante mais exposta. Ostri e cols (1989)

84 83 em um estudo com violinistas constataram que havia maior perda de audição do lado em que os violinistas posicionavam o instrumento. E Martins (2001) realizou um estudo com cabeleireiros e demonstrou que nos profissionais destros houve maior mudança temporária de limiares auditivos do lado esquerdo e nos canhotos, do lado direito, pois utilizavam o secador de cabelos do lado oposto à mão dominante. Como neste estudo também não foi avaliada a colocação dos protetores auriculares, sugere-se que futuras pesquisas sejam realizadas neste aspecto. Para assim caracterizar como esta população está usando este equipamento de proteção individual e se ele realmente está protegendo a audição dos ruídos de impacto. Além disso, novas pesquisas e ações são necessárias para dar continuidade a este estudo, como a padronização das avaliações especificas para o ruído de impacto, o monitoramento periódico da audição destes militares, e o trabalho de treinamento e conscientização quanto ao uso dos protetores auditivos e cuidados com a audição.

85 84 8 CONCLUSÃO Quanto ao conhecimento dos militares a respeito da audição: - 78,46% refere que a exposição ao ruído de forte intensidade pode causar perda auditiva, 15,38% estresse e 6,15% cefaléia. - 96% do grupo exposto acredita que a melhor forma de proteger a audição do ruído de impacto é a utilização dos protetores auditivos - 92,3% sempre utiliza o protetor auditivo, sendo 70% do tipo inserção - 32% destes militares nunca recebeu orientação sobre o uso destes protetores. - A queixa mais freqüente após as prática de tiro foi o zumbido (23%), sintoma também frequente entre os militares do grupo e não exposto (18%). - Outros sintomas também se destacaram, como a cefaléia (20%) e irritação (15%). Quanto ao perfil auditivo: - 25% dos militares que trabalham expostos ao ruído da arma de fogo possuem audiograma sugestivo de perda auditiva induzida por ruído de impacto, sendo mais freqüente naqueles com mais de 15 anos de corporação. Com diferença significativa quando comparado com o grupo não exposto. - Apenas 21,42% das EOAT estavam presentes em ambas as orelhas no grupo exposto, com diferença significativa quando comparado ao grupo não exposto. - As amplitudes das EOAPD apresentaram-se menores no grupo exposto quando comparadas ao grupo não exposto, principalmente nas freqüências de 3 e 4 khz. Com base nestes resultados verifica-se a necessidade da implantação de um Programa de Preservação Auditiva.

86 85 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com estes achados, verifica-se a necessidade da implantação de um Programa de Preservação Auditiva (PPA), que tem o objetivo principal de preservar a audição, prevenir e estabilizar as perdas auditivas ocupacionais. Com base nessa pesquisa, um Programa de Preservação Auditiva nos militares expostos ao ruído da arma de fogo pode ser implantado por fonoaudiólogos a partir das seguintes etapas: 1) Avaliação do ambiente de trabalho dos militares. Não somente do stand de tiro, como também dos locais onde normalmente o militar se expõe ao ruído, como viaturas, trânsito, ocorrências e emergências. 2) Avaliação de saúde dos militares, onde inclui exames periódicos de saúde geral, exames auditivos e avaliações psicológicas. 3) Monitoramento auditivo anual dos militares expostos a fim de se detectar qualquer agravamento da audição, incluindo o teste de emissões otoacústicas 4) Atuação no ambiente para controle do ruído, como por exemplo, isolamentos acústicos onde houver possibilidade, uso de silenciadores nas armas e avisos de segurança e áreas de risco, além de estudos de protetores auriculares apropriados ás ações militares. 5) Atuação direta com os militares a partir de ações educativas, principalmente com a conscientização não só quanto ao uso dos protetores auditivos, como também na importância de se manter a saúde auditiva. Pois na população estudada, percebeu-se que existem poucas orientações especializadas quanto ao uso dos protetores auditivos, sendo

87 86 que estes não são de uso padronizado, sem controle de qualidade de marcas, modelo e nível de atenuação. Para o cumprimento destas etapas é necessário que a instituição incorpore em sua rotina a presença de profissionais especializados (fonoaudiólogos) que vão manter o programa de forma eficaz. Como a exposição ao ruído no meio militar está associada principalmente ao confronto armado, onde as exposições ao ruído de impacto são imprevisíveis, há o receio dos militares de que a proteção auditiva coloque em risco sua segurança por diminuir os sinais de localização e distorcer a comunicação (Saunders e Griest, 2009); o trabalho de conscientização com os militares deve abranger não somente as questões de importância do uso dos protetores e os benefícios de sua utilização, como também seus limites, como a distorção dos sons e maior dificuldade de localização sonora. Estes limites podem ser vencidos ou diminuídos com o uso constante do protetor auditivo até o seu costume. A localização sonora e comunicação, com o tempo serão percebidas claramente mesmo com o uso, pois métodos alternativos de comunicação podem ser utilizados, e o ouvido treinado passa a selecionar melhor os sons. Desde que o protetor auditivo ofereça as condições necessárias de atenuação para o ruído de impacto. Assim, através da caracterização, monitoramento e orientação desta população exposta ao ruído de impacto, é possível uma atuação que estará auxiliando na sua preservação auditiva.

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95 94 11 ANEXOS ANEXO I: Carta de aprovação para realização de pesquisa do Comandante da Companhia de Choque da PMPR

96 ANEXO II: Termo de Consentimento livre e esclarecido 95

97 ANEXO III: Questionário aplicado aos militares 96

98 97

99 ANEXO IV: Termo de aprovação do Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná 98

100 ANEXO V: Carta de Aprovação pelo comitê de ética do Hospital da Polícia Militar do Paraná. 99