Policy Brief A importância da perspectiva do utente para o suprimento das actuais lacunas da avaliação do desempenho do sector saúde

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1 Policy Brief A importância da perspectiva do utente para o suprimento das actuais lacunas da avaliação do desempenho do sector saúde Sumário Executivo A institucionalização da Avaliação Conjunta Anual (ACA) e do Balanço do Plano Económico e Social do sector de Saúde (PESS) tem gerado um ambiente favorável para prestação de contas por parte do sector aos parceiros de cooperação e a sociedade moçambicana no geral. Volvidas 15 edições os resultados tem sido bastante encorajadores no tocante ao desempenho dos principais indicadores de produto. Todavia, com o crescente surgimento e estabelecimento de iniciativas da sociedade civil que, a partir da perspectiva do utente/cidadão, monitoram a qualidade de serviços públicos de saúde, alguns dos progressos reclamados pelo sector começam a ser questionados. Com efeito, diferentemente dos resultados encorajadores das ACAs os utentes levantam preocupações com o actual desempenho do sector de saúde dada a distância entre os serviços providos e os padrões de qualidade e humanização defendidos pelo próprio MISAU e pela Organização Mundial da Saúde. Dão substância a esta percepção as cobranças ilícitas a vários níveis da cadeia de provisão de serviços, as rupturas sistemáticas de stock medicamentos, elevado tempo de espera, maus tratos e falta de cortesia no atendimento, entre outros desafios. Esta discrepância na avaliação do desempenho do sector é preocupante na medida em que é posto de parte aquele que em última instância é usuário dos serviços de saúde, o utente. Propomos a revisão da metodologia usada para avaliar o desempenho do sector da saúde de modo a incluir a voz do utente como componente deste processo e a inclusão de indicadores ligados a qualidade da provisão dos serviços de saúde, qualidade e humanização dos serviços de saúde, responsabilização social e participação do cidadão na gestão e governação do sector a todos os níveis. Mensagens-chave A Avaliação Conjunta Anual e o Balanço do Plano Económico e Social da Saúde favorecem um ambiente de prestação de contas por parte do sector da Saúde aos parceiros de cooperação e a sociedade civil; A Avaliação Conjunta Anual e o balanço do Plano Económico e Social do sector de Saúde usam o mesmo quadro de indicadores para fins diferentes, duplicando esforços. Estes dois mecanismos não incluem indicadores sobre a qualidade da provisão de serviços e a perspectiva do utente; De 2008 a nota-se que foram alcançados progressos assinaláveis na maioria dos indicadores que compõem o QAD-Saúde; No ano de vinte e um dos vinte e nove indicadores de produto tiveram suas metas alcançadas; O Quadro de Avaliação de Desempenho do sector da Saúde não inclui indicadores sobre qualidade da provisão de serviços, humanização e participação do cidadão na gestão e governação do sector da saúde; A perspectiva dos utentes não é considerada na avaliação de desempenho do sector de saúde; A perspectiva dos utentes é menos positiva em relação ao desempenho do sector comparativamente à perspectiva do MISAU; Experiências internacionais sugerem que uma melhor qualidade de diálogo entre doadores e o sector de saúde e o apoio centrado nas reais necessidades do utente/cidadão e desafios do sector pode ser fundamental para uma melhorar a alocação de recursos e a qualidade de serviços de saúde; É importante a inclusão da perspectiva do utente na avaliação de desempenho do sector da saúde como forma de aproximar a formulação da implementação das políticas de saúde, assim como o diálogo entre provedores e utentes. Há evidências preocupantes de rupturas sistemáticas de medicamentos nas farmácias públicas do país. Estudo conduzido pela N weti em 37 unidades sanitárias de províncias do país usando o cartão de pontuação comunitária constatou que as rupturas constantes de stocks de medicamentos essenciais é uma das barreiras ao acesso a serviços de saúde de qualidade. Outro estudo realizado por Wagenaar et al. (201) na província de Sofala no qual avaliou 26 unidades sanitárias constatou que apenas uma unidade sanitária avaliada em 2011, 2012 e 2013 tinha os 15 medicamentos essenciais.

2 O desempenho do sector da Saúde nos últimos anos... A ACA, actualmente na sua XV edição, reflecte, no geral, o grau de implementação das intervenções-chave preconizadas no Plano Económico e Social Anual do Sector Saúde, incluindo as respectivas matrizes do balanço do Quadro de Avaliação de Desempenho (QAD), do balanço do Plano Acelerado de Reformas Institucionais (PARI). Apresenta ainda o grau de implementação do Memorando de Entendimento PROSAUDE II assinado entre o Ministério de Saúde e os parceiros em 2008 incluindo os subsídios para a Revisão Anual do Governo (MISAU, 2016). Neste sentido a ACA fornece-nos a perspectiva do sector de saúde em relação ao seu desempenho anual na base da Matriz do Quadro da Avaliação do Desempenho do Sector da Saúde (QAD-Saúde) definido em conjunto com os parceiros de cooperação. Gráfico 1. Evolução dos indicadores cujas metas foram alcançadas nas ACA de 2008 a A análise dos resultados das ACAs de que, na óptica do MISAU e dos parceiros de cooperação do sector, foram alcançados progressos assinaláveis na maioria dos indicadores que compõem o QAD-Saúde. Não obstante esse progresso ter sido, em certa medida, menos expressivo entre , nota-se que de 2013 a há registos de melhorias substanciais no desempenho do sector conforme atestam os dados do gráfico 1. Por exemplo, no que se refere ao desempenho de, no cômputo geral, vinte e um dos vinte e nove indicadores de produto tiveram suas metas alcançadas, o que corresponde a 72.% de cumprimento. Este alcance está acima da média do cumprimento de 2008 a (MISAU, 2016). no que se refere ao desempenho de, no cômputo geral, vinte e um dos vinte e nove indicadores de produto tiveram suas metas alcançadas, o que corresponde a 72.% de cumprimento Fonte (MISAU, 2016) A par do progresso favorável registado nos últimos 8 anos, na globalidade de indicadores, há indicação de que os três indicadores do QAD-Saúde () que avaliam o desempenho do sector no âmbito do processo da Revisão Anual do Governo e G19 tiveram as metas alcançadas (tabela 1) o que é positivo e louvável considerando que sector de Saúde operou com sérias limitações resultantes da extrema redução de financiamento externo, de 55% para 30% (MISAU, 2016). Tabela 1. Desempenho dos Indicadores para Revisão Conjunta Nº ordem Indicador de Produto/ Execução 201 Numerador Denominador Tendência Avaliação A performance do MISAU tem sido caracterizada pela superação das metas anuais de ano para ano. Por exemplo, se nos ativermos apenas ao ano de são notórios enormes progressos em indicadores tais como a % de novas utentes em métodos de PF, taxa de cobertura de partos institucionais, número de adultos elegíveis para o tratamento que recebem o TARV combinado segundo os protocolos nacionais, rácio de densidade dos técnicos de saúde nacionais e estrangeiros por habitantes, entre outros indicadores (ver tabela 2). Entretanto, apesar dos progressos assinalados alguns indicadores do QAD-Saúde tem tido um desempenho negativo. Por exemplo, os resultados da mais recente edição da ACA (15a edicão), indicam incumprimento, entre outros, de indicadores ligados a taxa de notificação de todas formas de TB por habitantes, casos confirmados de malária por habitantes por ano, nº e % das crianças elegíveis para o tratamento que recebem o TARV combinado segundo os protocolos nacionais, n e % de crianças < 1 ano idade, completamente vacinadas e número de unidades sanitárias requalificadas à Hospitais distritais (MISAU, 2016). Taxa de cobertura de partos institucionais 71% 72% 75% Cumprido 5 % de mulheres grávidas que recebem profilaxia de malária segundo o protocolo nacional dentre as utentes das consultas Pré-Natais % 60% 61% (SP) (CTZ) Cumprido 25 Rácio de densidade dos técnicos de saúde nacionais e estrangeiros por habitantes Cumprido S.I. = Sem Informação; NA = Não Aplicável; Tendência Crescente; Tendência Decrescente; e Tendência estável. (Fonte, MISAU, 2016) 2

3 A performance do MISAU tem sido caracterizada pela superação das metas anuais de ano para ano. Tabela 2. Alguns indicadores com desempenho positivo Nº ordem Indicador de Produto/ Execução 201 Numerador Denominador Tendência Avaliação Observações Entretanto, apesar dos progressos assinalados alguns indicadores do QAD-Saúde tem tido um desempenho negativo. Por exemplo, os resultados da mais recente edição da ACA (15a edicão), indicam incumprimento, entre outros, de indicadores ligados a taxa de notificação de todas formas de TB por habitantes, casos confirmados de malária por habitantes por ano, nº e % das crianças elegíveis para o tratamento que recebem o TARV combinado segundo os protocolos nacionais, n e % de crianças < 1 ano idade, completamente vacinadas e número de unidades sanitárias requalificadas à Hospitais distritais (MISAU, 2016) % de novas utentes em métodos modernos de Planeamento Familiar num determinado período Taxa de cobertura de partos institucionais Nº e % dos adultos elegíveis para o tratamento que recebem o TARV combinado segundo os protocolos nacionais No. e % de pacientes TB/HIV que iniciaram TARV Número e % de mulheres grávidas que receberam medicamentos ARV nos últimos 12 meses para reduzir o risco de transmissão de mãe para o filho Rácio de densidade dos técnicos de saúde nacionais e estrangeiros por habitantes Número de técnicos médios e básicos graduados Fonte (MISAU, 2016). 28% 29% 3% Cumprido 71% 72% 75% Cumprido Indicador do PQG 5855 (79%) (81%) 9633 (96%) (80%) (85%) (90%) (8%) 2757 (91%)) Cumprido Cumprido (9%) Cumprido Cumprido NA Cumprido Indicador do PQG As metas para foram calculadas tendo em conta apenas o OE O Reverso da Moeda: a perspectiva dos utentes Se considerarmos uma amostra de iniciativas da sociedade civil que avaliam o desempenho do sector de saúde, na base de metodologias e ferramentas mais centradas na exploração da perspectiva do utente, encontramos resultados diferentes daqueles reclamados pelo sector. Dados do CEP (2016), baseados numa amostra de iniciativas de organizações da sociedade civil (OSC) levadas a cabo nas províncias de Nampula, Cabo Delgado, Niassa, Zambézia, Gaza, cidade e província de Maputo, apontam preocupações dos utentes com rupturas sistemáticas de stocks medicamentos, falta de cortesia do pessoal de saúde, elevado tempo de espera, número reduzido de técnicos de saúde nas US, entre outros aspectos (confira gráfico 2). Assuntos Gráfico 2: Assuntos comuns na prestação de serviços, percebidos como de baixo desempenho pelos cidadãos, em seis iniciativas de monitoria de serviços baseada na comunidade: CEP, N weti, CESC, SA, SAKSAN e NAMATI Tempo de espera Relacionamento entre provedor e comunidade Reduzido número de pessoal da saúde Fraca pontualidade do pessoal da saúde Falta de medicamentos Falta de energia Falta de cortesia do pessoal da saúde Falta de ambulância Assuntos comuns de baixa pontuação Dados do CEP (2016), baseados numa amostra de iniciativas de organizações da sociedade civil apontam preocupações dos utentes com rupturas sistemáticas de stocks medicamentos, falta de cortesia do pessoal de saúde, elevado tempo de espera, número reduzido de técnicos de saúde nas As rupturas sistemáticas de stock de medicamentos tem sido levantadas por vários utentes nas US do país (CIP, ; N weti,, 2016; CESC, 2013) facto que pode comprometer a qualidade e humanização dos serviços públicos de saúde. O desempenho da logística e disponibilidade de medicamentos tem sido bastante irregular de 2013 a. Por exemplo, em 2013 as metas deste indicador foram superadas, em 201 as mesmas não foram alcanças e em foram novamente superadas (confira tabela 3). Estamos em crer que esta irregularidade pode ter condicionado a disponibilidade de medicamentos no ponto de provisão de serviços. Note-se que o desempenho de 201 foi bastante critico o que é consistente com os resultados encontrados pelas várias iniciativas de OSC (CEP, N weti, CESC CIP) que monitoraram o desempenho deste indicador no ponto de provisão de serviços. Fonte: CEP (2016). Atendimento inadecuado Tabela 3: Desempenho dos indicadores do QAD que medem logística e disponibilidade de produtos médicos % da satisfação de requisições de medicamentos vitais Proporção de províncias que cumprem satisfatoriamente com os procedimentos de gestão, controlo e dispensa de medicamentos na cadeia de distribuição Fonte (MISAU, 201; ; 2016) Número de iniciativas cujo assunto teve baixa pontuação 1. CEP, N weti, CESC, Diálogo (usam a ferramenta Cartão de Pontuação Comunitária), CIP usando a ferramenta Utente Repórter % 80% 59% 70% 72% 3

4 Se na perspectiva do sector de saúde há ganhos visíveis em indicadores como a taxa de cobertura de partos institucionais a perspectiva dos utentes relativiza esse ganho. Com efeito, os dados de da N weti referem que as comunidades de Nampula, Gaza, cidade e província de Maputo queixam-se de que, em várias ocasiões os partos, apesar de serem institucionais, são feitos sem a humanização necessária facto extensivo à cobranças ilícitas para o efeito. Amarrar dinheiro na capulana pode ser decisivo para a qualidade dos cuidados que a parturiente irá receber, antes, durante e depois do parto, com todos os riscos sobre a sua vida e do seu bebé. Nesta lógica, em algumas unidades sanitárias de Nampula há situações em O sector apresenta progressos encorajadores no rácio de densidade dos técnicos de saúde nacionais e estrangeiros por habitantes e, também, no número de técnicos médios e básicos graduados (vide tabela 2). Para além disso, as iniciativas da sociedade civil, reportando a perspectiva do utente, são incisivas no sentido de questionar o elevado tempo de espera despendido pelos utentes para aceder as consultas nas US o que em certa medida é favorecido por iniquidades na alocação de técnicos de saúde face as reais necessidades do nosso Sistema Nacional de Saúde. O elevado tempo de espera tem sido associado a casos de cobranças ilícitas a nível de algumas US (CEP, 2016; Mosse & Cortez, 2006) facto propiciado, justamente, por falta de técnicos de saúde em quantidade suficiente para responder a demanda que recai sobre as diferentes unidades sanitárias do país. Não somos atendidos de forma igual, existem os conhecidos que chegam a qualquer hora e só entram, trazendo consigo encomendas para o pessoal da saúde (CEP, grupo focal de Nampula, ) Importa, também, salientar preocupações por parte dos utentes relativamente a falta de cortesia no atendimento providenciado por alguns técnicos de saúde associado, em alguns casos, ao desconhecimento dos direitos e deveres do utente conforme evidências dos exercícios de monitoria da qualidade de serviços conduzidas por algumas organizações da sociedade civil (CEP, 2016; N weti, 201, ). Portanto, tão importante quanto formar mais técnicos de saúde e contribuir para a redução do rácio técnico de saúde por habitantes a voz dos utentes indica que as unidades sanitárias ainda operam com menos técnicos de saúde que o desejável com todos os constrangimentos inerentes a esta situação. Por último, o MISAU reporta progressos importantes na cobertura do TARV em adultos, o que é bastante encorajador. Todavia, as evidências trazidas por acções de monitoria da qualidade de serviços, em 36 US das províncias de Nampula, Gaza e Maputo, baseados na perspectiva do utente apontam para o facto dos mesmos estarem insatisfeitos com a questão da confidencialidade dos seus resultados clínicos ao acederem aos serviços de TARV (N weti, ) o que sugere desafios na oferta e retenção dos pacientes em Tratamento Anti-Retroviral. que as parteiras cobravam mts em caso do recém nascido ser do sexo masculino e 200 a 300 mts para recém nascido do sexo feminino (N weti, ) o que atesta práticas reprováveis em algumas US do país. Estes resultados foram também encontrados em iniciativas lideradas pelo CEP, conforme atesta o depoimento abaixo. As parteiras deixam as mulheres grávidas sucumbirem sozinhas. Algumas mulheres ficam entre a vida e a morte no momento do parto com as parteiras relaxadas a assistirem. (CEP, grupo focal de Gaza, ) Portanto, mesmo sendo metodologicamente diferentes as abordagens de avaliação de desempenho do sector de saúde usadas pelo MISAU e pelas OSC, o facto é que os progressos reclamados pelo sector de saúde nem sempre são condizentes com a perspectiva do utente que espera serviços de saúde de qualidade e humanizados. A este propósito o MISAU reconhece que a capacidade de resposta do sector de saúde é bastante limitada, cobrindo metade da população moçambicana, associado a um grande leque de unidades sanitárias sem condições adequadas para provisão de serviços de saúde de qualidade, quer em termos de recursos humanos, equipamento, medicamentos e outros insumos (MISAU/DNPC, 2013).... mesmo sendo metodologicamente diferentes as abordagens de avaliação de desempenho do sector de saúde usadas pelo MISAU e pelas OSC, o facto é que os progressos reclamados pelo sector de saúde nem sempre são condizentes com a perspectiva do utente. Afinal onde reside o cerne da questão? Um primeiro olhar pode desvalorizar a discrepância de resultados de ambas perspectivas e atribuí-las, eventualmente, a diferenças metodológicas 3 ou ao enfoque da avaliação que se pretende levar a cabo. A adopção da ACA e as limitações no uso dos resultados dos satisfatómetros, livros de reclamação e linhas verde e outros mecanismos de auscultação dos utentes, como parte da avaliação de desempenho do MISAU, pode não oferecer uma compreensão ampla da performance e dos desafios inerentes a este mesmo sector. A agravar este cenário importa sublinhar que tanto o balanço do PES, que alimenta o sistema de avaliação do Governo, e a ACA enquanto mecanismo conjunto de avaliação dos parceiros de cooperação do sector de saúde usam o mesmo quadro de indicadores, o que sugere duplicação de esforços. Ambos mecanismos ainda não consideram indicadores relacionados com a humanização, participação do utente na gestão e governação das US e a perspectiva do utente como parte do processo de avaliação do desempenho do sector. 2. A designação deste indicador sofreu uma alteração após 2013 não obstante manter o foco na mensuração da logística e disponibilidade de medicamentos. 3. O MISAU coloca no centro da sua avaliação, através a ACA e o QAD-Saúde o qual não inclui indicadores sobre qualidade e humanização, responsabilização social e participação do cidadão. As várias iniciativas da sociedade civil (ex. CEP, N weti, CESC, Sociedade aberta, Namati) consideram a perspectiva do utente, sobretudo, aspectos ligados a qualidade e humanização, participação do cidadão como centrais para avaliar o desempenho do sector.

5 Este aspecto fragiliza o sistema, na medida em que o objectivo dos dois mecanismos de avaliação é de servir como parâmetro de evidências que possam informar a formulação e implementação de políticas de saúde que tomam corpo através da provisão dos serviços para o benefício do cidadão. Nenhum dos dois mecanismos responde a este objectivo. Neste contexto é razoável levantar alguns questionamentos: Qual o objectivo da avaliação anual de desempenho do sector da Saúde? Responder as expectativas dos doadores? Do Governo de Moçambique? Do MISAU? Do cidadão? Em que medida a avaliação anual de desempenho do sector reflecte o estado da provisão dos serviços de saúde aos cidadãos? Quais as implicações de não considerar a voz do cidadão na avaliação anual do desempenho do sector? Quais seriam as vantagens da inclusão da perspectiva do utente? De que modo a voz do cidadão (perspectiva do utente) pode ser considerada na avaliação anual de desempenho do sector? O que dizem as melhores práticas sobre este aspecto? Julgamos serem questionamentos importantes face a um cenário no qual a perspectiva do utente está ausente nos moldes que a avaliação de desempenho do sector é conduzida. Reconhecendo os esforços do MISAU na área de qualidade e humanização acreditamos que instrumentos estruturantes como AID Memoire, PESS, ACA e QAD-Saúde devem trazer uma preocupação mais explícita com questões relacionadas com a qualidade da provisão de serviços, humanização e a perspectiva do utente. Isto apoiaria o MISAU a articular melhor os processos de formulação, implementação e avaliação de políticas com o nível de provisão de serviços. Para além disso, melhoria o alinhamento entre os planos e orçamentos a lacuna entre o processo de alocação de recursos e as necessidades de provisão de serviços assim como o diálogo entre o nível central e local sobre a formulação, implementação e avaliação de políticas públicas de saúde. seria desejável que o modelo de avaliação de desempenho do sector considerasse a inclusão da perspectiva do utente Face ao exposto, seria desejável que o modelo de avaliação de desempenho do sector considerasse a inclusão da perspectiva do utente o que certamente se traduziria em uma forma mais compreensiva de avaliar o sector considerando o lado da oferta de serviços e da procura desses mesmos serviços. A inclusão da perspectiva do utente favoreceria, entre vários aspectos, (i) melhor conhecimento da eficácia das intervenções do sector, (ii) conhecimento da dimensão humana como evidência para informar o desenho de políticas consentâneas com as expectativas e necessidades dos utentes, (iii) a possibilidade de uso desse conhecimento para melhorar os sistemas, processos e práticas capazes de galvanizar melhores níveis de desempenho do sector, (iv) monitoria do grau de alcance e satisfação do beneficiário último dos serviços de saúde, (v) melhor base de conhecimento para (re)orientar a planificação tendo o beneficiário final/utente como foco, (vi) para além de permitir reflexões sobre o custo-eficácia da despesa na saúde. Estes aspectos podem concorrer para tornar os serviços de saúde mais responsivos as necessidades dos cidadãos e deste modo gerar condições para melhorar a imagem e confiança dos cidadãos nos serviços de saúde. Algumas sugestões sobre por onde começar... Uma avaliação de desempenho mais ampla (ex. bi-anual) pode favorecer uma maior disponibilidade de dados factuais e actualizados sobre o nível de provisão dos serviços de saúde, sobretudo se a voz do cidadão for parte integrante Não pretendendo de forma alguma limitar as opções disponíveis estamos em crer que a revisão da actual metodologia ACA e o QAD- Saúde é de primordial importância de modo a conferir a perspectiva do utente e a inclusão de indicadores sobre qualidade da provisão de serviços, humanização, participação do cidadão na gestão e governação do sector a todos os níveis. É desejável que o MISAU encontre modalidades mais compreensivas, estruturadas e consistentes de recolha da perspectiva do utente em relação ao desempenho do sector pois desse modo é possível perceber com maior propriedade algumas dinâmicas subjacentes ao desempenho do sector. O uso de pesquisas complementares levadas a cabo pela sociedade civil, académicos e outros actores para informar a avaliação de desempenho do sector, assim como de espaços para discutir os seus resultados, pode ser uma das possíveis vias. Uma avaliação de desempenho mais ampla (ex. bi-anual) pode favorecer uma maior disponibilidade de dados factuais e actualizados

6 sobre o nível de provisão dos serviços de saúde, sobretudo se a voz do cidadão for parte integrante desses momentos intercalares de avaliação da performance do MISAU. Experiências da Etiópia, Tanzânia e Uganda demonstram que o envolvimento sistemático dos cidadãos na formulação de políticas de saúde, priorização da alocação de recursos e na monitoria da provisão de serviços trouxeram resultados encorajados sobre o desempenho dos respectivos sectores da saúde (Williamson & Dom 2010) na medida em que os mesmos mostraram-se mais responsivos às preocupações dos utentes. A dinamização dos gabinetes do utente, os comités de co-gestão e humanização, as linhas verdes, livros de reclamação, inquéritos de satisfação introduzidos no sector podem ser uma via para, de forma regular, incluir a voz dos cidadão na avaliação de desempenho das US em particular e do sector de saúde no geral. Portanto há que ampliar e fortalecer os espaços existentes e oportunidades de consulta e participação do cidadão para que a sua voz seja ouvida e considerada. É importante melhorar a qualidade do diálogo entre o Governo e os doadores no sentido de assegurar que o QAD-Saúde e o apoio ao sector não sejam reflexo de agendas dos doadores mas que reflictam as reais preocupações e constrangimentos atinentes à provisão de serviços de saúde em Moçambique. Isto implica, da parte do Governo, uma maior abertura e compromisso para com as reformas institucionais capazes de facilitar a melhoria da provisão de serviços. Portanto, o nível de compreensão dos desafios enfrentados pela prestação de serviços e o consenso entre os interessados (parceiros de cooperação e sector da saúde) quanto à forma de lidar com eles é imprescindível e pode facilitar um ambiente de maior colaboração e coordenação na busca de soluções para esses mesmos desafios (Williamson & Dom, 2010; Visser-Valfrey & Umariji, 2010). Com efeito somos favoráveis a ideia de adopção de um sistema único de avaliação de desempenho do sector de saúde (evitando a duplicação da ACA e balanço do PES) e que seja suficientemente representativo e profundo para albergar as várias dimensões do sistema nacional de saúde, desde o nível local ao central, e que possa aferir a qualidade e humanização dos serviços providos e, inclusive, a perspectiva do cidadão (satisfação). É de primordial importância, colocar o fortalecimento das instituições e sistemas para a prestação de serviços no coração da concepção e implementação do apoio ao orçamento do sector de saúde. Isto inclui melhorar as habilidades de gestão dos provedores de serviço, fortalecimento dos sistemas e processos inerentes à provisão de serviços públicos de saúde. A prestação de contas a todos níveis deve ser estimulada no sentido de informar o processo de tomada de decisão trazendo evidências de nível local capazes de informar e influenciar processos de planificação e formulação de politicas públicas a nível central. Referências CEP (2016). Percepção do cidadão sobre a qualidade da provisão dos serviços de saúde. MISAU (2016). Avaliação Conjunta Anual do Desempenho do Sector de Saúde. Maputo: MISAU. MISAU (). Avaliação Conjunta Anual do Desempenho do Sector de Saúde 201. Maputo: MISAU. MISAU (201). Avaliação Conjunta Anual do Desempenho do Sector de Saúde Maputo: MISAU. MISAU/DNPC (2013). Plano Estratégico do Sector da Saúde Maputo. Mosse, M. & Cortez, E. (2006). A corrupção no sector de saúde em Moçambique. Maputo: CIP N weti (2016). Perspectiva dos utentes sobre a qualidade e humanização dos serviços públicos de Saúde. Maputo: N weti N weti (). Monitoria da qualidade de serviços de saúde sexual e reprodutiva para adolescentes e jovens: retrato da experiência da N weti no uso do cartão de pontuação comunitária. Maputo: N weti. Visser-Valfrey, M. & Umarji, M. B. (2010) Health Sector Swap: Mozambique Case Study: ODI Williamson, T. & Dom, C. (2010). Sector Budget Support in Practice Good Practice Note. 5