Histórico SEMIOTÉCNICA NA AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS. Conceito. Perguntas e Respostas. Perguntas e Respostas

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1 SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA I SEMIOTÉCNICA NA AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS Histórico A atenção especial aos sinais vitais foi defendida desde a antiguidade por Hipócrates como um dos mais importantes dados do exame físico Conceito São funções orgânicas básicas; Refletem o equilíbrio ou desequilíbrio; são Importantes dados para o exame físico; Determinam doenças como: H.A, choque, febre, entre tantas outras; São os sinais das funções orgânicas básicas, sinais clínicos de vida, que refletem o equilíbrio ou o desequilíbrio resultante das interações entre os sistemas do organismo e uma determinada doença Mozachi, Souza, 2007 Perguntas e Respostas Quais as observações mais comuns? Temperatura(TAX), Pulso(FC), Pressão Arterial(PA), e Freqüência respiratória(fr) O que essas medidas revelam? Essas medidas revelam a eficácia das funções corporais circulatória, respiratória, renal e endócrina. Em razão de sua importância são denominados sinais vitais. Por que sinais vitais? Por que são parâmetros regulados por órgãos vitais e revela, o estado funcionante deles. A variação de seus valores pode indicar problemas relacionados com insuficiência ou excesso de consumo de oxigênio, depleção sanguínea, desequilíbrio eletrolítico, invasão bacteriana, etc... Perguntas e Respostas A aferição dos sinais vitais é simples? Os sinais vitais são uma forma rápida e eficiente de monitorização da condição do cliente ou de identificação de problemas e de avaliação da resposta do cliente a prescrição médica e de enfermagem. Quando verificar sinais vitais. Na admissão seguir prescrição medica, seguir protocolos antes e depois de administração de medicações que afetam funções vitais na presença de alterações nas condições físicas do cliente, antes e após procedimentos invasivos. 1

2 Orientações quanto à verificação dos sinais vitais Os sinais vitais fazem parte do HISTÓRICO DE ENFERMAGEM. O enfermeiro deve saber ver, compreender, interpretar e comunicar os valores. Equipamento adequado (manguito de obeso, criança,...) Conhecer faixa normal dos sinais vitais e Conhecer historia clinica. Minimizar fatores ambientais. Abordar com calma e cuidadosamente e Demonstrar habilidade. Informar ao paciente. Sinais vitais principais Pulso /Frequência Cardíaca; Pressão arterial; Temperatura; Respiração / Frequência Respiratória; Pulso / Frequência Cardíaca Pulso ( Definições) Após cada batimento cardíaco, o sangue é ejetado do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. A pressão e o volume resultam em oscilações em toda extensão da parede arterial. FATORES DE ALTERAÇÕES Vários são os fatores que provocam a alteração no pulso: Emoções; Exercícios físicos; Alimentação; Drogas; SEMIOTÉCNICA Frequentemente é utilizado a artéria radial; Utiliza-se os dedos indicador e médio; Apalpar delicadamente sobre a artéria selecionada; Realizar a contagem mentalmente da frequência cardíaca; Durante 60 segundos; 2

3 As artérias TOPOGRAFIA GERAL DOS VASOS São aproximadamente 53 artérias; quilometros de canais; PULSO CAROTÍDEO PULSO RADIAL PULSO BRAQUIAL PULSO POPLÍTEO 3

4 PULSO PEDIOSO PULSO FEMORAL CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS Ao examinar uma pulsação devemos analisar: Estado da parede arterial; Frequência Ritmo Amplitude Comparação É necessário contar sempre o número de pulsações durante um minuto, comparando com os batimentos cardíacos. FREQUÊNCIA Normal 60 a 100 bpm TAQUICARDIA: Aumento da freqüência do pulso acima de 100 batimentos por minuto. BRADICARDIA: Diminuição da freqüência de pulso, abaixo de 60 bpm. RITMO É dado pela sequência das pulsações. Quando ocorre uma contração ineficiente do coração, que falha em transmitir a onda de pulso para o local periférico, cria um déficit de pulso. Se elas ocorrerem a intervalos iguais o ritmo é REGULAR; Se os intervalos são variáveis, ora mais longos, ora mais curtos, o ritmo é IRREGULAR; AMPLITUDE É avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está relacionada com o enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole. Intensidade com que o sangue bate nas paredes das artéria Classificação Pulso amplo/magnus; Mediano; Pequeno ou parvus; Forte e cheio Fraco e fino - Filiforme. 4

5 O pulso é tomado onde uma artéria possa ser comprimida levemente contra um osso,com as pontas de dois ou três dedos. Nunca com o polegar O examinador poderá sentir seu próprio pulso digital Valores Normais Adulto = 60 a 100 bpm Criança = 80 a 120 bpm Bebês = 100 a 160 bpm Locais de Avaliação Paciente Consciente Paciente Inconsciente Paciente Consciente Artérias Radiais, ao nível dos punhos. Vítima Inconsciente: Pulso Carotídeo (Adultos e Crianças só acima de 1 ano) Palpar a cartilagem tireóide e deslizar os dedos lateralmente até sentir o pulso. 5

6 Vítima Inconsciente: Pulso Femoral O pulso nessas artérias persistirão,mesmo quando a hipotensão e hipoperfusão periférica. Paciente Pediátrico (abaixo de 1 ano) Pulso Braquial COMPARAÇÃO LADO HOMÓLOGO Averiguar-se a igualdade ou desigualdade dos pulsos radiais palpando simultaneamente as duas arterias radiais. A desigualdade favorece a afecções de aorta. PROCEDIMENTO Lavar as mãos; Aquecer as mãos antes de tocar no cliente; Apalpar suavemente a artéria escolhida com dedos indicador e médio; Sentir as pulsações através da polpa digital; Contar mentalmente por um minuto; Utilizar de um relógio de pulso para controlar 1 minuto; Registrar em ficha controle; Rubricar, carimbar; Esfigmomanometria / Pressão arterial PRESSÃO ARTERIAL Está relacionada com o trabalho do coração em relação árvore vascular arterial; 6

7 Pressão Arterial O coração bombeia o sangue para os demais órgãos do corpo por meio de artérias. Quando o sangue é bombeado, ele é "empurrado" contra a parede dos vasos sangüíneos. Esta tensão gerada na parede das artérias é denominada PRESSÃO ARTERIAL. Para que o sangue possa circular pelo corpo é necessário que uma bomba (o coração), dê força (pressão) para empurrar este sangue por dentro das artérias. RESUMINDO Quando o coração se contrai para bombear o sangue para o resto do corpo é chamada de PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA ou MÁXIMA. A pressão do sangue nos vasos quando o coração encontra-se na fase de relaxamento ou Período de Repouso é chamada PRESSÃO DIASTÓLICA ou MÍNIMA. Uma pressão 120 por 80 (120x80) significa: Que a pressão (força) exercida pelo seu coração para empurrar o sangue pelas artérias é igual a 120 milímetros de mercúrio (mmhg) E que a pressão (resistência) que suas artérias estão oferecendo à passagem do sangue é de 80 mmhg. O que é Pressão Arterial? O coração bombeia o sangue na sístole para o restante do corpo. As artérias, que recebem o sangue vindo do coração, exercem certa resistência. A relação entre o volume de sangue ejetado (volume sistólico) e a resistência periférica constituem a Pressão Arterial. Por que controlar a pressão arterial? Os estudos epidemiológicos mostram que a hipertensão arterial está associada a complicações cardiovasculares, como o acidente vascular cerebral (derrame cerebral), infarto agudo do miocárdio, insuficiência renal crônica e insuficiência arterial periférica. Medição da Pressão Arterial (Método Palpatório) Permite obter um valor aproximado da Pressão Arterial Sistólica, diminuindo a probabilidade de erros no método auscultatório. 7

8 Medição da Pressão Arterial (Método Auscultatório) Manguito / Braçadeira Manômetro Bomba Válvula Erro mais comum esta na largura inadequada do manguito! ERROS Pressão excessiva do diafragma sobre a artéria. Inflação excessiva deflação muito rápida mãos e equipamentos excessivamente frios OBSERVADOR 8

9 INDIVIDUO / AMBIENTE POSIÇÃO SENTADA DECÚBITO LAT. ESQ PARA GESTANTES. PALMA DA MÃO PARA CIMA COTOVELO LIGEIRAMENTE FLETIDO EM PÉ- CALMO TEMPERATURA AGRADÁVEL AUSÊNCIAS DE RUÍDOS Preparo do Paciente para a Medida da PA 1. Explicar o procedimento ao paciente. 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. 3. Evitar bexiga cheia. 4. Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes. 5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes. 6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. 7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito. 8. Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 9. Solicitar para que não fale durante a medida. Procedimento de Medida da PA 1. Medir a circunferência do braço do paciente. 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço. 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm. 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. 5. Estimar o nível da PAS (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida). 6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva. 7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mm Hg o nível estimado da pressão sistólica. 8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mm Hg/s). Procedimento de Medida da PA (cont.) 9. Determinar a PS na ausculta do primeiro som, que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 10. Determinar a PD no desaparecimento do som 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PS no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero. 13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. 14. Informar os valores de PA obtidos ao paciente. 15. Anotar os valores e o membro. Dimensões da Bolsa de Borracha para Diferentes Circunferências de Braço em crianças e adultos Denominação do manguito Circunferência do braço (cm) Largura da bolsa (cm) Comprimento da bolsa (cm) Recém-nascido Criança Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Situações Especiais de Medida da PA Crianças A medida da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica, empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado à circunferência do braço. Idosos Na medida da PA do idoso, existem três aspectos importantes: maior freqüência de hiato auscultatório, pseudo-hipertensão e a hipertensão do avental branco. Gestantes Recomenda-se que a medida seja feita na posição sentada. 9

10 VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS Idade - em crianças é nitidamente mais baixos do que em adultos Sexo - na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na prática adotam-se os mesmos valores Raça - as diferenças em grupos étnicos muito distintos talvez se deva à condições culturais e de alimentação. Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10% tanto na sistólica como na diastólica Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do débito cardíaco, existindo curvas normais da elevação da PA durante o esforço físico. (testes ergométricos). Alimentação - após as refeições, há discreta elevação, porém sem significado prático. Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé ou sai da posição de decúbito, inclui uma queda da PA sistólica de até 15 mmhg e uma leve queda ou aumento da diastólica de 5 a 10 mmhg. Pode ocorrer hipotensão postural (ortostática), que se acompanha de tontura ou síncope; as três causas mais comuns da hipotensão ortostática: depleção do volume intra-vascular, mecanismos vaso-constrictores inadequados e efeito autônomo insuficiente sobre a constrição vascular. Classificação Ótima Normal Limítrofe Classificação da PA (>18 anos) Hipertensão Estágio I Hipertensão Estágio II Hipertensão Estágio III Hipertensão Sistólica isolada PAS (mmhg) < 120 < PAD (mmhg) < 80 < < 90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. PRESSÃO DIFERENCIAL Pressão Arterial Convergente: PS E PD = estão próximas (ICC, DERRAME PLEURAL) 200/190mmHG Pressão Arterial Divergente: PS E PD = estão afastadas (insuf. Aortica, arteriosclerose) 110/40 mmhg Observações Na dúvida, ou sendo necessário repetir a verificação, esvaziar completamente o manguito antes de fazer novamente a medida; Além de anotar os valores da sistólica e diastólica é recomendado anotar a posição do paciente e o braço em que foi realizado a medida. TEMPERATURA CORPORAL 10

11 TEMPERATURA Temperatura corporal é o equilíbrio entre a produção e a perda de calor do organismo, mediado pelo centro termo-regulador. Pode ser verificada na região: AXILAR, INGUINAL, BUCAL OU RETAL. Os seres humanos são homeotérmicos, seu organismo é capaz de regular sua temperatura corporal. Perda de calor pode ser por: Radiação: a transferência do calor de uma superfície para a superfície de outro sem o contato real, o sangue flui dos órgãos centrais levando calor para pele e vasos sanguíneos. Condução : a transferência do calor por contato direto o uso de bolsa de gelo. Convecção: a é a transferência do calor para longe do corpo por movimentação do ar ventilador Evaporação: a transferência da energia do calor quando o liquido é transformado em gás, diariamente perdemos de 600 a 900ml pela pele e pulmões perda insensível. Conjunto de sinais e sintomas que determinam a Febre 1º fase tremores, calafrios e sente-se fria. 2º fae temperatura maior, sem calafrios, a pessoa sente quente e seca. 3º fase inicia-se as respostas de perda de calor, a pele fica quente e ruborizada (vasodilatação). Aumento da FC é uma resposta fisiológica do corpo pelo gasto metabólico dos tecidos. Aumentou FC = Suspeitar de FEBRE!!! Sinais e sintomas tonteira, confusão, delírio, sede, náuseas, câimbras, distúrbios visuais, pele quente e seca. Temperatura superior a 40,5º produz lesão em células e órgãos. Valores da temperatura Temperatura axilar: 35,5 a 37 C, com média de 36 a 36,5 C. Temperatura bucal: 36 a 37,4 C. Bulbo Temperatura retal: 36 a 37,5 C, isto é, 0,5 C maior que a axilar. Corpo Coluna de Mercúrio Fatores que alteram a temperatura corporal Atividades físicas Fatores Emocionais Distúrbios da Glândula Tireóide Alimentação Ambiente Vestuário Efeito da ovulação sobre a temperatura Medicamentos Doenças 11

12 LOCAIS DE MENSURAÇÃO A temperatura corporal normal pode variar de 36,5 C ( graus Celsius) a 37,2 C. TIPOS DE TERMÔMETROS AXILAR (podem apresentar 0,3 a 0,6 C mais baixas oral ou retal); ORAL (podem ser medida pela boca usando o termômetro vidro, termômetro digital ) RETAL (tendem ser 0.6 C mais altas do que oral) CENTRAL(realizada com sensor, no conduto auditivo, variável em 0,6 ) Terminologias Febre /Pirexia : aumento patológico da temperatura corporal. Hipertermia : elevação da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo acima do valor normal. Hipotermia : redução da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo abaixo do valor normal. Normotérmico/Apirexia : temperatura normal MENSURAÇÃO Material: Bolas de algodão; Álcool 70%; Termômetro digital, coluna de mercúrio, sensor Procedimento: Lavar as mãos; Explicar o procedimento para cliente; Limpar o termômetro com auxilio do algodão com álcool 70%; Colocar o termômetro na região selecionada; Deixar e retirar após 3 a 5 minutos em média; Realizar a leitura; Balançar até que a coluna de mercúrio desça a de 35ºC Anotar em ficha de controle do cliente; Rubricar, carimbar CONTRA INDICAÇÕES Não utilizar do método oral em crianças, clientes agitados; Em caso de uso retal manter um termômetro somente para essa via e preferencialmente uso exclusivo do cliente; Efeito da ovulação X Temperatura: Hormônio folículo estimulante ( FSH ) Hormônio Luteinizante ( LH) Estrogênio e Progesterona 1 grau Aumento da temperatura basal corpórea 12

13 Respiração / Frequência Respiratória RESPIRAÇÃO Envolve sistema cardiovascular; Ocorrem trocas gasosas entre o organismo e o meio; Respiração= celular; Ventilação= entrada e saída; Respiração É a entrada de oxigênio na Inspiração e eliminação de dióxido de carbono pela Expiração. Finalidade: Troca gasosa entre o sangue e o ar dos pulmões. AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO Frequência movimentos respiratórios por minuto. Caráter superficial e profundo. Ritmo regular ou irregular. COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO CIANOSE INQUIETAÇÃO DISPNÉIA FREQUÊNCIA VARIA COM A IDADE BEBÊ : movimentos respiratórios por minuto, (mrpm/irpm). CRIANÇA : movimentos respiratórios por minuto. ADULTO : movimentos respiratórios por minuto. SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS 13

14 Alterações dos padrões respiratórios APNÉIA parada respiratória. BRADIPNÉIA respiração lenta. TAQUIPNÉIA respiração rápida. DISPNÉIA respiração difícil, que exige esforço aumentado e uso de músculos acessórios ORTOPNÉIA: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição NORMOP Aferindo a Freq.Respiratória MATERIAL Relógio com ponteiro de segundos Papel e caneta para anotações TÉCNICA Lavar as mãos Orientar o paciente quanto ao exame Não deixar o paciente perceber que estão sendo contados os movimentos Contagem pelo período de 1 minuto Lavar as mãos no término Anotar no prontuário 14