PROJETO DE PESQUISA ESTUDO DA VIABILIDADE DE DURORRAFIA DO ASSOALHO DA SELA TÚRCICA EM MODELO EXPERIMENTAL SUÍNO COM O USO DO ROBÔ DA VINCI

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1 PROJETO DE PESQUISA ESTUDO DA VIABILIDADE DE DURORRAFIA DO ASSOALHO DA SELA TÚRCICA EM MODELO EXPERIMENTAL SUÍNO COM O USO DO ROBÔ DA VINCI ORIENTADOR: Dr. Ricardo Abdalla COLABORADOR: Dr. Marcelo Cerdan (Cirurgião do Aparelho Digestivo), Dr. Élcio Hirai (Otorrinolaringologista) Hospital Sírio-Libanês SÃO PAULO SETEMBRO DE 2014

2 ESTUDO DA VIABILIDADE DE DURORRAFIA DO ASSOALHO DA SELA TÚRCICA EM MODELO EXPERIMENTAL SUÍNO COM O USO DO ROBÔ DA VINCI INTRODUÇÃO Os tumores da região hipofisária representam 15% dos tumores intracranianos, e ocorrem entre a terceira e a sexta décadas de vida (20-50 anos). Há claramente uma predominância feminina entre aqueles tumores produtores de prolactina (PRL) e de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), enquanto que os tumores secretores de hormônio do crescimento (GH) são mais predominantes em homens. Cerca de 25% dos tumores da hipófise são clinicamente não-funcionantes não produzindo nenhum hormônio de atividade endócrina. A grande maioria dos tumores pituitários são benignos, os chamados adenomas. Os microadenomas (adenomas menores que 1 cm de diâmetro) são muito mais comuns que os macroadenomas (>1cm). Menos de 1% dos tumores pituitários são malignos, e metástases são muito mais frequentes que aqueles primários da região selar. Uma metástase recorrente para a haste hipofisária é aquela secundária ao câncer de mama. Tumores pituitários podem ser encontrados em síndromes familiares tais como a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN 1). Ao exame de hematoxilina-eosina os tumores hipofisários são distinguíveis segundo suas colorações: a. Acidófilo (40% - prolactinomas e tumores secretores de hormônio folículoestimulante e luteinizante FSH/LH); b. Basófilo (10% - ACTH e secretores de hormônio tireotrófico estimulante TSH); c. Null cells (50%). Ao exame de Ressonância Magnética os tumores pituitários são isointensos em T1 e hipointensos em T2, e caracteristicamente apresentam uma captação do contraste

3 paramagnético (Gadolíneo) menor do que o parênquima pituitário normal. À angiografia estes tumores podem apresentar uma dilatação do tronco meningohipofisário, ou mesmo podem estar associados com aneurismas intracranianos em 4-7% dos casos. Estes tumores quando diagnosticados apresentam uma invasão local em 40% dos casos, e têm uma chance de recrescimento de 16% em 8 anos e de 35% em 20 anos. Os prolactinomas são os tumores mais frequentes da hipófise (30% dos casos), e seus sintomas incluem a amenorreia e galactorréia em mulheres, e a perda de libido e impotência em homens. Os tumores em homens tendem a ser maiores e tendem a ocorrer em uma idade tardia. O nível sérico de prolactina tende a ser maior que 150 microgramas e é proporcional ao tamanho do tumor. Normalmente microprolactinomas têm nível sérico de PRL entre , enquanto os macroprolactinomas têm dosagem acima de 200. Estes tumores respondem bem ao tratamento farmacológico com agonistas dopaminérgicos bromocriptina, pergolida, cabergolina e usualmente diminuem no decorrer deste tratamento. Naqueles tumores nãosecretores o nível sérico de PRL pode estar elevado (normalmente até 100 microgramas) devido ao efeito compressivo da haste, com consequente diminuição da dopamina na via hipotálamo-hipofisária o chamado efeito haste, stalk effect. É importante ressaltar que em algumas situações é necessária a diluição da PRL para que se possa detectar o nível adequado do hormônio, pois dosagens muito elevados podem falsear o resultado da detecção por imunofluorescência o chamado efeito gancho. Os tumores secretores de GH são o segundo mais comum tumor secretor da hipófise (13%). Esse tumor é a causa da acromegalia em adultos e do gigantismo em crianças. Quarenta por cento deles também apresentam aumento da prolactina e do TSH. O tratamento envolve a cirurgia e o uso de análogos da somatostatina (octreodite).

4 Os tumores produtores de ACTH respondem por 10% dos tumores pituitários. Este tumor é mais comum em mulheres e clinicamente se manifesta como a doença de Cushing. O tratamento também é cirúrgico. A síndrome de Nelson ocorre quando há um aumento do voluma da glândula secundário à adrenalectomia bilateral (que antigamente consistia no tratamento do hipercortisolismo). Na síndrome de Nelson se observa a hiperpigmentação da pele devido ao excesso de hormônio estimulante de alfa-melanócitos. Os tumores secretores de FSH e LH respondem por 9% dos adenomas secretores e não apresentam predomínio de gênero. São mais comuns em idosos e causam efeitos compressivos das vias ópticas e infertilidade em mulheres. Já os tumores seceretores de TSH são raros e respondem por 1% dos adenomas secretores. Os adenomas clinicamente não-secretores são o segundo tumor de hipófise mais comum, atrás apenas dos prolactinomas, e representam cerca de 26% dos adenomas pituitários. A apoplexia hipofisária é uma emergência neurocirúrgica e ocorre quando há uma necrose hemorrágica súbita dentro dos macroadenomas. Ela pode cursar com déficit visual súbito, que muitas vezes evolui para amaurose se não tratada adequadamente. Esta complicação é detectada em 1% dos macroadenomas em exames de imagem e 10% em estudos de necropsia. Além do tratamento cirúrgico, o uso de corticoides é também recomendado para controle do edema perilesional. Anatomia endoscópica da região nasal, paraselar e selar A anatomia endoscópica nasal é constituída pelas conchas nasais (superior, média e inferior), pelo septo nasal (parte óssea e cartilaginosa), crista nasal e óstio esfenoidal. O acesso habitual para o seio esfenoide é realizado através da drilagem do óstio esfenoidal e da retirada

5 do vômer, da parte posterior do septo nasal e da parede anterior do seio esfenoidal (Figura 1-3). Figura 1: Figura ilustrativa mostrando o acesso ao seio esfenoidal através do óstio esfenoidal e após a retirada do rostro do seio esfenoidal. Acesso ao seio com introdução de uma pinça de Takahashi.

6 Figura 2: Drilagem do rostro esfenoidal para melhor exposição do seio esfenoidal e visualização da sela túrcica.

7 Figura 3: Abertura do óstio do seio esfenoidal com uso de pinça de Kerrison número 1. Fístula liquórica pós-operatória A fístula liquórica pós-operatória consiste em uma das principais complicações das cirurgias endoscópicas transesfenoidais, e ocorre em cerca de 5-10% dos procedimentos, necessitando de nova correção cirúrgica em 1-4% dos casos. O reoperação destes pacientes portadores de adenomas pituitários recorrentes também parece aumentar as chances de uma fístula liquórica que necessitam de correção (1% nas primeiras cirurgias vs 4% nas reoperações).

8 Várias técnicas de reconstrução do assoalho selar são descritas na literatura, desde o uso de agentes hemostáticos como Gelfoam, Surgicel Snow, Surgicel fibrilar, passando por gordura retirada da face lateral da coxa, fáscia lata, fragmento de corneto, fragmento ósseo do septo nasal, cimento ósseo de hidroxiapatita, cola de cianoacrilato, cola biológica (Tissucol, beriplast, selante de fibrina) e ainda selantes durais (Duraseal, Adherus). Novas técnicas como os retalhos pediculados de mucosa nasoseptal (retalho de Hadad 7 ) e ainda retalhos de mucosa pediculados do seio esfenoidal parecem ter reduzido a incidência de fístula liquórica, principalmente naquelas cirurgias de acesso transesfenoidal extendido (etmoidal, clival, plano esfenoidal). No entanto sendo este procedimento o único procedimento neurocirúrgico em que tecnicamente não se consegue proceder à durorrafia (sutura da dura-máter), por impossibilidade técnica de se suturar em uma região profunda (apx. 22 cm) e com pouca margem de manobra para a pinça e para o porta-agulha (apx. 4 cm 2 ). Acreditamos que a prática da durorrafia nestas cirurgias poderia reduzir ou mesmo abolir a incidência de fístula liquórica, prescindindo do uso de qualquer outro elemento para a plástica dural e reconstrução do assoalho selar. Neste tópico supomos que com o advento do braço robótico, a prática da durorrafia nas cirurgias transesfenoidais seja possível tendo em vista a disposição de pinças robóticas mais finas, longas e delicadas que conseguem perpassar as narinas e fazer suturas delicadas em angulações impossíveis para a mão humana.

9 OBJETIVO O objetivo deste estudo é avaliar a viabilidade da prática de durorrafia (sutura da duramáter) do assoalho selar nas cirurgias transesfenoidais com o uso do braço robótico do robô DaVinci disponível no Centro de Treinamento do Hospital Sírio-Libanês, em modelos animais suínos. TÉCNICA OPERATÓRIA Segundo estudo anatômico do sistema nervoso central dos suínos, retirado do livro ATLAS OF TOPOGRAPHICAL ANATOMY OF THE SWINE do Prof. Peter Popesko, a disposição anatômica da sela túrcica e suas relações paraselares se assemelham bastante com aquelas humanas. Vide a seguir as ilustrações dos sistema nervoso central destes mamíferos com suas relações com a base do crânio e com estruturas adjacentes selares e paraselares (Figuras 4-7).

10 Figura 4: Vista inferior do encéfalo suíno mostrando a disposição dos nervos cranianos, cerebelo, corpo mamilar e polígono arterial.

11 Figura 5: Vista superior do encéfalo suíno mostrando a disposição dos hemisférios cerebrais, cerebelo e medula oblonga.

12 Figura 6: Secção da cabeça suína ao nível do primeiro molar mostrando a disposição da glândula pituitária (14), dos seios cavernosos (15) e sua relação com a cavidade nasal (16).

13 Figura 7: Ilustração mostrando a disposição da cavidade nasal e do sistema nervoso central dos suínos. BIBLIOGRAFIA 1. Jalessi M, Sharifi G, Mirfallah Layalestani MR, Amintehran E, Yazdanifard P, Rezaee Mirghaed O, Farhadi M. Sellar reconstruction algorithm in endoscopic transsphenoidal

14 pituitary surgery: experience with 240 cases. Med J Islam Repub Iran Nov;27(4): Cavallo LM, Solari D, Somma T, Di Somma A, Chiaramonte C, Cappabianca P. Use of equine pericardium sheet (LYOMESH ) as dura mater substitute in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Transl Med UniSa Sep 2;7: Paluzzi A, Fernandez-Miranda JC, Tonya Stefko S, Challinor S, Snyderman CH, Gardner PA. Endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: a series of 555 patients. Pituitary Aug;17(4): Patel MR, Taylor RJ, Hackman TG, Germanwala AV, Sasaki-Adams D, Ewend MG, Zanation AM. Beyond the nasoseptal flap: outcomes and pearls with secondary flaps in endoscopic endonasal skull base reconstruction. Laryngoscope Apr;124(4): Tam S, Duggal N, Rotenberg BW. Olfactory outcomes following endoscopic pituitary surgery with or without septal flap reconstruction: a randomized controlled trial. Int Forum Allergy Rhinol Jan;3(1): Chung SB, Nam DH, Park K, Kim JH, Kong DS. Injectable hydroxyapatite cement patch as an on-lay graft for the sellar reconstructions following endoscopic endonasal approach. Acta Neurochir (Wien) Apr;154(4): Rivera-Serrano CM, Bassagaisteguy LH, Hadad G, Carrau RL, Kelly D, Prevedello DM, Fernandez-Miranda J, Kassam AB. Posterior pedicle lateral nasal wall flap:new reconstructive technique for large defects of the skull base. Am J Rhinol Allergy Nov-Dec;25(6):e Rivera-Serrano CM, Snyderman CH, Gardner P, Prevedello D, Wheless S, Kassam AB, Carrau RL, Germanwala A, Zanation A. Nasoseptal "rescue" flap: a novel modification of the nasoseptal flap technique for pituitary surgery. Laryngoscope. 2011

15 May;121(5): Kaptain GJ, Kanter AS, Hamilton DK, Laws ER. Management and implications of intraoperative cerebrospinal fluid leak in transnasoseptal transsphenoidal microsurgery. Neurosurgery Mar;68(1 Suppl Operative): Cohen-Gadol AA, Bellew MP, Akard W, Payner TD. The application of n-butyl 2- cyanoacrylate to repair CSF fistulas for 221 patients who underwent transsphenoidal surgery. Minim Invasive Neurosurg Aug;53(4):207-9.