MPB1721 ÚLCERA POR PRESSÃO: MÉTODOS PREVENTIVOS

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1 XVII Encontro de Iniciação Científica XIII Mostra de Pós-graduação VII Seminário de Extensão IV Seminário de Docência Universitária 16 a 20 de outubro de 2012 INCLUSÃO VERDE: Ciência, Tecnologia e Inovação para o Desenvolvimento Sustentável MPB1721 ÚLCERA POR PRESSÃO: MÉTODOS PREVENTIVOS MARCELO DOS SANTOS FEITOSA TERESA CELIA DE MATTOS MORAES DOS SANTOS ANA LUCIA DE FARIA CLEBER NUNES DE ALMEIDA RENATA APARECIDA DE SOUZA MARTINS VIEIRA marcelofeitosa.santos@gmail.com ONCOLOGIA PEDIATRICA GACC SJC ORIENTADOR(A) MARIA CECILIA PEREIRA NAKAMITI UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

2 ÚLCERA POR PRESSÃO: métodos preventivos 1 Marcelo dos Santos Feitosa 2 Teresa Celia de Mattos Moraes dos Santos 3 Ana Lucia De Faria 4 Cleber Nunes de Almeida 5 Renata Aparecida de Souza Martins Vieira 6 Maria Cecília Pereira Nakamiti 7 Resumo As Úlceras por pressão (UPP) do ponto de vista da enfermagem, é um problema considerável a ser solucionado, tendo em conta que podem acarretar graves complicações como a septicemia, a osteomielite ou mesmo o óbito. As UPP têm origem devido à isquemia do tecido epitelial provocada pela alteração na percepção da dor em pacientes com lesão medular, pacientes debilitados, doentes crônicos e idosos que não são reposicionados com frequência Objetivo: Identificar quais são os fatores de riscos da UPP. Método: Trata-se de uma revisão de literatura realizada em periódicos nacionais inseridos nas bases de dados digitais da Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe (Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Boa Saúde e Feridólogo, no período Resultados: Do total de 34 trabalhos encontrados, 25 foram selecionados por apresentarem relação com a temática. Ainda não há um consenso em relação às causas individuais que influem no aparecimento da UPP. Há uma tendência, entretanto, de se considerar que o ambiente hospitalar é mais favorável ao surgimento de UPP. Conclusão: Para uma melhor prevenção das UPP em pacientes hospitalizados é necessário, uma avaliação prévia dos fatores de risco, bem como o paciente em si, sua patologia e prognóstico apresentado, levando em consideração a permanência do paciente e os benefícios adquiridos com as estratégias utilizadas, independente da escala empregada para tal risco, com isso traçar um plano de cuidados voltado à prevenção diária e reavaliando constantemente para um melhor resultado. 1 XIII MPG - Mostra de pós-graduação 2 Enfermeiro, Coordenador do Ambulatório de Quimioterapia/Hospital-Dia CTFM/GACC - Grupo de Assistência a Criança com Câncer de São José dos Campos/SP. Hospital infanto-juvenil especializado em oncologia, Av. José Posidônio de Freitas, n 1200, Urbanova, São José dos Campos SP, CEP: marcelofeitosa.santos@gmail.com 3 Profa Assistente II da Universidade de Taubaté / Departamento de Enfermagem., Mestre em Gestão e Desenvolvimento Regional pela Universidade de Taubaté-UNITAU, Doutoranda em Enfermagem pela Universidade de Campinas-UNICAMP. Av. Tiradentes, nº. 500, Bom Conselho, Taubaté, CEP: , - teresacelia@terra.com.br 4 Profa Assistente II da Universidade de Taubaté / Departamento de Enfermagem, Mestre em Ciências Ambientais. Av. Tiradentes, nº. 500, Bom Conselho, Taubaté, CEP: anadinda@yahoo.com.br 5 Enfermeiro, Mestrando em Engenharia Biomédica - Laboratório de Nanotecnologia Biomédica - Universidade do Vale do Paraíba/UNIVAP, Av. Shishima Hifumi, n 2911, Urbanova, São José dos Campos SP, CEP: cleberalmeida.almeida@bol.com.br 6 Enfermeira, pós-graduação em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva pela Universidade de Taubaté. - cecinakamiti@ig.com.br 7 Profa Auxiliar Docente da Universidade de Taubaté / Departamento de Enfermagem, Mestre em Ciências Ambientais pela Universidade de Taubaté-UNITAU. Av. Tiradentes, nº. 500, Bom Conselho, Taubaté, CEP: cecinakamiti@ig.com.br

3 Palavras-chave: Úlcera por pressão; Avaliação de risco; Unidade de terapia intensiva. PRESSURE ULCER: preventive methods 1 Abstract Pressure ulcers (UPP) in terms of nursing is a considerable problem to be solved, taking into account that could lead to serious complications such as septicemia, osteomyelitis, or even death. The UPP originate due to ischemia of the epithelial tissue caused by the change in the perception of pain in spinal cord injury patients, debilitated patients, chronically ill and elderly who are not repositioned frequently. Objective: Identify what are the risk factors of UPP. Method: This is a literature review performed in national journals included in digital databases of Scientific and Technical Literature of Latin America and the Caribbean (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, and Good Health Feridólogo in the period Results: Of the total of 34 studies found, 25 were selected for their relation with the theme. There is still no consensus on individual causes that influence the appearance of the UPP. There is a tendency, however, to consider that the hospital environment is more favorable to the emergence of UPP. Conclusion: For better prevention of UPP in hospitalized patients is necessary, prior assessment of risk factors, as well as the patient themselves, their pathology and prognosis presented, taking into account the patient's stay and the benefits acquired with the strategies used regardless of the scale used to such a risk, then trace a care plan aimed at preventing daily and constantly reassessing for a better result. Key words: Pressure ulcer; Risk assessment; Intensive care unit. 1 INTRODUÇÃO A UPP constitui uma lesão parcial ou total das camadas da pele e, frequentemente, não se limita às camadas superficiais, atingindo o tecido subcutâneo, a fáscia e o tecido muscular, em determinadas regiões do corpo com menor quantidade de massa muscular e presença de proeminências ósseas em contato com uma superfície externa (MENDES, 2002; CAMARGO, 2006). As UPP têm origem devido à isquemia do tecido epitelial provocada pela alteração na percepção da dor em pacientes com lesão medular, pacientes debilitados, doentes crônicos e idosos que não são reposicionados com frequência (BRUNI et al., 2004; COSTA; OLIVEIRA, 2005). Estudos apontam como uma das influências para ocorrência o fato de que as instituições de internação possuem estruturas impróprias ao atendimento dos pacientes com lesões raquimedulares. Ao lado desse fator, outra causa para ocorrência UPP estaria no próprio processo de cuidados em relação à ocorrência (COSTA et al., 2005; PINHO; KANTORSKI; ERDMANN, 2005). Sabendo-se que cerca de 95% das UPP são evitáveis, é importante utilizar todos os meios disponíveis para realizar prevenção e tratamento eficazes, pois as UPP acrescentam ao paciente sofrimento físico e emocional, reduzindo a sua independência na realização das atividades diárias, bem como sua reabilitação (BLANES et al., 2004; MARTINS; SOARES, 2008). Medidas preventivas têm custos elevados, porém os gastos que envolvem o tratamento são maiores devido a um longo período de hospitalização (LISE; SILVA, 2007). Sabendo da magnitude do problema, que afeta

4 diretamente o doente, seus familiares e a própria instituição, é necessário que os profissionais da área da saúde atuem no intuito de prevenir a formação das UPP (MOURA; SILVA; GODOY, 2005). As UPP são ocorrências corriqueiras em lesão raquimedular e, do ponto de vista da enfermagem, um problema considerável a ser solucionado, tendo em vista as graves complicações como a septicemia, a osteomielite ou mesmo o óbito que pode acarretar (NOGUEIRA; CALIRI; HASS, 2006). A UPP é uma lesão que pode apresentar um período de desenvolvimento rápido e após sua instalação, o paciente pode experimentar um período de hospitalização ainda mais longo, causando sofrimento pela dor física, sofrimento emocional pelos diversos aspectos de uma hospitalização e pela própria lesão que, muitas vezes, causa deformações e exposição a complicações mais sérias ocasionadas pela presença da úlcera, como: sepses, osteomielite, celulite e outras (FERNANDES, 2000). Além disso, as UPP envolvem um incômodo extra ao lesado, muitas vezes dificultando o trabalho dos profissionais que tem que atender o paciente no leito (LEITE; FARO, 2005). Diante do exposto, essa pesquisa tem por objetivo fazer um levantamento dos fatores de riscos por meio de pesquisa bibliográfica, de um estudo sistematizado desenvolvido com base em artigos científicos, revistas e livros referentes ao assunto. Acredita-se que estudos relacionados a esta temática poderão contribuir para a compreensão dos fatores que envolvem o desenvolvimento das UPP e os conceitos a seu respeito, norteando a prática de enfermagem voltada para o enfoque preventivo. 2 METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de um estudo sistematizado desenvolvido com base em artigos científicos, revistas e livros referentes ao assunto. A fonte de pesquisa utilizada foi periódicos nacionais inseridos nas bases de dados digitais da Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe (Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Boa Saúde e Feridólogo no período 1985 a 2008, a coleta dos dados ocorreu no período de abril a junho de Do total de 34 trabalhos encontrados, 25 foram selecionados por apresentarem relação com a temática. Os critérios para seleção dos artigos estudados foram: 1. Que retratam o assunto em questão; 2. Publicados em revistas indexadas na base de dados descrita acima; 3. Que abordam as palavras-chave escolhidas, como: Úlcera por pressão; Avaliação de risco; Unidade de terapia intensiva. 4. Publicados no idioma português e inglês; 5. Publicados no período de 1985 a RESULTADOS E DISCUSSÃO As UPP são lesões cutâneas causadas pela ausência de fluxo sanguíneo, impossibilitando a nutrição da célula e, em decorrência disso, gerando o acúmulo de produtos de degradação que leva a isquemia seguida de hiperemia, edema e necrose tecidual, evoluindo para a morte celular (BLANES et al., 2004). Alguns autores afirmam que as UP são causadas por fatores intrínsecos tais como a idade, o estado nutricional e a perfusão tecidual; ainda ressaltam a temperatura

5 corporal, mobilidade reduzida, incontinência urinária e fecal, uso de medicamentos e as doenças crônicas como diabetes mellitus e doenças cardiovasculares; e extrínsecos como pressão, cisalhamento e fricção, porém, há autores que citam a umidade como quarto fator (FERREIRA; MADEIRA, 2004; LISE; SILVA, 2007; GIGLIO; MARTINS; DYNIEWCZ, 2007). A pressão é considerada o principal causador das UPP. Quando o tecido mole do corpo é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura, ocorre uma pressão maior do que a pressão capilar, resultando em isquemia localizada na região. A resposta fisiológica do organismo é mudar de posição para que a pressão seja redistribuída (PRADO et al., 2006). As UPP têm prevalência e incidência elevada no tratamento agudo e de longo prazo de pacientes hospitalizados e/ou acamados, podendo se desenvolver em até 24 horas ou espaçar cinco dias para sua manifestação (COSTA, 2003). Em 2001, nos Estados Unidos, estimava-se que 1,5 a 3 milhões de pessoas desenvolveriam UPP no ano. Dados da população norte-americana mostram que a incidência de UPP varia entre a população e os locais de atendimento. Nos locais de tratamento agudo, por exemplo, podem variar de 3% a 14%, em um grupo geriátrico a incidência aumenta para 24% e em pacientes com lesão medular pode chegar até 59% o total de pessoas acamadas que desenvolvem uma ou mais feridas (DELISA; GANS, 2002; SMELTZER; BARE, 2005). Um estudo realizado por Costa (2003), por três meses consecutivos, no interior paulista, com 53 pacientes acamados, concluiu que 20 deles desenvolveram UPP, ou seja, 37,7%, corroborando com uma pesquisa realizada por Rogenski e Santos (2005), que também por três meses, observaram 211 pacientes em risco de desenvolverem UPP em um hospital universitário e concluíram que 39,8% desses pacientes apresentaram a enfermidade. 3.1 Fator de risco inerentes ao ambiente hospitalar Na etiologia da UPP se encontra relatado com grande ênfase o problema da qualidade da assistência prestada aos pacientes, que incluiria, ainda, medidas não adotadas em relação à prevenção do aparecimento da UPP e outro ponto que deve ser considerado importante como suscetível de promover o aparecimento da UPP são as proeminências ósseas, que exercem pressão em certas áreas quando há desigual distribuição do peso. O autor afirma ainda que o tempo de internação tem relação ainda com as cirurgias sofridas (desbridamento) e com os níveis baixos de hemoglobina. (CORREA, 2003). Em geral é comum aparecer as UPP na região sacral, isquiática, trocantérica do fêmur, cotovelo, calcâneo, escápula, osso occipital, esterno, costelas, crista ilíaca, patela e maléolos, sendo que a maioria ocorre na parte inferior do corpo. (MAKLESBUST; SIEGGREEN, 1996). Como meio de prevenção nesses casos seria incluir orientação e informação a pacientes, familiares e aos profissionais envolvidos no atendimento. A imobilidade e a diminuição das sensações corporais são outros elementos constitutivos da etiologia da UPP, assim como, os cuidados com a pele e medidas profiláticas anteriores ao surgimento das lesões. A redução da carga mecânica por reposicionamento e utilização de apoios especiais são cuidados que têm se associado ao controle ou não surgimento das UPP (NOGUEIRA et al., 2002). As medidas preventivas requerem esforços da instituição, principalmente financeiros. Para a implementação, é preciso investir em cuidados especializados, em

6 materiais adequados para o alívio da pressão nas regiões de proeminências ósseas e no treinamento da equipe multiprofissional (GIGLIO; MARTINS; DYNIEWCZ, 2007; LISE; SILVA, 2007). Considerando que as UP são complicações desagradáveis, dolorosas, trazendo danos físicos e emocionais ao paciente, portanto é imprescindível que todo esforço, tanto da família, quanto da equipe que atende o paciente e da instituição, seja realizado na busca da prevenção, pois só assim o paciente receberá o cuidado holístico tão idealizado pelas equipes de saúde. Cabe salientar que o cuidado da prevenção das UP não é de responsabilidade única da enfermagem, pois sua ocorrência envolve fatores multicausais, sendo assim, é necessário uma abordagem multiprofissional para uma visão sistêmica do problema (LISE; SILVA, 2007; MARTINS; SOARES, 2008). 3.2 Fator de risco inerentes ao paciente Os fatores etiológicos individuais se encontram em uma multiplicidade de agentes, dentre os quais se podem citar a deficiência nutricional, infecções; uso de medicamentos e drogas que alteram as condições normais do organismo, traumas locais, e diminuição da sensibilidade da pele. Dentre as causas próprias do tecido cutâneo, que podem contribuir para o surgimento da UPP encontram-se a umidade da pele, a fricção e o cisalhamento. Estas condições atuam diminuindo a resistência do tecido epitelial ao excesso de pressão (SILVA, 1998). Costa et al. (2005) relatou as mesmas localizações para o surgimento da UPP, e ainda, que a força de geração da UPP terá que ser no mínimo de uma pressão entre 60 e 580 mmhg no período de uma até seis horas, e inclui entre a população de pacientes com tendências a UPP os doentes mentais. Salzburg et al. (1998) desenvolveram uma pesquisa para identificar as variáveis associadas com UPP em veteranos de guerra com lesão medular, de diferentes etiologias. Nogueira et al. (2002) identificaram que os principais fatores preditivos foram: nível de atividade e mobilidade, lesão medular completa, presença de incontinência e disreflexia autonômica. Concluíram que as pessoas com risco mais elevado precisam ser avaliadas de forma mais frequente e participar de programas de prevenção Estudos de Nogueira et al. (2002) envolvendo mais de dois mil casos de pacientes hospitalizados indicaram fatores como imobilidade, incontinência intestinal, alteração nutricional e diminuição da percepção sensorial como fatores de risco, alguns associados a doenças vasculares periféricas, diabetes mellitus ou lesão medular. Niazi et al. (1997) e Nogueira et al. (2002) informam que 85% das pessoas com trauma da medula espinhal apresentam úlceras de pressão em algum momento de suas vidas e que 5 a 91% dos pacientes com lesão medular têm reincidência. Os dados reforçam a necessidade de reavaliar constantemente o tratamento e as medidas preventivas empregadas nas áreas mais sujeitas a surgir a UPP. 3.3 Fator de risco identificado pela enfermagem

7 Resultados encontrados em uma pesquisa realizada por Nogueira et al. (2002) sobre levantamentos de fatores de risco, em um trabalho que foi feito em duas etapas: na primeira etapa os riscos foram avaliados pelos enfermeiros que classificaram as ocorrências passíveis de desencadearem a UPP dentro de um ranking, e na segunda etapa o mesmo procedimento foi feito pelos auxiliares de enfermagem. Os fatores que mais se destacaram foram: a permanência prolongada no leito, em uma só posição; falta de mudança rigorosa de decúbito; longa permanência em superfícies duras; excesso de pressão nas proeminências ósseas; dependência de outra pessoa para mobilidade; falta de cuidados adequados do paciente que está em casa; diminuição ou perda da sensibilidade ou capacidade de sentir desconforto; falta de conhecimento da família para cuidados preventivos; irritação da pele por incontinência urinária ou fecal; uso de colchão não adequado (NOGUEIRA et. al, 2002). Estes itens mencionados foram classificados porque apresentam os fatores de maior incidência na ocorrência da UPP, e foram também classificados segundo uma ordem sequencial, onde aparece em primeiro lugar à permanência prolongada no leito como fator de maior risco para o surgimento das UPP. Nas observações de Nogueira et al. (2002) há fatores de risco que embora não tenham sido valorizados, sendo eles, associados ao aumento da quantidade de UPP, como é o caso da presença de espasmos e de anemia no paciente. Entende ainda, que casos como a depressão considerados de pouca importância para o surgimento das UPP na realidade tem sido considerada como de elevada prevalência em lesados medulares o que interfere nas atividades e cuidados na fase aguda da hospitalização. Mas na realidade, a frequência da UPP é maior no ambiente hospitalar onde o tratamento da UPP é a retirada cirúrgica do tecido necrosado (debridamento) e utilização de antibióticos e antissépticos locais para evitar a ação infecciosa, portanto, há risco de infecções frequentes. Entre idosos também se verifica ocorrência frequente de UPP tanto em hospitais, asilos, sanatórios ou em locais onde o idoso permaneça imobilizado. O processo do idoso se agrava pelo fato de que a cicatrização é mais lenta e em geral há incontinência urinária que gera umidade. Tanto no paciente deprimido quanto no idoso o grau de lucidez é importante para determinar a frequência e a adequação dos cuidados higiênicos (COSTA et al., 2005). Os fatores externos estariam em dependência direta da associação com fatores internos individuais dos pacientes. 3.4 Métodos de prevenção de UPP A questão da prevenção por meio da adoção de métodos cotidianos de cuidados passa pelo aspecto educativo voltado para profissionais, cuidadores e familiares de pacientes de risco (COSTA et al., 2005). A orientação pode ser realizada diretamente por meio de treinamento, ou em palestras, ou eventos especializados. E no caso dos familiares também podem ser pensados cursos de curta duração para ministrar orientações básicas quanto aos fatores de risco e cuidados preventivos (COSTA et al., 2005). Dados relativos ao custo do paciente que apresenta escaras são divergentes em relação ao quanto, mas concordam em relação ao fato de que o portador de UPP é mais oneroso ao hospital e passa mais tempo hospitalizado do que os pacientes com o mesmo diagnóstico que não tem UPP (SILVA, 1998). Medidas preventivas têm custos elevados, porém os gastos que envolvem o tratamento são maiores devido a um longo período de hospitalização (LISE; SILVA, 2007). Sabendo da magnitude do problema, que afeta diretamente o doente, seus

8 familiares e a própria instituição, é necessário que os profissionais da área da saúde atuem no intuito de prevenir a formação das UP (MOURA; SILVA; GODOY, 2005). 3.5 Observações sobre os estágios da UPP Em geral são identificados quatro estágios da UPP em relação à profundidade da lesão e do comprometimento dos tecidos, o que não está diretamente indicando a gravidade da lesão. No primeiro estágio o que se verifica é a pele intacta, porém eritemada e que não clareia após a retirada da pressão. Em pacientes com pele mais escura, outros sinais são o edema, o endurecimento no local e o calor maior na parte. No segundo estágio já se observa a perda da pele ao nível da epiderme e/ou da derme. O aspecto da UPP é superficial, mas já se encontra abrasão do tecido, bolha ou uma lesão de profundidade rasa. No terceiro estágio há perda da espessura total da pele com danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode ou não chegar até a fáscia muscular. A aparência da lesão é profunda. No quarto e último estágio há perda total da pele na espessura e na extensão, com necrose dos músculos, ossos ou tendões. Classificar a UPP em estágios faz parte de um critério de avaliação importante para deduzir a presença de inflamações e infecções, isquemia ou outra situação que justifique mudança do tipo de procedimento que está sendo ministrado (YOUNG, 1997). 3.6 Sistemas de avaliação de riscos de UPP A escala de Braden, criada em 1984, é composta de um protocolo com pontuação a ser obtida para predição do risco do pacientes em apresentar a úlcera. A escala também se presta a prever as medidas a serem adotadas na prevenção da ocorrência. Há seis sub escalas que são aplicadas para obter-se a pontuação total: percepção sensorial; atividade; mobilidade; tolerância do tecido a umidade; tolerância a fricção e cisalhamento, e nutrição. A pontuação da tolerância a fricção e cisalhamento é feita de maneira diferente das outras sub escalas, que são pontuadas de um a quatro. No caso da tolerância a fricção e cisalhamento a pontuação vai de um a três. Cada sub escala tem um título e cada nível da escala um conceito descritor chave, com uma frase descrevendo o atributo a ser avaliado. O que se entende enquanto risco medido pela escala é a pontuação igual ou menor que dezesseis pontos ou idosos com menos de dezessete pontos (SILVA, 1998). A escala de Norton é da década de 1960 e mede cinco fatores de risco: condição física, estado mental, atividade, mobilidade e incontinência. Os fatores são escalados de um a quatro dependendo do nível de gravidade observado. A escala é aplicada tendo em conta a avaliação livre do avaliador e a soma total dos pontos indica o risco. Para escores menores de pontos há risco menor, enquanto escores maiores identificam alto risco. Não há avaliação da fricção e do cisalhamento, também não se considera fatores individuais do paciente como a idade a textura e umidade da pele, ou outros dados. De forma geral a avaliação do risco de Norton diz respeito à maior ou menor mobilidade do paciente, sendo então, uma avaliação eminentemente corporal ou fisioterápica (SILVA, 1998). Escala de avaliação de risco de Gosnell foi uma adaptação da Escala de Norton, elaborada em 1973, que acrescentou condições de nutrição do paciente. Ela se estrutura com cinco fatores: estado mental, continência, mobilidade, atividade e nutrição. Outro elemento acrescentado a escala foi à avaliação de variáveis metabólicas, como a

9 temperatura corporal, pressão, cor e aparência da pele, medicação e diagnóstico médico. Apesar de serem itens avaliadores não são contados na pontuação total. Nessa Escala observa-se que há uma divisão entre os fatores avaliados e pontuados e os fatores complementares da observação. A contagem de pontos indica o grau de risco, que varia entre cinco e vinte, com risco menor para índice mais baixo (SILVA, 1998). A escala de Waterlow foi criada pela enfermeira Judy Waterlow, em 1985, cuja finalidade foi de avaliar os riscos para UP, após os resultados de uma pesquisa com 650 pacientes hospitalizados no Hospital Universitário Musgrove Park, no Reino Unido, que incluía diversas unidades de internação. O objetivo da escala de Waterlow é conhecer sobre os fatores causais, oferecer um método de avaliação de risco e grau de lesão, além de prevenir e/ou tratar ativamente, conforme necessário (WATERLOW, 1985). A Escala de avaliação de risco de Waterlow é utilizada no Reino Unido e os fatores de risco estão associados aos fatores encontrados nas escalas de Norton e de Gosnell, sendo considerados os seguintes fatores: constituição/peso para altura, continência, áreas visuais de risco/tipo de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, má nutrição dos tecidos, débito neurológico, cirurgia de grande porte/trauma e medicação. A avaliação de Waterlow, entretanto, apresenta os graus de risco, alto risco e risco muito alto (SILVA, 1998). 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em geral há concordância com relação aos cuidados preventivos e paliativos iniciais para pacientes com UPP. O que se observou, entretanto, foi que não há ainda um consenso com relação às causas individuais que facilitam a ocorrência da UPP. Embora as escalas sejam muito úteis na avaliação sistemática dos riscos, as medidas preventivas devem ser tomadas independentemente dos escores mais baixos quando o paciente não tem mobilidade que o permita mudar de posição. As escalas também serão tanto mais eficiente quanto mais regular for o seu uso, não bastando que seja aplicada somente em determinado momento do percurso hospitalar. As críticas a aplicação das escalas consideram que possa haver uma avaliação para menos ou para mais do real estado do paciente, visto que depende da subjetividade do avaliador. 5 CONCLUSÃO Conclui-se que para uma melhor prevenção das UPP em pacientes hospitalizados é necessário, uma avaliação prévia dos fatores de risco, bem como o paciente em si, sua patologia e prognóstico apresentado, levando em consideração a permanência do paciente e os benefícios apresentados com as estratégias utilizadas, independente da escala empregada para tal risco, com isso traçar um plano de cuidados voltado à prevenção diária e reavaliando constantemente para um melhor resultado. Além disso é necessário que a equipe de enfermagem tenham consciência do quanto uma UPP é prejudicial ao paciente em todos os seus aspectos, e de fundamental importância à instituição hospitalar treinar os colaboradores por meio de uma educação permanente, visando à prevenção.

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