Docentes do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Cascavel PR. 2

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1 V EPCC Encontro Internacional de Produção Científica Cesumar 23 a 26 de outubro de 2007 CONHECIMENTO E PRÁTICA CLÍNICA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM SOBRE MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, UNIDADE DE CLÍNICA MÉDICA E UNIDADE DE CLÍNICA CIRÚRGICA Luciana Magnani Fernandes 1 ; Débora Cristina Ignácio Alves 1 ; Viviane Brim dos Santos 2 ; Dirlene Laís Demarchi 2. RESUMO: A úlcera de pressão é um dos maiores problemas de saúde em indivíduos hospitalizados, com comprometimento do estado de saúde e sua ocorrência desencadeia complicações que envolvem pacientes, familiares e instituições de saúde. O objetivo deste estudo foi o conhecimento e a prática clínica da equipe de enfermagem relacionada à prevenção de úlceras de pressão em uma Unidade de Terapia Intensiva e Unidades de Clínicas Médica e Cirúrgica de um hospital universitário. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo prospectivo, realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e nas Unidades de Clínica Médica e Cirúrgica (CMC) de um hospital universitário de nível terciário do interior do Paraná. A pesquisa envolveu duas fases de estudo, que abordavam a prevenção de úlcera de pressão: 1- identificação do conhecimento dos profissionais por meio de um questionário e 2- prática clínica dos profissionais por meio da observação de 50 banhos no leito. Teve como população os membros da equipe de enfermagem dos referidos setores. Os enfermeiros foram os profissionais que mais acertaram os itens do questionário do conhecimento sobre a úlcera de pressão e medidas preventivas, porém foram identificadas deficiências de conhecimento e na prática clínica da equipe de enfermagem, no que se refere à prevenção de úlceras de pressão. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Prevenção; úlcera de Pressão. 1 INTRODUÇÃO A úlcera de pressão é um dos maiores problemas de saúde em indivíduos hospitalizados com comprometimento do estado de saúde e sua ocorrência desencadeia complicações que envolvem pacientes, familiares e instituições de saúde, entre elas dor, desconforto, deformações físicas, aumento de custos do tratamento e do tempo de internação do paciente e risco para complicações adicionais como a infecção e septicemia (BRYANT, 1992; WOCN, 2003). 1 Em decorrência da gravidade do problema, após consenso de pesquisadores e especialistas, desde 1992 estão publicadas as diretrizes para previsão e prevenção de úlceras de pressão, desenvolvidas por dois painéis da agência americana Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Essas diretrizes subsidiam o cuidado em vários países para a melhoria da qualidade do cuidado e redução da incidência da úlcera de pressão (BERGSTRON et al., 1992). Essas diretrizes também podem ser acessadas na língua portuguesa na Internet, em publicações de periódicos especializados e livros 1 Docentes do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Cascavel PR. lumagna@terra.com.br 2 Acadêmicos do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE Cascavel - PR

2 acadêmicos que abordam o assunto. Levando em consideração a disponibilidade das diretrizes e a gravidade da ocorrência da úlcera de pressão, este estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar o conhecimento e a prática clínica da equipe de enfermagem relacionada à prevenção de úlceras de pressão em uma Unidade de Terapia Intensiva e Unidades de Clínicas Médica e Cirúrgica de um hospital universitário. 2 MATERIAL E MÉTODOS Estudo quantitativo com delineamento descritivo prospectivo, realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e nas Unidades de Clínica Médica e Cirúrgica (CMC) de um hospital universitário de nível terciário do interior do Paraná. Esta pesquisa, nas duas fases de estudo, teve como população os membros da equipe de enfermagem que atuam na UTI e Unidades de CMC, incluindo enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem. Todos os sujeitos foram solicitados para a livre participação na pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa institucional. A pesquisa envolveu duas fases de estudo, que abordavam a prevenção de úlcera de pressão: 1- identificação do conhecimento dos profissionais e 2- prática clínica dos profissionais. Na determinação do conhecimento dos profissionais de enfermagem foi utilizado um questionário constituído de questões fechadas relativas à úlcera de pressão e sua prevenção, em que os sujeitos tiveram como opção de resposta, verdadeiro, falso e não sei. Os questionários foram respondidos individualmente por membros da equipe de enfermagem que aceitaram participar do estudo e explicado. Cada item foi considerado como conhecido pelos profissionais quando obtivessem um índice de acerto de pelo menos 90% dos participantes. Trinta e nove profissionais da equipe de enfermagem responderam o questionário (8 enfermeiros, 16 Técnicos e 15 Auxiliares de enfermagem). Para a identificação da prática clínica dos profissionais foi observado o comportamento da equipe na assistência prestada aos pacientes, no que se refere à avaliação do paciente para a determinação do risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão e uso de medidas preventivas durante a realização de 50 procedimentos de banho no leito (27 na UTI e 23 em CMC). Os dados desta fase da pesquisa foram coletados pelos pesquisadores utilizando-se a observação não participante. Os instrumentos para coleta de dados das duas fases da pesquisa continham itens referentes a: avaliação do paciente na admissão; cuidados para a prevenção de úlceras de pressão durante o banho no leito; identificação de úlceras de pressão e uso e documentação das ações. Foram baseados nas diretrizes e recomendações de prevenção de úlcera de pressão, apresentadas pela Agency for Health Care Policy and Research AHCPR - (BERGSTROM et al., 1992) e pela Wound Ostomy and Continence Nurses Society - WOCN - (WOCN, 2003). Os dados foram codificados, digitados pelos pesquisadores e apresentados utilizando-se estatística descritiva. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO A primeira recomendação para a prevenção de úlceras de pressão é a avaliação do risco do paciente. O maior índice de acertos, neste aspecto da prevenção, foi obtido pelos Enfermeiros. O item com menor índice de acertos foi o relacionado aos fatores de risco da úlcera de pressão. Nos dois setores de internação, por ocasião das observações realizadas para a coleta de dados desta pesquisa, não eram realizadas avaliações do risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão nos pacientes hospitalizados, assim como, registros de avaliação da pele dos pacientes, em nenhum momento da hospitalização.

3 Apesar dos índices de acertos dos enfermeiros, que são responsáveis pela equipe de enfermagem, sobre a recomendação da avaliação do risco do paciente, esta prática não era concretizada. Outra recomendação importante para a prevenção e úlceras de pressão é a avaliação da pele, que engloba ações de avaliação sistemática e periódica da pele e a avaliação das lesões já instaladas, assim como, sua classificação. Neste aspecto, os Técnicos de Enfermagem obtiveram maior índice de acertos nos itens relacionados. Apenas dois itens tiveram mais que 90% de acertos. Os itens que receberam menores índices de acertos foram os relacionados à descrição dos estágios II e III da úlcera de pressão. Destacamos a deficiência de conhecimento da equipe de enfermagem com relação à avaliação da pele e avaliação dos estágios da úlcera de pressão, aspecto este, que interfere na determinação de ações a serem realizadas durante o cuidado de prevenção junto ao paciente hospitalizado. Com relação à prática clínica, nas unidades em estudo não existia sistematização com relação à avaliação da pele dos pacientes. Em apenas 4 (8,0%) procedimentos de banho no leito os profissionais realizaram registros sobre as condições da pele do paciente, evidenciando a realização do cuidado preventivo. Os cuidados com a pele, outro item da prevenção de úlceras de pressão, relaciona-se com a limpeza e controle da umidade da pele e proteção das proeminências ósseas. Os Enfermeiros obtiveram maior índice de acertos nos itens relacionados. A maioria dos itens não obteve índices maiores que 90% de acerto. Os itens que obtiveram menores índices de acerto foram os referentes à massagem em proeminências ósseas, prática esta, não recomendada, fatores de risco que pioram as condições da pele e medidas preventivas. Cuidados para manutenção da pele limpa e seca não foram considerados de forma unânime, como uma importante intervenção para a prevenção da úlcera de pressão, mesmo sendo este um cuidado básico de enfermagem a ser realizado em todos os pacientes hospitalizados como medida de higiene e conforto. A higienização corporal nem sempre era realizada de forma a abranger toda a área corporal do paciente. Em 36 (72%) procedimentos a cabeça do paciente não foi higienizada. Manter a pele limpa e seca é um cuidado básico e vital para a manutenção da integridade cutânea dos pacientes. O momento de higienização permite, também, que o profissional da equipe de enfermagem avalie as condições da pele desses pacientes dependentes subsidiando a adequação de medidas preventivas. Observamos que 5 (10%) pacientes receberam massagens em proeminências ósseas durante os procedimentos de banho no leito. Apesar de muitos profissionais ainda utilizarem esta prática, a massagem em tecidos corporais onde exista um processo inflamatório é contra-indicada e é importante que o profissional que presta o cuidado seja capaz de reconhecer precocemente esses sinais para evitar o cuidado inadequado (DUIMEL-PEETERS, 2005; WOCN, 2003). Em 28 (56%) procedimentos, as proeminências ósseas dos pacientes não foram protegidas do contato entre si. Deve-se usar travesseiros para amenizar atrito e diminuir pressão tecidual nas regiões de proeminências ósseas, principalmente joelhos, cotovelos e calcâneos (BERGSTROM et al., 1992; WOCN, 2003). Minimizar ou tratar a incontinência urinária contribui para a manutenção da pele seca e limpa e é medida fundamental para a prevenção de úlcera de pressão. As medidas usadas para a incontinência urinária e fecal identificadas neste estudo foram: sondagem vesical; fralda descartável e coletor de urina. Porém, em 5 (10%) pacientes, nenhuma medida foi utilizada. As últimas recomendações a serem abordadas neste estudo foram aquelas relacionadas ao posicionamento adequado do paciente e utilização de superfícies de suporte para alívio/redução da pressão. A maioria dos itens relacionados não obteve

4 90% de acerto. Os enfermeiros obtiveram maior índice de acertos nos itens relacionados. Na prática clínica, após os procedimentos de banho no leito, 35 (70%) pacientes não foram lateralizados (30 graus), pelos profissionais, o que permitiria o alivio da pressão na região sacral e impediria a sobrecarga de peso sobre o trocanter, local comumente afetado pelo desenvolvimento da úlcera de pressão. Com relação à elevação da cabeceira do leito em 30 graus, 39 (78%) pacientes receberam este cuidado após a realização dos procedimentos. O posicionamento do paciente com a cabeceira elevada em 30 graus permite a exposição da região sacra a pressões mais amenas que em elevações maiores. A elevação do calcâneo do paciente de forma a ficar livre do contato com o colchão, foi um cuidado realizado em 20 (40%) pacientes após o procedimento de banho no leito. O calcâneo é uma das regiões corporais mais atingidas pelo desenvolvimento da úlcera de pressão, principalmente nos pacientes mantidos por longos períodos em decúbito dorsal. Um dos cuidados mais significativos para a prevenção de úlceras de pressão é a mudança de decúbito, pelo menos a cada 2 horas (WOCN, 2003). Na prática clínica, no início dos procedimentos, 45 (90%) pacientes estavam em decúbito dorsal e no término do banho, 37 (74%) pacientes estavam em decúbito dorsal. A maioria dos pacientes era mantida em posição dorsal, o que, em geral, determina a maior incidência das úlceras de pressão na região do tronco posterior e calcâneos. Apenas 12 (24%) pacientes receberam o cuidado de mudança de decúbito ao término do banho, podendo-se concluir que a maioria dos pacientes permaneceu por mais de 2 horas na mesma posição corporal. No que se refere à utilização de superfícies de suporte para o alívio/redução de pressão tecidual observamos que nenhum item do questionário obteve 90% de acerto e que os Enfermeiros obtiveram maior índice de acertos nos itens relacionados. A deficiência de conhecimento da equipe engloba todos os itens relacionados à utilização de superfícies de suporte para a redução/alívio de pressão. Apenas 17 (34%) pacientes utilizaram colchões redutores de pressão e um único tipo de colchão foi identificado, ou seja, o colchão caixa de ovo inflável. Convém destacar que não existem estudos específicos que determinem que este tipo de colchão promove a redução ou o alívio da pressão tecidual. Para os pacientes que são considerados de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão devem ser utilizados colchões e artefatos que aliviem ou reduzam a pressão (WOCN, 2003). 4 CONCLUSÃO Os enfermeiros foram os profissionais que mais acertaram os itens do questionário do conhecimento sobre a úlcera de pressão e medidas preventivas. As diretrizes para a prevenção de úlceras de pressão estão disponíveis (acesso público) há 15 anos e podem ser acessadas pela Internet, em diversos artigos de pesquisa publicados em periódicos especializados e em livros especializados para ensino de graduação de cursos da área de saúde, especialmente de enfermagem. Este estudo pode evidenciar que, apesar da divulgação das diretrizes, equipes de enfermagem como a evidenciada neste estudo, ainda tem deficiência de conhecimento sobre a prevenção de úlceras de pressão e isto leva a um cuidado inadequado e deficiente. A enfermagem deveria desprender esforços na atualização de seu conhecimento e na educação continuada com itens que envolvam o assunto, na tentativa de melhorar a qualidade da assistência e na redução da incidência de úlceras de pressão e suas complicações.

5 5 REFERÊNCIAS Bryant RA. Acute and chronics wounds nursing management. ST Louis: Mosby year book, BERGSTROM, N. et al. pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical practice guideline. Quick reference for clinicians, n. 3. Rockville, MD: U.S. Department of Health Device, Agency for Health Care Policy and Research, May AHCPR Publication n DUIMEL-PEETERS, I. Preventing pressure ulcers with massage? Am. J. Nurs., v. 105, n. 8, p , August WOCN (Wound Ostomy and Continence Nurses Society). Guideline for prevention and management of pressure ulcers. WOCN Clinical Practice Guidelines Series, 2003.