Palavras chaves: Úlceras por pressão. Fatores de risco. Prevenção. Pacientes críticos.

Transcrição

1 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES CRÍTICOS: REVISÃO DE LITERATURA Monique Andrade Silva 1 RESUMO Úlceras por pressão são complicações que acometem principalmente os pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva. Sua ocorrência é um grande problema de saúde por prolongarem o tempo de hospitalização e contribuírem para o aumento da mortalidade. Este estudo tem como objetivo identificar e descrever os fatores de riscos bem como, identificar as ações de enfermagem na prevenção das Úlceras por Pressão (UP). Trata-se de um estudo de caráter exploratório, de natureza qualitativa, desenvolvido a partir de uma pesquisa bibliográfica que foram selecionados 11 artigos como definitivos com a finalidade de responder aos objetivos propostos. Após análise, os fatores de risco encontrados são parâmetros utilizados pela Escala de Braden. Estes fatores são percepção sensorial, umidade, fricção e cisalhamento, atividade, mobilidade e nutrição. Somando-se a esses fatores, temos idade e tempo prolongado de internação que também facilitam o surgimento dessas lesões. Os artigos analisados demonstraram que a primeira medida a ser adotada para a prevenção do aparecimento de UP é a determinação do risco do paciente, conforme os parâmetros da escala. Conclui-se que a identificação precoce dos fatores de riscos e o uso de medidas preventivas profiláticas são de suma importância para a redução da incidência das Úlceras por Pressão. Para isso, os profissionais de saúde devem ter o conhecimento sobre esses fatores para analisar a situação e tomar as medidas necessárias, com a finalidade de programar ações efetivas de prevenção. Palavras chaves: Úlceras por pressão. Fatores de risco. Prevenção. Pacientes críticos. 1 Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitário Jorge Amado. monyandrade@gmail.com Artigo apresentado a Atualiza Cursos, para requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação do professor Max Lima. Salvador, 2014.

2 2 1 INTRODUÇÃO Um grande desafio para uma assistência integral e adequada a pacientes críticos é a ocorrência de complicações que podem vir do próprio estado do paciente, do seu tratamento ou mesmo de falhas na assistência. Por isso, há uma busca constante de melhores cuidados a serem dispensados a todos os pacientes, principalmente a pacientes críticos que necessitam de cuidados intensivos. Segundo Fernandes (2000), bem como Paranhos e Santos (1999) as Úlceras por Pressão (UP) são complicações comuns e sérias que acometem pacientes críticos. Para Silva, Figueiredo e Meireles (2007), sua ocorrência é um grande problema de saúde, pois, além de prolongarem o tempo de hospitalização e contribuírem para o aumento da mortalidade devido ao aumento da propensão do paciente a apresentar infecções, elevam os custos terapêuticos, aumentam a carga de trabalho da equipe e representam um acréscimo no sofrimento físico, emocional e psicológico do paciente e seus familiares. Nesse contexto, é importante identificar os fatores de risco para o aparecimento de UP, possibilitando que a equipe de enfermagem intervenha de forma profilática. Historicamente, as Úlceras por Pressão foram vistas como uma falha do tratamento e, em especial, como resultado de má atuação da enfermagem. No entanto, Florence Nightingale (1861) achava que uma boa enfermagem poderia preveni-las. Já o influente médico francês Jean-Martin Charcot ( ) acreditava que os médicos nada podiam fazer com as Úlceras de Decúbito (DEALEY, 2001). Atualmente, percebemos que esta situação está se modificando, visto que, não só a enfermagem, mas toda a equipe multiprofissional sente-se envolvida e comprometida na prevenção das mesmas. De acordo com Ritter et al. (2008, p.1689): Os pacientes que apresentam o maior risco desse tipo de lesão são os idosos, os pacientes com déficits neurológicos ou com imobilidade e os pacientes críticos internados em UTI. A incidência de UP é de 10 a 17% de todos os pacientes internados, podendo chegar a 29% em pacientes internados na terapia intensiva. Esses valores podem variar consideravelmente entre os diferentes tipos de serviços e populações estudadas e estão relacionadas com o grau de dependência do paciente, com a gravidade de suas doenças, com a intensidade dos cuidados prestados e com o rigor com que se pratica vigilância e a prevenção.

3 3 Visto esses dados, o autor acima ainda afirma que esta é uma complicação freqüente em pacientes graves e institucionalizados, que tem um grande impacto sobre sua recuperação e sua qualidade de vida, além de apresentar uma taxa de morbimortalidade e custo elevado de tratamento. Em virtude disso, propõe-se como problema de pesquisa: Quais os fatores de risco que contribui para o aparecimento da Úlcera por Pressão em pacientes críticos? Atribui-se a importância deste problema ao fato de que o conhecimento sobre a prevenção é fundamental para a qualidade do cuidado prestado pela equipe de enfermagem ao paciente crítico (FERNANDES, 2014). Segundo Geovanini (2008, p.76): As úlceras de decúbito constituem uma problemática social e de saúde, representam um dos maiores desafios para a enfermagem, requerendo destes profissionais, além de conhecimento científico específico, muita sensibilidade e sentido de observação com relação à manutenção da integridade da pele dos pacientes sob seus cuidados, principalmente daqueles que apresentam maior risco de déficit tegumentar em razão da permanência prolongada no leito. Considerando a seriedade deste problema, que, apesar de comum, é evitável em cerca de 95% dos acontecimentos, conforme relata Ribeiro (1999), dispomo-nos a encontrar na literatura produções bibliográficas sobre Úlceras por Pressão com o objetivo de identificar e descrever os fatores de risco que acometem o paciente crítico, bem como, identificar as ações de prevenção prestadas pela equipe de enfermagem. Dessa maneira, é importante que os profissionais de saúde ajam com a finalidade de prevenir o surgimento destas lesões. Por isso, torna-se fundamental que a equipe adquira e desenvolva competências para um melhor conhecimento da etiologia, assim como, a compreensão dos fatores de risco e seu modo de prevenção, permitindo um cuidado individualizado e humanizado aos pacientes que procuram os serviços de saúde, amenizando os sentimentos que influenciam ainda mais o quadro clínico, principalmente deste paciente que se encontra numa UTI. Neste sentido é fundamental a atuação de uma equipe de enfermagem integrada com vista a melhorar a qualidade da assistência tornando-a mais humanizada e reduzindo as complicações decorrentes dessas lesões.

4 4 Trata-se de um estudo de caráter exploratório, de natureza qualitativa, desenvolvido a partir de uma pesquisa bibliográfica, que buscou reunir informações que possibilitam averiguar condições e ações do objeto de estudo para melhor identificar e descrever os fatores de risco, bem como, identificar as ações de enfermagem na prevenção de UP em paciente crítico. O estudo foi realizado na Atualiza cursos com sede em Salvador, que é especializada no ensino de Pós-Graduação e Atualização na área de saúde. As bases utilizadas para coleta de dados foram os artigos e periódicos indexados nos bancos de dados LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde) e SCIELO, que são bancos de dados cujo acesso pode ser feito on line através da BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde). Para o desenvolvimento, realizou-se um levantamento bibliográfico em artigos científicos, em idioma português, produzidos no período de 1999 a 2014, com disponibilidade do texto completo, extraindo-se conteúdos teóricos sobre a temática abordada, utilizando-se como descritores as palavras úlceras por pressão, fatores de risco, prevenção e pacientes críticos. Os dados foram coletados entre abril a junho de Este período aconteceu em três momentos: levantamento dos artigos, leitura e interpretação dos dados e elaboração do trabalho. Durante o processo de coleta, como critérios de inclusão, foram analisados os artigos dentro do período proposto e que se enquadraram nas palavras chaves anteriormente citadas. A busca dos dados foi realizada com o cruzamento das palavras-chave, localizando-se 103 artigos no LILACS e 18 artigos no SCIELO pertinentes ao nosso tema. Foram identificados 67 artigos completos, sendo 26 artigos na língua portuguesa. Uma vez de posse desse material, realizou-se uma leitura analítica com objetividade e imparcialidade e foram selecionados 11 artigos como definitivos com a finalidade de responder aos nossos objetivos propostos. As obras idênticas repetidas em bases de dados diferentes foram eliminadas e considerou-se seu primeiro registro. Para um melhor entendimento, foi realizado um fichamento a fim de que pudéssemos fazer uso dessas informações como um ferramental para a construção da pesquisa.

5 5 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 FATORES DE RISCO Após análise, os fatores de risco encontrados para o desenvolvimento das UP são parâmetros utilizados pela Escala de Braden. Estes fatores são percepção sensorial, umidade, fricção e cisalhamento, atividade, mobilidade e nutrição. Somando-se a esses fatores, temos idade e tempo prolongado de internação que também facilitam o surgimento dessas lesões. De acordo com Rodrigues, Souza e Silva (2008), quando a percepção sensorial está danificada ou ausente, o paciente tem a sensibilidade à dor e ao desconforto alterados, impedindo que sejam identificadas regiões do corpo que precisam de alívio de pressão. Moro et al. (2007) considera que os medicamentos de uso contínuo utilizados na UTI, principalmente as drogas vasoativas, sedativos, analgésicos e relaxantes musculares, contribuem para a redução das respostas reflexas e protetoras do organismo, prejudicando a percepção sensorial e contribuindo para o aparecimento de úlcera por decúbito. Fernandes e Caliri (2008) enfatizam que alterações do nível de consciência podem determinar a diminuição da percepção sensorial e conseqüente dependência para mobilização. Por isso, acrescentam a importância da avaliação do nível de consciência dos pacientes críticos com base na aplicação da Escala de Coma de Glasgow, que auxiliará na identificação de risco para o desenvolvimento das Úlceras por Pressão. Quando se trata do fator de risco umidade, Moro et al. (2007) concorda-se com Fernandes e Caliri (2008) ao afirmar que a exposição da pele à umidade excessiva torna-a mais suscetível à maceração, o que contribui para o enfraquecimento das camadas superficiais. Ainda, Fernandes (2014) acrescentam que a pele exposta à umidade, por incontinência urinária ou fecal, pode provocar mais lesões por fricção, sendo mais freqüentes quando estas incontinências ocorrem concomitantes. A fricção e cisalhamento também se apresentam como fator de risco devido ao posicionamento e à mobilização incorretos. Louro (2007) enfatiza que o cisalhamento ocorre quando o paciente desliza na cama e, com isso, tecidos profundos, incluindo músculos e subcutâneos, são puxados para baixo pela gravidade, enquanto a epiderme e a derme superficial ficam fixas através do contato com a superfície externa. Já a fricção ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma na outra resultando em abrasão com dano de uma extensa

6 6 camada superficial da pele, isso acontece quando os pacientes são arrastados na cama em vez de levantados, removendo as camadas superiores de células epiteliais. Considerando o fator de risco atividade, é avaliado o grau de atividade desse paciente. De acordo com a Escala de Braden descrita em Fernandes (2014), a atividade é capacidade de deambulação do paciente, que pode estar internado tanto em uma UTI como em outras unidades hospitalares. No entanto, Fernandes e Caliri (2008), afirmam que os pacientes que estão em uma Unidade de Terapia intensiva, por estarem constantemente acamados, têm essa capacidade gravemente restrita ou inexistente. Para Louro, Ferreira e Povoa (2007) e Fernandes (2014) a imobilidade do paciente é considerada como fator mais importante e determinante para o aparecimento de lesões. De acordo com Rodrigues, Souza e Silva (2008), isso acontece porque com a mobilidade diminuída há uma redução na freqüência de mudança de posição, impossibilitado que o paciente alivie a pressão sozinho, interferindo no sistema cardiovascular e pulmonar, podendo afetar a oxigenação e o fluxo sanguíneo. Outro fator de risco mencionado por Fernandes; Caliri (2008) como fundamental na etiopatogenia das UP é a má nutrição, por contribuir para a diminuição da tolerância tissular à pressão. Além disso, esse autor afirma que o estado nutricional dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva está comumente comprometido devido a prolongados períodos de jejum, estados patológicos, cirurgias e desnutrição. Serpa e Santos (2008) acrescentam ainda que o peso corpóreo tem sido apontado como um importante fator relacionado ao desenvolvimento e gravidade das lesões, pois o emagrecimento diminui a camada de gordura espessa, consequentemente reduzindo a proteção contra a pressão. Moro et al. (2007), Fernandes e Caliri (2008) e Cremasco et al. (2009) consideram a idade maior que 65 anos como um dos fatores mais relevantes envolvidos no surgimento das UP. Para Louro (2007), com o envelhecimento, a pele se torna mais fina e menos elástica, isso ocorrendo, em parte, porque há uma redução na quantidade e na qualidade do colágeno da derme. Ainda de acordo com Cremasco et al. (2009), esta população torna-se mais susceptíveis a doenças crônicas, predispondo o aparecimento de lesões, que podem requerer tempo prolongado de internação e cuidados intensivos.

7 7 Para Moro et al. (2007), Fernandes e Caliri (2008), o tempo prolongado de internação está relacionado ao maior desenvolvimento de lesões por pressão, pois a longa permanência hospitalar, principalmente numa UTI, pode afetar negativamente o estado de saúde aumentando o risco de infecções e complicações. Cremasco et al. (2009) citam em seu estudo, autores os quais ressaltam que fatores intrínsecos ou do contexto do cuidado, como a gravidade do estado clínico e a carga de trabalho de enfermagem que implica diretamente na qualidade da assistência prestada, também devem ser considerados como fatores de contribuição para o desencadeamento das UP. No entanto, na sua pesquisa de campo, a carga de trabalho não se associou à ocorrência dessas lesões, mas foi identificada como preditora de risco quando associada a gravidade do paciente. 2.2 PREVENÇÃO Os artigos analisados demonstraram que a primeira medida a ser adotada para a prevenção do aparecimento de Úlceras por Pressão é a determinação do risco do paciente, conforme foi discutido no item anterior. Para tanto, autores como Diccini, Camaduro e Lida (2009), utilizaram a Escala de Braden para avaliação desses riscos. De acordo com Fernandes (2014), no Brasil, a Escala de Braden foi validada para a língua portuguesa por Paranhos e Santos (1999). É utilizada em várias unidades hospitalares, sendo útil tanto para diagnosticar quanto para prevenir as Úlceras por Pressão. Constitui-se um instrumento preditivo de risco do paciente, o qual deve ser avaliado de acordo com seis parâmetros que refletem os determinantes críticos de pressão (mobilidade, atividade e percepção sensorial) e fatores que influenciam na tolerância da pele à pressão (umidade da pele, estado nutricional, fricção e cisalhamento). Cada um desses parâmetros recebe uma pontuação de um a quatro, exceto a fricção e o cisalhamento que são pontuados de um a três. A somatória total fica entre os valores seis e vinte e três. Conforme Fernandes e Caliri (2008), para pacientes críticos, o risco avaliado pela Escala de Braden é estabelecido como risco baixo para escores entre quinze e dezoito; risco moderado entre treze e quatorze; risco elevado entre dez e doze e risco muito elevado para escore de nove ou menor. Para Rodrigues, Souza e Silva (2008), estes valores finais são significativos

8 8 para uma ação precoce de prevenção o que pode levar há uma redução expressiva da morbidade das Úlceras por Pressão. Conforme descrito por Diccini, Camaduro e Lida (2009), após avaliação do risco pela aplicação da Escala de Braden em uma UTI e uma Unidade de Internação da área de Neurocirurgia verificou-se que os cuidados prestados foram comuns em ambas as unidades e o quanto é importante a prescrição de enfermagem, considerando que algumas medidas preventivas são de fácil operacionalização, tais como utilização de colchão piramidal, hidratação da pele com creme hidratante e mudança sistemática de decúbito de duas em duas horas em indivíduos acamados. Dentre essas, o uso do colchão piramidal, apesar de necessário, depende de um recurso financeiro da instituição, já as demais medidas dependem exclusivamente das prescrições e intervenções realizadas pela equipe de enfermagem, medidas estas eficazes para que a incidência permaneça dentro do limite apresentado pela literatura. Lise e Silva (2007) acrescentam ainda a necessidade da realização da higiene corporal adequada, proteção das saliências ósseas com uso de coxins e elevação da cabeceira a 30. Autores como Rodrigues, Souza e Silva (2008), Martins e Soares (2008) e Faro (1999) fazem referência também em conservar os lençóis bem esticados, utilizar dispositivos para incontinência urinária e manter um suporte nutricional adequado. Além dessas medidas e a utilização da Escala de Braden, Lise e Silva (2007) mencionam também sobre a importância da instrumentalização da equipe de enfermagem e a orientação do familiar e do cuidador sobre a prevenção das Úlceras por Pressão. 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Percebe-se que as Úlceras por Pressão ainda são consideradas um grave problema de saúde, principalmente, em pacientes críticos internados em Unidades de Terapia Intensiva, devido à própria instabilidade hemodinâmica em que se encontram. A partir dos artigos pesquisados e da intensa busca na literatura sobre o tema proposto, embasamos o nosso conhecimento científico, o que foi determinante para alcançarmos os nossos objetivos e respondermos à nossa questão norteadora.

9 9 Nesse contexto, a identificação precoce dos fatores de riscos e o uso de medidas preventivas profiláticas são de suma importância para a redução da incidência das Úlceras por Pressão. Para isso, os profissionais de saúde devem ter o conhecimento sobre esses fatores para analisar a situação e tomar as medidas necessárias, com a finalidade de implementar ações efetivas de prevenção.

10 10 RISK FACTORS FOR PRESSURE ULCER DEVELOPMENT CRITICAL PATIENTS: LYBRARY REVISION SUMMARY Pressure ulcers are complications wich occur mainly in critical patients in Intensive Care Unit. Its occurancy is a great health problem because increases hospitalization time and contributes to increase of mortality. The present work intend to identify and describe the risk factors as wich identify nursing actions in the prevention of pressure ulcers. The study disserts in an exploratory way, qualitatively, developed from a research in 11 defined papers in order to ansewr the proposed objectives. After the analisys, the risk factors found are Braden Scale parameters. These factors are sensorial perception, humidity, friction and shear, activity, mobility and nutrition. Adding to these factors, we have Age and extended internment period wich also increases these injuries. The papers analised show that the first measure to prevent Pressure Ulcers is the determination of patient risk, according to the scale parameters. It is conccluded that primary identification of the risk factors and the use of preventive profilatic measures are very important to reducing occurancy of pressure Ulcers. To achieve this condition, health proffesionals shall have knowledge about these factors to analise situation and apply necessary actions, in order to plan efective preventive actions. KEY WORDS: Pressure Ulcer. Risk Factors. Prevention. Critical Patients.

11 11 REFERÊNCIAS CREMASCO, M. F. et al. Úlcera por pressão: risco e gravidade do paciente e carga de trabalho de enfermagem. Acta paul. enferm. São Paulo, v. 22, n. (Especial - 70 Anos) p , Disponível em: < Acesso em: 05 Abr DEALEY, C. Cuidados de feridas: um guia para as enfermeiras. 2 ed. São Paulo: Atheneu, DICCINI, S.; CAMADURO, C.; LIDA, L. I. S. Incidência de úlcera por pressão em pacientes neurocirúrgicos de hospital universitário. Acta Paul Enferm. São Paulo, v. 22, n. 2, p , Disponível em: < Acesso em: 05 Abr FARO, A. C. M. e. Fatores de risco para úlcera de pressão: subsídios para a prevenção. Rev. Esc. Enf. USP, v. 33, n. 3, p , set Disponível em: < >. Acesso em: 05 Abr FERNANDES, L. M. Úlcera de pressão em pacientes críticos hospitalizados: uma revisão integrativa da literatura. Ribeirão Preto, Dissertação (Mestrado de Enfermagem) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. FERNADES, L. M.; CALIRI, M. H. L. Uso da escala de Braden e de glasgow para identificação do risco para ulcera por pressão em pacientes internados em centro de terapia intensiva. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 16, n. 2, nov./dez., Disponível em: < Acesso em: 05 Abr FERNANDES, N. C. S. Úlceras por Pressão: um estudo com pacientes de unidade de terapia intensiva. Natal, Dissertação (Mestrado de Enfermagem) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Disponível em: < 0em%20UTI.pdf>. Acesso em: 10 Jun GEOVANINI, T.; JUNIOR, A. G. O. Manual de Curativos. 2. ed. São Paulo: Corpus, LISE, F.; SILVA, L. C. Prevenção de úlcera por pressão: instrumentalizando a enfermagem e orientando o familiar cuidador. Acta. Sci. Health Sci. Maringá, v. 29, n. 2, p , Disponível em: < Acesso em: 15 Mai LOURO, M.; FERREIRA, M.; POVOA, P. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de úlceras de pressão. Rev. bras. ter. intensiva. São Paulo, v.19, n. 3, p , Disponível em: < Acesso em: 15 Mai MARTINS, D. A.; SOARES, F. F. R. Conhecimento sobre a prevenção e tratamento de úlcera por pressão entre trabalhadores de enfermagem em hospital de Minas Gerais. Cogitare Enfermagem, v. 13, n. 1, p , jan./mar Disponível em: < Acesso em: 15 Mai

12 12 MORO, A. et al. Avaliação dos pacientes portadores de lesão por pressão internados em hospital geral. Rev. Assoc. Med. Bras. v. 53, n. 4, july/aug. São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 05 Abr PARANHOS, W. Y.; SANTOS, V. L. C. G. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Rev. Esc. Enferm. USP. v. 33 n. (esp.), p , RIBEIRO, F. Feridas e Úlceras Cutâneas. Coimbra: Formasau Formação e Saúde, RITTER, C. et al. Afecções Dermatológicas na UTI. In: GUIMARÃES, H. P.; FALCÃO, L. F. R.; ORLANDO, J. M. C. Guia Prático de UTI. São Paulo: Atheneu, RODRIGUES, M. M.; SOUZA, M. S.; SILVA, J. L. Sistematização da assistência de enfermagem na prevenção da lesão tecidual por pressão. Cogitare enfermagem, v. 13, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 10 Abr SERPA, L. F.; SANTOS, V. L. C. de. G. Desnutrição como fator de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão. Acta. Paul. Enferm. São Paulo, v. 21, n. 2, p , Disponível em: < Acesso em: 10 Abr SILVA, R. L. L.; FIGUEREID, N. M.; MEIRELES, I. B. Fundamentos e atualizações em enfermagem. 2. Ed. São Paulo: yendis, 2007.