Ricardo Barbosa de Souza

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1 Ricardo Barbosa de Souza EFEITOS DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO QUADRIL SOBRE A DOR E ATIVIDADE DE INDIVÍDUOS COM DOR ANTERIOR DO JOELHO UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Belo Horizonte Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional 2016

2 Ricardo Barbosa de Souza EFEITOS DO FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DO QUADRIL SOBRE A DOR E ATIVIDADE DE INDIVÍDUOS COM DOR ANTERIOR DO JOELHO UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Monografia apresentada ao curso de Especialização em Fisioterapia Esportiva do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Fisioterapia Esportiva. Orientador: Prof. Dr. Renan Alves Resende Belo Horizonte Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional 2016

3 RESUMO A articulação patelofemoral é influenciada pela mecânica do quadril e do complexo tornozelo/pé. A Síndrome Dolorosa Patelofemoral (SDPF) é uma das patologias mais frequentes na prática fisioterapêutica. Devido a influência do quadril sobre a mecânica da articulação patelofemoral, a relação entre fraqueza dos músculos do quadril e a SDPF tem sido bastante estudada. O objetivo desta revisão sistemática foi investigar se o fortalecimento dos músculos do quadril aumenta a força e o nível de atividade, além de diminuir a dor dos portadores da SDPF. Para isso, foram realizadas buscas por ensaios clínicos aleatorizados, quase-aleatorizados ou controlados nas bases de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE, PsycINFO e PEDro. Após uma análise apurada, 12 estudos foram selecionados. Os estudos não foram conclusivos em relação ao aumento da força, mas demonstraram que o fortalecimento do quadril é eficaz na diminuição da dor. No geral, o aumento do nível de atividade também foi encontrado após focar o tratamento no fortalecimento dos músculos do quadril. Fortalecer o quadril parece de maneira geral estar ligado à recuperação precoce do paciente quando comparado ao tratamento convencional focado exclusivamente no fortalecimento dos músculos do joelho. Palavras-chave: Quadril. Síndrome Dolorosa Patelofemoral. Dor Anterior no joelho. Fortalecimento. Dor. Função. Fisioterapia.

4 ABSTRACT The patellofemoral joint is influenced by the hip mechanics and the ankle-foot complex. The Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) is one of the most frequent pathology in physiotherapeutic practice. Due the influence of the hip on the patellofemoral joint mechanics, the relationship between weakness of the hip muscles and PFPS have been studied. The aim of this systematic review was to investigate whether the strengthening of hip muscles increases strength and level of activity, and reduces the pain of patients with PFPS. For this, searches for randomized, quasi-randomized or controlled clinical trials were conducted in the databases Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE, PsycINFO e PEDro. After an accurate analysis, 12 studies were selected. The studies were not conclusive for strength, but they demonstrated that hip strengthening is effective in reduce pain. In general, the increase of the level of activity was found after to concentrate on the strengthening of hip muscles. Strengthen the hip muscles seems to be linked to early recovery for the patient when compared to the conventional treatment exclusively focused on knee muscles. Keywords: Hip. Patelofemoral Pain Syndrome. Anterior Knee Pain. Strengthening. Pain. Function. Physiotherapy.

5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO MÉTODOS Identificação e seleção dos artigos Avaliação das características dos ensaios clínicos Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...27

6 5 1 INTRODUÇÃO A síndrome dolorosa patelofemoral é a desordem musculoesquelética por overuse de membros inferiores mais frequentemente encontrada em clínicas de reabilitação, apresentando prevalência de aproximadamente 12% em jovens adultos (18-35 anos) do sexo feminino fisicamente ativos, população em que a síndrome dolorosa patelofemoral é predominante 1-4. A depender do grau de comprometimento da articulação, a síndrome dolorosa patelofemoral pode limitar o nível de atividades de vida diária ou interferir na participação em atividade esportiva, especialmente aquelas que requerem corrida e caminhada 2,5. A síndrome dolorosa patelofemoral surge como resultado de alterações físicas e biomecânicas da articulação patelofemoral, apresentando como principais sinais clínicos dor difusa nas regiões anterior e retropatelar do joelho, sensação de falseio, bloqueio do joelho e crepitação articular, que aliviam com o repouso 6-8. Os sintomas são exacerbados em atividades como subir e descer escadas, correr, realizar agachamentos, sentar com os joelhos fletidos, permanecer ajoelhado por algum tempo ou outras atividades que exijam aumento da atividade muscular dos extensores do joelho 5,9,10. Não existe consenso na literatura acerca da etiologia da síndrome dolorosa patelofemoral. Neste contexto, a fraqueza e ou o atraso na ativação do músculo vasto medial oblíquo (VMO) pode causar mau alinhamento e instabilidade patelar e aumento da compressão da patela sobre o fêmur, o que contribuiria para o desenvolvimento da síndrome dolorosa patelofemoral 11,12,13. Além disso, alterações estruturais nos retináculos e, por consequência, em sua função de estabilização estática ou alterações no controle neuromotor também podem ser referidos como fatores causais da síndrome dolorosa patelofemoral 11,14. Finalmente, é possível que aumento no ângulo Q, o qual reflete as forças advindas de movimentos do quadril e da tíbia no plano frontal sobre a patela, esteja relacionado ao desenvolvimento da síndrome dolorosa patelofemoral, através do aumento do valgismo no joelho 15,16. Qualquer movimento excessivo em membro inferior, que aumenta o ângulo Q (valgismo dinâmico), criaria um elevado vetor de forças resultante para lateral, levando a mau alinhamento e pressão excessiva sobre a articulação patelofemoral, resultando em dor anterior no joelho 15,16.

7 6 Estudos recentes analisaram a influência do quadril e de sua musculatura no desenvolvimento da síndrome dolorosa patelofemoral, uma vez que estes músculos contribuem para o controle de movimento do fêmur nos planos frontal e transverso e influenciam na quantidade de estresse a ser absorvido pela articulação patelofemoral 17,18. A fraqueza da musculatura do quadril pode levar também ao mau alinhamento da patela dentro da tróclea do fêmur em decorrência de movimentos excessivos de rotação medial e adução do quadril 17. Dinamicamente, o ângulo Q é influenciado principalmente por rotação tibial, rotação femoral e valgismo dos joelhos, sendo este último uma consequência da adução do quadril, abdução da tíbia em relação ao fêmur ou uma combinação de ambos 16,18. Uma adução excessiva do quadril durante atividades em cadeia cinética fechada pode decorrer de fraqueza dos músculos abdutores do quadril, especialmente do músculo glúteo médio 18. Também é possível que o valgismo dinâmico do joelho seja influenciado por fraqueza dos músculos extensores e rotadores laterais do quadril, como o músculo glúteo máximo, por levarem a um aumento da rotação medial do quadril com consequente aumento do ângulo Q, durante a realização de tarefas funcionais, tais como corrida, step-down, salto 19,20. É possível então que o fortalecimento da musculatura abdutora, extensora e rotadora lateral do quadril seja importante para o tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral, a fim de aumentar o controle da adução, flexão e rotação medial do quadril, principalmente durante atividades em cadeia cinética fechada ou atividade esportiva que envolva corrida e caminhada, e diminuir a dor. No entanto, ainda não há concordância de como a musculatura do quadril deve ser inserida no tratamento, nem está totalmente estabelecido se o fortalecimento dessa musculatura apresenta melhores resultados que o tratamento com foco em fortalecimento nos extensores do joelho. O objetivo dessa revisão sistemática foi investigar a eficácia do fortalecimento dos músculos do quadril, associado ou não ao fortalecimento dos músculos do joelho (a partir de agora definido como fortalecimento dos músculos de quadril e joelho ) para aumentar força, reduzir dor e melhorar o nível de atividade de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral. As perguntas clínicas específicas foram:

8 7 1. Fortalecimento dos músculos de quadril e joelho é eficaz para aumentar força, reduzir dor e melhorar atividade de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral? 2. Fortalecimento dos músculos de quadril e joelho é mais eficaz que fortalecimento isolado dos músculos do joelho para aumentar força, reduzir dor e melhorar atividade de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral? Com objetivo de realizar recomendações baseadas no mais alto nível de evidência científica, esta revisão incluiu apenas ensaios clínicos aleatorizados ou controlados.

9 8 2 MÉTODOS 2.1 Identificação e seleção dos artigos As pesquisas por estudos relevantes foram realizadas nas bases de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE, PsycINFO e PEDro, sem restrição de data ou de idioma. A estratégia de busca foi registrada no Pubmed/Medline e os autores receberam notificações acerca de potenciais artigos relacionados a esta revisão sistemática. Os termos utilizados na pesquisa incluem palavras em inglês relacionadas à dor anterior no joelho (knee anterior pain), e aleatorizados (randomised), quase-aleatorizados (quasi-randomised) ou ensaios clínicos controlados (controlled trials), e palavras relacionadas a treino de força (strength training). Títulos e resumos foram apresentados e selecionados por dois revisores para identificar os estudos relevantes. Cópias completas de artigos relevantes revisados por pares foram recuperadas e suas referências foram analisadas para identificar mais estudos relevantes. A seção de métodos dos artigos recuperados foi extraída e revisada independentemente pelos dois revisores, utilizando critérios predeterminados. Ambos os revisores foram cegos em relação aos autores, revistas científicas e resultados. Discordâncias ou ambiguidades foram resolvidas através de um consenso. 2.2 Avaliação das características dos ensaios clínicos Qualidade metodológica: A qualidade metodológica dos ensaios clínicos incluídos foi avaliada por meio da extração da pontuação na base de dados em evidências em fisioterapia PEDro (Physiotherapy Evidence Database A escala PEDro é uma escala de 11 itens projetada para avaliar a qualidade metodológica (validade interna e informações estatísticas) de ensaios clínicos aleatorizados. Cada item, exceto o item 1, contribui com 1 ponto para a pontuação final (0 a 10 pontos). Sempre que um ensaio clínico não estava incluído na base de dados, ele foi pontuado por um revisor que completou o tutorial de treinamento da escala PEDro.

10 9 Participantes: Indivíduos com dor anterior do joelho. Dor anterior do joelho foi definida como uma dor retropatelar (atrás da patela) ou peripatelar (ao redor da patela), ocorrendo principalmente quando uma carga foi aplicada ao mecanismo extensor do joelho como quando subimos escadas, agachamos, corremos, pedalamos ou sentamos com os joelhos fletidos. Estudos incluindo participantes com patologias de joelhos como síndrome de Hoffa, síndrome de Osgood Schlatter, síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, síndrome da fricção da banda iliotibial, tendinopatias, neuromas, patologias intra-articulares incluindo osteoartrite, artrite reumatoide, lesões traumáticas (como lesões ligamentares, lesões meniscais, fraturas patelares e luxação patelar), síndromes da plica e mais patologias de ocorrência rara não foram inclusas 21,22. Estudos cuja intervenção do grupo experimental envolvia diferentes modalidades de treino também foram excluídos. O número de participantes, idade, nível de atividade física e intensidade da dor antes do início do tratamento foram registrados para avaliar a similaridades dos estudos. Intervenção: A intervenção para o grupo experimental tinha de ser um programa de treinamento de resistência realizado utilizando o peso do corpo, pesos livres, máquinas ou resistência elástica, afim de aumentar a força dos músculos posterolaterais do quadril (ou seja, músculos abdutores do quadril, extensores e/ou rotadores laterais), associado ou não com o fortalecimento dos músculos do joelho. A intervenção tinha que ser de uma dosagem que poder-se-ia esperar melhora na força, isto é, tinha que envolver contrações musculares repetitivas, fortes ou com algum esforço de contração muscular, e tinha que declarado ou implícito que o objetivo da intervenção era fortalecimento muscular 23. Duração e frequência das sessões de tratamento, duração do programa e características do programa de força (isto é, músculos, tipos de exercícios, cenário, carga e progressão) foram registrados para avaliar a similaridade dos estudos. A intervenção do grupo controle foi definida de acordo com cada pergunta da pesquisa: (1) para examinar a eficácia do treino de força de quadril e joelho, a intervenção do controle poderia não ser nada, placebo ou qualquer outra intervenção que não seja realizada em membro inferior; (2) para examinar o efeito do treino de força do quadril e do joelho comparado ao fortalecimento isolado de músculos do joelho, a intervenção do grupo controle poderia ser um treino de resistência isolado aplicado aos músculos do joelho.

11 10 Medidas de desfecho: Três medidas de desfecho foram de interesse: força, dor e função (atividade). A medição da força tinha que ser reportada como geração de pico de força/torque e representativa de uma contração voluntária máxima (por exemplo: teste manual de força ou dinamometria). Quando múltiplas medidas de força foram relatadas, a medida que refletia o(s) músculo(s) treinado(s) era utilizada. Se era apropriada a utilização de medidas de vários músculos diferentes (isto é, esses músculos tinham sido alvo da intervenção), as médias e desvios-padrão das medições individuais eram somadas 24,25. A medição da dor tinha que ser relatada como intensidade da dor e baseada em métodos de auto avaliação validados (por exemplo, escala visual analógica EVA ou escala numérica NPRS). Quando múltiplas medidas de intensidade da dor foram relatadas em um estudo (por exemplo, dor em repouso, pior dor ou dor em atividade), as médias e desvios-padrão das medições individuais foram somadas. Questionários examinando múltiplos aspectos da dor (por exemplo, duração e frequência da dor) foram incluídos, quando intensidade da dor era relatada separadamente. A medição de atividade tinha que ser uma medida direta de capacidade ou performance. Quando múltiplas medidas de atividade eram relatadas em um estudo, a medida descrita como desfecho primário, a medida utilizada para calcular o tamanho da amostra ou a medida que combinava mais atividades era usada. Questionários examinando múltiplos desfechos (por exemplo, Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index WOMAC) foram utilizados se eles eram a única medida de atividade disponível. 2.3 Análise estatística Informações sobre métodos (isto é, desenho da pesquisa, participantes, intervenção, medidas) e resultados (isto é, número de participantes, e médias (desvios-padrão) de desfechos de saída), foram extraídos independentemente por dois revisores. Discordâncias ou ambiguidades foram resolvidas através de consenso. Sempre que informações não estavam disponíveis em artigos publicados, detalhes foram solicitados ao respectivo autor.

12 11 3 RESULTADOS A pesquisa inicial retornou 5044 artigos (excluindo duplicados). Após uma seleção prévia, a partir da leitura do título e do resumo, 5001 estudos foram excluídos, restando 43 artigos para leitura completa. Após a leitura completa dos estudos pelos avaliadores, foram incluídos 12 estudos nesta revisão sistemática, conforme fluxograma descritivo presente na (FIGURA 1). A tabela 1 apresenta as características da população de cada estudo, bem como uma síntese das intervenções adotadas e dos desfechos analisados. Cada ensaio clínico foi avaliado quanto à sua qualidade metodológica de acordo com a escala PEDro, conforme descrito na tabela 2. Dentre os 31 artigos que foram excluídos, dois deles foram descartados pela dificuldade de tradução da língua materna do autor do estudo para o inglês ou português 26,27. Figura 1 Fluxograma de seleção dos estudos

13 Tabela 1. Características dos estudos incluídos (n = 12) Artigo Desenho Participantes Intervenção Medidas de desfecho Avraham et al 34 Baldon et al 30 Clark et al 35 Dolak et al 36 RCT Q2 RCT Q2 RCT Q1 RCT Q2 n=20 Idade (anos) = 35 Duração da dor (mês) = não informado Intensidade da dor (0-10) = não informado Não informado n=31 Idade (anos) = 22 (3) Duração da dor (mês) = 44(range 3 to180) Intensidade da dor (0-10) = 6.4 (1.5) Ativos n=27 Idade (anos) = 28 (7) Duração da dor (mês) = >3 Intensidade da dor (0-10) = 8.0 (4.2) Não informado n=27 Idade (anos) = 26 (6) Duração da dor (mês) = 32 (34) Intensidade da dor (0-10) = 4.4 (2.4) Não informado Frequência e duração Parâmetros Exp = Fortalecimento de quadril Músculos = músculos rotadores + joelho laterais do quadril + músculos do 30 min x 2/sem x 3sem joelho Con = Fortalecimento de joelho Carga = não informado 30 min x 2/sem x 3sem Tipo = Peso corporal Ambos = TENS + alongamento Cenário: não informado Exp = Fortalecimento de quadril + joelho + tronco min x 3/sem x 8sem Con = Fortalecimento de joelho min x 3/sem x 8sem Exp = Fortalecimento de quadril + joelho? min x 7/sem x 12sem Con = Nada Ambos = Educação Exp = Fortalecimento de quadril? min x 3/sem x 4sem Con = Fortalecimento de joelho? min x 3/sem x 4sem Progressão = não informado Músculos = Músculos abdutores, rotadores laterais e extensores do quadril + joelho + tronco Carga = 20-75% de 1RM Tipo = Peso corporal, pesos livres, máquinas e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = Resistência e/ou repetições aumentam de acordo com a capacidade dos participantes. Músculos = Músculos abdutores, rotadores laterais e extensores do quadril + joelho Carga = Peso corporal Tipo = Peso corporal Cenário: Em casa Progressão = Dificuldade do exercício aumenta todo dia. Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril Carga = 3% do Peso corporal Tipo = Peso corporal, pesos livres Cenário: Em casa e clínicas Progressão = Resistência aumenta toda semana até chegar a 7% do peso corporal. Dor = EVA (0-10 cm) Atividade = Scoring of Patellofemoral Disorders Scale (0-100) Periodicidade: 0, 3 sem Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (Nm/Kg) Atividade = LEFS (0-80), Periodicidade: 0, 8, 20 sem Dor = EVA (0-100mm) Força = dinamometria (KgF) Atividade = WOMAC (0-96) Periodicidade: 0, 12, 48 sem Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (Nm), Atividade = LEFS (0-80) Periodicidade: 0, 4, 8 sem

14 Tabela 1. Características dos estudos incluídos (n = 12) (continuação) Artigo Desenho Participantes Intervenção Medidas de desfecho Frequência e duração Parâmetros Fukuda et al 1 Fukuda et al 2. Ismail et al 6. Khayambashi et al 31 RCT Q1 Q2 RCT Q2 RCT Q2 RCT Q1 n=64 Idade (anos) = 25 (7) Duração da dor (mês) = >3 Intensidade da dor (0-10) = 4.8 (2.3) Sedentários n=49 Idade (anos) = 23 (3) Duração da dor (mês) = 22 (18) Intensidade da dor (0-10) = 6.3 (1.2) Sedentários n=32 Idade (anos) = 21 (3) Duração da dor (mês) = >1.5 Intensidade da dor (0-10) = 4.9(1.7) Não informado n=28 Idade (anos) = 30 (6) Duração da dor (mês) = >6 Intensidade da dor (0-10) =7.3 (1.9) Sedentários Exp 1= Fortalecimento de quadril + joelho? min x 3/sem x 4sem Con 1= Nada Con 2= Fortalecimento de joelho? min x 3/sem x 4sem Exp = Fortalecimento de quadril + joelho? min x 3/sem x 4sem Con = Fortalecimento de joelho? min s x 3/sem x 4sem Exp = Fortalecimento de quadril + joelho? min x 3/sem x 6sem Con = Fortalecimento de joelho? min x 3/sem x 6sem Exp = Fortalecimento de quadril 30 min x 3/sem x 8sem Con = placebo Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril + joelho Carga = 70% de 1 ou 10 RM Tipo = Pesos livres, máquinas e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = Resistência ajustada para 70% da força máxima toda semana Músculos = Músculos extensores, rotadores laterais e abdutores de quadril + joelho Carga = 70% de 1RM Tipo = Peso corporal, pesos livres, máquinas e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = Resistência ajustada para 70% da força máxima toda semana Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril + joelho Carga = não informado Tipo = Peso corporal e resistência elástica Cenário: Clínicas Progressão = não informado Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores de quadril Carga = Tubos elásticos coloridos Tipo = resistência elástica Cenário: Academia Progressão = Resistência aumentada a cada duas semanas Dor = NPRS (0-10) Atividade= LEFS (0-80) Periodicidade: 0, 4 sem Dor = NPRS (0-10) Atividade= LEFS (0-80) Periodicidade = 0, 12, 24 sem Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (Nm/kg) Atividade = Scoring of Patellofemoral Disorders Scale (0-100) Periodicidade = 0, 6 sem Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (N/Kg) Atividade = WOMAC (0-96) Periodicidade = 0, 8, 24 sem

15 Tabela 1. Características dos estudos incluídos (n = 12) (continuação) Artigo Desenho Participantes Intervenção Medidas de desfecho Frequência e duração Parâmetros Khayambashi et al 32 CT Q2 Exp = Fortalecimento de quadril Músculos = Músculos rotadores + joelho Lun et al 29 Nakagawa et al 28 Razeghi et al 33 RCT Q1 RCT Q2 RCT Q2 n=36 Idade (anos) = 28 (7) Duração da dor (mês) = >6 Intensidade da dor (0-10) = 7.3 (1.7) Sedentários n=64 Idade (anos) = 35 (11) Duração da dor (mês) = 9 (6) Intensidade da dor (0-10) = 4.6 (2.9) Ativos n=14 Idade (anos) = 24 (6) Duração da dor (mês) = >1 Intensidade da dor (0-10) = 4.6 (2.8) Não informado n=32 Idade (anos) = 23 (3) Duração da dor (mês) = >1 Intensidade da dor (0-10) = 6.5 (1.4) Sedentários 30 min x 3/sem x8sem Con = Fortalecimento de joelho 30 min x 3/sem x 8sem Exp = Fortalecimento de quadril + joelho 3 séries x 20 reps x cada exercício Con = Nada Ambos = brace patelar Exp = Fortalecimento de quadril + joelho? min x 5/sem x 6sem Con = Fortalecimento de joelho? min x 5/sem x 6sem Exp = Fortalecimento de quadril + joelho? min x?/sem x 4sem Con = Fortalecimento de joelho? min x?/sem x 4sem laterais e abdutores de quadril Carga = Tubos elásticos coloridos Tipo = resistência elástica Cenário: Academia Progressão = Resistência aumentada a cada duas semanas Dor = EVA (0-10 cm) Atividade = WOMAC (0-96) Periodicidade = 0, 8, 24 sem Músculos = agachamentos (squats) Dor = EVA (0-10 cm) Carga = não informado Atividade = Knee Tipo = Peso corporal Function Scale (0-53) Cenário: Em casa Periodicidade= 0, 3, 6, Progressão = Exercícios mudavam 12 sem a cada 5 dias Músculos = Músculos rotadores laterais e abdutores do quadril + joelho + transverso do abdomen Carga = não informado Tipo = Peso corporal + resistência elástica Cenário: Em casa + clínicas Progressão = Resistência aumentada a cada duas semanas Músculos = Músculos abdutores e adutores, rotadores mediais e laterais, flexores e extensores de quadril + joelho Carga = não informado Tipo = não informado Cenário: não informado Progressão = Técnica de resistência progressiva de Mc Queen Dor = EVA (0-10cm) Força = dinamometria (Nm/Kg) Periodicidade= 0, 6 sem Dor = EVA (0-10 cm) Força = dinamometria (%) Periodicidade: 0, 4 sem # Grupos e medidas de desfecho listados são aqueles que foram analisados nesta revisão sistemática; pode ter havido outros grupos ou medidas de desfecho no artigo. RCT = randomised clinical trial (Ensaio clínico aleatorizado), CT = controlled trial (ensaio controlado), Exp = grupo experimental, Con = grupo controle, 1RM = 1-repetição máxima TENS = neuroestimulação elétrica transcutânea, NPRS = numeric pain rating scale (escala numérica da dor), LEFS = Lower Extremity Functional Scale (escala de funcionalidade para membro inferior), Scoring of Patellofemoral Disorders Scale (escala de pontuação de desordens patelofemorais), Knee Function Scale (escala de funcionalidade do joelho).

16 15 No total, 424 indivíduos, em sua grande maioria do sexo feminino, foram incluídos nos 12 ensaios clínicos, variando de a 64 participantes por estudo 1,29, com médias de idade que variavam entre 21±3 anos 6 a 35±11 anos 29. Em dois dos artigos selecionados, a população avaliada era fisicamente ativa 29,30, enquanto em outros 5 estudos 1,2,31-33, a prática de atividade esportiva ou recreacional era critério de exclusão para a pesquisa. Para os 5 estudos restantes, o nível de atividade física dos participantes incluídos no ensaio clínico não foi reportado 6,28, Apenas 2 estudos optaram pela não inclusão do fortalecimento dos músculos abdutores do quadril em sua intervenção 29,34. Avraham et al 34 investigaram se o fortalecimento dos músculos rotadores laterais do quadril associado ao fortalecimento do músculo quadríceps femoral mais alongamento dos músculos da banda iliotibial e dos músculos que formam a chamada pata de ganso é mais eficaz para o tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral que o fortalecimento específico do músculo quadríceps femoral mais os mesmos alongamentos realizados pelo grupo experimental. Ambos os grupos apresentaram melhora da dor e aumento de atividade após 3 semanas de tratamento com 2 sessões por semana. No entanto, apesar dos dois grupos terem apresentado significância estatística (p<0.05) quando comparados ao início do estudo 34, o grupo cuja intervenção combinou fortalecimento dos músculos rotadores laterais do quadril e do quadríceps femoral que apresentou maior poder de significância estatística. Na comparação intergrupos, não houve diferença estatisticamente significativa 34. Lun et al. 29, por sua vez, realizaram o fortalecimento dos músculos do quadril e joelho inespecificamente no grupo experimental através da realização de diferentes modalidades de agachamentos (squats), associado ao uso de um brace patelar, enquanto o grupo controle, o qual não realizava exercícios, apenas fazia uso do brace patelar. A intensidade da dor (EVA) e a função do joelho, no geral, apresentaram melhoras graduais a cada avaliação realizada (em 3, 6 e 12 semanas) para a dor e melhoras até a avaliação da 6ª semana, na atividade do joelho, mas na comparação intergrupo, não houve diferença significativa 29. Dois estudos 28,30 realizaram uma intervenção experimental que associava ao fortalecimento de músculos do quadril e do joelho o fortalecimento de músculos do tronco em comparação ao fortalecimento isolado dos músculos do joelho para o grupo

17 16 controle. Enquanto Nakagawa et al 28 realizaram cerca de 30 sessões de tratamento (5 vezes por semana durante 6 semanas) e analisaram os efeitos da intervenção no pré e pós tratamento imediato (0 e 6 semanas após), Baldon et al 30 optaram por um tratamento com uma duração maior e menos sessões (frequência de 3 sessões durante 8 semanas), além de observar os efeitos da intervenção adotada também a longo prazo (avaliações realizadas em 0, 8 e 20 semanas). Ambos 28,30 apresentaram redução significativa da dor após o tratamento, mas apenas após a intervenção de Baldon et al 30 que houve aumento estatisticamente significativo da força dos músculos abdutores do quadril. Baldon et al 30 ainda avaliaram atividade, através da escala Lower Extremity Functional Scale (0-80) (LEFS), que só mostrou melhora significativa para os grupos controle e experimental após as 8 semanas de tratamento, sem diferença 3 meses após o término da intervenção. Outros cinco estudos 1,2,6,32,33 compararam os efeitos de uma intervenção baseada no fortalecimento muscular do quadril e joelho em relação ao fortalecimento isolado dos músculos do joelho, apresentando diminuição estatisticamente significativa da dor após a intervenção em seus respectivos grupos experimentais e grupos controles, exceto pelo estudo de Fukuda et al 1 em que apenas o grupo experimental apresentou melhora significativa da dor (p<0.01) ao subir e descer escadas. Em estudo posterior, Fukuda et al 2 comparou os efeitos da intervenção a longo prazo (0, 3, 6 meses), e apenas 3 e 6 meses após o fim da intervenção que o grupo controle que realizou fortalecimento de músculos do joelho foi estatisticamente significativa para redução da dor, enquanto o controle sem intervenção não apresentou alterações consideráveis. Na comparação intergrupos, o grupo experimental apresentou diminuição estatisticamente significativa da dor em relação ao grupo controle em todos os estudos, mas no primeiro estudo de Fukuda et al 1 exclusivamente ao descer escadas que o grupo experimental foi estatisticamente significativo para diminuição da dor. O nível de atividade só não foi avaliado no ensaio clínico de Razegui et al 33. Nos 4 outros artigos 1,2, houve melhora na função em ambos os grupos controle (quando este foi submetido a algum fortalecimento muscular) e experimental ao final da intervenção e das reavaliações subsequentes, quando foi o caso 2,32. Na comparação intergrupos, apenas Fukuda et al 1 não apresentou diferença estatisticamente significativa entre o controle e o grupo experimental.

18 Tabela 2: Critérios e pontuações da escala PEDro para estudos incluídos (n = 12). Artigo Alocação Alocação aleatória secreta Grupos semelhantes no início do estudo Participantes Cegos para o estudo Terapeuta cego para o estudo Avaliador cego para o estudo < 15% desistentes Análise de intenção de tratamento Diferenças intergrupos relatadas Medidas de precisão e variabilidade relatadas Avraham et al. 34 S N N N N S N N S N 3 Baldon et al. 30 S S S N N N S S S S 7 Clark et al. 35 S N S N N S S S S S 7 Dolak et al 36 S N S N N S N S S S 6 Fukuda et al. 1 S S S N N S S N S S 7 Fukuda et al. 2 S S S N N S S S S S 8 Ismail et al. 6 S S S N N S S S S S 8 Khayambashi et al. 31 S N S N N N S N S S 5 Khayambashi et al. 32 N N S N N N S N S S 4 Lun et al. 29 S N S N N N N N N S 3 Nakagawa et al. 28 S S S N N S S S N S 7 Razeghi et al. 33 S N N N N N S N S S 4 S = Sim; N=Não Total (0 a 10)

19 18 Apenas Ismail et al 6 e Razegui et al 33 avaliaram força, e em ambos houve aumento de força nos músculos abdutores do quadril entre o início e o fim da intervenção (6 e 4 semanas, respectivamente), embora na comparação com o controle não houve resultado estatisticamente significativo. Ismail et al 6 ainda observaram aumento de força em músculos flexores e rotadores laterais do quadril, no comparativo entre pré e pós intervenção. Khayambashi et al 31 em um estudo prévio optou por comparar a eficácia do fortalecimento isolado da musculatura do quadril com um grupo controle que não realizava nenhum tipo de intervenção, diferenciando-se do estudo subsequente 32 também por medir força através de dinamometria. Todas as variáveis de interesse (dor, força e atividade) apresentaram melhora em relação ao início do estudo no grupo experimental, tanto ao fim do período de intervenção como após 6 meses pós intervenção. Outro estudo 35 fez a comparação entre fortalecimento da musculatura de joelho e quadril mais educação acerca da patologia versus o controle que recebeu as mesmas orientações, mas não realizou nenhum outro tipo de intervenção. O estudo durou 3 meses, com sessões diárias, e diminuição da dor (EVA 0-10 cm) e melhora do nível de atividade (WOMAC) foram observados após esse período e ao final de 12 meses, enquanto aumento da força do quadríceps (dinamometria) foi observado e avaliado apenas na primeira reavaliação, apresentando melhoras importantes no grupo experimental, mas sem diferença estatisticamente significativa na comparação com o grupo controle em nenhuma das medidas de desfecho 35. Por fim, Dolak et al 36 foram os únicos pesquisadores que confrontaram os efeitos isolados do fortalecimento dos músculos rotadores laterais e abdutores do quadril e do fortalecimento dos músculos extensores do joelho isoladamente. Os resultados observados após 12 sessões (3 vezes por semana durante 4 semanas) mostraram uma redução da dor mais precoce para o grupo que fortaleceu a musculatura do quadril, enquanto os resultados coletados após 8 semanas indicaram um aumento da força do quadril 36. Na comparação entre resultados do grupo controle e do grupo experimental, a diminuição da dor no grupo experimental foi maior ao final das 12 sessões 36. Em relação a função, ambos os grupos apresentaram melhoras significativas após 4 e 8 semanas 36.

20 19 4 DISCUSSÃO O objetivo dessa revisão sistemática foi determinar se o fortalecimento dos músculos do quadril e joelho é capaz de aumentar a força, reduzir a dor e melhorar o nível de atividade de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral. Como resultado, todos os estudos selecionados apontam que o fortalecimento dos músculos do quadril foi determinante para diminuição da intensidade de dor dos portadores da síndrome dolorosa patelofemoral. Nos estudos em que o nível de atividade foi medida de desfecho, houve melhora do nível de atividade dos indivíduos do grupo experimental após a intervenção. No tocante ao aumento de força, não houve concordância entre os autores a respeito do fortalecimento do quadril, quando se comparou o grupo experimental com o grupo controle. No geral, por apresentar uma grande variedade de protocolos de tratamento, não foi possível uma comparação objetiva dos resultados. A validade interna dos estudos foi avaliada de acordo com os oito primeiros itens descritos na tabela 2 (itens 2 9 da Escala PEDro). Diz-se que um estudo possui uma alta validade interna quando tem o mínimo ou nenhum erro sistemático, se segue um planejamento de boa qualidade e quando a sua execução inclui adequada coleta e análise dos dados 37. Pode-se dizer que a maioria dos estudos selecionados apresentou uma boa validade interna, exceto pelos estudos de Avraham et al 34, Khayambashi et al 32, Lun et al 29 e Razeghi et al 33 que somaram apenas 2 dos 8 pontos disponíveis para avaliação da validade interna e do estudo de Khayambashi et al 31, o qual pontuou 3 em 8. Apesar disto, nenhum dos 12 estudos selecionados foi pontuado nos itens 5 e 6 da Escala PEDro, os quais dizem respeito ao cegamento dos indivíduos e dos terapeutas, respectivamente. Esses itens não foram satisfeitos pela natureza das intervenções adotadas nos estudos que analisam os efeitos de tais intervenções fisioterapêuticas 38. A validade externa dos estudos, ou a sua aplicabilidade, é avaliada pelo item 1 da Escala PEDro. Apenas três estudos 28,32,34 não foram pontuados nesta questão, uma vez que nenhum deles descreveu a origem dos indivíduos selecionados. Desta forma, pode-se afirmar que os estudos selecionados, em sua maioria, possuem uma alta validade externa.

21 20 A influência do fortalecimento do quadril (associado ou não ao fortalecimento do joelho) na força muscular foi investigada por 6 estudos 6,28,30,31,33,36, enquanto Clark et al 35 avaliou apenas a força do quadríceps, e, como mencionado anteriormente, os resultados foram controversos. Algumas das razões para tal fato são as distintas abordagens em relação aos exercícios adotados e à forma de acompanhamento por parte do profissional. Enquanto alguns estudos optaram por exercícios mais funcionais, Khayambashi et al 31, por exemplo, optou por realizar o fortalecimento do quadril através de exercícios que isolaram cada porção muscular que deveria ser trabalhada. Quando um programa de exercícios é proposto e procura-se investigar a eficiência do programa sobre a força muscular, é importante que a forma de avaliação da força muscular seja similar à forma como o programa de exercícios foi implementado, já que o aumento da força não é proporcionado para o músculo exercitado em todas as atividades que requerem a sua contração 39. Dois estudos 31,36 realizaram o teste isométrico de força em posições não adotadas no tratamento. Sendo assim, não se pode garantir que o aumento de força observado no teste isométrico necessariamente represente um aumento de força em quaisquer situações. Além disso, deve-se observar se os exercícios e os testes representam as reais necessidades dos indivíduos. O acompanhamento do fisioterapeuta pode exercer influência no aumento de força, uma vez que a presença de um profissional corrigindo, orientando e dando feedbacks é capaz de melhorar o padrão de movimento do paciente, fazendo com que o mesmo consiga utilizar os músculos esperados de maneira mais eficiente. Em cinco os estudos que avaliaram força 30,31,33,35 houve a orientação do fisioterapeuta em todas as sessões realizadas 6. Baldon et al 30 e Khayambashi et al 31 apresentaram aumento estatisticamente significativo da força dos músculos avaliados entre o pré e pós intervenção e entre o grupo experimental e o grupo controle. Dolak et al 36, em que houve acompanhamento fisioterapêutico em 1 das 3 sessões semanais durante o tratamento, por sua vez, encontrou como resultado aumento de força estatisticamente significativo em apenas 1 dos grupos musculares avaliados (abdutores do quadril). Já Nakagawa et al 28 ofereceram acompanhamento do fisioterapeuta somente em 1 das 5 sessões semanais, e não apresentaram aumento estatisticamente significativo da força muscular através do tempo nem na

22 21 comparação intergrupos. Como observado, a frequência da orientação presencial de um profissional parece exercer influência no ganho de força muscular, mas são necessários outros estudos para testar esta hipótese. Por outro lado, durante o tratamento proposto por Ismail et al 6, os indivíduos foram acompanhados pelo fisioterapeuta em todas as sessões e os testes de força isométricos foram realizados na mesma posição de alguns dos exercícios adotados. Ainda assim, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos experimental e controle. Isto pode ser explicado pelo fato de ambos os grupos terem feito atividades utilizando o peso do próprio corpo, favorecendo a melhora da força muscular nos dois grupos e dificultando a identificação de diferença entre eles 38. A dor, outra medida de desfecho dos 12 estudos selecionados por esta revisão sistemática, diminuiu em todos os pacientes após o fortalecimento muscular do quadril 1,2,6, A avaliação da dor se deu através de diferentes escalas e ou em diferentes situações. No entanto, a utilização de escalas distintas não invalida o processo de avaliação da dor, uma vez que a percepção da dor é subjetiva e pessoal. Não existe ainda instrumento físico que permita a um observador externo mensurar objetivamente a dor (Sousa). Desta forma, foram utilizadas a EVA e a NPRS para avaliação desta medida de desfecho, podendo ser avaliada de maneira global entre o momento anterior e posterior ao período de intervenção ou em determinados contextos. Em 3 estudos 6,33,34, a percepção da dor foi avaliada no início e ao fim do tratamento, com redução estatisticamente significativa no grupo experimental, o qual realizou fortalecimento dos músculos do quadril e joelho nos 3 casos. Além disso, houve também diminuição estatisticamente significativa da dor nos grupos controle dos 3 estudos, mas apenas nos estudos de Avraham et al 34 e Ismail et al 6 que essa diminuição foi maior. Isso pode ser explicado pelo fato de que em ambos os casos 6,34, nos programas de tratamento propostos aos grupos controles, havia exercícios que exigiam ativação da musculatura do quadril, como o step-up lateral 6 ou agachamento unilateral 34. Esses achados corroboram com os resultados encontrados por Dolak et al 36 e Baldon et al 30. Houve uma redução importante da dor em relação ao baseline em ambos os grupos controle após a inclusão de atividades funcionais na fase final do tratamento, sendo estatisticamente significativa no follow-up de 8 semanas para o

23 22 estudo de Dolak et al 36, enquanto para o grupo experimental, não houve alteração na percepção da dor entre o fim do período de intervenção e o follow-up de 8 semanas, uma vez que o grupo experimental realizou exercícios de fortalecimento de quadril desde o início do tratamento. No estudo de Baldon et al 30, a redução da dor foi estatisticamente significativa em ambos os grupos tanto após o tratamento, quanto no follow-up de 3 meses, mas na avaliação intergrupos, o grupo experimental apresentou uma diminuição estatisticamente significativa em relação ao controle em todos os momentos. Os demais estudos incluíram a avaliação da dor em determinadas situações 1,2,28,29,31,32,35. Por se tratarem de atividades que são facilmente realizadas no cotidiano, a redução da dor mostrou que o tratamento que adota o fortalecimento do quadril para a síndrome dolorosa patelofemoral traz repostas mais úteis ao dia a dia do que simplesmente tratar a dor em repouso. Lun et al 29 foram os únicos que avaliaram a percepção da dor durante a prática de esportes (durante e após 1 hora do término da atividade esportiva), além de observar a percepção da dor após o paciente permanecer sentado com os joelhos dobrados por 30 minutos. As avaliações ocorreram a cada 3 semanas durante as 12 semanas de tratamento e houve diminuição gradativa da dor a cada reavaliação, exceto na 6ª semana na avaliação 1 hora após a prática de esporte, mas não foi estatisticamente significativo na comparação entre os grupos de participantes 29. Seus resultados acabam por ser inconclusivos às perguntas desta revisão, visto que apesar de o fortalecimento do quadril e joelho ter auxiliado na diminuição da dor, esta redução ocorreu semelhante para o grupo que só utilizava o brace patelar 29. Ademais, apenas foram investigados os efeitos durante o período do tratamento 29. Clark et al 35, Fukuda et al 2 e os dois estudos de Khayambashi et al 31,32 foram os únicos estudos que investigaram se as respostas obtidas permanecem a longo prazo. Dentre estes estudos, somente Fukuda et al 2, além da pesquisa prévia de Fukuda et al 1 e o estudo de Nakagawa et al 28, investigaram a sensação de dor durante o subir e descer escadas, enquanto Clark et al 35 avaliaram a dor exclusivamente na subida e durante caminhada em região plana. Em seus dois estudos, Khayambashi et al 31,32 solicitaram aos indivíduos participantes na pesquisa que avaliassem a dor em qualquer atividade que a exacerbasse.

24 23 Dentre os seis artigos 1,2,28,31,32,35, em quatro deles 1,2,32,35, a diminuição da dor foi observada após o término do tratamento em todos os grupos, todavia essa redução não foi estatisticamente significativa no grupo controle de Fukuda et al 1. Na comparação intergrupos, Clark et al 35 e Fukuda et al 1 também não houve redução estatística significativa. Os resultados foram mantidos mesmo após o encerramento do tratamento no grupo que fortaleceu a musculatura póstero-lateral do quadril e dos músculos do joelho em Clark et al 35 e Fukuda et al 2 até 1 ano do início da intervenção e em Khayambashi et al 31,32 em até 6 meses, sugerindo a importância do tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral com foco em fortalecimento desta musculatura para manutenção dos benefícios a longo prazo. Por fim, a última medida de desfecho analisada por esta revisão sistemática foi a função (atividade) dos indivíduos com a síndrome dolorosa patelofemoral. A medição de atividade foi realizada através da utilização de escalas funcionais normatizadas que avaliam diretamente capacidade ou performance. Entende-se por capacidade a habilidade que o paciente possui de realizar determinada tarefa ou ação em ambiente padronizado, afim de evitar interferências externas 40. O desempenho diz respeito às ações que o indivíduo consegue realizar em seu ambiente natural, incluindo o contexto social 40. Desta maneira, a capacidade e o desempenho se tornam uma fonte bastante útil para o fisioterapeuta atuar no ambiente do indivíduo e melhorar seu desempenho 40. Lun et al 29 utilizaram a escala KF de 0 a 53 pontos para avaliação da atividade dos participantes de seu estudo, onde quanto maior a pontuação, melhor a função. A função do joelho seguiu um padrão de melhora para o grupo experimental com crescimento gradual entre o baseline e a primeira reavaliação, na 3ª semana, com um grande crescimento da 3ª até a 6ª semana, quando atinge seu pico 29. Da 6ª à última semana, há uma redução da função no grupo experimental, mas os valores alcançados ainda são superiores àqueles das 3 semanas iniciais de tratamento 29. Para o grupo controle, o qual não realizou nenhum exercício físico, a função do joelho apresentou melhora a cada reavaliação 29. Dado o teor do treinamento (diferentes modalidades de agachamentos), o tratamento proposto por Lun et al 29 parece estar bastante condizente com as atividades funcionais realizadas no dia a dia. No entanto, ainda que não haja diferença

25 24 estatisticamente significativa entre os grupos avaliados, o grupo que fez uso do brace patelar sem realizar exercícios físicos apresentou melhores resultados 29. Ainda assim, não se pode afirmar que o fortalecimento do quadril e joelho associado ao brace apresenta resultados inferiores que ao uso isolado do brace, dado que este estudo 29 possui uma baixa validade interna. Dois estudos 6,34 utilizaram a escala de Kujala et al 41 (Anterior Knee Pain Scale ou Scoring of Patellofemoral Disorders Scale) para avaliar o desempenho funcional de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral através de questões a respeito do seu comportamento por exemplo em atividades que exacerbam os seus sintomas como caminhar, correr, subir escadas, saltar, agachar e sentar muito tempo com os joelhos flexionados, por exemplo 41. Além disso, apresenta uma alta confiabilidade no teste-reteste, uma moderada responsividade e validade adequada 42. Nos dois estudos 6,34, houve melhora nos grupos controle e experimental, e embora o grupo experimental de Avraham et al 34 tenha apresentado melhor poder de evolução em relação ao controle, apenas Ismail et al 6 mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Estes resultados podem estar relacionados ao fato de somente Avraham et al 34 apresentarem baixa validade interna, indicando que falhas metodológicas podem ter ocorrido durante a execução da pesquisa. Enquanto isso, os resultados encontrados por Ismail et al 6 ganham ainda mais importância na elucidação dos questionamentos desta revisão, mostrando que o fortalecimento do quadril e joelho seriam realmente eficazes e apresentariam um diferencial na melhora das atividades dos indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral. O questionário WOMAC foi utilizado por três outros estudos 31,32,35. Este questionário caracteriza-se por apresentar uma significativa correlação com desfechos específicos projetados para síndrome dolorosa patelofemoral 43,44. Os grupos controle e experimental dos estudos de Clark et al 35 e Khayambashi et al 32 obtiveram melhora na atividade após o tratamento, mas não houve diferença estatisticamente significativa na comparação intergrupos na pesquisa de Clark et al 35. Enquanto isso, em Khayambashi et al 31, a melhora da função só foi observada no grupo que fortaleceu o quadril. Nos dois estudos de Khayambashi et al 31,32 e no estudo de Clark et al 35, nos 6 e 12 meses seguintes ao tratamento

26 25 respectivamente a melhora ainda foi percebida, sugerindo a importância do fortalecimento do quadril para a manutenção dos resultados obtidos com intervenção. Os demais estudos 1,2,30,36 optaram pela utilização da escala LEFS na avaliação da função. A escala LEFS possui questões ligadas à funcionalidade do indivíduo baseadas no modelo de deficiência da Constituição da Organização Mundial de Saúde 45. Também possui alta confiabilidade teste-reteste, moderada responsividade e validade adequada 42. Apenas o estudo de Fukuda et al 2 notou aumento da atividade após 3, 6 e 12 meses quando comparou o grupo que fortaleceu quadril e joelho ao grupo que focou no fortalecimento isolado do joelho, mostrando ainda a importância do fortalecimento do quadril e joelho para o aumento e preservação do nível de atividade a longo prazo. Os demais estudos 1,30,36 apresentaram melhoras na atividade em qualquer dos grupos incluídos nas pesquisas. Ainda que não haja diferença estatisticamente significativa, o grupo experimental demonstrou melhores resultados em todos os estudos 1,30,36. Esta revisão sistemática apresenta algumas limitações que podem implicar em conclusões imprecisas a respeito da melhor forma de realizar o tratamento. Uma delas, é a baixa validade interna de alguns dos estudos selecionados 29,31-34, indicando que os resultados positivos ou a não diferença entre os grupos avaliados podem ter sofrido influência de possíveis erros metodológicos. Pode-se levar em consideração também os 3 estudos 28,32,34 que não possuem uma boa validade externa para determinar a qualidade desta revisão. Ainda que sejam minoria, os seus resultados podem não ser representativos, já que sua aplicabilidade não pode ser confirmada para a população geral 28,32,34. Os referidos estudos 28,32,34 não declararam a origem de sua população, não podendo generalizar os resultados a qualquer portador de síndrome dolorosa patelofemoral. Finalmente, cada autor seguiu um método próprio em relação à duração, modalidade, intensidade e progressão do tratamento. Por outro lado, os protocolos adotados, de maneira geral, apresentam alguma semelhança entre si de forma que se pode inferir positivamente a respeito dos resultados encontrados. E ainda as diferenças podem ser indicativas da variabilidade dos organismos e suas alterações biomecânicas, sendo importantes para a adaptação a cada grupo de indivíduos com síndrome dolorosa patelofemoral.

27 26 5 CONCLUSÃO A síndrome dolorosa patelofemoral é uma das maiores responsáveis por dor no joelho, apresentando um alto grau de recorrência ou cronicidade. Os fisioterapeutas encontram um grande desafio no tratamento desta patologia, uma vez que ela se apresenta como uma patologia por vezes incapacitante, em especial para aqueles que praticam esportes que exigem saltos, corridas ou agachamentos, ou para alguém que necessite subir e descer escadas muitas vezes ao dia, por exemplo. O objetivo desta revisão foi descobrir se o fortalecimento do quadril e joelho é eficaz na diminuição da dor, aumento da força e melhora do nível de atividade em portadores da síndrome dolorosa patelofemoral. Definir o tratamento ideal para esta patologia passa pela adoção de estratégias específicas para cada paciente. Isolar a musculatura do joelho ou do quadril pode tratar apenas localmente a lesão sem se preocupar com a complexa biomecânica encontrada no corpo humano. A inclusão de atividades funcionais pode ter um papel fundamental no tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral, uma vez que o envolvimento de diferentes grupos musculares, traz à tona situações que serão enfrentadas pelo paciente diariamente. A recuperação da funcionalidade é um dos principais aspectos nos tratamentos fisioterapêuticos. Apesar das pequenas divergências encontradas nos estudos selecionados nesta revisão, ao se observar que o fortalecimento do quadril auxilia na recuperação precoce do paciente em comparação à outras modalidades de tratamento e favorece a diminuição da dor, o aumento da força e melhora da função nos pacientes portadores da síndrome dolorosa patelofemoral em atividades funcionais, chegamos a um dos objetivos principais do tratamento, que é permitir o retorno seguro às atividades diárias e esportivas, com o mínimo ou ausência de dor. Os resultados encontrados por esta revisão sistemática podem servir de guia para futuras pesquisas e para o tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral no ambiente clínico. Ainda assim, novos estudos devem surgir para elucidar de vez a dúvida que permeia o meio clínico e acadêmico da fisioterapia no que diz respeito à síndrome dolorosa patelofemoral e para que surjam novas opções de tratamento ou opções mais eficazes. Mas para que isso ocorra, sugere-se que as próximas revisões sistemáticas adotem como critério de seleção estudos que sigam uma linha similar de tratamento para minimizar o viés da pesquisa.