Passos: Buscando a Evidência. Passo 1: Formulando perguntas adequadas e relevantes. Passo 1: Definindo a pergunta. Passo 2: Buscando a evidência

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1 Prática Baseada em Evidências Buscando a Evidência Paula Silva de Carvalho Chagas Doutoranda Ciências da Reabilitação UFMG Depto Fisioterapia FACMED / UFJF Rosana Sampaio e Marisa Mancini Depto Fisioterapia e Depto Terapia Ocupacional EEFFTO/ UFMG Passos: 1) Formular uma pergunta adequada e relevante 2) Buscar a evidência específica para a pergunta formulada Passo 1: Formulando perguntas adequadas e relevantes Quem é (são) o(s) cliente(s) Quais as questões (áreas) de desempenho que são de interesse Qual(is) o(s) desfecho(s) desejados O foco da pergunta é: numa avaliação, numa intervenção, e/ou numa espectativa de resultado (prognóstico) Passo 1: Definindo a pergunta Contexto clínico: Você é um terapeuta que trabalha numa clínica particular e recebe encaminhamentos de outros serviços de saúde. Você é solicitado por uma instituição a avaliar indivíduos que tiveram episódio de queda no domicílio e, com base na sua experiência, gostaria de desenvolver um programa para prevenção de quedas na sua comunidade. Você imagina se tal programa poderia ser financiado pela instituição. Como você elaboraria uma pergunta que pudesse nortear uma busca na literatura Quais bases de dados você utilizaria para fazer a busca neste tema Passo 1: Definindo a pergunta Exemplo de pergunta clínica para busca: Um programa de prevenção de quedas é efetivo para a prevenção de quedas e de lesões subsequentes, de idosos morando na comunidade, quando comparado com nenhuma outra intervenção Patients (Pacientes) Intervention (Intervenção) Comparison (Comparação) Outcomes (Desfechos) Passo 2: Buscando a evidência Proximidade da evidência em relação às características da pergunta (P.I.C.O.); Hierarquia da Evidência: procurar evidência mais forte (conclusiva); Direcionar esforços para base de dados que disponibilizem este tipo de evidência. 1

2 Onde FONTES: Usar as bases de dados especializadas ou as revistas que já têm a literatura apreciada: OTseeker ( PEDRO (Physiotherapy evidence database - Evidence-Based Medicine Journal Biblioteca Cochrane Bases de dados tradicionais: PubMed, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects ), etc. OTSeeker: Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence A escala OTSeeker atribui pontuação de 1 (um) para uma resposta afirmativa a cada item ou critério, e de 0 (zero) para uma resposta negativa às seguintes perguntas referentes à validade interna: 1) os sujeitos foram alocados aleatoriamente para os grupos de estudo; 2) a alocação foi sigilosa; 3) os grupos foram equivalentes na linha de base; 4) todos os participantes foram cegos; 5) os terapeutas foram cegos; 6) foi utilizado um avaliador cego para avaliar os resultados; 7) foram obtidas medidas de pelo menos um desfecho primário em mais do que 85% dos sujeitos alocados 8) houve análise da intenção de tratar. OTSeeker (Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence). [data base]. Disponível em URL: [2006 Aug 16]. OTSeeker: Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence Para análise da qualidade estatística, os mesmos critérios de pontuação são utilizados para as seguintes perguntas: 9) as resultados da comparação entre os grupos foram reportados 10) as medidas de variabilidade e os índices de estimativa estatística foram apresentadas para a variável primária Existe ainda uma última pergunta que não é pontuada na análise da qualidade metodológica da evidência apresentada pelo artigo, mas serve como um item a mais no processo de avaliação, que é a seguinte: 11) os critérios para elegibilidade dos participantes são especificados OTSeeker (Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence). [data base]. Disponível em URL: [2006 Aug 16]. PEDro: The Physiotherapy Evidence Database Com a escala PEDro cada artigo é analisado quanto a qualidade da evidência em relação à presença (1 ponto atribuído) ou ausência (nenhum ponto atribuído) dos seguintes critérios de qualidade do estudo apresentado: 1. especificação dos critérios de inclusão (item não pontuado); 2. alocação aleatória; 3. sigilo na alocação; 4. similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5. mascaramento do sujeito; 6. mascaramento dos terapeutas; 7. mascaramento do avaliador; PEDRO. The Physiotherapy Evidence Database (PEDro) frequently asked questions: how are trials rated [atualizada em 1999 Março; acesso em 2007 Out 16]. Disponível em PEDro: The Physiotherapy Evidence Database 8. medida de pelo menos um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados; 9. análise da intenção de tratar; 10. comparação entre os grupos de pelo menos um desfecho primário; 11. relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos uma variável primária. A aplicação desta escala PEDro, na avaliação de cada artigo, resulta em um escore final que pode variar de 0 (zero) a 10 (dez). PEDRO. The Physiotherapy Evidence Database (PEDro) frequently asked questions: how are trials rated [atualizada em 1999 Março; acesso em 2007 Out 16]. Disponível em 2

3 Onde Revistas que já têm a literatura apreciada: Australian Journal of Occupational Therapy (CAP s) Australian Journal of Physical Therapy (CAP s) Physical Therapy (CAT s); Pediatric Physical Therapy (CAT s) Onde Onde Australian Occupational Therapy Journal Official Journal of OT AUSTRALIA. March 2004 edition of Australian Occupational Therapy Journal Critically Appraised Paper Taxas mais elevadas de retorno ao trabalho podem ser obtidas para trabalhadores com dor musculoesquelética que apresentem prognóstico moderado ou ruim para retorno ao trabalho se eles receberem tratamentos multidisciplinares leve ou intensivo; treinamento para prevenção de lesão da coluna e uso de cintos não previnem dor lombar no local de trabalho. Onde Onde Fatores psicossociais são fatores de risco para sinais e sintomas no ombro, cotovelo, ou mão/punho Uma revisão da literatura epidemiológica. Am. J. Industrial Med., 2002, 41: Efeitos do alongamento antes e depois do exercício, na dor muscular e risco para lesão: uma revisão sistemática. Brit. Med. J., 2002, 325:

4 Onde Onde Physical Therapy: Evidence in Practice February Volume 84 - Number 2 Evidence in Practice Coming in March: Existe evidência de que bracing (joelheiras funcionais) poderia fornecer estabilidade adequada para um homem de 47 anos, com ligamento cruzado anterior deficiente, para que ele retome suas atividades de esquiar em montanhas Physical Therapy: Evidence in Practice February Volume 84 - Number 2 Previous Clinical Question: Existem evidências de que injeções de toxina botulínica são mais efetivas do que outros medicamentos, no alívio da atividade reflexa pós-avc, durante a flexão plantar, de tal forma a aumentar a ADM e melhorar a função de marcha Onde Pediatric Physical Therapy: CATs 18(1): , Spring Exemplos Identificar situação clínica específica de interesse; Definir e formular a pergunta (P.I.C.O.); Buscar a(s) evidência(s): Mais aplicada aos elementos da pergunta Mais elevada (superior) na hierarquia da evidência Cenário Clínico I Mulher solteira de 32 anos - Sra. B Diagnóstico de síndrome de fadiga crônica Passa grande parte de seu tempo na cama Dificuldade de finalizar tarefas domésticas Incapacitada para o trabalho nos últimos 7 meses Faz uso de medicação para depressão Indicação de Terapia Cognitivo-comportamental () Intervenção Terapia Cognitivo-comportamental (TCC): abordagem de reabilitação com foco psicológico, que busca promover mudanças de idéias e crenças sobre uma condição de saúde (síndrome de fadiga crônica); estes fatores psicológicos podem prejudicar ou minimizar o processo de recuperação do cliente. 4

5 Transformando e buscando Pergunta: Em adultos com síndrome de fadiga crônica (SFG), a terapia cognitivo-comportamental reduz fadiga e melhora a função Pergunta de Tratamento (procure revisões sistemáticas/ ECA) Quais Bases de Dados Visite Biblioteca Cochrane / PEDro/ OTseeker/ Medline Termos da Busca () Chronic fatigue syndrome AND cognitive behaviour therapy A Biblioteca Cochrane Coleção de Base de Dados: The Cochrane Database of Systematic Reviews Database of Abstracts t of Reviews of Effects (DARE) - (resumos de revisões sistemáticas) The Cochrane Controlled Trials Register (ECA's & estudos controlados) The Cochrane Methodology Register PEDro Base de Dados: PEDro 5

6 Resultado da busca: PEDro Base de Dados: OTSeeker Data: 19/05/2009 N = 1 diretrizes para prática clínica (não pontuado) N = 5 revisões sistemáticas (não pontuado); N = 13 ensaios clínicos controlados (escores: 8/10 3 estudos; 7/10 2 estudos; 6/10 2 estudos; 5/10 2 estudos; 4/10 3 estudos; 1 sendo pontuado) Total: 19 estudos Resultado da busca: OTSeeker Data: 19/05/2009 N = 3 revisões sistemáticas (não pontuado); N = 5 ensaios clínicos controlados (escores: 8/10 1 estudo; 7/10 2 estudos; 6/10 1 estudos; 1 não pontuado) Total: 8 estudos Exemplo de Evidência: R.S. Evidência RS: 1) Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults (Cochrane review) - revisão sistemática Objetivo: Avaliar a efetividade e aceitabilidade da TCC para SFC, sozinha ou em combinação com outras terapias, comparativamente com cuidados padrões e outras intervenções. N= 15 estudos relevantes de qualidade adequada foram revisados TCC é efetiva na redução dos sintomas da fadiga após tratamento quando comparada com cuidados padrões, e pode ser mais efetiva quando comparada com outras terapias psicológicas. 6

7 Evidência RS: limitações Exemplo de Evidência: E.C.A. As evidências sobre os efeitos a longo prazo são limitadas a poucos estudos sem achados consistentes. Não há evidência sobre a comparação da efetividade da TCC sozinha ou em combinação com outros tratamentos. Estudos futuros são necessários para informar sobre o desenvolvimento de programas de tratamento efetivos para pessoas com SFC. Evidência E.C.A.: 1) Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial Objetivo: Avaliar a aceitabilidade e eficácia de se acrescentar a TCC aos cuidados médicos de pacientes com síndrome de fadiga crônica (SFC). 73% (22/30) dos pacientes que receberam TCC apresentaram melhora na função diária, comparados com 27% (8/30) de pacientes que receberam cuidados médicos A melhora na incapacidade dos pacientes (TCC) continuou depois do término da terapia (12 meses). TCC na Síndrome da Fadiga Crônica: Aplicação clínica da Evidência Científica TCC parece ser um tratamento aceitável e eficaz para a promoção da função de pacientes com SFC, em atendimento ambulatorial. Evidência sugere que a TCC é mais efetiva que cuidados médicos padronizados e outras terapias psicológicas. Cenário Clínico II Criança de 7 anos - S. Diagnóstico de paralisia cerebral tipo diplegia (prematuro) Dificuldade de participar em atividades esportivas Faz uso de órteses de tornozelo e muletas Em atendimento ambulatorial de Fisioterapia (locomoção) e de T.O. (vestir/despir) Queixa: padrão de marcha + adequado para praticar esportes Transformando e buscando Pergunta: Um programa de fortalecimento muscular nos membros inferiores melhora características da marcha de crianças com paralisia cerebral, sem prejuízo dos sintomas da condição de saúde Pergunta de Tratamento (procurar revisões sistemáticas/ ECA) Quais Bases de Dados Visitar OTseeker/ Medline (PubMed)/ PEDro Termos para a Busca () Cerebral palsy AND strength training 7

8 Resultados da busca: PEDro: 3 revisões sistemáticas (Darrah et al, 1997; Dodd et al, 2002; Verschuren et al, 2008). OTSeeker: 2 revisões sistemáticas (Darrah et al, 1997; Dodd et al, 2002) Medline: 3 do PEDro + 1 revisão sistemática (Mockford & Caulton, 2008) Fortalecimento muscular (MI) na marcha de crianças com PC: Evidências Científicas * Características: Idade: 4 a 20 anos GMFCS : I a V Duração do protocolo:6 a 10 semanas Frequência : 3x semana Sessões Individuais e em grupo Domiciliares e clínicos Contrações Concêntricas e Excêntricas Exercícios resistidos pelo próprio peso, Therabands, pesos livres, equipamentos de musculação, dinamômetros isocinéticos Desfechos Analisados: ESTRUTURA E FUNÇÃO DO CORPO: Força muscular Espasticidade Tônus muscular Massa de gordura corporal Índice de gasto energético Amplitude de movimento e flexibilidade Marcha : velocidade, comprimento de passo, dados cinemáticos Fortalecimento muscular (MI) ac a : ve oc dade, co p e to de passo, dados na marcha de crianças com ATIVIDADE: Função motora grossa (principalmente posição de pé) PC: Atividades físicas Evidências Científicas PARTICIPAÇÃO Participação social Auto-imagem Dodd et al, 2003, 2004; McBurney et al, 2003; Damiano et al, 1995, 1998; MacPhail et al, 1995; Darrah et al, 1997 Fortalecimento muscular (MI) na marcha de crianças com PC: Evidências Científicas Resultados: Mudanças Significativas:. Ganho de força muscular. Flexibilidade e Postura (McBurney et al,2003). Velocidade de marcha e comprimento de passo (Damiano et al, 1998; Eagleton et al, 2004). Funções motoras grossas como subir e descer escadas (McBurney et al, 2003; MacPhail et al, Morton et al, 2005). Capacidade aeróbica (Van den Berg-Emons et al, 1998). Não foi observada consistência dos resultados:. Índice de gasto energético Mudanças não significativas:. Massa de gordura corporal. Capacidade aeróbica Fortalecimento Muscular em PC Aplicação da Evidência Evidências científicas revelam o potencial dos exercícios resistidos para promover ganhos funcionais em crianças com PC, tendo melhores resultados em pré-adolescentes Capacidade de manter os ganhos precisa ser melhor pesquisada Equipamentos de baixo custo e fácil acesso possibilita a implementação desta abordagem intervencionista na rotina clínica dos centros e consultórios de reabilitação infantil. Cenário Clínico III Terapeuta Ocupacional que trabalha em um centro de saúde de uma comunidade O médico discute o caso de um homem de 72 anos com quadro de artrite reumatóide avançada Paciente apresenta dor articular e deformidades Recebeu alta recente de um hospital Vive em casa com a esposa Nunca recebeu intervenção de terapia ocupacional Você sugere ao médico fazer uma visita no domicílio do paciente Médico acha desnecessário Ele recebeu fisioterapia no hospital Médico pede que você justifique a necessidade de envolvimento no caso 8

9 Informação necessária Formulando a pergunta O terapeuta precisa saber se existe it evidência i que suporte o tratamento de terapia ocupacional com pacientes que apresentam quadro de artrite reumatóide P Paciente ou problema clínico I Uma intervenção, prognóstico, avaliação, etc. C Um parâmetro de comparação (se relevante) 0 Desfecho(s) de interesse Pergunta: Um programa domiciliar de Terapia Ocupacional (intervenção) melhora a função de indivíduos com artrite reumatóide (paciente), comparado com procedimentos médicos padronizados Como Tipo: pergunta de Intervenção (procure primeiro por revisões sistemáticas/ ECA) Qual base de Dados Visite OTseeker & biblioteca Cochrane, depois PubMed 1º: Otseeker, porque os artigos já foram apreciados criticamente Termos para a Busca () Arthritis AND home 9

10 Perguntas Concluindo: Buscando a evidência Partir de uma pergunta clínica específica para nortear a busca; Visitar base de dados que disponibilizem evidência apreciada ; Fazer busca em outras bases de dados; Selecionar evidência adequada e específica à pergunta; Fazer apreciação da evidência selecionada (formulários) 10