Protocolo de Enfermagem para vítima com traumatismo crânio-encefálico: Revisão do processo através da leitura de prontuários

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1 i ANHANGUERA EDUCACIONAL S.A. FACULDADE ANHANGUERA DE TAUBATÉ Curso de Enfermagem Ivonete Aparecida de Siqueira Lidiane da Silva Mendes Lemos Protocolo de Enfermagem para vítima com traumatismo crânio-encefálico: Revisão do processo através da leitura de prontuários Professor Orientador: Márcio Gomes da Costa Taubaté 2011

2 ii Ivonete Aparecida de Siqueira Lidiane da Silva Mendes Lemos Protocolo de Enfermagem para vítima com traumatismo crânioencefálico: Revisão do processo através da leitura de prontuários Projeto de Trabalho de Conclusão de Curso para Obtenção do Grau de Bacharel pelo Curso de Enfermagem da Faculdade Anhanguera de Taubaté. Professor Orientador: Márcio Gomes da Costa Taubaté 2011

3 iii Ivonete Aparecida de Siqueira Lidiane da Silva Mendes Lemos Protocolo de Enfermagem para vitima com traumatismo crânioencefálico: Revisão do processo através da leitura de prontuários. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem na Faculdade Anhanguera de Taubaté. Aprovado em de de Prof. Márcio Gomes da Costa Faculdade Anhanguera de Taubaté Orientador Prof. Márcio Gomes da Costa Faculdade Anhanguera de Taubaté Avaliador Prof. Sandro Alex da Silva Gama Faculdade Anhanguera de Taubaté Coordenador do Curso Enfermagem Taubaté 2011

4 Dedico este trabalho a minha família por ela ser muito mais do que um laço sanguíneo, por representar a base de toda a minha vida, foi com o seu carinho, amor e dedicação que venci está fase bastante difícil, obrigada por tudo. iv

5 v AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, nosso refúgio e força, pela saúde, fé e perseverança que tem nos dado, que nos ajudou a não desistir diante das barreiras; Aos nossos pais, que em nenhum momento mediram esforços para realização dos nossos sonhos, que nos guiaram pelos caminhos corretos, nos ensinaram a fazer as melhores escolhas, nos mostraram que a honestidade e o respeito são essenciais à vida, e que devemos sempre lutar pelo que queremos. A eles devemos a pessoa que hoje nós somos; Aos nossos irmãos(ãs), pelo carinho e atenção que tiveram conosco, sempre nos apoiando em todos os momentos de nossas vidas; Ao meu marido/namorado, que abriram mão de momentos de convívio, quando o dever e o estudo me chamaram, mas que sempre esteve ao meu lado me apoiando nos momentos difíceis, acrescentando razão e beleza nos meus dias; Aos nossos primos e primas, tios e tias pelo apoio e carinho; As nossas famílias pelo carinho e apoio dispensados em todos os momentos que precisamos; Aos amigos, pela paciência, por tolerar a nossa impaciência e ficar do nosso lado, mesmo longe estão sempre com a gente; A minha parceira de TCC, que comprou as minhas idéias, que acreditou na minha capacidade, que confiou em mim; Aos amigos que fizemos durante o curso, pela verdadeira amizade que construímos, por todos os momentos que passamos durante esses quatro anos, sem vocês essa trajetória não seria tão prazerosa; Aos colegas de trabalho pela sua amizade, paciência, dedicação e contribuição; Ao nosso orientador Márcio Gomes da Costa por toda sua paciência, dedicação e ensinamentos dispensados no auxílio à concretização dessa monografia; Aos professores, pelo conhecimento, dedicação e que de alguma forma contribuíram para nossa formação profissional; Por fim, gostaríamos de agradecer a todos que contribuíram direta ou indiretamente para que esse trabalho fosse realizado.

6 vi Como é bom quando podemos compartilhar de um estudo proposto por estudantes e ao mesmo tempo, aprender algo novo para o nosso cotidiano. (Estudantes 2011).

7 vii RESUMO SIQUEIRA, Ivonete Aparecida de; LEMOS, Lidiane da Silva Mendes. Protocolo de Enfermagem para vítima de traumatismo crânioencefálico: Revisão do processo através da leitura de prontuários f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Enfermagem) - Faculdade Anhanguera de Taubaté, A pesquisa foi realizada em um Pronto Socorro de um hospital geral do Vale do Paraíba-SP e aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa sob o nº #817. A amostra deste estudo foi constituída pela revisão de quatro prontuários escolhidos aleatoriamente, de vítimas de traumatismo crânio encefálico, de ambos os sexos, entre 20 e 35 anos. Quanto ao critério da pesquisa, foi uma pesquisa aplicada, por que teve o interesse de gerar conhecimentos para a utilização na prática, dirigidos a solução de problemas específicos, relacionados à pesquisa em questão. A própria característica do objetivo proposto, exigiu a pesquisa descritiva como inicio de uma busca das propostas as hipóteses, o que se deu a partir da leitura de prontuários, relacionando todas as variáveis (itens do exame físico e da descrição dos procedimentos), elencando em ordem cronológica (do inicio ao fim do atendimento) à medida que foram sendo qualificados. Os pesquisadores no momento não se preocuparam com a seqüência de prioridades, por estarem utilizando o caráter quantitativo (enumerando as variáveis para posterior análise). Devido à complexidade do tema, os autores fizeram a comparação interpretativa, se os dados relacionados ao paciente fossem pertinente ao caso em questão, confrontando os itens, com interesse de explicar a sua relação com o protocolo ATLS. A construção de uma tabela foi necessário para auxiliar na analise dos indicadores, pois assim os pesquisadores poderiam a partir de fragmentos da descrição do atendimento, passo a passo, construírem um objeto completo, contendo todos os indicadores, o que levará a uma fácil interpretação. Com base na análise da tabela os pesquisadores poderiam seguir duas vertentes: 1º se o protocolo de atendimento do Pronto Socorro estando de acordo com ATLS este foi revisado e atualizado com base em revisão bibliográfica. 2º se o protocolo não estiver de acordo com ATLS, foi desenvolvido um protocolo de enfermagem baseado no ATLS, a partir de revisão bibliográfica atual.

8 Palavras-chave: traumatismo crânioencefálico, protocolo de enfermagem, qualidade nos cuidados de saúde. viii

9 ix ABSTRACT SIQUEIRA, Ivonete Aparecida de; LEMOS, Lidiane da Silva Mendes. Nursing protocol for victims of traumatic brain injury: A review of the process by reading records p. Monograph (Bachelor of Nursing) - Anhanguera University of Taubaté, The survey was conducted in an emergency department of a general hospital in the Vale do Paraíba-SP and approved by the Research Ethics Committee under No. # 817. The sample was made by reviewing medical records of four randomly chosen victims of traumatic brain injury, of both sexes, between 20 and 35. The criterion of research, applied research was, why had the interest to generate knowledge for use in practice, aimed at solving specific problems related to the research in question. The characteristic of the proposed objective, descriptive and demanded the beginning of a search of the proposed hypotheses, which took place from reading the records, listing all the variables (items of physical examination and description of procedures), listing in chronological order (from beginning to end of care) as they have been qualified. The time the researchers were not concerned with the sequence of priorities because they are using the quantitative character (list variables for further analysis) Due to the complexity of the subject, the authors compared the interpretive, the data related to the patient were relevant to the case, comparing the items of interest to explain their relationship to the ATLS protocol. The construction of a table was needed to assist in the analysis of the indicators, as well as the researchers could from fragments of the description of care, step by step, building a complete object, containing all the indicators, which will lead to easy interpretation. Based on the analysis of the table the researchers could follow two strands: one of the protocols for the care of Emergency is in accordance with ATLS this was revised and updated based on literature review. 2 º if the protocol is not in accordance with ATLS, a protocol was developed based on ATLS nursing from current literature review. Keywords: traumatic brain injury, nursing protocol, quality health care.

10 x LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Pupilômetro... 32

11 xi LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Análises dos prontuários Tabela 2 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima Tabela 3 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima Tabela 4 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima Tabela 5 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima Tabela 6 - Escala de Coma de Glasgow... 32

12 xii LISTA DE SIGLAS ATLS AVP CD ECG FC FR FSC HD HIC LCD LPD PIC PPC SAE S/C SDRA SNC TC TCE TVP Advanced Trauma Life Support Acesso Venoso Periférico Craniotomia Descondensada Escala de Coma de Glasgow Frequência Cardíaca Frequência Respiratória Fluxo Sanguínea Cerebral Hipótese Diagnostica Hemorragia Intracraniana Líquido Cefalorraquidiano Lavado Peritonial Diagnostico Pressão Intracraniana Pressão de Perfusão Cerebral Sistematização de Assistência de Enfermagem Sem Contraste Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Sistema Nervoso Central Tomografia Computadorizada Traumatismo crânioencefálico Trombose Venosa Profunda

13 xiii SUMÁRIO AGRADECIMENTOS... v RESUMO... vii ABSTRACT... ix LISTA DE FIGURAS... x LISTA DE TABELAS... xi LISTA DE SIGLAS... xii SUMÁRIO... xiii 1. Introdução Revisão de Literatura Análises e Resultados Apresentação do cenário Avaliação dos dados Exame Físico Exame cabeça pescoço e neurológico Sistematização da Assistência de Enfermagem no Pronto Socorro Considerações Finais Referências... 39

14 14 1. Introdução O traumatismo crânio encefálico (TCE) é uma das principais causas de morte, principalmente nas pessoas jovens de sexo masculino, as conseqüências do TCE podem ser marcada por seqüelas neurológicas graves em decorrência da maturidade do trauma. As vitimas que sobrevivem ao TCE precisam de um tratamento de suporte avançado e as intervenções de enfermagem são muito importantes para que o tratamento seja eficaz. O enfermeiro tem papel de planejar a assistência de enfermagem buscando utilizar seus conhecimentos, possibilitando à recuperação da vitima. A proposta da construção de um protocolo de enfermagem para pacientes de TCE tem como objetivo incorporar a prática assistencial, uma forma de facilitar o trabalho do enfermeiro e beneficiar o paciente. O presente estudo de caráter descritivo, qualitativo, busca revisar prontuários de pacientes de ambos os sexos, juntando informações que contribuam para a construção de um protocolo de enfermagem para a assistência ao paciente grave, será constituído de analise de quatro prontuários de pacientes na faixa etária de 20 a 35 anos em um Pronto Socorro de um Hospital geral do Vale do Paraíba. O Pronto Socorro é uma área do Hospital com maior complexidade da assistência é com maior fluxo de atividades profissionais, onde exige uma assistência imediata e eficiente com conhecimento técnico e habilidade do profissional. Esta pesquisa pretende realizar levantamento bibliográfico em artigos, sites, revistas, livros, traçando a trajetória histórica sobre o tema TCE, descrever através da leitura de prontuários os principais procedimentos relacionados

15 15 ao paciente de TCE atendidos no hospital pesquisado, desenvolver uma tabela demonstrando as diferenças entre os atendimentos para vitima de TCE, realizados no hospital pesquisado confrontando com o protocolo do ATLS, realizar uma leitura critica da tabela criada e organizar um protocolo de enfermagem para atendimento a paciente vitima de TCE. Os dados encontrados além de contribuir para a construção de um protocolo de enfermagem possibilitarão identificar se os profissionais trabalham baseado em critérios universais (ATLS) que visam diminuir a morbimortalidade dos pacientes vítimas de TCE. O protocolo desenvolvido será uma ferramenta para uso durante a assistência de enfermagem, facilitando e permitindo aos seus usuários incorporar os conhecimentos técnicos a pratica profissional, poderá contribuir também para melhora da qualidade das intervenções de enfermagem do hospital pesquisado ou em qualquer outro serviço de atendimento de urgência e emergência.

16 16 2. Revisão de Literatura O Advanced Trauma Life Support (ATLS) tem sua origem nos Estados Unidos em 1976, é um programa que visa capacitar médicos no atendimento de pacientes politraumatizados em qualquer hospital que possua infra-estrutura e materiais necessários. Após participar do curso, cada profissional é capaz de realizar o atendimento de um paciente com trauma. A idéia de se desenvolver uma sistematização no atendimento a paciente vitima de trauma surgiu na cidade de Aubum, Nebraska, quando aconteceu um acidente com uma aeronave, neste acidente a esposa do Dr. James K. Styner morreu e os três de seus quatro filhos sofreram ferimentos graves. Após o acidente tiveram ajuda de um carro que os levou a um hospital mais próximo, à sua chegada, encontraram o serviço de emergência fechado, o medico local chegou quase 10 horas após o acidente e o atendimento de emergência foi considerado insuficiente e inadequado. Dr. Styner ficou tão abalado com aquele atendimento que motivou-se a mudar a abordagem ao paciente traumatizado mundo a fora e ao regressar ao trabalho, dedicou-se a desenvolver um sistema que salvaria vidas em situações de trauma. Styner e seu colega Paul, com a ajuda de pessoal experiente em suporte vital avançado cardíaco e a Fundação Lincom em Educação Medica, produziram o primeiro curso ATLS, desenvolveram um protocolo de atendimento ao politraumatizados, e começou a difundi- lo em todo o pais. (STYNER, 2006). O traumatismo crânio encefálico (TCE) é uma das principais causas da morte e incapacidade em adultos jovens, em geral abaixo dos 35 anos, do

17 17 sexo masculino, quase o dobro em relação ao sexo feminino, normalmente relacionado a acidentes e violência, com conseqüências que abrangem desde incapacidade física a deficiências cognitivas, neurológicas, comportamentais, psicológicas e sociais em longo prazo; o que torna o TCE um problema de saúde pública. A gravidade das lesões está relacionada com a intensidade do trauma e a recuperação dos sobreviventes é marcada por seqüelas neurológicas graves e a qualidade de vida prejudicada. (HOHL et al, 2009). As vitimas que sobrevivem ao TCE podem apresentar ausência e incapacidade que são temporárias ou permanentes, interferindo na capacidade do individuo de desempenhar suas funções, é considerado como um processo patológico que pode progredir com o passar do tempo. (HORA; SOUZA, 2005). Nas últimas décadas houve uma redução na morbidade em pacientes com TCE devido aos avanços médicos, a melhora nos centros específicos de atendimento e no sistema de transporte rápido. Os principais cuidados com paciente vítima de TCE grave são o manuseio da Pressão Intracraniana (PIC) e o cuidado em se evitar a hipotensão sistêmica. Observando que apenas 6% dos pacientes tiveram terapia-alvo para Pressão Intracraniana (PIC). (SABACK; ALMEIDA; ANDRADE, 2007). A hemorragia intracraniana (HIC) se desenvolve em aproximadamente 50% de todos os TCE graves e é mais comum naqueles com lesão expansiva intracraniana e foi encontrada em 71% dos pacientes operados com hematoma intracerebral e 39% dos pacientes com hematoma subdural aguda (HSDA) e hematoma extradural (HED) (ANDRADE et al, 2009). No TCE, o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) deve ser avaliado pela pressão de perfusão cerebral (PPC), que é calculada pela pressão arterial média (PAM) menos a PIC. Como o cérebro é confinado em uma caixa óssea rígida e a pressão perfusão cerebral (PPC) é dependente da pressão intracraniana (PIC), o controle do HIC assume o papel de máxima importância no TCE. (ANDRADE et al, 2009). Segundo Andrade et al (2009) É fundamental observar fatores como hematoma, contusões, edemas e acumulo de liquido cefalorraquidiano (LCR) ou aumento do volume intravascular para não elevar a PIC.

18 18 Sendo assim, no TCE podem surgir elementos como hematomas, contusões, edema, acúmulo de LCR ou aumento de volume intravascular, neste caso, em um primeiro momento podem ocorrer à acomodação intracraniana, elevando a PIC. Em adultos o valor normal de PIC é de 15mmHg sendo que os valores de pressão intraventricular e lombar são iguais com paciente deitado, e dependendo da altura do paciente a pressão lombar pode atingir de 20 a 30 mmhg. (...) O edema cerebral consiste na passagem de água, sódio e proteína no espaço intersticial é formado na substancia cinzenta, podendo acumular-se na substancia branca do cérebro, esse edema pode ser aumentado conforme o aumento da pressão arterial é da temperatura corporal. (ANDRADE et al, 2009). Procedimentos específicos para redução da PIC e drenagem de hematoma são realizados após avaliação do neurocirurgião, sendo eles: A craniotomia descompressiva (CD) é um método cirúrgico para redução imediata da pressão intracraniana (PIC). Geralmente é indicada em casos de tumefação cerebral e hematoma subdural agudo ou mesmo para lesões não traumáticas (FALEIRO et al 2005). Segundo o Site (2010) dreno de portovac é um dreno indicado para pós-operatório de cirurgias nas quais se espera sangramento considerável, fechar a ferida cirúrgica sem o dreno faz com que o sangue acumule entre os tecidos formando um hematoma que pode tanto se tornar um meio de cultura para microorganismos como também causar a deiscência das suturas. Segundo o Site (2010) derivação ventricular externa é um sistema fechado usado para drenagem de liquido cefalorraquidiano usado em procedimentos por neurocirurgião. A gravidade do TCE é determinada utilizando a Escala de Coma de Glasgow, este resultado é obtido pela observação de três parâmetros: Abertura Ocular, Melhor Resposta Verbal e Melhor Resposta Motora, podendo pontuar de 3 a 8 como grave, 9 a 12 como moderada e 13 a 15 para leve, as anormalidades pupilares também é um parâmetro muito importante. (OLIVEIRA et al, 2008) Um fato importante no atendimento ao TCE é conhecermos não só a Escala de Coma de Glasgow adulto (ECG), mas outras variações como Escala de

19 19 Coma de Glasgow pediátrico sendo que ambos são de parâmetro evolutivo e como índice de prognóstico, devendo ser interpretada com cautela. Em crianças, a Escala de Coma de Glasgow pontua de 14 a 15 como leve, 9 a 13 como moderada e 3 a 8 como grave e também é utilizada como parâmetro evolutivo e como índice prognóstico.(...) Sendo que a PIC deverá ser monitorada em toda criança com TCE grave com ECG < 8.(CARVALHO et al, 2007) A escala é aplicada limitadamente em crianças, especialmente abaixo de 36 meses de idade, por que a habilidade verbal está em desenvolvimento. A ECG pediátrico é uma escala à parte, mas próxima da adulta, que foi desenvolvida para avaliar crianças menores, mas não se esquecendo que a abordagem inicial de adulto e criança no trauma é realizada da mesma forma utilizando ABCDE. Conforme o ATLS o ABCDE no trauma de uma forma generalista significa: A liberação das vias aéreas. B verificar boa respiração e ventilação. C verificar boa circulação, controle de hemorragia. D avaliação neurológica e verificar pupilas. E exposição do paciente com aquecimento corporal. Existem também outros exames muito importantes como a tomografia computadorizada (TC) que favorece rapidamente o diagnóstico do TCE podendo ser observado hematoma intracraniano ou edema cerebral, volume de lesões de alta densidade, desvio de linha média e evacuação de lesão de massa. (OLIVEIRA et al, 2008). Além dos exames específicos é necessária a manutenção da oxigenação cerebral para reduzir o edema encefálico. Em seu trabalho cientifico Saback; Almeida; Andrade (2007) destaca que: A intubação traqueal e a conseqüente dependência da ventilação mecânica tornam-se imprescindível, pois protege as vias aéreas, permite a sedação e a curarização, evita a hipoxemia e previne a hipoventilação, evitando aumento da pressão intracraniana (PIC) e alterações na pressão de perfusão cerebral (PPC). Pacientes com lesão no sistema nervoso central (SNC) correm o risco de broncoaspiração, pela diminuição do nível de consciência e perda dos reflexos protetores das vias aéreas, podendo causar síndrome

20 do desconforto respiratório agudo (SDRA), assim com o tempo prolongado na ventilação mecânica. 20 A demora na obtenção de uma via aérea definida pode trazer complicações ao paciente sendo a necrose o principal mecanismo de morte celular no TCE. As lesões secundarias são decorrentes de processos que contribuem para a morte celular após o trauma inicial. Seus principais elementos são a hipóxia, distúrbios metabólicos, distúrbios hidroelétricos e hipertensão intracraniana (HIC). (ANDRADE et al, 2009) Os cuidados inadequados podem piorar o quadro geral do paciente, agravando o quadro neurológico, podendo levar à morte, o profissional deve estar capacitado para atender as necessidades desse tipo de paciente que exige vigilância constante, e aplicando as intervenções necessárias para a sua recuperação. (ALCANTARA; MARQUES, 2009) O tratamento do politraumatizado grave exige a rápida identificação das lesões e a instituição de medidas terapêuticas para controlar as condições que ameaçam a vida. Dessa forma foi criada uma abordagem sistematizada desse atendimento, permitindo que ela possa ser revista e aplicada. A avaliação inicial inclui: Preparação pré-hospitalar e intra-hospitalar, triagem, avaliação primaria, reanimação, avaliação secundaria, monitoração, reavaliação continua e tratamento definitivo. O paciente deve ser avaliado de forma rápida e eficiente, numa seqüência lógica de prioridades para manutenção da vida. Esse processo constitui o ABC dos cuidados com o traumatizado e identifica as condições que ameaçam a vida. (GUEDES et al, 1998). Observamos abaixo o ABCDE nas entre linhas, utilizado ao paciente vitima de traumatismo. A) Via aérea definitiva com ventilação assistida. Usar succinilcolina ou veruconium. B)Tratar possíveis lesões torácicas que comprometam a ventilação.

21 21 C)Tratar hipotensão e choque. Indica-se LPD 1 em paciente comatoso em choque na pesquisa do foco sangrante. Excluir choque neurogênico, tamponamento cardíaco ou o pneumotórax hipertensivo. D) Após sanados o A, B e C, fazer glasgow e avaliar o reflexo pupilar ao estímulo luminoso. E)Expor o paciente com prevenção da hipotermia. Exames auxiliares à avaliação primária: monitor gasometria arterial, RX de tórax AP e bacia na sala de emergência, sondagem gástrica e urinária. (SILVA, 2009). De uma forma genérica, o ATLS fornece subsídios para todos os profissionais realizarem o atendimento primário e secundário do trauma, entretanto para melhor especificar o tema citaremos Veiga et al (2007) que descreve em seu artigo um protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente com TCE, nos moldes que os pesquisadores pretendem encontrar ou desenvolver como descrito nos objetivos da pesquisa. 1. Protocolo de avaliação neurológica 2. Manter vias aéreas pérvias: quando necessário, aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação. Se lesões faciais: não aspirar narinas. Oximetria de pulso, para detecção precoce de qualquer nível de hipoxemia. Avaliação da respiração e ventilação. Antes da aspiração: sedação de acordo com o valor da PIC. Utilização de cânula de Guedel se mordedura ou queda da base da língua, retirar assim que possível. Capnógrafo: manter pco2 entre 30-35mmHg 3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificação da volemia. Realizar balanço hídrico de 1 em 1 hora. 4. Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rígida e mobilização em bloco). 5. manutenção de pressão arterial média em 90mmHg. 6. Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contraindicada a passagem nasogástrica, devendo ser feita orogástrica. 7. Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico. 8. Controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas. Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora. 1 Lavado Peritonial Diagnóstico

22 22 9. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30 º 10. Controle da temperatura (manter normotérmico). Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia. 12. Evitar uso de soro glicosado. 13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. 14. Avaliar distensão, hematoma e dor em região abdominal. 15. Proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular (Epitezan ) na pálpebra inferior a cada oito horas. 16. Cuidados com a pele: - descartado trauma raquimedular, realizar mudança de decúbito a cada duas horas. Se hipertensão intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins - colchão perfilado, protetores de calcâneos e de cabeça. - proteger proeminências ósseas com bóia-gel ou coxins. - manter a pele hidratada com creme hidratante. - inspecionar couro cabeludo, genitálias, membros inferiores e superiores, condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos, ferimentos corto-contusos e saída de secreções. 17. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP.

23 23 3. Análises e Resultados 3.1. Apresentação do cenário O TCE é uma agressão ao cérebro, não de natureza degenerativa ou congênita, mas causada por uma força física externa, podendo produzir um estado de diminuição ou alteração de consciência, resultando em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico. Pode também resultar no distúrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporário ou permanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicológico.(oliveira et al 2005) Para o desenvolvimento desta pesquisa foram analisados os dados colhidos através da revisão de prontuários conforme mostra a tabela 1. Tabela 1 - Análises dos prontuários Total Analisado Prontuários utilizados Outros traumas Total descartado prontuários 4 prontuários 58 prontuários prontuários Fonte; Próprios autores 3.2. Avaliação dos dados

24 24 Na letra A (Liberação das vias aéreas), as vítimas 1, 2 e 3 tiveram o atendimento parcialmente adequado e a vítima 4 não teve o atendimento correto. Sendo que nas vítimas 1 e 2 foi utilizado colar cervical e a prancha, a vítima 3 utilizado somente o colar cervical e na vítima 4 não foi realizado nenhum procedimento. Em todas as vítimas não foram descritos a realização da liberação das vias aéreas. Pacientes com Glasgow menor ou igual a 8 necessitam de via aérea definitiva. Na letra B (Boa respiração), as vítimas 1 e 4 tiveram o atendimento parcialmente adequado e as vítimas 2 e 3 não tiveram o atendimento correto. Sendo que na vítima 4 foi realizado Raio X e exame físico do tórax, na vítima 1 foi realizado somente o Raio X do tórax e nas vítimas 2 e 3 não foram realizados nenhum procedimento. Em todas as vítimas não foram avaliados a freqüência respiratória (FR) e administrado Oxigênio de alta concentração. Toda vítima traumatizada deve receber O2 suplementar. Se não for intubado, deve receber máscara com reservatório adequado para oxigenação máxima. Na letra C (Circulação), todas as vítimas tiveram o atendimento parcialmente adequado. Foram puncionados acessos venosos periféricos (AVP) para administração de medicamentos. Em todas as vítimas não foram puncionados dois AVPs de grosso calibre para infusão de volume para hidratação. Na letra D (Avaliação neurológica), as vítimas 2 e 4 tiveram o atendimento parcialmente adequado e as vítimas 1 e 3 não tiveram o atendimento correto. Sendo que na vítima 4 foi realizado TC de crânio, avaliação da ECG incompleta e das pupilas, na vítima 2 foi realizado somente a TC de crânio e nas vítimas 1 e 3 não foram realizados nenhum procedimento. Em todas as vítimas não foram avaliadas as freqüências cardíacas (FC). Na letra E (Exposição e Proteção contra a hipotermia), todas as vítimas tiveram o atendimento parcialmente adequado. Sendo que nas vítimas 1 e 3 foram realizados Raio X dos segmentos do corpo e avaliação do especialista, na vítima 4 foi realizado Raio X dos segmentos do corpo sem avaliação do especialista e na vítima 2 foi solicitado somente a avaliação do especialista.

25 25 Em todas as vítimas não foram realizadas as exposições para avaliação e aquecimento. Um dado importante verificado durante o desenvolvimento do estudo foi que em todos os prontuários revisados não foram encontrados registros de Sinais Vitais e realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem, não existem relato, anotação e carimbo do Enfermeiro(a) de plantão. Vítima 1: 28/4/2010, M.L.R., HD TCE, 23 anos, sexo masculino. A B C D E Tabela 2 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima 1 Atende Não atende Parcialmente, usado colar Liberação de vias aéreas. cervical e prancha. Parcialmente, solicitado RX de tórax. Parcialmente, punção acesso venoso periférico para medicação. Não atende. Parcialmente, solicitado RX de seguimentos do corpo e solicitado avaliação do especialista. Anotação da Freqüência Respiratória, exame físico do tórax, administração de Oxigênio de alta concentração. Duas vias de acesso venoso de grosso calibre para infusão de volume para hidratação. Solicitação de TC de crânio, anotação da Freqüência Cardíaca, avaliação pupilar e avaliação da Escala de Coma de Glasgow (ECG). Solicitação de RX de crânio, exposição para avaliação e aquecimento do paciente. Fonte; Próprios autores Vítima 2: 22/5/2010, N.A.C., HD TCE, 22 anos, sexo masculino. A B C Tabela 3 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima 2 Atende Não atende Parcialmente, usado colar Liberação de vias aéreas. cervical e prancha. Anotação da Freqüência Respiratória, exame físico e RX de Não atende. tórax, administração de Oxigênio de alta concentração. Parcialmente, punção acesso Duas vias de acesso venoso de

26 D E venoso periférico para medicação. Solicitado TC de crânio. Parcialmente, solicitado avaliação do especialista. grosso calibre para infusão de volume para hidratação. Anotação da Freqüência Cardíaca, avaliação pupilar e avaliação da Escala de Coma de Glasgow (ECG). Solicitação de RX de crânio e dos segmentos do corpo, exposição para avaliação e aquecimento do paciente. 26 Fonte; Próprios autores Vítima 3: 16/6/2010, A.L.R., HD TCE, 35 anos, sexo masculino. A B Q D E Tabela 4 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima 3 Atende Não atende Parcialmente, usado colar Liberação de vias aéreas e uso de cervical. prancha. Anotação da Freqüência Não atende. Respiratória, exame físico e RX de tórax, administração de Oxigênio de Parcialmente, punção acesso venoso periférico para medicação. Não atende. Parcialmente, solicitado RX de seguimentos do corpo (crânio, cervical, pelve e fêmur), realizado sutura de face e solicitado avaliação do ortopedista. alta concentração. Duas vias de acesso venoso de grosso calibre para infusão de volume para hidratação. Solicitação de TC de crânio, anotação da Freqüência Cardíaca, avaliação pupilar e avaliação da Escala de Coma de Glasgow (ECG). Exposição para avaliação e aquecimento do paciente. Fonte; Próprios autores Vítima 4: 16/6/2010, S.R.G.S., HD TCE, 35 anos, sexo masculino. A B C Tabela 5 Análise dos dados no atendimento ao trauma vítima 4 Atende Não atende Não atende. Liberação de vias aéreas, uso do colar cervical e prancha. Parcialmente, solicitado RX Sem anotação da Freqüência de tórax e realizado exame Respiratória, administração de físico do tórax. Oxigênio de alta concentração. Parcialmente, punção acesso Duas vias de acesso venoso de

27 D E venoso periférico para medicação. Parcialmente, avaliação da ECG, avaliação pupilar, TC de crânio e cervical S/C. Parcialmente, realizado RX de seguimentos do corpo. grosso calibre para infusão de volume para hidratação. Avaliação da ECG incompleta e anotação da Freqüência Cardíaca. Realização de RX de crânio, exposição para avaliação e aquecimento do paciente, solicitação da avaliação do especialista. 27 Fonte; Próprios autores Tabela 6 Tabela descrevendo as principais conseqüências do Atendimento inadequado na sala de emergência A B C D CONSEQUENCIAS Não liberação ou Liberação inadequada de vias aéreas. Impossibilidade de intubar por presença de sangue na cavidade oral, não visualização de lesão oculta das vias aéreas (edema, trauma de laringe)e corpo estranho (ovace). Manutenção de barreira mecânica (queda da língua, posicionamento inadequado da cabeça) impedindo a entrada de oxigênio em alta concentração. CONSEQUENCIAS Não verificação da Boa Respiração Desenvolvimento de hipóxia, que acarreta aumento da pressão intracraniana, rebaixamento da Escala de Coma de Glasgow, ausência de diagnóstico de pneumotórax. CONSEQUENCIAS Não verificação da Boa Circulação Risco de Choque Hipovolêmico,hipotensão devido ao estabelecimento do choque descompensado, arritmias cardíacas, assistolia. CONSEQUENCIAS Não verificação da Avaliação Neurológica A não verificação modifica drasticamente o prognóstico da vitima, por ser a escala de coma de Glasgow o parâmetro utilizado para indicar a intubação endotraqueal. A ausência da avaliação neurológica impede o diagnóstico das complicações do TCE, sendo os principais, a presença de processo expansivo intracraniano e o conseqüente aumento da PIC. CONSEQUENCIAS

28 28 E Não verificação da Exposição e Proteção contra a Hiportemia Negligência na identificação de lesões em diversos seguimentos do corpo, como região do dorso, períneo, crepitação da pelve, priapismo, deformidades ósseas em extremidades, crepitação de costelas, enfisema subcutâneo, hemorragias externas, hematomas, lacerações, perfuração por arma de fogo ou branca, sangramentos pelo reto, que são indicativos externos de traumas com possíveis complicações. A exposição sem preocupação com o estabelecimento da hipotermia pode favorecer o estabelecimento de complicações do choque. Fonte; Próprios autores 3.3. Exame Físico A omissão no prontuário do paciente da anotação de Sinais Vitais, Sistematização da Assistência de Enfermagem, anotação de enfermagem e carimbo do enfermeiro(a) de plantão, traz questionamentos de qual tem sido o papel do enfermeiro durante o atendimento do politraumatizado. Diversos autores enfatizam a importância dos registros de enfermagem no prontuário do paciente, como prova documental da prática de enfermagem e este fato está relacionado com uma questão jurídica, no âmbito dos conselhos de enfermagem, código civil e código de defesa do consumidor (OGUISSO,SCHIMIDT, 2007). É o registro no prontuário que comprova as práticas realizadas na sala de emergência, descrevendo o atendimento baseado no protocolo ATLS, com a avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Visto que o tempo é essencial, as anotações de horários dos procedimentos demonstram uma abordagem sistematizada, que podem ser facilmente revista, criticada e sirva de ferramenta avaliativa.

29 29 O mneumônico ABCDE descreve uma forma organizada de atendimento ao paciente politraumatizado, sendo a abordagem da via aérea (letra A) o primeiro passo, pois favorece a livre entrada de ar nos pulmões, seguido dos demais BCDE não menos importantes, que complementam o complexo atendimento prestado ao paciente. O tempo de atendimento é fundamental para preservação das funções cerebrais e prevenção da hipovolemia, esta é uma avaliação que não deve demorar a ser realizada, devido à importância do trauma. Sendo assim o diagnóstico definitivo não é importante de imediato porque as medidas de estabilização estão sendo realizadas, deve-se, entretanto executar os procedimentos com segurança para não provocar novas lesão, ou complicar as que já existem. O site (2011) refere que a seqüência de atendimento preconizada pelo ATLS é esquematizada de maneira longitudinal e o atendimento de maneira simultânea quando necessário. A maneira mais simples de diagnosticar o problema com as vias aéreas é avaliação da resposta verbal, sinais de cianose e agitação que podem significar obstrução, neste caso é importante aspirar as vias aéreas e observar presença de corpos estranhos. O uso do colar cervical é obrigatório, não devendo ser negligenciado. Segundo Atzingen et al (2008) notou-se que o trauma mata seguindo uma ordem cronológica previsível, por exemplo A obstrução das vias aéreas mata mais rapidamente do que a perda da capacidade de respirar, que mata mais rapidamente do que redução do volume sanguíneo circulante. Observamos abaixo como deve ser realizado o atendimento de um politraumatizado conforme o site (2011) Exame Primário (ABCDE) A) Permeabilidade das vias aéreas Procurar de imediato o diagnóstico de obstruções por corpo estranho, traumas faciais, fraturas mandibulares, fraturas da laringe e traquéia. Como primeira medida é recomendada a manobra de levantamento do queixo (chin lift) ou de anteriorização da mandíbula (jaw thrust).

30 Proteção da coluna cervical: todas as manobras de desobstrução das vias aéreas devem ser feitas com o colar cervical. B) Avaliar e garantir ventilação e oxigenação adequadas A permeabilidade das vias aéreas, por si só, não significa ventilação adequada. 30 A existência de uma troca adequada de gases e uma boa ventilação deve ser sumariamente investigada (inspeção, ausculta, percussão, palpação). C) Avaliação da perfusão orgânica Pulsos, cor e temperatura da pele, nível de consciência. Circulação Controle da hemorragia (principal causa de mortes póstraumáticas evitáveis). Os torniquetes não devem ser utilizados, a não ser em caso de amputação traumática. Hemorragias em tórax e abdome, nas partes moles ao redor de fraturas graves de ossos longos, no espaço retroperitoneal são as principais causas de sangramento oculto. Restauração da volemia: 2 veias periféricas com acesso calibroso. Amostras de sangue devem ser coletadas para testes de ABO, provas cruzadas, Hb, Ht. Se o paciente não responder à reposição inicial, deve receber sangue tipo específico; Se não houver possibilidade (falta ou não realização de prova cruzada), deve receber sangue tipo O-. D) Avaliação neurológica Reação pupilar; Escala de coma de Glasgow; Sinais de lateralização 2 e nível de lesão medular. E) Exposição / Controle do ambiente Prevenir hipotermia (ambiente e soluções aquecidos); Despir completamente o paciente para exame completo da superfície corpórea. 2 Como diminuição de força

31 Exame cabeça pescoço e neurológico A avaliação inicial deve identificar lesões que comprometem a vida do paciente e, simultaneamente, estabelecer conduta para a estabilização das condições vitais e tratamento destas anormalidades. Anomalias do couro cabeludo, ocular, ouvido externo, membrana timpânica, lesões dos tecidos moles, feridas penetrantes, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e aparência das veias do pescoço, devem ser pesquisadas durante o exame físico primário. Uma rápida avaliação do estado neurológico deve determinar o nível de consciência e a reatividade pupilar do traumatizado. O rebaixamento do nível de consciência é indicativo de diminuição da oxigenação e lesão direta do encéfalo. A avaliação do estado neurológico determina o nível da consciência e deverá ser realizada na avaliação inicial, pode-se em um primeiro momento utilizar o AVDI (A alerta, V estimulo verbal, D estimulo doloroso, I irresponsivo) (imediatamente à recepção do politraumatizado, por exemplo, na recepção da vitima ainda na maca do veículo de resgate) seguido da avaliação primária, já na sala de emergência com a utilização da ECG, não esquecendo a avaliação pupilar; as pupilas assimétricas ou dilatadas podem ser indicadores de elevação da pressão intracraniana. Esta avaliação neurológica segue propedêutica própria e deve determinar a lesão de acordo com o nível de consciência do paciente, devem-se fazer perguntas a vitima e solicitar que realize pequenos movimentos para avaliar a função motora dos membros inferiores e superiores. (WILKINSON et al 2000). A Escala de Coma de Glasgow conforme a tabela 6 em anexo, foi desenvolvida na década de 70 e tem sido mundialmente utilizada em trauma, e em paciente crítico com disfunção do Sistema Nervoso Central (SNC), é um instrumento valioso para avaliação neurológica. Esta é uma forma objetiva de avaliar a consciência, a escala avalia três parâmetros de resposta a estímulos, a abertura ocular, a melhor resposta verbal e melhor resposta motora. Um resultado menor de 8 indica a

32 realização de intubação traqueal, para manutenção e proteção das vias aéreas. ( 32 Tabela 6 - Escala de Coma de Glasgow Parâmetros Escore Abertura ocular Espontânea 4 Ao estimulo verbal 3 Ao estimulo doloroso 2 Ausente 1 Melhor Resposta Verbal Consciente e orientado 5 Confuso 4 Palavras desconexas 3 Sons 2 Ausente 1 Melhor Resposta Motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 Movimento de retirada 4 Flexição anormal (decorticação) 3 Extensão anormal (descelebração) 2 Nenhuma 1 O exame neurológico é utilizado pelo Enfermeiro tanto na admissão como na evolução do paciente. A freqüência com que o exame é realizado depende do estado de gravidade do paciente ou da rotina da instituição, cabe ao Enfermeiro determinar este intervalo de tempo, visto que varias complicações são detectadas através do exame neurológico (...) A avaliação das pupilas deve ser feita através da observação do tamanho, simetria e reatividade pupilar a luz, o diâmetro da pupila é medido por um aparelho chamado pupilômetro, o diâmetro pupilar normal geralmente esta entre 3 a 6 mm, sendo que a divergências em algumas literaturas.(celegato et al 2007). Figura 1 - Pupilômetro

33 33 O exame da cabeça deve ser feito com cuidado, fraturas no crânio devem ser procuradas, fraturas na base do crânio podem ser suspeitadas pela presença de sangue no tímpano, drenagem de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou nariz, hematoma ao redor dos olhos, lesão nos nervos do crânio: fraqueza na face, perda de audição, redução da visão, visão dupla. Lacerações do tecido cerebral ocorrem quando há fraturas, podendo levar a perda de substância encefálica e levam a hemorragia intracraniana, déficits neurológicos sempre estão presentes, e deixam seqüelas, apesar de ocorrer certa melhora com o tempo. Fatores de risco A fratura óssea do crânio implica em grande força exercida pelo mecanismo de trauma diretamente na cabeça, e podem ser observada em torno da calota óssea, base do crânio e face. Hematoma epidural (localizado entre a calota craniana e a membrana mais externa de revestimento do cérebro) São lesões associadas a fraturas que laceram uma das artérias ou veias meníngeas em geral há perda da consciência logo após o trauma com recuperação após alguns minutos ou horas. Hematoma subdural agudo (localizado entre as membranas que revestem o cérebro) é encontrado, freqüentemente, em pacientes que sofrem traumatismo decorrente de aceleração e desaceleração em altas velocidades, são acompanhados de laceração do parênquima e dos vasos. Conforme descreve M. Giugno1,K.M at AL (2003) o conteúdo intracraniano é composto de 80% de tecido cerebral, 10% de liquor e 10% de sangue, se esses volumes forem alterados, ocorre o aumento da pressão intracraniana. Inicialmente o conteúdo intracraniano tende a se acomodar, controlando temporariamente o aumento da PIC, entretanto o aumento progressivo de um dos elementos presentes, tende a comprometer a funcionalidade de outro, caracterizando o quadro patológico da HIC. Muitos

34 34 hematomas intracranianos demoram a ser apresentados nos exames de imagem como a tomografia computadorizada, por exemplo. Este hematomas são uma das causas do aumento da pressão dentro da calota craniana eles ocorrem geralmente nos traumas cranianos de media ou grande intensidade, produzindo lesões de massa e geralmente ocorrem no lobo frontal e temporal, ( A monitoração precoce da PIC no paciente com TCE pode revelar lesões de massas expansivas, quando não consegue realizar o exame neurológico preciso. Após estabelecer a monitorizarão da PIC, a Pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser calculada pela fórmula (PPC = PAM-PIC) o valor normal é de 20 mmhg e a 25 mmhg em paciente com TCE grave. Para manter o controle da PIC e da PPC devem-se usar recursos como a redução do metabolismo cerebral, sedação, intubação a hiperventilação, terapia hiperosmolar e procedimento cirúrgico.(gentile et al 2011). Fatores importantes A proteção da coluna cervical usando o colar e a prancha constitui medida universal no atendimento do paciente vitima de trauma, devendo ser mantida até a avaliação de um especialista que comprove não haver lesão neurológica, lesão óssea ou lesão da medula cervical. O tamanho apropriado do colar é muito importante, pois um colar pequeno poderá não prover a imobilização adequada e suficiente, enquanto o grande poderá levar a uma hiperestensão cervical no paciente, sendo assim, a escolha do tamanho ideal é feita calculando a distancia entre a linha imaginaria no ombro, e a base do queixo. O uso da prancha rígida deverá ser mantida durante o transporte do paciente, dando maior estabilidade e protegendo a coluna cervical. ( com.br,2011) 3.5. Sistematização da Assistência de Enfermagem no Pronto Socorro

35 35 Considerando a Resolução COFEN nº 272/2002 que dispõe sobre a Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE), nas instituições de saúde brasileiras, como sendo uma atividade privativa do Enfermeiro. A SAE é um método que o Enfermeiro utiliza para identificar a saúde e a doença e assim pode contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do individuo. (COFEN, 2002) Trata-se de uma abordagem para solucionar os problemas, exigindo habilidades cognitivas e técnicas, direcionando uma assistência de enfermagem que satisfaça as necessidades do cliente. O Enfermeiro deve elaborar um plano de cuidado visando uma assistência de qualidade. Ao planejar a assistência, garante sua responsabilidade junto ao cliente, desse modo o planejamento permite diagnosticar as necessidades e garante a prescrição adequada dos cuidados prestados. (ANDRADE, VIEIRA 2005) O processo de Enfermagem possui cinco fases seqüenciais e interrelacionadas: levantamento de dados (investigação), diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. A utilização do processo de enfermagem traz muitos benefícios principalmente para o cliente, porque melhora a comunicação entre a equipe, agiliza o diagnóstico e o tratamento do problema de saúde, elabora cuidados do individuo e não apenas a doença. (AMANTE et al 2009). O Pronto Socorro por ser uma área do Hospital com maior complexidade de atendimento e maior fluxo de atividades, exige do profissional uma assistência imediata e eficiente, habilidade e conhecimento técnico profundo. O enfermeiro deve ser ágil na realização de uma sistematização personalizada para cada cliente, tendo em vista as alterações que ocorrem devido a instabilidade hemodinâmica que os pacientes politraumatizados tendem a apresentar. A coleta de dados é muito importante para o processo de enfermagem, que tem como objetivo obter informações importantes sobre a saúde do individuo, esses dados são fundamentais para o plano de cuidado. Para um cliente com cuidados especiais que geralmente apresenta-se instável, a assistência de enfermagem sistematizada é ainda mais

36 36 necessária, pois facilitará o domínio da técnica, que concilia com um cuidado humanizado. Quanto maior a necessidade de cuidados ao cliente, maior é a necessidade de se planejar a assistência, pois a sistematização visa à organização, a eficiência e a validade da assistência prestada. Portanto, considerando a Sistematização de Assistência de Enfermagem para a prática de enfermagem, observa-se a necessidade de capacitar melhor os Enfermeiros, para que executem e utilizem desse instrumento importante, de forma que ofereça um cuidado integral e qualificado para as vitimas no pronto socorro. Esta afirmação é comprovada por Costa (2011) que avaliou provas de candidatos ao cargo de enfermeiro de Pronto Socorro e após analise dos resultados, descreveu: O estudo demonstrou que em todas as respostas dos sujeitos investigados, existiam diferenças de interpretação que afetavam o sentido real dos conceitos; o que difere do pensamento de vários autores citados e da própria resolução, com relação a importância do conhecimento da teoria para desenvolvimento de uma práxis de enfermagem.(costa, 2011)

37 37 4. Considerações Finais O enfermeiro na unidade de emergência necessita ter conhecimento científico, prático e técnico para poder transmitir segurança para sua equipe, tomar decisões e diminuir os riscos ao paciente. (WEHBE, GALVÃO 2001) Segundo Costa (2011) existem barreiras que dificultam a implementação da SAE pelos enfermeiros, principalmente no que se refere ao significado de suas fases e citando Hermida (2004) algumas das principais barreiras é a necessidade de aprofundamento teórico, falta de prática e não saber realizar o processo de enfermagem. A qualidade do atendimento na sala de emergência é importante para uma rápida reanimação do paciente. A enfermagem ocupa um lugar de extrema importância na equipe de emergência, pois todo o processo de admissão e preparo de materiais é direcionado e coordenado pelo enfermeiro. Santos et al (2010) descreve que a utilização de protocolos de atendimento para a sala de emergência proporcionará a equipe de enfermagem em conjunto com a equipe médica, executar um atendimento sincronizado e direcionamento para que o atendimento se torne mais ágil e eficaz. Baseado na coleta de dados dos 04 prontuários de vítimas de TCE os resultados revelam que no atendimento ao trauma os profissionais de enfermagem não estão preparados para oferecer uma assistência imediata e de qualidade para as vítimas de TCE. Além disso, comprovou a falta de organização e direcionamento no atendimento ao politraumatizado, onde em nenhum momento encontrou-se escrito nos prontuários a sequência correta recomendada no protocolo ATLS. As descrições médicas apresentavam-se incompletas e inexistia a formalização escrita da SAE, descaracterizando a