JOSÉ VICENTE PANSINI INSTABILIDADE LIGAMENTAR CRÔNICA DO TORNOZELO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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1 JOSÉ VICENTE PANSINI INSTABILIDADE LIGAMENTAR CRÔNICA DO TORNOZELO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina. São Paulo 2010

2 JOSÉ VICENTE PANSINI INSTABILIDADE LIGAMENTAR CRÔNICA DO TORNOZELO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Medicina. Área da concentração: Ciência da Saúde Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin São Paulo 2010

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Pansini, José Vicente Instabilidade ligamentar crônica do tornozelo: diagnóstico e tratamento./ José Vicente Pansini. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Sérgio Luiz Checchia 1. Traumatismos do tornozelo/diagnóstico 2. Traumatismos do tornozelo/terapia 3. Articulação do tornozelo 4. Ligamentos articulares 5. Doença crônica BC-FCMSCSP/04-11

4 Aos meus pais, José Pansini (in memoriam) e Maria Aparecida Torres Pansini, pelos ensinamentos dos valores morais, com exemplos, trabalho e amor. A todos os meus irmãos, pelo carinho e pela união permanente perante as dificuldades. À minha esposa Alvori e aos meus filhos, Gustavo e Henrique, com os quais compartilho a minha vida.

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD. Provedor: Kalil Rocha Abdala. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do seu DD.: Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim. À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens. À Coordenadora dos Cursos de Stricto Sensu Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lancellotti. Por me acolher como aluno e proporcionar plenas condições de desenvolver este trabalho. Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD. Diretor, Prof. Dr. Osmar Avanzi, por sempre me acolher na Santa Casa à procura de novos ensinamentos. Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, por me aceitar como aluno e pelo exemplo das atividades científicas. Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, pelos ensinamentos no Grupo do Pé da Santa Casa de São Paulo, pela inestimável orientação na execução deste trabalho, pelo espírito científico e valores de vida transmitidos. Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo pela solidariedade constante e pelas sugestões precisas para melhoria do texto.

6 Aos Professores Doutores Ricardo Cardenuto Ferreira e Rodrigo Guimarães pelas observações na Aula de Qualificação, objetivando o aprimoramento deste trabalho. crítico permanente. Ao Prof. Dr. Antonio Egydio de Carvalho Júnior, pela solidariedade e incentivo Aos Professores Doutores Cláudio Santili, Marcelo Tomanik Mercadante, Emerson Kiyoshi Honda e Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs pelo exemplo e incentivo à evolução científica. Aos Drs. Ricardo S. Falavinha e Edílson Thiele pela competição científica, amizade incondicional e incentivo permanente.

7 Aos Professores Doutores Ricardo Cardenuto Ferreira e Rodrigo Guimarães pelas observações na Aula de Qualificação, objetivando o aprimoramento deste trabalho. crítico permanente. Ao Prof. Dr. Antonio Egydio de Carvalho Júnior, pela solidariedade e incentivo Aos Professores Doutores Cláudio Santili, Marcelo Tomanik Mercadante, Emerson Kiyoshi Honda e Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs pelo exemplo e incentivo à evolução científica. Aos Drs. Ricardo S. Falavinha e Edílson Thiele pela competição científica, amizade incondicional e incentivo permanente.

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11 Aos Professores Doutores José Soares Hungria Neto, Caio Nery, Rui Barroco pela motivação e exemplos na evolução científica.

12 Aos meus pais, José Pansini (in memoriam) e Maria Aparecida Torres Pansini, pelos ensinamentos dos valores morais, com exemplos, trabalho e amor. A todos os meus irmãos, pelo carinho e pela união permanente perante as dificuldades. À minha esposa Alvori e aos meus filhos, Gustavo e Henrique, com os quais compartilho a minha vida.

13 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD. Provedor: Kalil Rocha Abdala. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do seu DD.: Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim. À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens. À Coordenadora dos Cursos de Stricto Sensu Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lancellotti. Por me acolher como aluno e proporcionar plenas condições de desenvolver este trabalho. Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD. Diretor, Prof. Dr. Osmar Avanzi, por sempre me acolher na Santa Casa à procura de novos ensinamentos. Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, por me aceitar como aluno e pelo exemplo das atividades científicas. Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, pelos ensinamentos no Grupo do Pé da Santa Casa de São Paulo, pela inestimável orientação na execução deste trabalho, pelo espírito científico e valores de vida transmitidos. Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo pela solidariedade constante e pelas sugestões precisas para melhoria do texto. Aos Professores Doutores José Soares Hungria Neto, Caio Nery, Rui Barroco pela motivação e exemplos na evolução científica.

14 Aos Professores Doutores Ricardo Cardenuto Ferreira e Rodrigo Guimarães pelas observações na Aula de Qualificação, objetivando o aprimoramento deste trabalho. Ao Prof. Dr. Antonio Egydio de Carvalho Júnior, pela solidariedade e incentivo crítico permanente. Aos Professores Doutores Cláudio Santili, Marcelo Tomanik Mercadante, Emerson Kiyoshi Honda e Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs pelo exemplo e incentivo à evolução científica. Aos Drs. Ricardo S. Falavinha e Edílson Thiele pela competição científica, amizade incondicional e incentivo permanente.

15 AGRADECIMENTOS Ao Dr. Heinz Rücker, in memoriam, pioneiro da Ortopedia e Traumatologia no Paraná, pelos ensinamentos dados no HC-UFPR. Aos Drs. Osny Preuss e Luis Carlos Sobania, pelo apoio e exemplo constantes. Aos Colegas Ortopedistas do Hospital Novo Mundo, pelas acaloradas discussões nas reuniões clínicas semanais. Aos Médicos Residentes e aos funcionários do Hospital Novo Mundo na pessoa da Sra. Maria da Conceição Bley, Diretora Administrativa, pela solidariedade e apoio no trabalho diário. Ao Prof. Dr. Antonio Francisco Ruaro e Dr Pedro Nishimori pela amizade permanente e incentivo para atingir o objetivo traçado. Ao Dr. José Barbosa, pela competência e dedicação. Suas avaliações tomográficas geraram confiança e sinalizaram a pertinência deste trabalho. A todos os pacientes, por confiarem no tratamento proposto e pela disponibilidade na coleta dos dados necessários para execução deste trabalho. Ao Prof. Ricardo Ribeiro, pela elaboração da análise estatística e inestimável colaboração na formatação do texto. À secretária da Pós-Graduação da FCMSCSP, Mirtes Dias de Souza, pelo atendimento atencioso e eficiente, durante todo o curso.

16 Glossário de siglas, abreviaturas e símbolos Α Estatística. Risco alfa, probabilidade para a rejeição da hipótese de nulidade. AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons. AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society χ 2 G Estatística. Referente à distribuição do quiquadrado. Estatística. Resultado do teste G de Cochran, posicionamento probabilístico na distribuição G e/ou do quiquadrado. Kruskal-Wallis χ 2 Estatística. Resultado da análise de variância por postos de Kruskal-Wallis, posicionamento probabilístico na distribuição do quiquadrado. LFC Ligamento fíbulo-calcâneo. LFTA Ligamento fíbulo-talar anterior. LFTP Ligamento fíbulo-talar posterior. Mann-Whitney z Estatística. Resultado do teste de Mann-Whitney, posicionamento probabilístico na distribuição normal ou z. N p RM r S 2 r S Estatística. Número de casos em uma amostra. Estatística. Valor p. Probabilidade de um fenômeno ocorrer por acaso. Ressonância magnética. Estatística. Coeficiente de correlação posto-ordem de Spearman. Estatística. Coeficiente de explicação posto-ordem de Spearman. RxS Estatística. Número de linhas e colunas em uma tabela, sendo R 2 e S > 2. Σ TC US z Estatística. Somatório. Tomografia computadorizada. Ultrassonografia Estatística. Distribuição teórica normal.

17 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Revisão da literatura OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Método Testes Clínicos Posicionador do tornozelo para os exames radiográficos Avaliação das imagens Critérios para caracterizar instabilidade em cada ligamento Técnica cirúrgica Método estatístico RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...88 FONTES CONSULTADAS RESUMO...92 ABSTRACT...95

18 1. Introdução A estabilidade da articulação do tornozelo, indispensável para sua boa função, é resultante da atuação conjunta da arquitetura óssea, cápsula articular e ligamentos. Três grupos distintos de ligamentos suportam a articulação do tornozelo: os ligamentos sindesmóticos, os colaterais mediais e os colaterais laterais. O complexo ligamentar sindesmótico mantém a relação entre a fíbula e a tíbia distais proporcionando resistência às forças axiais, rotacionais e translacionais que podem separar estes dois ossos. Ele é constituído por cinco ligamentos: ligamento tíbio-fibular anterior, ligamento tíbio-fibular posterior, membrana interóssea, ligamento interósseo e ligamento transverso. O suporte ligamentar medial do tornozelo é dado pelo ligamento deltóide com os fascículos superficial e profundo. O complexo ligamentar colateral fibular é constituído por três ligamentos distintos com origem na fíbula distal: ligamento fibulotalar anterior (LFTA), ligamento fíbulo-calcâneo (LFC) e o ligamento fíbulo-talar posterior (LFTP). Este complexo lateral não é tão resistente quanto o medial, uma vez que o suporte lateral do tornozelo também é proporcionado pela fíbula. A estabilidade da fíbula distal é dependente da integridade da sindesmose. O LFTA é o menos resistente deles e impede a subluxação anterior do tálus quando o tornozelo está em flexão plantar. O LFC está relaxado na posição ortostática e estabiliza a inversão e o desvio em varo do tornozelo e auxilia a estabilização da subtalar. O LFTP estabiliza a subluxação posterior do tálus. A entorse do tornozelo é a lesão mais constante nas atividades esportivas em todo o mundo (25% das lesões, Kannus et al, 1991) e pode também afetar as pessoas em atividades rotineiras. Estima-se que ocorram nos Estados Unidos dois milhões de entorses por ano (Waterman et al, 2010).

19 2 A grande maioria destas lesões apresenta boa evolução com diferentes formas de tratamento (Fallat et al, 1998; Colville, 1998; Povacz et al, 1998); porém muitos destes tornozelos (com números que variam de 15 a 65%) não respondem bem ao tratamento inicial e desenvolvem dor e/ou instabilidade (1.Broström, 1966; Smith et al, 1986; Van Rijn et al, 2008), provavelmente por diagnóstico incompleto e consequente tratamento inadequado. A literatura é extensa, mas não suficientemente clara a respeito da entorse do tornozelo que, apesar da sua alta frequência, ainda gera considerável controvérsia a respeito dos seus diagnóstico e tratamento. A extensão do dano na entorse do tornozelo ainda é um assunto muito discutido tanto no seu diagnóstico quanto no seu tratamento. Quais ligamentos estão lesados? Que extensão de lesão ligamentar gera instabilidade do tornozelo? O conceito da instabilidade do tornozelo é retratado de forma vaga na literatura e seu tratamento não tem padrão definido. A lesão da sindesmose é raramente identificada. Diferentes autores relatam diferentes percentuais desta lesão (2.Broström, 1966; Leach, 1983; Henry, 1983; Boytim et al,1991; Rudert et al, 1997; Wright et al, 2004). Os testes diagnósticos não são específicos e a lesão é subdiagnosticada. Sua incidência é maior que a costumeiramente presumida (Amendola, 1992, Uys e Rijke, 2002; Morgan et Amendola, 2006). As razões para o subdiagnóstico são várias: ausência de testes diagnósticos específicos, dificuldade em quantificar a extensão da lesão, descrições de mecanismos de trauma distintos, excludentes em relação às lesões dos LFTA e LFC e sindesmose. As inúmeras classificações da entorse do tornozelo encontradas na literatura tentam graduar a extensão do dano com diferentes enfoques, mas nenhuma de-

20 3 las inclui a lesão da sindesmose em suas considerações. Estas razões induzem o ortopedista a não suspeitar da lesão, o que também contribui para o subdiagnóstico. Lauge-Hansen (1949 a 1953) descreveu o mecanismo da lesão da Sindesmose nas fraturas do tornozelo. Weber (1972) e Leeds e Ehrlich (1984) descreveram sua importância na estabilidade do tornozelo fraturado e sua influência na evolução do tratamento desta fratura. O autor acredita que a sindesmose exerce também função preponderante na estabilidade do tornozelo não fraturado, mas portador de entorse. A literatura retrata em divergentes percentuais as lesões da sindesmose nas entorses de tornozelo (1.Bröstrom, 1966; Miller et al, 1988; Gerber et al,1998; Wright et al, em 2004). A instabilidade ligamentar crônica possibilita a repetição das entorses com ampliação do dano ao tornozelo podendo levá-lo à incapacidade funcional (DiGiovanni et al, 2000; Scranton Jr, 2002). A literatura retrata dificuldades no diagnóstico da lesão da sindesmose. O autor, porém, considera imprescindível este diagnóstico na determinação das possíveis causas da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo, cujo tratamento pode ser influenciado por esta lesão. O diagnóstico das lesões ligamentares crônicas do tornozelo incluindo a lesão da sindesmose, no presente trabalho, foi feito com dados de história clínica, exame físico, radiografias e tomografias com estresse de ambos os tornozelos em posições simétricas. A identificação da lesão da sindesmose na entorse permitirá aprimorar o diagnóstico da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo e possibilitará o planejamento adequado do tratamento com otimização dos resultados.

21 Revisão da literatura As descrições de fraturas altas da fíbula com subluxação do tálus por Percival Pott (1768) 1 permitem deduzir a importância dos ligamentos para manter a estabilidade do tornozelo. Embora suas descrições não citem lesão da sindesmose (quase sempre presente neste tipo de fratura) seus trabalhos enfatizam a importância da redução anatômica no tratamento das fraturas do tornozelo. Boyer, médico particular de Napoleão Bonaparte (1814) 1 relata que para que ocorra subluxação da articulação do tornozelo deve haver fratura maleolar, lesão ligamentar ou ambas no trauma desta articulação. Dupuytren (1819) 1, discípulo de Boyer, em trabalhos experimentais em cadáveres, enfatiza o papel da abdução e da posição do pé no mecanismo de lesões do tornozelo. Descreve o mesmo tipo de fratura já descrito por Pott (1764) 1, porém inclui a descrição da lesão da Sindesmose. Elmslie (1934) 2 descreve o uso do fáscia lata para reparar o LFTA e o LFC, pois estava convencido que somente após lesões de ambos os ligamentos ocorrem os sintomas de instabilidade do tornozelo. Lauge-Hansen, numa série de trabalhos de 1949 a 1953, cria um sistema de classificação das fraturas do tornozelo que correlaciona o mecanismo de trauma e a sequência da lesão, enfatizando a relação entre as lesões ósseas e ligamentares do tornozelo e a importância dos ligamentos na estabilidade do tornozelo. Inclui a lesão da sindesmose combinada com fratura da fíbula e não descreve esta lesão sem a presença daquela fratura. Afirma que as lesões ligamentares não são visíveis nas radiografias comuns. Propõe o estresse do tornozelo no exame radiográfico para i- dentificar as lesões do LTFA, LFC e da sindesmose. 1. Apud Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Fraturas em adultos. 3ª ed.,manole, Apud Snook GA, Chrisman OD, Wilson IC. Long-term results of the Chrisman-Snook operation for reconstruction of the lateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg [Am] 1985.

22 5 Anderson e Lecocq, em trabalho de 1954, consideram que uma inclinação do talus de 12 a 30 graus traduz lesões conjuntas do LFTA e do LFC. Freeman, em 1965, publica trabalho comparativo entre três formas de tratamento da lesão ligamentar do tornozelo: mobilização precoce, imobilização gessada e sutura ligamentar mais imobilização gessada. Após um ano de tratamento o melhor resultado foi obtido com a mobilização precoce. Broström, em série de estudos de 1964 a 1966, publica trabalho com 281 pacientes portadores de lesões recentes dos ligamentos do tornozelo. Faz diagnóstico das lesões com artrografia e trata os pacientes com reparação cirúrgica (Técnica de Broström - 95 pacientes), com aparelho gessado tipo bota (82 pacientes) e enfaixamento (104 pacientes). Relata 20% de maus resultados nos pacientes tratados conservadoramente e 3% nos pacientes tratados cirurgicamente (sintomas de instabilidade). Os piores resultados foram em pacientes com lesões simultâneas do LFTA e LFC e nos pacientes que tinham história de entorse prévia (32%). Relata que costumeiramente o paciente não refere com exatidão o mecanismo de trauma, narrando até mecanismo contrário ao que de fato ocorreu. Afirma que o ligamento mais lesado na entorse do tornozelo é o LFTA, em dois terços das situações e em segundo lugar a lesão combinada do LFTA e do LFC. Descreve 28 lesões da sindesmose na sua casuística, 187 lesões do LFTA, 58 lesões conjuntas do LFTA e LFC e nenhuma lesão isolada do LFC (1.Broström, 1966). Broström, também em 1966, relata o tratamento cirúrgico de 60 pacientes com entorse crônica do tornozelo. Todos os tornozelos apresentavam lesão do LFTA e 40 destes pacientes também apresentavam lesão do LFC associada. Relata resultados muito encorajadores após 2,9 anos de seguimento. Não descreve nenhum procedimento para tratamento da lesão da sindesmose.

23 6 Broström et Sundelin, em 1966, demonstram com estudos histológicos, que na lesão aguda os ligamentos não estão previamente doentes e que nas lesões crônicas os resíduos ligamentares são tecidos normais. Laurin et al, em 1968, demonstraram em trabalho de investigação experimental que os resultados do diagnóstico das lesões ligamentares do tornozelo são semelhantes com uso do estresse manual ou com uso de estresse produzido por aparelho. Weber, em 1972, descreve a Classificação de Weber para as fraturas do tornozelo baseado no nível da fratura da fíbula que relaciona nível da fratura, possibilidade de lesão da sindesmose e instabilidade do tornozelo. Ramsey e Hamilton,em 1976, demonstram que um milímetro de deslocamento lateral do tálus, dentro da pinça do tornozelo, compromete o contato articular em 42% e compromete em 51% quando este deslocamento atinge dois milímetros. Garrick, em 1977, relata que entorse do tornozelo representa 45% das lesões que ocorrem durante a prática do basquetebol e 31 % das lesões que ocorrem durante a prática do futebol. Gould et al, em 1980, publicam trabalho com reparação precoce e tardia dos ligamentos laterais do tornozelo. Utilizam a técnica de Broström e acrescentam reforço com o ligamento lateral talocalcâneano e o retináculo dos fibulares ancorados na fíbula distal. Rasmussen et al, em 1982 afirmam que o ligamento interósseo é uma extensão da membrana interóssea e é o principal estabilizador transverso da articulação tíbiofibular distal Leach, em 1983, classifica a entorse em grau I quando há laceração parcial ou completa do LFTA, grau II quando há laceração parcial ou completa do LFTA e

24 7 LFC e grau III quando há laceração parcial ou completa do LFTA, LFC e do LFTP. Não define a instabilidade do tornozelo e não inclui a lesão da sindesmose nas suas considerações. Henry, em 1983, classifica a entorse do tornozelo em quatro grupos. Usa radiografias em estresse para diagnosticar as lesões, porém usa também o exame clínico para classificá-las. Considera entorse do grupo I: lesão do LFTA com inclinação lateral do tálus menor que 5 graus e sinal da gaveta anterior negativo; entorse do grupo II lesão do LFTA e do LFC, com inclinação do tálus menor que 15 graus, tornozelo estável e sinal da gaveta anterior negativo; entorse do grupo III lesão grave, com grande edema e dor lateral, tornozelo instável, inclinação lateral do tálus maior que 15 graus e sinal da gaveta anterior positivo; entorse do grupo IV, lesão leve, moderada ou severa, porém crônica, com tornozelo instável, inclinação lateral do tálus maior que 15 graus e sinal da gaveta anterior positivo. Não inclui a lesão da sindesmose nas suas considerações e afirma que a estabilidade do tálus dentro da pinça é o fator mais importante na avaliação clínica do tornozelo. Indica cirurgias para grupos III e IV. Edward e De Lee, em 1984, afirmam que a diástase após lesão da sindesmose pode ser latente ou franca. Leeds e Ehrlich, em 1984, analisam a instabilidade da sindesmose nas fraturas do tornozelo. Estabelecem o parâmetro de dois milímetros de diferença no espaço da sindesmose, entre lado normal e lado afetado, para considerar instável a sindesmose. Utilizam radiografias com estresse para avaliar os pacientes entre dois e sete anos de pós-operatório. Encontram correlação significante entre a inadequada redução da sindesmose e a artrose tardia do tornozelo, entre a adequada redução

25 8 inicial da sindesmose e a estabilidade tardia da sindesmose e entre a estabilidade tardia da sindesmose e o resultado final do tratamento. Smith et al, em 1986, afirmam que até 50% dos pacientes com entorse de tornozelo tratados conservadoramente podem evoluir com sintomas residuais, 15% dos quais com seu desempenho esportivo comprometido. Baxter e Agre, em 1987, afirmam que o tornozelo é a região corporal mais sujeita a entorses. Afirmam que a melhor forma de classificar as entorses do tornozelo é em graus leve, moderado e grave, como a adotada na Standart Nomenclature of Athletic Injuries (1966). Não mencionam instabilidade da sindesmose na classificação. Harper e Keller, em 1989, publicam trabalho com parâmetros de avaliação radiográfica da sindesmose. Aceitam como valores normais seis mm ou menos para o espaço livre da sindesmose entre a tíbia e fíbula e maior que seis mm de superposição da tíbia e fíbula distais no AP radiográfico, ou 42% da largura da fíbula, medidos um cm acima da tíbio-társica. Na posição de mortalha este espaço deve ser maior que um mm, mas espaços medial, lateral e superior devem ser simétricos. Afirmam que os parâmetros descritos na radiografia frontal e posição de mortalha são confiáveis para medir a largura normal da sindesmose. Hopkinson et al, em 1990, afirmam que a lesão da sindesmose é causa de entorse de repetição e está relacionada à convalescença prolongada. Usam squeeze teste para diagnóstico positivo, quando há dor na sindesmose. Ferkel et al, em 1991, afirmam que a dor crônica, após entorse do tornozelo, pode ser de difícil diagnóstico e tratamento insatisfatório. O diagnóstico específico e o tratamento apropriado são essenciais para o retorno do paciente ao trabalho ou a

26 9 atividades esportivas. História clínica, exame físico meticuloso, radiografias com e sem estresse são essenciais para identificar a estabilidade do tornozelo. Boytim et al, em 1991, estabelecem a radiografia com estresse em dorsiflexão e dor ao teste em rotação externa do tornozelo como forma de fazer o diagnóstico da lesão da sindesmose. Relatam 18 de lesões da sindesmose em 98 entorses de tornozelo em atletas profissionais de futebol americano, durante o jogo. Amendola, em 1992, afirma que o reconhecimento da lesão da sindesmose nunca é fácil, particularmente quando não associada a fraturas de tornozelo. Os critérios para definir as diferentes lesões são pobremente definidos e a discussão do tratamento gera grandes controvérsias Ebraheim et al, em 1992, afirmam que a TC é mais sensível que radiografias para identificar graus menores da lesão da sindesmose. Identificaram lesões de um, dois e três mm com TC, enquanto que com as radiografias identificaram somente 50% das lesões de três mm. Afirmam que diferenças de até um mm podem também não ser identificadas pela TC. Katcherian, em 1994, no Foot and Ankle Orthopaedic Knowledge Update, desenvolvido pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), afirma que a entorse lateral do tornozelo produz a lesão ligamentar mais comum do corpo humano e a lesão específica mais comum na maioria dos esportes e na dança. A entorse do tornozelo representa 15% de todas as lesões esportivas. Miller et al (1995) definem a diferença de um milímetro para indicar a instabilidade da sindesmose nas radiografias com estresse comparativo. Xenos et al, em 1995, demonstram em cadáveres que na lesão da sindesmose o afastamento da fíbula em relação à tíbia ocorre tanto no plano coronal como no

27 10 sagital e é maior e melhor visualizado no plano sagital (deslocamento posterior). Secção total dos ligamentos da sindesmose mostrou diástase de até 7,3 mm e de 2,3 mm quando só a Sindesmose anterior foi seccionada. Santin e Cillo (1996) relatam 55% de bons resultados do tratamento cirúrgico das lesões ligamentares crônicas do tornozelo tratadas com a Técnica de Broström modificada por Gould. Enfatizam a baixa morbidade da técnica e a ausência de limitações da mobilidade do tornozelo. Van Dick et al, em 1996, afirmam que o exame clínico, cinco dias após o trauma, pode fazer o diagnóstico das rupturas ligamentares em 95% das lesões. Wuest, em 1999, enfatiza que o diagnóstico da lesão da sindesmose pode ser feito com história clínica, exame físico (dor local à palpação e à rotação externa, squeeze teste) e radiografias. Rudert et al, em 1997, usam enxerto de periósteo para criar neo-ligamentos para o tratamento da instabilidade crônica do tornozelo, refazendo o LFTA e LFC. Com 81% de bons e excelentes resultados. Trataram 94 pacientes, com instabilidade do tornozelo, só com lesões do LFTA e LFC. Fallat et al, em 1998, analisam sistematicamente 639 pacientes com entorse aguda de tornozelo. Excluíram do estudo 92 pacientes que apresentavam fraturas do pé ou tornozelo. Descrevem as lesões ligamentares nos demais 547 pacientes: 453 lesões do LFTA, 366 lesões do LFC, 187 lesões do LFTP e 31 lesões da sindesmose. Propõem que o nome mais apropriado para a entorse deveria ser Síndrome da Entorse do Tornozelo. Afirmam que uma entorse prévia é predisponente de entorse futura, sendo que até 40% dos pacientes podem evoluir com incapacidade funcional do tornozelo.

28 11 Gerber et al, em 1998, afirmam que a lesão da sindesmose é mais comum que o costumeiramente admitido. Registram 17% de lesões da sindesmose, mais comum (30%) em esportes de alto impacto, e menos comum (5%) nos de baixo impacto. Afirmam que a maioria dos atletas com entorse do tornozelo volta à prática esportiva, mas 40% persistem com sintomas residuais. Colville, em 1998, afirma que aproximadamente 20% dos pacientes com entorse do tornozelo, após tratamento conservador, evoluem com instabilidade. Não define instabilidade e afirma não ter encontrado na literatura nenhum sistema de classificação para instabilidade crônica do tornozelo. Propôs tratamento cirúrgico para os tornozelos instáveis, sem atuar sobre a sindesmose, com uso do tendão fibular curto. Povacz et al, em 1998, em trabalho randomizado, comparam o tratamento cirúrgico e o tratamento funcional de 146 pacientes com entorse aguda do tornozelo. Usam radiografias com estresse para o diagnóstico: 40% dos pacientes tinham lesão do LFTA e 58 % lesões conjuntas dos LFTA e LFC. Reavaliaram todos os pacientes com dois anos de evolução pós-tratamento. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois tipos de tratamento e os resultados pobres foram de 19% e 22% para grupo cirúrgico e conservador, respectivamente nos pacientes com inclinação talar maior que 15 graus e resultados pobres de 13% e 7% respectivamente para os pacientes com inclinação talar menor que 15 graus nas radiografias iniciais com estresse. O trabalho não faz nenhuma referência à lesão da sindesmose e não explica os maus resultados. Alonso et al, em 1998, publicam trabalho sobre confiabilidade dos testes clínicos para retorno ao esporte em pacientes com lesão da sindesmose e evolução prolongada e insatisfatória. Os testes clínicos foram: squeeze teste, palpação da sin-

29 12 desmose anterior, rotação externa do tornozelo e dorsiflexão com palpação da sindesmose. DiGiovanni et al, em 2000, relatam 15 diferentes lesões associadas no tornozelo com instabilidade crônica, porém não definem no que consiste a instabilidade e não descrevem a lesão da sindesmose, embora afirmem que durante a entorse a sindesmose tíbio-fibular distal também está em risco. Afirmam que dor e incapacidade funcional após a entorse estão associadas à instabilidade do tornozelo. Os 61 pacientes foram tratados com a técnica de Chrisman-Snook (16 pacientes) ou com técnica de Broström modificada por Gould (45 pacientes) e nenhum deles apresentou lesão isolada. Pijnenbourg et al, em 2000, publicam trabalho de metanálise sobre o tratamento das lesões ligamentares agudas do tornozelo, abrangendo a literatura de 1966 a Concluem que no tratamento da lesão aguda do tornozelo o tratamento cirúrgico traz melhor resultado que o tratamento funcional, que por sua vez traz melhor resultado que o tratamento gessado. A lesão é comum e o tratamento ainda é controverso. Encontraram, na avaliação de curto prazo, a duração da ausência no trabalho como único parâmetro constante (embora pouco confiável) e, na avaliação de longo prazo encontraram várias causas de insatisfação tais como sensação de insegurança, medo ao caminhar, alteração da coordenação motora, perda da propriocepção e instabilidade. Afirmam que poucos trabalhos usam a instabilidade como parâmetro de avaliação de resultados. Afirmam que a maioria dos trabalhos tem qualidade pobre de avaliação. Enfatizam que a sensação de insegurança na realidade traduz instabilidade. Beumer et al, em 2000, publica técnica para reconstrução tardia da sindesmose.

30 13 McKay et al, em 2001, relatam que a segunda entorse do tornozelo atinge muito frequentemente o mesmo tornozelo já afetado no primeiro episódio e que nos jogadores de basquetebol a entorse de repetição é cinco vezes mais frequente que a entorse primária. Nussbaum et al, em 2001, correlacionam lesão da sindesmose com duração da dor e demora na recuperação da lesão e propõem investigação com Ressonância Magnética (RM). Afirmam que a lesão é mais comum que o retratado na literatura. Comprovam a lesão com testes clínicos positivos. Dor ao longo da sindesmose, dor lateral irradiada proximalmente ao longo da sindesmose, dor ao teste de dorsiflexão, dor à rotação externa e incapacidade funcional para pular com uma perna só são chaves para o diagnóstico da lesão da sindesmose, sem diástase. Hockenbury e Sammarco, em 2001, afirmam que a entorse do tornozelo danifica usualmente os ligamentos laterais do tornozelo e os ligamentos sindesmóticos. Afirmam que quando a instabilidade está presente o paciente sente falseamentos e entorses de repetição. Relatam que os procedimentos encontrados na literatura são apenas para reconstrução dos LFTA e LFC. Uys e Rijke,em 2002, publicam estudo comparativo de RM e radiografias sob estresse no diagnóstico das lesões ligamentares do tornozelo no trauma agudo. Avaliam também a extensão do dano evolvendo a sindesmose. Diagnosticam lesões da sindesmose com igual frequência em pacientes com ou sem lesões do LFTA e LFC, porém lesões mais severas da sindesmose nos pacientes sem lesões ou com lesões mínimas dos LFTA e LFC. Frater et al, em 2002, afirmam que a entorse do tornozelo pode afetar até 75% dos participantes de atividades esportivas. Comprovam a lesão da sindesmose com cintilografia.

31 14 Scranton Jr, em 2002, publica trabalho sobre lesão aguda isolada da sindesmose em atletas, usando testes clínicos: Dor ao squeeze teste, à rotação externa e dor à palpação anterior da sindesmose fazem o diagnóstico clínico. Usa também radiografia com estresse do tornozelo em rotação externa, sob anestesia para diagnóstico. Propõe tratamento cirúrgico para a lesão, usando parafuso para fixar fíbula na tíbia com três ou quatro corticais. Afirma que lesão da sindesmose não diagnosticada pode gerar artrose catastrófica do tornozelo. Beumer et al, em 2003, mostram trabalho com quatro testes clínicos para diagnóstico da lesão da sindesmose e todos retratam o deslocamento da fíbula e há variações de positividade entre vários examinadores. Deslocamento posterior é observador dependente, mas com dor pode ser considerado sinal de lesão crônica da sindesmose. Walker et al, em 2003, demonstram que não há distorções significativas na avaliação das medidas radiográficas em comparação com as medidas da peça anatômica na avaliação do espaço livre tíbio-fibular. Recomendam seu uso para diagnóstico da lesão da sindesmose. Takao et al, em 2003, propõem diagnóstico da lesão da sindesmose por artroscopia. Definem 2 mm de diástase para diagnóstico de instabilidade. Wright et al, em 2004, descrevem incidência de lesão da sindesmose maior que dos demais ligamentos laterais do tornozelo, em atletas profissionais da Liga Nacional de Hóquei dos EUA (73,7% de lesões da sindesmose X 26,3% dos demais ligamentos. Morgan e Amendola, em artigo de revisão em 2006, afirmam que tem havido aumento do número de diagnósticos da lesão da sindesmose nos últimos anos e que não há consenso a respeito do seu melhor tratamento. Na série de artigos ava-

32 15 liados (6) encontraram somente dois pacientes com tratamento cirúrgico. Enfatizam que o diagnóstico foi feito, nos trabalhos avaliados, só com os achados do exame físico. Afirmam que os exames de imagem não geram certeza diagnóstica. Apontam o diagnóstico por artroscopia como o mais confiável. Clanton e McGarvey, apud Coughlin et al, 2007, classificam, para efeito de tratamento, a entorse em Tipo I, quando estável clinicamente e Tipo II, quando instável com sinal da gaveta e/ou inclinação talar positivas. Adotam parâmetros de 15 graus de inclinação do tálus e/ou gaveta anterior maior que um centímetro na radiografia com estresse para classificar como instáveis. Enfatizam a importância de e- xaminar minuciosamente a sindesmose, pois acreditam que há um número surpreendentemente alto desta lesão na entorse do tornozelo que não é diagnosticado. Também não incluíram a lesão da sindesmose em sua classificação Hubbard et al, em 2008, em artigo de revisão do tratamento conservador, (trabalhos publicados de 1964 a 2007), afirmam que após a entorse aguda a frouxidão ligamentar do tornozelo evolui para melhor até um ano. Após um ano da lesão a instabilidade afeta até 42 % dos pacientes. Teramoto et al, em 2008, afirmam, com estudo biomecânico experimental, que a lesão da sindesmose causa instabilidade multidirecional do tornozelo. Van Rijn et al, em 2008, em trabalho de metanálise envolvendo 31 estudos, afirmam que pacientes com entorse aguda do tornozelo depois de um ano tem média de cura com larga variação entre os estudos. Varia de 35% a 85% o percentual de pacientes que relata completa recuperação do quadro inicial após os três primeiros anos do trauma.

33 16 Waterman et al, em 2010, estimam a incidência de dois milhões de entorseano nos Estados Unidos. Encontram predominância da entorse no sexo masculino antes dos 30 anos e no sexo feminino após os 40 anos. Predomínio nas atividades esportivas nos jovens e em outras atividades nas pessoas com mais idade.

34 17 2. Objetivos 1- Identificar múltiplos métodos para diagnosticar as lesões ligamentares do tornozelo com instabilidade ligamentar crônica. 2- Identificar a frequência e a importância da lesão da sindesmose na etiologia da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo. 3- Identificar quais lesões ligamentares estão presentes no tornozelo com instabilidade ligamentar crônica. 4- Propor reparações simultâneas da lesão da sindesmose e das lesões dos LFTA e LFC no tratamento cirúrgico da instabilidade crônica do tornozelo. 5- Propor nova técnica de reparação da lesão crônica da sindesmose, com uso do Duplo Retalho de Periósteo (técnica própria do autor).

35 18 3. Casuística e Método 3.1. Casuística Constituíram a amostra deste estudo 159 indivíduos portadores de instabilidade ligamentar crônica do tornozelo, do Hospital Novo Mundo, situado no Município de Curitiba Paraná, no período compreendido entre os anos de 1999 e Todos os pacientes foram tratados pelo autor do trabalho, utilizando técnica própria - Duplo Retalho de Periósteo - para reparação da lesão da Sindesmose e técnica de Broström para reparar os LFTA e LFC no tratamento da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo Método Foram incluídos no estudo todos os pacientes portadores de instabilidade ligamentar crônica com histórico de pelo menos três episódios de entorses do tornozelo, tratados pelo autor e que autorizaram a sua participação no estudo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Informado, conforme os preceitos da Ética Médica em Pesquisa. Foram excluídos do estudo os pacientes com diagnóstico e tratamento prévio de fraturas do tornozelo e os pacientes com histórico menor que três episódios de entorses.

36 19 No protocolo de investigação constaram como dados demográficos: sexo, i- dade em anos e atividade física. No caso da atividade física considerou-se: sedentário, atividade sem impacto (hidroginástica, natação e caminhada) e atividade com impacto (esportes coletivos, artes marciais, atletismo e danças de salão). Como dados pré-operatórios: história clínica (queixas de dor e/ou instabilidade do tornozelo, tempo de evolução dos sintomas e número de episódios de entorses) exame físico, radiografias sem e com estresse e tomografias computadorizadas sem e com estresse de ambos os tornozelos em posições simétricas. Como dados intraoperatórios: mensuração da Sindesmose com paquímetro, em milímetros e o número de parafusos utilizados na cirurgia. Como dados pós-operatórios: tempo de seguimento, em meses; pontuação da avaliação pelos critérios da AOFAS efetuada com o mínimo de 36 meses de evolução pós-operatória. (Critérios AOFAS, Anexo 4); complicações pós-operatórias; resultado clínico da cirurgia, estabelecido na consulta final, com base na avaliação clínica e exame físico dos pacientes, pesquisa de dor e/ou instabilidade do tornozelo, restrição de mobilidade, história de novas entorses e as complicações apresentadas na evolução do tratamento Testes clínicos No exame físico a dor foi pesquisada por meio de cinco testes clínicos para identificar possível lesão da sindesmose: Teste A: Ponto doloroso à palpação do espaço anterior entre a fíbula e a tíbia de dois a seis cm acima da articulação do tornozelo; Teste B: Amendola teste, dor na área da sindesmose à rotação externa do tornozelo com apoio monopodal; Teste C: Dor na área da sindesmose à rotação externa do tornozelo, sem carga;

37 20 Teste D: Dor na área da sindesmose à compressão do 1/3 médio da fíbula contra a tíbia na face lateral da perna (squeeze teste); Teste E: Deslocamento posterior visível e/ou palpável da fíbula em relação à tíbia claramente maior do que no tornozelo não lesionado. Os exames radiográficos foram realizados no Serviço de Radiologia do Hospital Novo Mundo, com auxílio do autor. Os exames tomográficos seguiram sempre o mesmo protocolo e foram efetuados pelo mesmo Radiologista, com o auxílio do autor. Pacientes com dor crônica de baixa intensidade foram submetidos aos exames de imagens completos na consulta inicial. Pacientes com trauma recente e dor importante foram tratados clinicamente por oito dias e só então foram submetidos aos exames radiográficos e tomográficos com estresse, feitos em ambos os tornozelos em posições simétricas com aplicação de força manual pelo autor. Nenhum paciente recebeu qualquer tipo de anestesia para se submeter a esses exames. A simetria de posição dos tornozelos nos exames radiográficos foi obtida com auxílio de equipamento de madeira denominado Posicionador de Tornozelo (figuras 1 e 2) que permitiu o controle da rotação e flexão dos tornozelos. Uma linha reta desenhada na planta do pé do paciente, desde a extremidade distal do segundo dedo ao centro do retropé, e marcações de ângulos no Posicionador do Tornozelo facilitaram o posicionamento simétrico dos tornozelos para os e- xames radiográficos Posicionador do tornozelo para os exames radiográficos Aparelho de madeira, com apoio para a perna e o pé, contendo concavidades para acomodação da panturrilha e do calcâneo posterior, com duas faixas de velcro para fixação dos terços proximal e distal da perna no aparelho. Anteparo para o pé,

38 21 articulado e com marcações dos ângulos 30, 45, 60 e 90 graus, para obter a simetria de posicionamento dos tornozelos durante os exames radiográficos. FIGURA 1. Posicionador do Tornozelo visão frontal FIGURA 2. Posicionador do Tornozelo visão lateral

39 22 FIGURA 3 Visões dorsal e plantar do tornozelo adaptado ao Posicionador, para exames radiológicos com estresse. Incidência anteroposterior (AP): paciente em decúbito dorsal com ambos os tornozelos a zero grau de rotação em relação à perna e zero grau de flexão plantar/dorsal, com a mão esquerda o examinador neutralizava movimentos da perna e com a mão direita provocava rotação externa máxima do pé, tentando aumentar a abertura do espaço da sindesmose. Incidência anteroposterior (AP): paciente em decúbito dorsal com ambos os tornozelos a zero grau de rotação em relação à perna e equinismo gravitacional, com a mão esquerda o examinador fazia contrapressão na face medial da perna e com a direita o examinador aplicava força na face externa do retropé, provocando inversão e o desvio em varo do tornozelo (fig. 5).

40 23 Incidência em Perfil: paciente em decúbito lateral sobre a face externa do tornozelo, tornozelo a zero grau de flexão dorsal/plantar, com a mão esquerda o e- xaminador fazia contrapressão na face anterior do terço distal da perna e com a direita apoiada na face posterior do calcâneo tentava provocar o deslocamento anterior do tálus em relação à tíbia e abertura posterior da articulação tíbio-társica. Para as imagens radiográficas em perfil não se utilizou o Posicionador de Tornozelo, tomando-se a imagem em perfil do tálus, na própria radiografia, como parâmetro da simetria dos tornozelos (fig. 6). FIGURA 5 - Radiografia em AP com estresse em inversão dos tornozelos, mostrando maior abertura e inclinação do tálus à esquerda.

41 24 FIGURA 6 - Radiografia em perfil com estresse do tornozelo, mostrando abertura posterior da articulação e deslocamento anterior do tálus Avaliação das imagens Para avaliação das imagens que permitissem o diagnóstico das lesões ligamentares foram efetuadas as seguintes mensurações: espaço da sindesmose e tamanho do triângulo de superposição das imagens da fíbula e tíbia distais, na radiografia em AP, com estresse em rotação externa do pé, para avaliar integridade da sindesmose; espaço articular anterolateral da articulação e inclinação do tálus no Rx em AP com estresse, para avaliar integridade do LFC; espaço articular posterior do tornozelo e/ou deslocamento anterior do tálus para avaliar integridade do LFTA. Os exames tomográficos sem e com estresse foram efetuados para avaliar a integridade da sindesmose em ambos os tornozelos. Para os exames com estresse aplicou-se força manual com o polegar do examinador na extremidade distal da fíbu-

42 25 la, de anterior para posterior, para provocar o deslocamento posterior da fíbula em relação à tíbia. Ambos os tornozelos foram colocados a zero grau de flexão-extensão e zero grau de rotação. As imagens tomográficas permitiram o controle da simetria de posições dos tornozelos. Tomografias As mensurações dos espaços anterior e posterior da sindesmose e o deslocamento posterior do maléolo lateral em relação ao maléolo medial foram registradas em milímetros pelo tomógrafo, nas imagens sem e com estresse de ambos os tornozelos em posições simétricas. FIGURA 7: TC com estresse dos tornozelos, com deslocamento posterior da fíbula, evidenciando lesão da Sindesmose na imagem à direita.

43 Critérios para caracterizar instabilidade em cada ligamento Considerou-se instável a sindesmose quando o tornozelo afetado apresentou pelo menos um mm de abertura maior (em qualquer das medidas efetuadas) que a do tornozelo contra lateral, nas radiografias ou tomografias sob estresse. Considerou-se instável o LFC quando a abertura em varo do tornozelo afetado foi pelo menos 30% maior quando comparado com o tornozelo não afetado. Considerou-se instável o LFTA quando a abertura posterior da articulação foi pelo menos 30% no tornozelo afetado, comparado com tornozelo não afetado. No presente estudo o autor classificou como instável todo tornozelo com instabilidade isolada da sindesmose ou com mais de um ligamento lateral instável. FIGURA 8. Radiografia em AP dos tornozelos, evidenciando na imagem da direita afastamento da fíbula/tíbia e aumento do espaço medial da articulação, sugerindo possível lesão da sindesmose do tornozelo esquerdo.

44 27 Lesão do LFC FIGURA 9. Radiografia sob estresse em AP evidenciando instabilidade do LFC (imagem superior à esquerda) e com abertura anterolateral 100% maior que do lado oposto (imagem inferior à direita) Técnica cirúrgica O paciente portador de instabilidade do tornozelo é colocado em decúbito dorsal, com coxim de areia sob o quadril do mesmo lado do tornozelo afetado. Incisão ampla, iniciando-se na face lateral da perna, na linha média da fíbula distal, a 10 centímetros (cm) aproximadamente acima da articulação do tornozelo, com ápice de curva anterior no ângulo articular lateral do tornozelo, descendo distalmente entre o tálus e o bordo anterior articular da fíbula até a bainha dos tendões fibulares. Divulsão do tecido subcutâneo até plano ósseo, com cuidados em relação aos nevos fibular superficial e sural. O retalho de pele espesso com o tecido celular subcutâneo é rebatido até o bordo posterior da fíbula. Aberturas da cápsula articular lateral e da bainha dos fibulares para inspeção do ângulo articular lateral, inspeção dos ligamentos fibulotalar anterior (LFTA) e fíbulo-calcâneo (LFC), inspeção dos tendões fibulares. Segue-se estresse manual para

45 28 identificar instabilidade dos LFTA, LFC e da sindesmose. A instabilidade da sindesmose é confirmada com o deslocamento posterior da fíbula, sob estresse, aferido com paquímetro. A mensuração com paquímetro é feita no ângulo articular lateral. No primeiro momento os braços do paquímetro se apoiam no bordo medial anterior da fíbula e no bordo anterior lateral da tíbia, sem manobras de estresse. No momento seguinte é medido o deslocamento posterior da fíbula em relação à tíbia, quando sob estresse. O estresse da sindesmose consiste em pressionar a fíbula de anterior para posterior, tentando provocar seu deslocamento posterior, com a tíbia estabilizada. Consideramos a sindesmose instável quando este deslocamento posterior é de pelo menos quatro milímetros. Incisão do periósteo da tíbia distal lateral, rebatendo-se retalho retangular de cinco centímetros de largura por sete centímetros de comprimento (aproximadamente), de anterior para lateral até a linha da fíbula, sem desinserir a face lateral do retalho de sua inserção na tíbia. Incisão do periósteo da fíbula, rebatendo-se retalho retangular com proporções semelhantes, de lateral para medial, sem desinserir a face medial do retalho de sua inserção na fíbula (Figura 11). Ambos os retalhos são superpostos em forma de jaquetão e suturados com uso do Vicryl número um, com pontos transósseos na fíbula, criando-se um neoligamento, na tentativa de refazer parte da membrana interóssea, criar neoligamento interósseo e reforçar o ligamento anterior da sindesmose (Figuras 11 a 13). Estabilização da sindesmose com dois parafusos corticais de 4,5 mm, com túnel liso na fíbula, fixados na cortical medial da tíbia (Figura 14).

46 29 Quando presentes, as lesões do LFTA e/ou LFC são reparadas com pontos transósseos, com cápsula e cotos dos respectivos ligamentos, nas suas respectivas posições anatômicas (Técnica de Broström). O fechamento da ferida operatória é feito por planos, subcutâneo e pele, seguindo-se curativo compressivo e aparelho gessado tipo bota com o tornozelo a zero grau. Cinesioterapia e exercícios de propriocepção são iniciados no primeiro dia de PO. A imobilização gessada é mantida por seis semanas, sem apoio. Com três semanas de PO troca-se o aparelho gessado e faz-se a retirada dos pontos de pele. O apoio é autorizado na sexta semana de PO, depois de retirado o aparelho gessado. Caminhadas diárias, na velocidade de quatro quilômetros por hora são estimuladas a partir do quarto mês de PO, com aumento de 500 metros/hora a cada 15 dias. Atividades de impacto são autorizadas no sétimo mês de PO. A retirada dos parafusos é feita aos oito meses do PO. FIGURAS 11 a 13. Desenhos esquemáticos da técnica do Duplo Retalho de Periósteo para reparação da lesão crônica da Sindesmose. Figura 11

47 30 Figura 12 Figura 13 FIGURAS 14 e 15. Imagens intraoperatórias da aplicação da Técnica do Duplo Retalho do Periósteo para reparação da lesão crônica da sindesmose: FIGURA 14. Preparação do Duplo Retalho de Periósteo (tíbia)

48 FIGURA 15. Reparados os LFTA e LFC e o Duplo Retalho de Periósteo já suturado 31

49 32 FIGURA 16. Estabilização do tornozelo (sindesmose) após reparação da sindesmose. Controle radiográfico intraoperatório. A consulta final para avaliação dos resultados constou de avaliação clínica e exame físico dos pacientes, pesquisando dor e/ou instabilidade do tornozelo, restrição de mobilidade, história de novas entorses e as complicações apresentadas na evolução do tratamento. Foram usados os critérios de pontuação da AOFAS. Classificamos como ótimo: tornozelos sem qualquer queixa de dor e/ou instabilidade,