VERA MARIA DE FREITAS VIANA UM ESTUDO DO SABER EM ENFERMAGEM

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1 VERA MARIA DE FREITAS VIANA UM ESTUDO DO SABER EM ENFERMAGEM UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS MESTRADO EM EDUCAÇÃO GOIÂNIA

2 VERA MARIA DE FREITAS VIANA 2 UM ESTUDO DO SABER EM ENFERMAGEM Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Mestrado em Educação da Universidade Católica de Goiás como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Educação, sob a orientação do professor Dr. José Ternes. VICE-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM EDUCAÇÃO GOIÂNIA

3 3 Banca Examinadora Prof. Dr. José Ternes (presidente) Profa. Drª Raquel Aparecida M. M. Freitas/UCG Profa. Drª Maria Hermínia M. S. Domingues/UFG Data: Goiânia, 14/04/2005

4 4 Ao meu esposo Jurair, que neste período tornou-se um grande companheiro, abrindo mão de seu mundo para viver o meu mundo acadêmico. Ao seu modo, mesmo no silêncio e na ausência, sempre procurou me incentivar e acreditar nos meus ideais.

5 5 AGRADECIMENTOS Ao embarcar em mais esta etapa da carreira acadêmica, a construção desta dissertação, vivi momentos de solidão e crescimento. É como um navegador que define suas rotas, calibra seus instrumentos e parte rumo a mais uma viagem. Nesta caminhada, pude contar com a ajuda de muitas pessoas me apoiando nos momentos difíceis e partilhando as descobertas, a quem estendo os meus sinceros agradecimentos. Foi com a colaboração de todos vocês que a realização deste trabalho foi possível. Expresso meus sinceros agradecimentos: A Deus, que me deu a existência e força para chegar até aqui, serenidade para aceitar as coisas que pareciam irremediáveis, sabedoria para julgá-las e coragem para mudá-las. Ao professor Doutor José Ternes, pela inesgotável paciência e orientação cuidadosa, colocando-me em condições de atingir os meus objetivos. À Professora Doutora Raquel Aparecida M. Madeira Freitas, que muito contribuiu com suas análises, comentários e sugestões fundamentais de referências para estudo, a respeito dos fundamentos deste trabalho. À amiga Cynthia, que durante esta jornada de trabalho participou muito de perto da minha vida e da elaboração deste trabalho. A condução segura, dela mas sobretudo solidária e humana demonstrada em todo o processo, propiciou ajuda concreta e compreensão em todas as fases do trabalho. Às colegas da disciplina Fundamentos de Enfermagem, pelo apoio, colaboração e incentivo neste período. À minha mãe, por me ensinar e estimular a continuar neste caminho. A todos, o meu muito obrigada!

6 6 A enfermeira exerce uma profissão fronteiriça, dividida entre uma normatização institucional constrangedora e indivíduos singulares, por definição em sofrimento. Filha ela mesma desta tensão, está encarregada de criar a relação de cuidar, de proteger, de alimentar, enfim de criar singularidade em um circuito anônimo, sempre respeitando o padronizado; espelho da sociedade gostaríamos de vê-la como Alice, do outro lado do espelho, em um novo país das maravilhas, aquele da reconciliação entre pessoa e o sistema. ANDRÉ PETITAT, 1992.

7 7 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES... viii RESUMO... ix ABSTRACT... x INTRODUÇÃO CAPÍTULO I - O SABER EM ENFERMAGEM O saber intuitivo O saber técnico O saber teórico A relação entre o saber teórico e o saber prático na formação do enfermeiro CAPÍTULO II A FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO Educação e Enfermagem A Enfermagem no Brasil CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 80

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1: Teorias da Enfermagem Fig. 1: Símbolo da Enfermagem Fig. 2: Florence Nigtingale 20 Fig. 3: Aula Prática Fig. 4: Aula Teórica Fig. 5: Um desafio para a qualidade de assistência Fig. 6: Santa Casa de misericórdia do Rio de Janeiro Fig. 7: Ana Justina Ferreira Néri Fig. 8: Fachada do Hospício Nacional dos Alienados Fig. 9: Sede da Cruz Vermelha do rio de Janeiro Fig. 10: Solenidade em homenagem a Ethel Parsons, Rio de Janeiro, Fig. 11: Imagem de uma enfermeira... 79

9 9 RESUMO Este estudo tem como ponto de partida repensar o caminho percorrido pela Enfermagem como profissão. Buscou aqui compreender a prática profissional do saber, bem como as interferências que se deram na trajetória da enfermagem desde sua origem. Com essa finalidade são abordados os conceitos de saber, saber em enfermagem, bem como a análise da história, da origem da enfermagem e a enfermagem no Brasil. O presente estudo objetivou: contribuir para a educação profissional do enfermeiro, compreender a constituição de um saber específico da Enfermagem na sociedade moderna e conhecer a contribuição do ensino de enfermagem no Brasil, visando a constituição do saber da Enfermagem brasileira. Sendo uma pesquisa teórica, buscou-se a revisão da literatura produzida no Brasil, através dos acervos das bibliotecas e publicações eletrônicas existentes sobre essa temática. Assim, espera-se que este estudo possa também contribuir com novos elementos os quais sejam importantes para repensar a educação do enfermeiro. Palavras-chave: Saber em enfermagem; saber; história da enfermagem; teorias de enfermagem.

10 10 ABSTRACT This study one has a starting point a thougest aboput the way covered for the Nursing as profession. We searched to understand the knowledge professional practice, as well as the interferences that esapenad in the trajectory of the nursing since its origin. With this purpose the knawledage concepts, knowledge in nursing, as well as the analysis of history, nursing, origin and nursing in Brazil are loarded. The aurim of this study was: to contribute for the professional education of the nurse, to understand the constitution of one specific knowledge of the Nursing in the modern society and to know the contribution of theniursing education in Brazil, aiming the constitution of the Brazilian Nursing knowledge. Being a theoretical research, we searched a revision of the literature produced in Brazil, through the quantities of the libraries and electronic publications about this thematic. Thus, we expect that this study can also contribute to new elements, which are important to rethink the education of the nurse. Keywords: Knowledge in nursing; knowledge, history of nursing; theories of nursing.

11 11 INTRODUÇÃO Na atual sociedade, espera-se das pessoas uma capacidade transformadora, criativa e inovadora, não mais que sejam aprendizes passivos e reprodutivistas. Diante disso, o próprio saber passa a ser desafiado. As mudanças que se intensificaram pela presença da tecnologia nas últimas décadas são evidentes e percebidas em todos os setores. Desse modo, a Enfermagem não poderia ficar imune à efervescência do novo que quer superar o antigo no caminho da transformação. O ensino de Enfermagem, por suas características especiais, necessita ser constantemente observado, avaliado e revisado, pois partindo da definição de HORTA (1979 p. 181), a enfermagem é a ciência e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência, quando possível pelo ensino do auto-cuidado; do recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais. O processo de produção do saber em Enfermagem deve ser dinâmico e renovador, e não estático e restrito às salas de aula. Um estudo do saber em Enfermagem sempre foi, para nós, motivo de contínuas reflexões. Nossa atuação sempre foi como enfermeira assistencial, supervisora de unidade e docente. Nossas inquietações sempre giraram em torno do saber em enfermagem: como ocorre, como atualizar e quais as condições essenciais para que ocorra o desenvolvimento deste saber. Isso tornou-se foco de nossas preocupações pessoais, profissionais e, por fim, acadêmicas. A problematicidade do estudo centra-se nas constatações de relações e nexos estabelecidos entre o desenvolvimento do saber em Enfermagem e a prática do cuidar. O tema Um Estudo do Saber em Enfermagem a cada dia tornou-se mais importante para nós, pois ampliou nossa possibilidade de compreensão e reflexão, bem como proporcionou a possibilidade de olhar o ensino de enfermagem sob um outro ângulo, articulando-o com outros conhecimentos e possibilitando um exame crítico deste saber que é a essência do objeto da enfermagem - o cuidar. Nesse sentido, CINCIARULLO (2000, p.153)

12 12 afirma que: O futuro do processo cuidativo depende da estrutura de saber constituída a partir das realidades estudadas e exploradas exaustivamente pelos enfermeiros. Assim, os objetivos propostos no presente estudo consistem em: 1) contribuir para a educação profissional do enfermeiro com vistas à formação profissional crítico-reflexiva; 2) compreender a constituição de um saber específico da Enfermagem na sociedade moderna, e 3) conhecer a contribuição do ensino de Enfermagem no Brasil para a constituição desse saber. Diante dos estudos e reflexões sobre o saber de enfermagem, observamos que nas diversidades das atribuições e competências do profissional de enfermagem os cuidados, a realização de procedimentos técnicos e a administração, entre outros, permitem observar que as técnicas e os princípios científicos são as primeiras expressões do saber em Enfermagem. Este saber está pautado em experiências e acontecimentos que não podem deixar de ser levados em conta na demanda de construção do conhecimento. Tendo como base a análise da revisão da literatura, o estudo caracteriza-se quanto às técnicas, como pesquisa bibliográfica (LAKATOS; MARCONI, 1994). O método de trabalho utilizado fundamenta-se na utilização de pesquisa bibliográfica através de levantamento do referencial bibliográfico sobre temas que tratam da Enfermagem, visando enfatizar aspectos desta área de estudo. A pesquisa bibliográfica propicia o exame de um tema sob um novo enfoque ou abordagem, podendo chegar a conclusões inovadoras. Ela abrange toda a bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico, etc., até meios de comunicações orais: rádio, gravações em fita magnética e audiovisuais: filmes e televisão (LAKATOS; MARCONI, 1994, p. 66). Desse modo, trabalhamos com autores como: Gastaldo, Horta, Waldow, Lopes, Meyer, Germano, Dilly, Jesus, Silva, Almeida, Foucault, Turkiewicz e Teixeira, dentre outros, que analisam questões da Enfermagem, tais como: o histórico da Enfermagem, o saber, a formação profissional e o desenvolvimento da Enfermagem no Brasil. O objetivo é apropriar-se de elementos teóricos que desvelem uma dada realidade, captá-la, descrevê-la, explicá-la e confrontá-la de forma que se indique o desenvolvimento histórico e o perfil do saber em Enfermagem. Os autores citados são unânimes ao assegurar que as práticas de saúde e educação

13 13 não acontecem isoladamente na sociedade. Elas estão inseridas no contexto social e as práticas de saúde estão guiadas e influenciadas pelas formas de apropriação dos meios de produção. Nesse sentido, entendemos que a educação não é uma atividade isolada dos acontecimentos da sociedade, mas articula-se através das relações sociais da sociedade capitalista. O trabalho está dividido em dois capítulos. No primeiro fez-se uma abordagem histórica sobre o saber em Enfermagem, destacando-se o saber intuitivo, técnico, teórico e a relação entre teoria e prática na formação do enfermeiro. O Capítulo II é relacionado à formação do enfermeiro. Nesse capítulo, enfatiza-se a importância do saber na atuação do profissional enfermeiro, no sentido de proporcionar mudanças importantes no modo de produzir enfermagem. Apresenta-se algumas considerações de forma geral acerca da Educação, bem como aborda-se a Enfermagem no Brasil, desde a sua descoberta, passando pelas várias mudanças ocorridas no país e contextualizando-a como profissão. Trata-se de uma reflexão que aponta para a necessidade de se discutir os caminhos percorridos pela Enfermagem brasileira, já que os problemas vividos hoje foram produzidos no passado e permanecem influenciando o presente. Finalmente são feitas as nossas considerações finais sobre o tema.

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15 15 CAPÍTULO I - O SABER EM ENFERMAGEM Inicialmente abordaremos alguns conceitos e definições do saber com o intuito de contextualizá-lo no campo da Enfermagem, desde a sua estrutura, ou seja, do conhecimento do seu significado como uma prática social na organização dos serviços de saúde. Os gregos, dos quais herdamos o vocábulo, definiam saber (episteme) como conhecimento teórico. Para eles, a teoria é o modo mais alto de saber. Para o filosofo Aristóteles, por natureza, todos os homens aspiram ao saber. Sabedoria e conhecer são desejáveis pelos homens em si mesmos. Com efeito, não é possível viver como homens sem essas coisas (MARQUES, 1996). No dicionário da língua portuguesa - Aurélio Buarque de Holanda há 20 diferentes acepções para o verbo saber. Destacam-se aqui algumas: ter conhecimento, ciência, informação, conhecer, estar convencido, ter certeza, ter conhecimentos técnicos especiais, perguntar, indagar, prudência, tino e sensatez. Saber, em nossa cultura, é um conjunto de aquisições intelectuais calcadas na razão e na experiência e que pode ser comunicado. Se você sabe, certamente é capaz de transmitir. Possuir um saber implica ter em sua psique noções, relações e operações que lhe facultam a melhor maneira de operar o conhecimento (JAPIASSU e MARCONDES,1996). Segundo o professor Anísio TEIXEIRA (1958, p.1), O saber hoje é ele próprio um processo de aprender. O que se deve verificar no aluno não é tanto o que ele sabe, como o modo pelo qual sabe e quando está habilitado a saber o que ainda não sabe, quer dizer, se aprendeu aprender o grau de autonomia que vai adquirindo nessa sua capacidade de aprender. TARDIF e GAUTHIER, apud DAL-FORNO (2003, p. 5), Colocam que não existe um consenso sobre a definição de saber. Porém, acrescentam que existem três concepções sobre o saber: a primeira concepção diz que saber é o tipo particular de certeza subjetiva produzida pelo pensamento racional. Então, saber qualquer coisa é possuir uma certeza subjetiva racional. A segunda concepção coloca que saber é o julgamento verdadeiro, o discurso que afirma, com razão, qualquer coisa sobre qualquer coisa. Para a terceira concepção, saber é a atividade discursiva que pode validar com

16 argumentos, operações discursivas e lingüísticas, uma proposição ou uma ação. Porém, existem particularidades referentes a cada autor sobre a questão dos saberes. 16 Por outro lado, para se chegar ao saber é necessária uma etapa denominada pré-saber que se constitui numa aquisição de estados mentais de maneira relativamente espontânea. O pré-saber aparece como uma manifestação da cultura relacionada ao saber. No que concerne à Enfermagem, podemos distinguir três tipos de saber: saber intuitivo, técnico e teórico. 1.1 O saber intuitivo A palavra intuição vem do latim intuire, (intus ire = ir para dentro) que significa olhar atentamente, ver, perceber, discernir de forma clara ou imediata; ato ou capacidade de pressentir, percepção na sua plenitude de uma verdade a que normalmente não se chega por meio da razão ou do conhecimento discursivo ou analítico, embora o conceito de intuição varia segundo a linha de pensamento. Para Kant, a intuição é como o conhecimento que se relaciona imediatamente com os objetos, ou seja, que mostra realidades singulares e que não depende da abstração; é aquilo que se sabe, sem precisar deduzir para concluir. Já o filósofo Emerson a considera uma sabedoria interior que se expressa por si própria e, para Jung, a intuição é uma capacidade interior de perceber possibilidades (GASPAR, 2004). Para Marilena CHAUI (2004, p. 3), A intuição é uma compreensão global e instantânea de uma verdade, de um objeto, de um fato. Nela, de uma só vez, a razão capta todas as relações que constituem a realidade e a verdade da coisa intuída. É um ato intelectual de discernimento e compreensão, como, por exemplo, tem um médico quando faz um diagnóstico e apreende de uma só vez a doença, sua causa e o modo de tratá-la. Os psicólogos se referem à intuição usando o termo insight, para referirem-se ao momento em que temos uma compreensão total, direta e imediata de alguma coisa, ou o momento em que percebemos, num só lance, um caminho para a solução de um problema científico, filosófico ou vital. Assim, a intuição pode ser compreendida como uma imagem direta e instantânea do objeto do conhecimento, sem precisar de provas para saber o que se conhece. Nesse sentido, as primeiras manifestações conhecidas de cura de doenças estão ligadas à noção de religião e curandelismo. Ainda não havia ciência e era o espírito de serviço que realizava aquilo que hoje denomina-se cuidados de enfermagem. Esses rituais eram parte de uma cultura curativa pautada pela intuição.

17 17 Nos primórdios da humanidade a doença era percebida como castigo dos deuses ou incorporação de maus espíritos; aos enfermos e ferido dispensavam-se cuidados, atividades indispensáveis ao restabelecimento do indivíduo. Eram práticas de saúde intuitivas, como forma de assistência, garantindo assim a sobrevivência do homem. Neste contexto, o domínio dos meios de cura significava poder, que era atribuído ao sacerdote, ao monge, ao curandeiro, ao pajé ou ao feiticeiro. A missão da cura era através dos rituais de magia, encantamentos, oferendas, amuletos e formulações complexas. "O seu conhecimento (do sacerdote) não era de domínio público, mas misterioso, especial. Destas características típicas, que o dotavam como especial ou que o grupo lhe atribuía, é que emanava o seu poder (PIRES, 1989, p. 22). O cuidado era uma tarefa relacionada às atividades domésticas, prestado especialmente pelas mulheres, que eram responsáveis pela prática domiciliar de partos, cuidados com as crianças e os velhos, primeiros passos de um saber mais tarde chamado enfermagem (GASTALDO & MEYER,1989). Tratava-se de um conhecimento empírico, destituído de um saber esotérico (SILVA,1989, p. 40) e, conseqüentemente, desprovido de valor social, condizente com o papel designado à mulher nas sociedades da época. Há quem vê nisso as raízes do caráter essencialmente feminino da Enfermagem e, também, de distinção entre o cuidar e o tratar (GASTALDO & MEYER, 1989). Outro aspecto a ser observado neste estudo é a maneira como o hospital era visto na idade média: locais de amparo aos pobres, de exclusão, pois estando doentes eram perigosos e, também, um espaço de transição entre dois mundos (GASTALDO & MEYER,1989). Segundo FOUCAULT (2001, p. 101) Antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres. Instituição de assistência, como também de separação e exclusão. O pobre tem necessidade de assistência e, como doente, portador de doença e de possível contágio, é perigoso. Por estas razões, o hospital deve estar presente tanto para acolhê-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, até o século XVIII, não é o doente que é preciso curar, mas o pobre que esta morrendo. É alguém que deve ser assistido material e espiritualmente, alguém a quem se deve dar os últimos cuidados e o último sacramento. Esta é a função essencial do hospital. Dizia-se correntemente, nesta época, que o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer. Ainda de acordo com FOUCAULT (2001), mesmo mais tarde o hospital como instituição importante e mesmo essencial para a vida urbana do ocidente, desde a Idade Média não é uma instituição médica, e a medicina é, nessa época, uma prática não hospitalar Entende-se então que as questões ligadas à vida, à morte, à saúde, à doença sempre estiveram presentes entre os homens, mas a forma de entender e cuidar dessas questões estão unidas à

18 existência humana e fazem parte da história. 18 Passar de uma instituição para a qual se vai para morrer, para uma instituição onde se aprimora a saúde, exigiu muito tempo e descobertas científicas. A partir do século XVI, as transformações ocorridas no modo de produção com o advento do mercantilismo determinaram mudanças no processo saúde-doença. Em decorrência, outras necessidades surgiram e vão se configuram-se no decorrer dos séculos, concomitantemente à consolidação do capitalismo enquanto modo de produção dominante. Surgiu a necessidade de entender o processo saúde-doença para poder intervir nos corpos que já estavam valorizados como objeto de trabalho e, nesse sentido, precisavam ser recuperados quando adoeciam. Neste projeto social amplo, respaldado pelos interesses da burguesia emergente, o objetivo dos corpos é a cura (FOUCAULT, 2001). A medicina, no pré-capitalismo, tinha uma certa importância nas sociedades onde se inseria, enquanto a Enfermagem viveu, desde suas origens, uma situação de ambigüidade, segundo SILVA (1989). O casual prestígio que alguns agentes de enfermagem tradicional (diáconos, monges, freiras etc.) apresentavam estava ligado à religião, sendo uma conseqüência direta do prestígio que a igreja tinha na Idade Média. Tal concepção da Enfermagem, conforme adverte MELO (1986), permaneceu, por muitos séculos, exercida por religiosas que não possuíam conhecimentos apropriados que pudessem fundamentar suas atividades. SILVA (1989) lembra também que a Enfermagem, no pré-capitalismo, caracterizou-se por ser um trabalho manual não especializado, um trabalho desprovido de poder e prestígio social, que estava, sobretudo, a cargo das mulheres, escravas e religiosas. O trabalho de enfermagem caracterizava-se pela utilização de métodos domésticos, tais como higiene, lavagem de roupas, cuidados com o local, preparos de chás e alimentos; procedimentos muito comuns nos trabalhos das donas de casa (MEYER, 1995). Um dado expressivo do período compreendido entre o século XVI e XVII foi a perseguição às mulheres que atuavam como curandeiras ( caça às bruxas ) pela Santa Inquisição, devido ao fato dessas mulheres possuírem conhecimento de cura, o qual era domínio da Igreja (MELO, 1986). Ainda de acordo com esta autora, a organização hospitalar gerou-se através de congregações religiosas, constituindo-se, no início, da divisão social do trabalho entre elementos designados para prestarem os cuidados de enfermagem, reproduzindo a hierarquia religiosa, por sua vez inspirada na organização militar, dentro do hospital. Para ela, era preciso destacar a organização dos serviços de enfermagem, mesmo dominados pelas instituições religiosas, de duas categorias: o coordenador e o executor do

19 19 cuidado. Percebe-se, então, que era necessário compreender a divisão técnica do trabalho para que se pudesse entender a divisão social dele; sendo inerente às diversas formações econômicas da sociedade, refletiam-se na prática de enfermagem. Sabe-se que a divisão social do trabalho divide a sociedade entre ocupações, cada qual de acordo com certo ramo da produção, ou em ocupações não ligadas diretamente à produção, mas à prestação de serviços, como é o caso da enfermagem. A divisão técnica do trabalho subdivide uma mesma ocupação em parcela de vários trabalhadores, tendo sua origem na fase de cooperação e manufatura, vai desenvolvendo-se no modo de produção capitalista (ALMEIDA, 1989). 1.2 O saber técnico A partir do século XVIII, a prática médica institucionaliza-se para atender aos objetivos deste projeto social, acarretando uma nova visão a respeito do corpo, passando a considerar necessária a compreensão do processo saúde-doença. Com isso, verificou-se o desenvolvimento do conhecimento do normal e do patológico, através da evolução da ciência que passou a observar, mensurar, organizar, classificar, tornar-se objeto de controle humano, consolidando assim as ciências naturais (SILVA 1989). Neste cenário, o hospital passou a caracterizar-se como aparelho terapêutico e de tecnologia médica, no final do século XVIII. Além de local de cura, era também local de registro, acúmulo e formação de saber médico, evidenciando assim a essência do hospital, que é a clínica. Essas novas necessidades do processo saúde-doença instituíram a prática e o saber médico como hegemônicos, e com isso vieram a agregação de outras áreas de atuação e saberes complementares. Os locais que ofereciam cuidado às pessoas doentes foram institucionalizados, tendo disciplina e normas individuais de comportamento, com vistas à proteção da saúde da população. FOUCAULT (2001) afirma que o saber médico começou a ter seu lugar não mais no livro, mas no hospital; não no que foi escrito e impresso, mas no que foi dia a dia registrado na tradução viva, ativa e atual, que é o hospital. Assim, a partir do final do século XVIII, as práticas médicas e de enfermagem encontraram-se quando o conhecimento médico voltou-se para a organização da clínica. Isto é, começou a constituir-se uma medicina voltada para o cuidado com o corpo anátomo-patológico, e o hospital passou a ser um instrumento do trabalho médico para favorecer a cura (ALMEIDA 1989). No início do século XIX, era conhecido um tipo de medicina que procurou estabelecer e justificar sua presença na sociedade através, sobretudo, da higiene pública, e que não estava em continuidade com a evolução da medicina desde os primórdios de nossa

20 20 história, entendida como um projeto continuamente retomado e aperfeiçoado ou continuamente contornado e deformado, que preservaria suas características fundamentais (MACHADO et al., 1995). Significou, ao contrário, o início de um período que assinalou para a Medicina um novo tipo de existência enquanto saber e enquanto prática social, que se distinguiu e se opôs às várias formas de seu passado. O trabalho em saúde no mundo moderno considera as ações de saúde particularmente as de Enfermagem, de acordo com o sistema político-econômico da sociedade capitalista. Este exame originou-se com a Revolução Industrial surgida em meados do século XVIII e fortaleceu-se com o surgimento da Enfermagem moderna na Inglaterra, no século XIX (TURKIEWICZ, 1995). O desenvolvimento econômico no país e o acúmulo de capital transformaram, de certa forma, a população pobre numa força política com a qual puderam participar de manifestações e reivindicações, principalmente na área da saúde. Com isso, a prática médica tornou-se social com a chamada Lei dos Pobres, a qual dava aos pobres o direito à assistência médica com legislação específica. Nesse sentido, FOUCAULT (2001, p. 95) assegurou que: Um cordão sanitário autoritário é estendido no interior das cidades entre ricos e pobres: os pobres encontrando a possibilidade de se tratarem gratuitamente ou sem despesa e os ricos garantindo não serem vítimas de fenômenos epidêmicos originários da classe pobre. Florence Nightingale Diante desse quadro político, apareceu a figura de Florence Nightingale. Nascida a 12 de maio de 1820, em Florença, Itália, filha de ingleses, possuía uma inteligência incomum, uma tenacidade de propósitos, determinação e perseverança, além de um grande amor à profissão de enfermeira. Devido a esses atributos, recebe o convite do governo inglês para trabalhar nos hospitais militares durante a guerra da Criméia, de cuja experiência ela desenvolveria mais tarde as concepções da nova profissão. Por seu trabalho na guerra da Criméia recebeu um prêmio do governo inglês e, com isso, iniciou, o que para ele era a única maneira de mudar os destinos da Enfermagem, uma escola de enfermagem, em 1859, que passou a servir de modelo para as demais escolas que foram fundadas posteriormente (TURKIEWICZ, 1995).

21 21 Na escola de enfermagem do Saint Thomas Hospital, 1 Florence dava mais importância, como princípios básicos para as alunas, ao aspecto moral e de conduta do que ao conhecimento. Preconizava os aspectos de altruísmo, abnegação, pureza, sacrifício e humildade. Além de introduzir o regime de internato, formou dois tipos de profissionais: as ladies-nurses, mulheres de classe social elevada para o ensino e supervisão do pessoal, e as nurses 2 de classe inferior, que recebiam salários para cuidar direto do paciente (GASTALDO e MEYER,1989). Ainda de acordo com essas autoras, apesar de Florence ter conquistado um espaço profissional para ela e para outras mulheres, considerada audaciosa para aquela época, não conseguiu romper com o espaço permitido para as mulheres: o do doméstico, reforçando a enfermagem como uma extensão do lar (1989, p. 11). Nos Estados Unidos, a primeira Escola foi criada em Em 1877, as primeiras enfermeiras diplomadas começaram a prestar serviços a domicílio em New York. Portanto, os ideais do Cristianismo 3 que tinham como função salvar as almas, nesse período, aliaram-se à função de disciplinamento dos trabalhadores hospitalares, contribuindo para valorizar o trabalho e, principalmente, a imagem das mulheres que prestavam os cuidados de enfermagem (MEYER, 1998). Assim, a mudança da enfermagem tradicional para a moderna 4 buscou muito mais o treinamento disciplinar dos agentes com o objetivo de legitimar o poder através da hierarquia hospitalar do que o início da elaboração do saber da enfermagem. Com o aparecimento das primeiras escolas de Enfermagem, os médicos eram as únicas pessoas credenciadas para ensinar. Eram eles que designavam as funções às enfermeiras. A partir de 1910, na Inglaterra, a Enfermagem deixou de ser uma atividade empírica, sem o saber especializado, mas como profissão, para ser utilizada nos hospitais, tornando-se institucionalizada e específica (GEOVANINI.et.al, 2002). 1 Hospital em Londres, onde Florence, em 1860, cria a Escola Nightingle, cuja 1ª matrícula ocorreu em 09 de julho, data esta considerada como sendo a data do surgimento da enfermagem moderna (GASTALDO e MEYER,1989). 2 Nursing (Enfermagem) vem do verbo to nurse, que significa nutrir. A palavra Nurse é, pois, originalmente, aquela que nutre, que cuida das crianças, depois (por extensão) a que assiste o doente. Em português, o termo designa o agente que cuida dos infermus, isto é, daqueles que não estão firmes (crianças, velhos, doentes) (SILVA, 1989, p.30). 3 A era cristã foi marcada pela prática médica associada à prática religiosa, de tal forma que seitas religiosas determinavam a construção de hospitais ao lado de igrejas e mesquitas (FABRO, 1996, p.43). 4 A expressão enfermagem moderna designa as várias categorias da enfermagem submetidas a um processo formal, opondo-se à enfermagem tradicional ou pré-profissional, exercida por leigos (SILVA, 1989, p.11).

22 Neste sentido, as escolas deveriam funcionar com as seguintes noções: O treinamento de enfermeiras deveria ser considerado tão importante quanto qualquer outra forma de ensino e ser mantido pelo dinheiro público; 2- As escolas de treinamento deveriam ter uma estreita associação com os hospitais, mas manter sua independência financeira e administrativa; 3- Enfermeiras profissionais deveriam ser responsáveis pelo ensino no lugar de pessoas não envolvidas em Enfermagem; 4- As estudantes deveriam, durante o período de treinamento, ter residência à disposição, que lhes oferecesse ambiente confortável e agradável, próximo ao hospital. De acordo com MELO (1986) e SILVA (1989), o processo de trabalho em enfermagem organizou-se em três direções: a primeira direção foi no sentido de organizar o cuidado com o doente, o que se deu pela sistematização das técnicas de enfermagem; a segunda, organizar o que se chama hoje um ambiente terapêutico através de mecanismos de purificação do ar, limpeza, higiene e outros; e a terceira, organizar os agentes de enfermagem através de seu treinamento, utilizando as técnicas e os mecanismos disciplinares. De outro modo, existem algumas características semelhantes ao nascimento da Enfermagem profissional no Brasil e na Inglaterra. Nestes dois países, a profissionalização na área efetuouse através da arregimentação de parcelas diversificadas da população feminina com vinculações de classes dicotômicas. Na medicina moderna, o corpo biológico passou a ser privilegiado, trazendo consigo todo um investimento social. Então, a tentativa de dar contornar o adoecimento dos corpos seguiu a lógica da totalidade que os define enquanto tal. E é importante observar, como diz FOUCAULT (2001), que a inserção da Medicina na ciência ocorreu através de sua socialização. O investimento de forma mais efetiva das novas necessidades de saúde emergentes com o capitalismo gerou novos saberes e práticas.. Através de relatos históricos sobre a origem da Enfermagem, percebeu-se que há descrições de que qualquer ação de cuidado prestado à pessoa doente caracterizava um ato de enfermagem (GASTALDO e MEYER,1989). Os atos de enfermagem se equilibram entre a arte e a ciência, a filosofia e a técnica, que são bases de preparação para o desenvolvimento profissional futuro. A enfermagem, nesse sentido, caracteriza-se como uma ciência de pessoas e observações, compreendendo a saúde e a doença (LIMA, 1993).

23 23 As técnicas de enfermagem tiveram início no final do século XIX, na Inglaterra e no começo do século XX, nos Estados Unidos. Para ALMEIDA e ROCHA (1989, p. 29) essas técnicas... estiveram sempre presentes nos cuidados de enfermagem e eram tidas como a arte de enfermagem. Sobre a definição de Enfermagem como arte, SEAMAN e VERHONICK e McCLAIM & GRAGG apud Almeida e Rocha (1989, p. 29), afirmam que: Muito antes de a enfermagem ser uma ciência, ela era uma arte. Muitos de seus aspectos atuais têm suas raízes em milhares de anos, durante os quais as enfermeiras empenhavam-se em curar o doente e dele cuidar com ternura, carinho, mais que com ciência. O reconhecimento da enfermagem como uma arte é bem antigo. E a arte é um conjunto de conhecimentos práticos que mostram como trabalhar para conseguir certos resultados. Uma arte não envolve qualquer entendimento do porquê das obras acabadas. LIMA (1993, p. 8) também diz que: A enfermagem deve ser compreendida como arte e ciência de pessoas que convivem e cuidam de outras. É uma profissão dinâmica, sujeita a transformações permanentes e que está continuamente incorporando reflexões sobre novos temas, problemas e ações, porque seu princípio ético é o de manter ou restaurar a dignidade do corpo em todos os âmbitos da vida. Para ALMEIDA e ROCHA (1989, p.29), as técnicas consistem na descrição do procedimento de Enfermagem a ser executado passo a passo e especificam também a relação do material a ser utilizado. Com o desenvolvimento da enfermagem, as definições de técnica também transformaram-se. Assim SOUZA (1959, p. 7), nos anos 50, definia técnica como um conjunto dos processos de uma arte (...) A importância da técnica na Enfermagem é imensa, pois a finalidade dela é garantir o trabalho da enfermeira. Em 1966, essa autora acrescenta neste conceito o termo ciência, ficando assim: técnica de enfermagem é a aplicação dessa arte e ciência. Na visão de COLLET. et.al (1996, p. 6), as técnicas constituíram o primeiro conhecimento organizado e sistematizado que instrumentaliza o processo de trabalho da Enfermagem moderna. As mudanças ocorridas nas definições de técnicas são provenientes das mudanças de ordem social, política e cultural ocorridas na sociedade. Portanto, a técnica é para a enfermagem um meio de ligação do enfermeiro com o paciente, através do envolvimento entre ambos no processo do cuidado, pautado pelo respeito às normas éticas e humanísticas. Com o passar do século XIX, a saúde, no Brasil, transformou-se em um problema

24 24 econômico-social. Diante desse problema, de ameaças externas 5 e com o intuito de proteger a demanda comercial, o governo encarregou-se da assistência à saúde, da vigilância e do controle dos portos, e criou os serviços públicos. Com a chamada Reforma Oswaldo Cruz, reestrutura a diretoria-geral de saúde pública, criando o Serviço de Profilaxia da Febre Amarela, a Inspetoria de Isolamento e Desinfecção e o Instituto Soroterápico Federal, que mais tarde deram origem ao Instituto Oswaldo Cruz (TURKIEWICZ, 1995). Ainda de acordo com essa autora, em 1920, a Reforma Carlos Chagas, com o intuito de reorganizar os serviços de saúde, estabeleceu o Departamento Nacional de Saúde Pública, o qual, por muito tempo normatizou e executou as questões relativas à saúde pública no Brasil. Inicialmente, com o objetivo de formar profissionais de enfermagem para prestarem serviços aos hospitais civis e militares, bem como desenvolver as atividades de saúde pública, o governo criou a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, no Rio de Janeiro, junto ao Hospital Nacional de Alienados do Ministério dos Negócios do Interior. Esta instituição de ensino profissional foi a primeira escola de Enfermagem brasileira criada pelo Decreto Federal nº 791, de 27 de setembro de 1890, e atualmente é a Escola de enfermagem Alfredo Pinto, ligada à Universidade do Rio de Janeiro - UNI-RIO (TURKIEWICZ, 1995). O avanço tecnológico no século XX aumentou as divisões do trabalho nas empresas do sistema capitalista e apareceu também no setor da saúde e, internamente, na enfermagem. Surgiram novas classes no corpo da enfermagem, tais como: diretores, supervisores, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e atendentes de enfermagem. O enfermeiro formado para o ensino e para a administração da assistência de enfermagem controlava essa assistência, delegando tarefas específicas de cunho manual aos demais trabalhadores de enfermagem. Apareceu também a enfermagem funcional, que se desenvolveu e predominou principalmente nos EUA, no início do século XX até a década de 1940, focalizando o desempenho de tarefas e procedimentos, e não o doente. Essa característica foi decorrente do aumento do número de hospitais e da necessidade de treinar o pessoal sem qualificação que começava a se empregar neles, bem como controlar essa força de trabalho, controle exercido pelas enfermeiras (MEYER, 1995). A delegação de tarefas na enfermagem implicou também 5 Nesta época, o Brasil entrou em crise, do ponto de vista de suas relações comerciais, pelo fato de ocorrerem novas epidemias de febre amarela, e os navios estrangeiros que atracavam no porto do Rio de Janeiro tinham seus tripulantes constantemente acometidos pela doença, acarretando, inclusive, a morte de muitos deles. Em conseqüência, surgiu a ameaça dos países que negociavam com o Brasil, no sentido de cortarem relações comerciais, caso o governo brasileiro, de imediato, não saneasse seus portos; esta era, portanto, uma condição necessária à continuidade da comercialização (GERMANO, 1993, p. 28).

25 25 a delegação de responsabilidades entre os diferentes níveis hierárquicos com a conseqüente possibilidade de sanções pelo não cumprimento. Segundo MEYER (1995, p. 72), essa prática fundamenta-se nos trabalhos de gerência científica propostas por F. W. Taylor, os quais visavam implantar a racionalidade e eficiência nas fábricas, através da aplicação dos métodos da ciência aos problemas do controle e da produtividade no trabalho e, também, legitimar a rígida separação entre concepção e execução do mesmo. Essas responsabilidades são encontradas nas especificações de descrição do cargo de cada categoria, dos departamentos de enfermagem das instituições de saúde. Neste sentido, SILVA (1989, p. 65) considera que: ocorre uma divisão técnica (e social) do trabalho bem delineada entre as enfermeiras propriamente ditas (aqui denominadas profissionais de enfermagem) e os ocupacionais da enfermagem, divisão esta que se acentua no capitalismo monopolista, através da diversificação destes últimos e do surgimento, a nível profissional, de especialidades como enfermagem de saúde pública, médico-cirúrgica, obstetrícia e pediátrica (1989:65). O processo de evolução do saber em enfermagem levou-nos a perceber a diversidade de atribuições e competências do enfermeiro. Este saber é pautado em experiências e acontecimentos que não podem ser menosprezados no processo de construção do conhecimento, e é caracterizado como um instrumento necessário à realização do trabalho de enfermagem que a conduz a desempenhar seu principal papel, o cuidar. Segundo GONÇALVES apud ALMEIDA e ROCHA (1989, p. 26), existem dois grupos de instrumentos que permitem a potenciação do trabalho: aqueles que lhe servem para se apropriar do objeto e aqueles que lhe servem para efetuar nele a transformação desejada (...). O primeiro grupo de instrumentos apenas permite um passo intermediário, que não interfere com a natureza do objeto a não ser na consciência que o trabalho toma dele. (...) Corresponde de forma mais imediata à dimensão intelectual do trabalho. (...) O segundo grupo de instrumentos, que permite a efetivação da transformação no objeto, corresponde de forma mais imediata, portanto às finalidades do trabalho que às características de seu objeto... (...) e corresponde de forma mais aproximada à dimensão manual do trabalho... A enfermagem é, pois, um corpo de saberes cuja natureza merece nossa atenção. Trata-se de conteúdos que vão desde conhecimentos de anatomia, fisiologia, farmacologia, até as técnicas que irão permear todo o curso no desenvolvimento das disciplinas profissionalizantes. Segundo LOPES (1998, p. 43) o trabalho da enfermagem não é unicamente técnico, ele não se resume a rotinas executadas em série. A execução de procedimentos técnicos exige dos profissionais de enfermagem o desenvolvimento de habilidades psicomotoras

26 26 específicas, as quais, por sua vez, implicam o respeito e a observação de princípios científicos. Assim, descobrimos que, em seus primórdios, o processo de construção de conhecimento em enfermagem ocorreu com forte relação com outras áreas de conhecimento. Hoje, além da interação com os vários campos da ciência, o produzir em enfermagem envolve um saber profissional, ético e moral, a construção de um conhecimento prático e teórico e, principalmente, um rigor científico. Como já foi mencionado, anteriormente, a civilização evoluiu e alcançou elevados níveis de organização social, estabeleceu novas relações de produção de trabalho e obteve o domínio da técnica e do saber. Em relação à enfermagem, COLLIÈRE (1989, p. 45) afirma que nesse percurso, o cuidado deslocou-se do domicílio para as instituições e se inseriu como atividade humana, que evoluiu de práticas a ofícios e de ofícios a profissões. Atualmente, esse cuidado passou a ter novas dimensões com inúmeras atividades, integrando-se à realidade histórica, política, econômica, cultural e social, valorizando a transmissão de conhecimentos como condição necessária do processo ensino-aprendizagem no ato de educar (BECKER, 1994). As técnicas de enfermagem, como já visto, desenvolveram-se no decorrer do tempo, passando da mera exposição dos passos à procura, em outras áreas, do significado desses procedimentos. Também surgiram as técnicas em áreas específicas seguindo as especializações médicas que estão sempre em processo de evolução. As técnicas como instrumento de trabalho do profissional de enfermagem devem ser ensinadas sempre atualizadas, promovendo a reflexão dessa prática e propiciando o desenvolvimento de novas formas de trabalho. Hoje, a relação teoria e prática deve servir de instrumentalização para o pensar e o fazer o cuidado. Buscou-se, no decorrer dos tempos, o embasamento científico e a aplicação de um método para o desenvolvimento das atividades do enfermeiro, surgindo as teorias de enfermagem como condição para a cientificidade da profissão. De acordo com ANGERAMI e CORREIA (1989), de prática intuitiva, a enfermagem alcança o patamar de questionamento, reflexão e pesquisa. Esses autores afirmam, ainda, que para um cuidar científico são necessários conhecimentos científicos, competências técnicas e relacionais; enaltecer o saber, a partilha, a criatividade e o poder do cuidado, sendo este a essência da profissão. Para o bom desempenho do profissional de enfermagem, deve-se considerar que o

27 27 aprendizado não pode prescindir a teoria e a prática, pois aprender é estar apto a fazer. Para tanto, é imprescindível que se conheça os fundamentos que são as teorias, mas, também, é necessário que se desenvolva as habilidades essenciais à transformação desses fundamentos em ações do dia-a-dia, através da prática, desenvolvendo aptidões. Neste sentido, e num mundo de permanente mudança, a educação, em geral, deve constituir-se em um instrumento de mutação consciente, dirigido para o futuro como uma força de inovação e criatividade (TAVARES, 2001). É observado, hoje, um grande esforço, por parte dos educadores de enfermagem, em estabelecer uma relação estreita entre a teoria e a técnica, sendo comum os alunos apresentarem dificuldades em fazer uma adequada ligação entre a teoria e a prática dos conhecimentos adquiridos. Diante das características da formação em enfermagem, é de suma importância transferir os conhecimentos adquiridos anteriormente para os próximos e aplicálos em situações práticas. É dessa ligação do conhecimento teórico com o saber adquirido na prática que o aluno constrói a sua competência profissional (POTTER, 1999). 1.3 O saber teórico Sabe-se que a unidade básica do pensamento teórico é o conceito (HICKMAN, 2000, p.11), e este conceito é importante na elaboração e aplicação de doutrinas. WEBSTER apud HICKMAN (2000, p. 11) define o conceito como algo concebido na mente. As pessoas variam em relação às imagens e noções específicas que elas percebem quanto a um determinado conceito. Os conceitos são palavras que representam a realidade e facilitam a nossa capacidade de comunicação sobre ela. Eles podem ser empíricos ou abstratos. Todos os conceitos tornam-se abstrações na ausência do objeto (HICKMAN, 2000). Em outras palavras, a linguagem é instrumento indispensável à comunicação e esta à elaboração e aplicação dos princípios básicos de uma arte ou ciência. Portanto, conceitos são palavras que descrevem objetos, propriedades ou acontecimentos e constituem componentes básicos da teoria. Em relação aos conceitos estabelecidos pela enfermagem, a professora Hickman (2000, p. 11) considera que a enfermagem preocupa-se com quatro conceitos principais: a pessoa, a saúde, o ambiente e a enfermagem. Juntos eles formam o metaparadigma 6 da 6 Um metaparadigma identifica o conteúdo nuclear de uma disciplina (HICKMAN, 2000, p. 11).

28 28 enfermagem. Estes metaparadigmas são de conteúdo abstrato e de âmbito geral, dando uma visão global necessária à compreensão de conceitos e princípios chave. A palavra teoria vem do grego theoria que significa uma visão. Com base na natureza sensorial, o desenvolvimento de teorias deve ser encarado como racional e intelectual, conduzindo à descoberta da verdade. Teorias constituem uma forma sistemática de olhar para o mundo e descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo (HICKMAN, 2000, p. 12). Teoria é um corpo de conceitos sistematizados que nos permite conhecer um dado domínio da realidade. A teoria não nos dá um conhecimento direto e imediato de uma realidade concreta, mas nos proporciona os meios (os conceitos) que nos permitem conhecê-la. E os meios ou instrumentos que nos permitem conhecer um dado domínio da realidade são justamente os conceitos que, sistematizados, formam a teoria. Daí a definição de teoria como um corpo de conceitos sistematizados que nos permite conhecer um dado domínio da realidade. De acordo com HICKMAN (2000), são características básicas de uma teoria: As teorias podem inter-relacionar conceitos de modo a criar uma forma diferente de encarar determinado fenômeno; As teorias devem ser lógicas por natureza; As teorias devem ser relativamente simples, contudo generalizáveis (parcimoniosas); As teorias podem ser a base para hipóteses que podem ser testadas; As teorias colaboram e ajudam no sentido de aumentar o conjunto geral de conhecimentos no âmbito da disciplina, através da pesquisa implementada para validá-las; As teorias podem ser utilizadas por profissionais como um guia e algo que aprimore a sua prática; As teorias devem ser compatíveis com outras teorias, leis e princípios confirmados, embora deixem em aberto questões não solucionadas que precisam ser investigadas. A enfermagem buscou para a sua profissionalização construir um corpo de conhecimentos específicos, sendo introduzidas as teorias de enfermagem como método de

29 trabalho com a finalidade de transformar o trabalho do enfermeiro em científico. 29 O saber teórico é assinalado pelo saber específico da enfermagem a partir do século XX e culmina com o surgimento das teorias de enfermagem, as quais foram iniciadas pelos norte-americanos e enfocavam a construção de uma estrutura de saberes que caracterizasse a enfermagem como ciência. O desenvolvimento dessas teorias começou com Florence e reviveu nos anos de Sua teoria é tão apropriada hoje em dia como uma base teórica para a prática quanto foi em sua época de utilização, na metade do século XIX. Tratase da base sobre a qual todas as demais teorias de enfermagem devem ser entendidas. Para CECCIM (1998, p. 91) as teorias de enfermagem visam à construção de uma identidade de enfermagem e à apropriação de um objeto de trabalho que sustente essa identidade e lhe confira uma dimensão intelectual. A utilização das teorias de enfermagem aplicadas ao processo de enfermagem proporciona um fundamento racional para a tomada de decisões, julgamentos, relações interpessoais e ações. Para GEORGE (2000, p.333), existem similaridades e diferenças entre as teorias. Muitos dos teóricos foram influenciados uns pelos outros ao avançarem no conhecimento de enfermagem. Através da exposição do saber de enfermagem, a partir do conhecimento de seus conceitos e teorias, pode-se compreender a sua natureza, seu objeto e objetivo. Assim, descreve-se a seguir um quadro resumido das principais teorias da enfermagem.

30 Quadro1 - Teorias da enfermagem 7 30 AUTOR ANO TEORIA Florence Nightingale 1859 Manipulação do ambiente Hildegard E.Peplau 1952 Teoria parcial para a prática da enfermagem Virginia Henderson 1955 Definição de enfermagem Faye Glenn Abdellah 1960 Teoria de Abdellah Ida Jean Orlando 1961 Processo de enfermagem de Orlando Lydia Hall 1966 Teoria de enfermagem de Lydia Hall Dorothy E. Jonson 1968 Modelo de sistemas comportamentais Ernestine Wiedenbach 1969 Teoria prescritiva de Wiedenbach Myra Estrin Levine 1969 Holística Dagmar Brodt 1969 Sinergística Martha Rogers 1970 O nome do autor Imogene King 1971 Alcance dos objetivos Elizabeth D. Orem 1971 Autocuidado Sister Callista Roy Adaptação da teoria do nível de Harry Helson Fisiologia Teorias sociais Josephine E. Paterson e Loretta T. Zderad 1976 Teoria da prática de enfermagem humanística Jean Watson 1979 Teoria de Watson Wanda de Aguiar Horta 1979 Necessidades humanas básicas Rosemarie Rizzo Parse 1981 Homem-vida-saúde Helen C. Erickson, Evelyn M. Tomlin e Mary Ann P Tória da modelagem e da modelagem de papel Swain Madeleine M. Leininger 1985 Teoria transcultural Anne Boykin e Savina Teoria geral de enfermagem como cuidado 1993 Schoenhofer solidário Margaret Newmam 1994 Saúde como expansão da consciência características de uma teoria Fonte: ALMEIDA &ROCHA, 1989, p ; GEORGE, Para melhor compreensão das teorias de enfermagem ver ALMEIDA e ROCHA, 1989, p e GEORGE, 2000, p

31 31 Essas teorias hoje são alvo de críticas pelo fato de desconsiderarem o contexto em que as enfermeiras trabalham e as implicações desse contexto para o seu comportamento, detendo-se apenas na natureza metafísica do doente e no processo de interação entre ele e a enfermeira (GENLEAF apud MEYER,1995). Outro problema presente nas teorias de enfermagem, segundo ALMEIDA e ROCHA (1989, p. 104) é em relação ao homem de quem elas falam que é: de um nível de generalização muito grande, é um todo biopsicossocial em interação com o meio ambiente temporal-espacial, perdendo, dessa maneira, sua historicidade e concretude, passando a ser universal.todas as teorias falam deste homem abstrato e a-histórico. O saber em enfermagem baseia-se, como se viu nas definições citadas neste trabalho, em um instrumental para a realização do cuidado com o paciente. HORTA (1979) apud ALMEIDA e ROCHA (1989, p. 100) conceitua a enfermagem da seguinte forma: É a ciência e a arte de assistir ao ser humano nas suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência, quando possível, pelo ensino do autocuidado, de recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais. Para essa autora, a enfermagem é uma ciência que visa descrever as necessidades humanas básicas, explicá-las, relacioná-las e predizê-las. Segundo ALMEIDA e ROCHA (1989), o fazer em enfermagem respaldado pelo saber caracteriza-se da seguinte forma: a assistência de enfermagem tem funções e princípios próprios. O assistir em enfermagem é fazer pelo paciente aquilo que ele não pode fazer por si só. É ajudá-lo no atendimento de suas necessidades humanas básicas, ensinar o auto-cuidado, recuperar a saúde, restabelecer os equilíbrios fisiológicos e humanos e também promover e manter a saúde, privilegiando uma ação interprofissional para que os objetivos advindos do planejamento sejam alcançados da melhor e mais eficiente forma possível. O enfermeiro está continuamente envolvido com o papel vital de promover a boa comunicação entre as pessoas relacionadas às necessidades do cliente. A comunicação é fundamental para o atendimento das necessidades dos pacientes, suas famílias e comunidades. O saber da enfermagem pode então ser entendido como um conjunto de ações e conhecimentos que deve ser buscado, criado e reformulado constantemente numa interrelação entre o saber e o fazer. Considera-se este saber como o instrumento que seus profissionais utilizam para realizar o seu trabalho no atendimento às necessidades do paciente.

32 32 Por ser uma prática social, a prática de enfermagem tem se beneficiado de conhecimentos de outras áreas, o que amplia o nosso entendimento de questões relacionadas ao ensino e à prática de nossa profissão (ALMEIDA e ROCHA, 1989). Nota-se que o saber da enfermagem é muito próximo do saber da medicina, e essa é uma questão bastante discutida na área da saúde. O saber médico é considerado como uma dinâmica interna de produção de conhecimento sobre as doenças. Em qualquer medicina, os processos do conhecer/explicar (diagnose) e do agir (terapêutica) dialogam com maior ou menor grau de dificuldade/assimetria. Desde Hipócrates, o pensamento médico move-se entre duas tendências básicas: o racionalismo e o empirismo. As rupturas e as mudanças de paradigmas ocorrem no plano das disciplinas auxiliares; essas mudanças radicais influenciam fortemente a medicina, mas não rompem com a essência do processo que orienta a dinâmica da arte médica e o saber médico é entendido como um conhecimento acumulável, que vai crescentemente eliminando os erros e ganhando precisão. Fundamenta-se em uma idéia de ciência que não se restringe ao domínio médico, ou seja, uma visão de ciência que remete a um acúmulo unilinear e autônomo de saberes. O conhecimento médico, como um saber, constitui-se a partir das interações sociais, buscando clarificar, ainda, algumas das contribuições que a análise histórica pode trazer para ampliar as possibilidades de visão e abordagem a respeito destas questões (HEGENBERG 1998). Ainda de acordo com este autor, o objeto da medicina é o corpo anatômico, orgânico e, mais precisamente, a cura deste corpo (ALMEIDA e ROCHA, 1989). De acordo com todo esse embasamento teórico, pode-se dizer que no século XIX o objeto da enfermagem era a execução de técnicas, e na atualidade o objeto de enfermagem está centrado no cuidado de enfermagem. Este cuidado apresenta-se de acordo com WALDOW (1998, p. 191) como sendo O processo de cuidar é aqui definido como o desenvolvimento de ações, atitudes e comportamentos com base em conhecimento científico, experiência, intuição e pensamento crítico, realizadas para e com o paciente/cliente/ser cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humanas. Essa dignidade e totalidade englobam o sentido de integridade e a plenitude física, social, emocional, espiritual e intelectual nas fases do viver e do morrer e constitui, em última análise, um processo de transformação de ambos, cuidadora e ser cuidado (1998:191). Esta conceituação é importante devido a sua visão ampla, dinâmica e atual do cuidado. Portanto, o cuidado é entendido como uma forma de ser, de se relacionar e que,

33 33 segundo LEININGER (1991), constitui a essência da enfermagem. Esse cuidar tem sido discutido nas suas múltiplas dimensões. O profissional de enfermagem considera as pessoas como seres totais, que possuem família, cultura, têm passado e futuro, crenças e valores que influenciam nas experiências de saúde e doença. Segundo WATSON (1988), a enfermagem é uma ciência humana, não podendo estar limitada ao conhecimento das ciências naturais. 8 A enfermagem lida com seres humanos que apresentam comportamentos peculiares construídos a partir de valores, princípios, padrões culturais e experiências que não podem ser considerados como elementos separados. Assim, como o cuidar é contextual, relacional, existencial e formado pelo ser que cuida e o ser que é cuidado, não rejeita alguns aspectos da ciência, mas apenas pretende desmistificar o fato de que o que contém emoção, sensibilidade e intuição não é conhecimento (WATSON, 1988). A característica maior das teorias de enfermagem é reunir vários padrões de conhecimentos; para WALDOW (1998), além das noções dos teóricos sobre a saúde, inclui aspectos que retratam crenças e valores. O profissional de enfermagem, as pessoas com quem ele interage, assim como os insights que resultam da arte de enfermagem, são também incluídos. Sabe-se que a enfermagem com qualidade não depende apenas da competência do enfermeiro, mas sim de uma equipe a qual é formada por técnicos e auxiliares de enfermagem, tendo estes respaldo legal pela legislação do exercício profissional, sempre com a supervisão do enfermeiro. Neste cenário, delineiam-se muitas responsabilidades que recaem sobre o profissional enfermeiro que, independentemente do local onde ele desenvolva seu trabalho e do processo de trabalho que exerça de modo predominante, isto é, no ensino, gerenciamento e na assistência, cabe pensar em uma nova organização do processo de trabalho. Esse processo deve ter como eixo processos participativos, embasados no planejamento estratégico das intervenções que necessariamente perpassam as instâncias do trabalho em equipe multidisciplinar. Contudo, o trabalho em equipe requer mudança de mentalidade e preparo de todos os 8 "As ciências naturais buscam compreender a natureza, gerar representações do mundo como se entende o universo, o espaço, o tempo, a matéria, o ser humano a vida - descobrir e explicar novos fenômenos naturais; organizar e sintetizar o conhecimento em teorias continuamente debatidas e modificadas pelas comunidades cientificas"(pcn, 1997, Ciências, p. 7).

34 34 envolvidos para operar em grupo, isto é, como uma verdadeira equipe que deve pensar conjuntamente sobre os problemas que a realidade em geral impõe em todos os campos de atuação e, particularmente, em cada realidade de saúde distinta onde o trabalho em saúde ocorre. Para CIANCIARULLO (2000), a equipe de enfermagem tem uma divisão técnica e social caracterizada por ações desenvolvidas por profissionais com diferentes níveis de formação: enfermeiros com escolaridade de nível superior, técnicos com curso regular de nível médio de 2º grau; auxiliares com curso regular de 1º grau ou curso supletivo em nível de 2º grau. Para essa autora a enfermagem tem sido uma profissão que se desenvolveu inserida num grupo de trabalho denominado equipe de saúde, composto por vários profissionais, no qual a classe dominante são os médicos (CIANCIARULLO, 2000, p. 76). Embora haja uma definição bastante clara do papel que será exercido pelo profissional na própria especificidade de cada um deles, haverá alguns momentos em que as funções serão comuns de maneira absolutamente natural. No campo da enfermagem, o saber significa ações sistematizadas e seqüenciais que visam o cuidado e a busca da autonomia e delimitação dos seus limites de atuação no trabalho com outros profissionais. Esta procura da autonomia e da especificidade da enfermagem, ao longo do tempo, enfatiza a construção de um corpo de conhecimento específico da enfermagem e a formalização de conceitos e teorias (HORTA, 1970). A utilização das teorias de enfermagem favorece a prática de enfermagem através da disciplina e estrutura que norteiam tal prática. Esse processo tem influenciado a enfermagem e o cuidar tem sido discutido nas suas múltiplas dimensões. As enfermeiras vêem as pessoas como seres totais, que possuem família, cultura, têm passado e futuro, crenças e valores que influenciam nas experiências de saúde e doença. No ensino de enfermagem a prática desenvolvida nos campos de estágios mostra aos alunos duas situações: uma ideal, aprendida na teoria, e uma real, praticada pelos profissionais nas instituições de saúde, caracterizando, assim uma separação entre a teoria e a prática. Essa situação poderia ser minimizada se desenvolvesse nos alunos competência necessária para disponibilizar, em situações reais, os recursos teóricos e técnicos adquiridos. A nossa experiência, nos campos de estágio, mostra que as situações práticas, pela sua própria natureza, não remetem a uma aplicação direta da teoria, pois certas situações proporcionam incerteza, instabilidade e, até, conflito de valores, levando a um processo de interpretação e de

35 decisão, norteados pela singularidade da profissão A relação entre o saber teórico e o saber prático na formação do enfermeiro Aula prática Aula teórica A relação teoria e prática na formação do enfermeiro é entendida como eixo articulador da produção do conhecimento, indo além do engessamento das disciplinas curriculares. A prática é, a princípio, o que nutre a teoria, levando-a a criar e a recriar. A teoria explica, amplia e entende sua prática. Assim, a teoria é fundamentada na e pela prática. A prática prepara tecnicamente o estudante para o primeiro contato com o mundo do trabalho no processo de ajuda ao indivíduo hospitalizado com suas necessidades básicas afetadas. Esta estratégia é entendida como uma forma de valorizar a capacidade do aluno em desenvolver o senso crítico, ao mesmo tempo em que cumpre o tripé ensino, pesquisa e extensão. A formação do profissional deve preocupar-se com a relação entre teoria e prática como um projeto de formação cuja tarefa cabe à Universidade cumprir. A teoria, como elemento de reflexão da prática e esta prática como interrogadora da teoria, fazem parte de toda experiência bem sucedida de formação profissional. O processo de obtenção de conhecimento tem, como ponto de partida e de chegada, a atividade prática. Consiste em passar da observação ativa dos fatos concretos (a prática) ao raciocínio abstrato (a teoria), e deste novamente à prática, agora transformada, porque explicada pela teoria. O enfermeiro, em seu desenvolvimento profissional, tem que saber correlacionar o

36 36 saber o que, referente à noção teórica, com o saber como, relacionado ao conhecimento prático ou pessoal (PEREIRA e GALPERIM,1995). Nesse sentido, essas autoras afirmam que: As atividades profissionais no campo da prática devem ser entendidas como eixo integrador para onde convergem os conteúdos teóricos e se concretizam nas situações reais, havendo uma retroalimentação dinâmica. Os desafios geram tensão, os quais impulsionam para a busca, de criatividade e tomada de decisão em direção ao alcance de soluções, onde as experiências anteriores servem de respaldo teórico-prático. Este processo reflete a reflexão que constitui a práxis profissional, através da interligação do pensar e do fazer (PEREIRA e GALPERIM, 1995, p. 193). O distanciamento existente entre formação acadêmica e realidade prática reflete a dicotomia na relação teoria e prática e tem como pano de fundo o trato com o conhecimento nos currículos dos cursos que formam os enfermeiros. De um modo geral, os saberes são vistos como resultado da produção científica e alheios à formação profissional. Os alunos, nesse sentido, desenvolvem uma relação de exterioridade com os saberes que possuem e que vão praticar, tendendo a desvalorizar a formação acadêmica (formação inicial) à medida em que, ao se depararem com a realidade prática, encontram um universo inteiramente novo, no qual, sem habilidade, com receio e compreensão do contexto da prática, não é possível a aplicação de teorias e técnicas. Entretanto, por mais que se radicalize a separação entre teoria e prática entre docentes e discentes, por mais que se reduza a função do aluno a simples função de receptor de conhecimentos, o processo de formação nos saberes não se separa do processo de construção dos saberes, uma vez que a relação dos alunos com os saberes não se reduz à mera absorção de conhecimentos já sistematizados. A esse respeito, pode-se falar de uma espécie de estranhamento, por parte dos alunos, entre os saberes adquiridos na teoria, e como devem ser aplicados na prática. Neste sentido, parece-nos mais apropriada a idéia de educação como práxis. Desse modo, são valorizados tanto os conhecimentos produzidos por teorias que recortam a realidade, quanto aqueles produzidos pelo aluno no trabalho prático, no qual este deve assumir uma prática reflexiva crítica em relação aos conhecimentos teóricos e a sua própria prática. A ação e a reflexão são mola propulsora da práxis, sem a qual a ação do homem resulta em uma mera reprodução daquilo que se lhe apresentar no cotidiano (VÁSQUEZ, 1977) A práxis profissional não concebe a separação entre uma atividade teórica e

37 37 uma atividade prática. Se, por um lado, o conhecimento teórico surge para atender às necessidades práticas do enfermeiro (facilitar e aprimorar instrumentos de trabalho, por exemplo), por outro, a prática, quando não relacionada com a teoria, torna-se esvaziada, repetitiva, monótona, alienante. Segundo MARKS apud VÁSQUEZ (1977), a práxis é a união da teoria e da prática, que ele define como prática, na medida em que a teoria, como guia da ação, molda a atividade do homem, particularmente a atividade revolucionária; teórica, na medida em que essa relação é consciente (VÁSQUEZ, 1977:117). Sabemos que a relação entre teoria e pratica é bastante complexa, e são escassos os estudos que possam nos levar a compreender essa relação. Essa dificuldade também é observada por PEREIRA &GALPERIM (1995, p ): Apesar da importância atribuída ao ensino e aprendizagem que têm lugar no campo clínico, considerado o cerne da educação e do cuidado, são escassos os estudos que focalizam como se estabelece à inter-relação da teoria à prática e o conhecimento, inserido no processo do cuidado Não se tem buscado entender o que ocorre no contexto do campo clínico, o que é essencial para a compreensão do significado da própria prática profissional e para o ensino desta prática. Há escassos estudos quanto ao conhecimento inserido no cotidiano profissional bem como a dinâmica existente entre o saber e o cuidar nos leva a buscar entender como estes elementos interagem no contexto do que sabemos e do que fazemos. De modo geral sabe-se que a teoria e a prática são indissociáveis, assim Vera CANDAU e Isabel LELEIS apud PIMENTA (1994, p ) mostram que: examinado historicamente a relação teoria-prática, identificam duas visões. A primeira é a dicotomia, que enfatiza a autonomia da teoria em relação à prática e vice-versa. A expressão mais radical dessa visão é o entendimento de que na prática a teoria é outra. Mas também considera teoria e pratica como pólos associados, diferentes e não necessariamente opostos. A teoria tem primazia em relação à prática e esta é aplicação daquela, podendo, eventualmente, ser corrigida ou aprimorada pela prática. Mas via de regra, a prática conforma-se à teoria. De acordo com a experiência em um hospital de ensino e embasada pela literatura existente, pode-se afirmar que há uma lacuna entre a teoria e a prática, acarretando um ensino fragmentado e dividido. Percebemos que, entre os docentes que ali atuavam com seus alunos, estes estariam sempre se lamentando das dificuldades dos alunos aprendizes em estabelecer a articulação entre o saber teórico e o saber prático. Para PEREIRA e GALPERIN (1995, p. 189). nós que, como educadores de enfermagem, temos a oportunidade de vivenciar o mundo

38 acadêmico e o mundo do cotidiano profissional, por vezes sentimos que, de algum modo, são muito distintos. Entretanto, temos bastante presente a necessidade de construirmos ligações a fim de que um mundo possa informar e ser informado por outro. Tais queixas fazem-nos refletir sobre a prática da enfermagem que vem exigindo dos profissionais maior preparo, não só em termos técnicos e teóricos, mas também humanísticos, buscando, além de consolidar seus caminhos, estar com os seres humanos com que atua, lutando para fazer uma diferença na assistência à saúde. A assistência pode acontecer em várias instâncias, sendo a hospitalar uma delas. Segundo Telma Elisa CARRARO (1997, p. 01) 38 O hospital é um lugar que não há espaço para ficar sem respostas, é um lugar em que as pessoas buscam e encontram soluções (...) Ao buscar soluções, os seres humanos necessitam respostas, e o saber técnico e teórico nem sempre, ou quase nunca, respondem completamente às inquietações (...). Os currículos devem se referir ao trabalho pedagógico, significando a produção de conhecimento, a teoria e a prática como núcleo integrador e o compromisso social. Assim, estamos de acordo com BRZEZINSKI (1994) quando ela afirma ser uma política salutar a integração entre disciplinas curriculares e a criação de espaços de aplicação do conhecimento específico, como também o fomento às atividades de extensão como marco unificador entre formação e realidade, evitando deixar para as atividades de estágio (prática do cuidar) as únicas oportunidades de serem vivenciadas situações proximais de trabalho.

39 39

40 40 CAPÍTULO II - A FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO 1. Educação e enfermagem A história da educação demonstra que, quase sempre, foram os teóricos ocidentais que fundamentaram as teorias da educação. MANACORDA (2002), no entanto diz que foram os japoneses que deram um salto qualitativo. Eles conseguem elucidar com muita clareza a questão teoria e prática, tema sobre o qual os educadores têm desenvolvido longas teses, enfocando principalmente a dicotomia entre a teoria e a prática, bem como, sobre as dificuldades encontradas pela escola em sintonizar o saber com o fazer. O conhecimento tácito - o fazer - e o conhecimento explícito - o teórico - contribuem intimamente entre si para a busca de soluções e o sucesso organizacional mostra-nos isso como algo tangível e não utópico (MANACORDA, 2002). Sendo a educação um tema que preocupa os homens e as sociedades, tem ao longo dos tempos, recebido várias definições. Para Platão a educação "consiste em dar ao corpo e à alma toda a perfeição de que são capazes". Para Kant, significa "o desenvolvimento, no indivíduo, de toda a perfeição de que é capaz". Para Johann Friederich Herbart, é "a ciência que tem por fim a formação do indivíduo por si mesmo, despertando nele a multiplicidade de interesses". James Mill dizia que a educação tem por finalidade "fazer do indivíduo um instrumento de felicidade para si mesmo e seus semelhantes". Para o psicólogo Henri Joly, a educação consiste "no conjunto dos esforços que tem por fim dar a um ser a posse completa e o bom uso de suas diversas faculdades" (LEVI et.al., 2000). Estas definições levam-nos a entender que o ideal da educação é a perfeita realização da natureza humana, ou seja, tem o seu princípio e fim dirigidos para o ser humano, definindo o seu enfoque biopsicológico e o sociológico. Neste sentido, FREITAS (2002, p. 25) considera que historicamente a educação tem sido compreendida de diversas maneiras e concorda com LIBÂNIO apud FREITAS (2002, p. 25) quando define educação como:...o conjunto das ações, processos, influências, estruturas, que intervêm no desenvolvimento humano de indivíduos e grupos na sua relação

41 41 ativa com o meio natural e social, num determinado contexto de relações entre grupos e classes sociais Para ADORNO (1985), mais importante do que traduzir educação num conceito é pensar para onde ela conduz o sujeito. Ressalta a importância da educação na produção de uma consciência verdadeira, na qual a principal idéia é a de pensar um indivíduo emancipado. Contudo, reconhece-se que emancipação é um conceito demasiado abstrato, além de encontrar-se relacionado a uma dialética que precisa ser inserida no pensamento e também na prática educacional. Daí, como afirma SAVIANI (1991, p. 21), o trabalho educativo é o ato de produzir, direta e intencionalmente, em cada indivíduo singular, a humanidade que é produzida histórica e coletivamente pelo conjunto dos homens. No Brasil, desde o descobrimento, a educação passou por marcos importantes, como: a modernização do ensino da época de 1759, com a introdução das Ciências Experimentais pelo Marquês de Pombal; em 1808, com a chegada de D. João VI, foram criadas as Escolas de Ensino Superior dos Cursos de Medicina cirúrgica e Anatomia, Cursos de Agricultura, Economia, Escola Real de Ciências, Artes e Ofícios e Academia Real da Marinha; em 1920, nasceu o movimento intitulado Escola Nova, com a finalidade de analisar as condições ambientais que viviam as crianças, tendo como objetivo a adaptação social; criação do Ministério da Educação e Saúde, em 1930, e dos Institutos de Direito, Medicina e Engenharia; em 1961 foi consolidada a lei nº 4.024, Lei de diretrizes e Bases que criou o Conselho Federal de Educação, vigorando a partir de 1962; em 1996, foi aprovada a nova lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, lei nº 9394/96, e, em janeiro de 2001, foi estabelecida a Lei nº /2001 que aprovou o Plano Nacional de Educação (COTRIM e PARISI, 1979). É importante ressaltar que a educação sempre passa por um processo inevitável de se adaptar às necessidades da sociedade à qual serve. Há um grande desafio de adaptação às grandes transformações de ordem social, cultural e econômica. A enfermagem constitui-se numa das diversas respostas a essas transformações. Como mencionado anteriormente, a formação do enfermeiro, ou melhor, a construção do saber em enfermagem se desenvolveu em cinco fases (MEYER, 1995): 1ª fase Caracterizou-se pela enfermagem pré-profissional, chamada de modelo religioso, no qual o saber era traduzido pelos procedimentos caseiros; 2ª fase Determinada pelo modelo vocacional e disciplinar de Florence

42 Nightingale e chamada de enfermagem moderna; 42 3ª fase - Iniciada no início do século XX, até os anos 1940, consagrou-se pela passagem do capitalismo liberal para monopolista e pelo desenvolvimento industrial, caracterizada pela enfermagem funcional, que tinha o saber expresso nas técnicas de enfermagem; 4ª fase Compreendida entre as décadas de 1940 e 1960, deu ênfase ao trabalho em equipe e na organização de princípios científicos; 5ª Fase: - Ocorreu no início da década de 1960, estendendo até os dias atuais com a criação das teorias de enfermagem. Atualmente, a formação de profissionais de saúde tem sido intensamente repensada. Isto é devido às mudanças estruturais do mundo contemporâneo que refletiram nos aspectos político, econômico, cultural, social e tecnológico. Essas mudanças resultaram em redirecionamentos nas políticas de educação e de saúde que, por sua vez, trouxeram elementos fundamentais para se repensar a educação dos profissionais de saúde (BARROS, 1996). No campo da educação, destacou-se a reestruturação do ensino superior, redimensionando o seu papel no sentido de atender às novas causas sociais relativas às evoluções científico-tecnológicas, às transformações do mundo do trabalho, bem como ao processo de organização social. Com isso, a sociedade passou a necessitar de profissionais com capacidade de adaptar-se a estas constantes mudanças (DURHAM & SCHWARTZMAN, 1992). Em relação à saúde, tem-se como sinal a Conferência de Alma-Ata 9 organizada pela OMS e UNICEF, na qual os princípios que destacam a promoção e prevenção da saúde assim como a atenção primária, foram considerados como elementos centrais para a reorganização das políticas de saúde no mundo. Este evento, assistido por mais de 700 participantes, reconheceu a saúde como um objeto social fundamental, propondo um novo rumo às políticas de saúde, com destaque para a participação comunitária, a cooperação entre os vários setores da sociedade. A saúde foi considerada como um direito humano fundamental e uma das mais 9 Conferência internacional realizada em Alma-Ata (URSS) em Setembro de 1978, sobre Cuidados Primários de Saúde, onde se postulou que os cuidados primários da saúde representam o 1º nível de contacto dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional da saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (Relatório da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde in AVELAR, 1982, p. 16).

43 43 importantes metas sociais mundiais. Outro evento também de grande importância foi a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde 10 que apresentou requisitos concretos para a identificação da saúde de um povo, tais como: a paz, a educação, a moradia, a alimentação, a renda, um ecossistema estável, justiça social e a equidade. Há na Carta de Ottawa um reconhecimento do que, de fato, é saúde. Seguindo essa orientação, aconteceu a Conferência da Austrália, 11 que veio destacar a importância das políticas públicas como pressuposto para vidas saudáveis, salientando a responsabilidade das decisões políticas, especialmente as de caráter econômico para a saúde. A terceira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde 12 destacou a importância da ecologia e da saúde, considerando-as interdependentes e inseparáveis, e, propôs que as políticas governamentais deveriam priorizar o desenvolvimento que respeitassem a relação ecologia/saúde. A quarta Conferência, 13 realizada em Bogotá, Colômbia, abrangeu a questão da situação da saúde na América Latina, procurando meios de transformar as relações existentes nos países membros e de unir interesses econômicos e projetos sociais de bem estar. Neste evento produziu-se um documento enfatizando a necessidade de mais opções nas ações de saúde pública, direcionadas à luta contra o sofrimento causado pelas doenças comuns nas populações carentes, bem como as oriundas da urbanização e da industrialização nos países em desenvolvimento. Em 1998, durante a realização da Assembléia Mundial da Saúde, foi aprovada uma declaração reforçando a questão da estratégia de saúde para todos no século XXI e a necessidade de implementação de novas políticas nacionais e internacionais. Neste enfoque, atualmente, percebe-se que a humanidade, representada por diferentes agentes sociais, ainda procura mudar o paradigma existente para a saúde, unindo paradoxos e desigualdades crescentes entre fatores de natureza social, econômica, política, cultural e ambiental (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Essa preocupação internacional com a saúde e o bem estar social também ganhou dimensões brasileiras com a realização de várias conferências nacionais de saúde, destacando- 10 Conferência realizada em novembro de 1986, em Ottawa, no Canadá, onde foi elaborada a Carta de Ottawa, contendo uma relação de condições e recursos fundamentais, identificando campos de ação na promoção da saúde e ressaltando a importância da eqüidade (Brasil, Ministério da Saúde, 2001). 11. Segunda conferência internacional sobre promoção da saúde, onde foi elaborada a Declaração de Adelaide, em abril 1988, na cidade de Adelaide, Austrália (Brasil, Ministério da Saúde, 2001). 12 Conferência realizada em Sundsvall, Suíça, em junho de 1991, apresentando a Declaração de Sundsvall (Brasil, Ministério da Saúde, 2001). 13 Realizada em Santafé de Bogotá, Colômbia em novembro de 1992, onde estabeleceu-se a chamada Declaração de Santafé de Bogotá (Brasil, Ministério da Saúde, 2001).

44 44 se aqui algumas conferências. Em 1980, realizou-se a VII Conferência Nacional de Saúde, em Brasília, com o título de Um Novo Caminho para a Saúde, enfocando a necessidade de mudanças na prática da atenção à saúde, bem como a demanda de esforços no sentido de obter a articulação entre as entidades formadoras e as prestadoras de serviços de saúde, visando adequar a formação dos profissionais de saúde e provocar o aperfeiçoamento dos serviços de saúde de forma produtiva, eficiente, crítica e criteriosa. A VIII Conferência Nacional de Saúde realizada em 1986 englobou três questões cruciais: "Saúde como dever do Estado e Direito do Cidadão", "Reformulação do Sistema Nacional de Saúde" e "Financiamento Setorial". Neste evento, trabalhou-se para que o modelo sanitarista, baseado na prevenção e na localização da saúde em detrimento da prática hospitalar, fosse instaurado no modelo de saúde brasileiro. Nessa conferência, foi alcançada como principal diretriz a descentralização da organização de saúde e iniciou-se o processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS). A X Conferência Nacional de Saúde realizada, em 1996, em Brasília, foi marcada pela necessidade de avaliação do SUS e busca pelo seu aprimoramento, em especial dos mecanismos de financiamento, principal empecilho identificado para a consolidação e fortalecimento dele em todo o Brasil. A XI Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2000, em Brasília, teve como tema central Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização da Atenção à Saúde com Controle Social. E, finalmente, a XII Conferência Nacional de Saúde realizada, em dezembro de 2003, com o tema Saúde: um direito de todos e dever do Estado A saúde que temos, o SUS que queremos, que teve como eixo central o controle social (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Com isso, novos temas têm surgido, como: o enfoque bio-psico-social e cultural, as novas tecnologias em saúde, a releitura da bioética, o impacto das novas tendências econômicas nas políticas de saúde, e outros. Esses fatores têm exigido incessantes redefinições das competências necessárias aos profissionais de saúde em suas atividades práticas (AVELAR, 1982). Essas questões têm sido ponto de amplas discussões na educação dos profissionais de saúde, mostrando com clareza a necessidade de mudanças fundamentais no processo de formação, relativos ao perfil profissional desejado e ao modelo pedagógico adotado. Daí recomenda-se uma maior integração entre o campo do ensino e do trabalho, com destaque na formação generalista, no trabalho multiprofissional, na diversificação dos cenários de prática e adoção de metodologias ativas de aprendizagem (BAGNATO, 1999). No entanto, observa-se que a demonstração destas demandas nos conteúdos e nas

45 45 atividades curriculares é muito pouca. As experiências docente-assistenciais têm apontado para esta direção. Contudo, a sua incorporação nos currículos formais da área de saúde tem-se confrontado com a rigidez dos modelos curriculares tradicionais. É nesse amplo contexto que os cursos de enfermagem estão inseridos. E, de acordo com vários estudiosos e pesquisadores deste assunto, estudos científicos e encontros têm assinalado o processo de formação do enfermeiro, discutindo o perfil do profissional e o currículo. Estas atividades têm indicado que o perfil profissional desejado, embora longe de uma definição clara, não tem sido verificado no perfil dos egressos dos cursos de enfermagem. Estes estudos têm ainda identificado os principais problemas curriculares à existência de uma lacuna entre os conhecimentos biológicos e sociais, entre a teoria e a prática, como também entre o ciclo básico e profissionalizante. Com a promulgação, em 1996, da nova Lei de Diretrizes e Bases da Educação, de nº 9.394, ficou determinado, em seu artigo 53, como atribuição da Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação, determinar as Diretrizes Curriculares para os cursos de graduação apresentadas pela SESu /MEC (Secretaria de Educação Superior do MEC). As Diretrizes Curriculares são definidas como as orientações para a elaboração dos currículos, constituindo-se num conjunto articulado de conteúdos, habilidades e competências formativas (e não somente profissionais) dos diferentes cursos. É composta pelos seguintes elementos: estruturação do currículo, tendo como referência um núcleo específico, de forma a garantir a identidade do curso. Este núcleo deve articular os conhecimentos específicos do curso com aqueles de áreas afins de saber; os conteúdos devem ser abrangentes, ou seja, enunciados de maneira a explicitar a temática específica da área de conhecimento do próprio curso e de áreas afins; também poderão ser enunciadas somente as áreas de organização do saber, sem explicitação da temática. Não caberá às diretrizes especificar disciplinas ou matérias (BRASIL, 2001). As Diretrizes Curriculares asseguram que as instituições de ensino superior apresentam seus currículos no sentido mais amplo, isto é, como todo o conjunto de vivências do aluno no âmbito da universidade, desde que o aprendizado seja avaliado. O currículo pode ser, portanto, considerado como "qualquer conjunto de atividades acadêmicas previstas pela universidade para a integralização de um curso. A atividade acadêmica, e não apenas a

46 46 disciplina", deve ser "aquela considerada relevante para que o estudante adquira, durante a integralização curricular, o saber e as habilidades necessárias à sua formação e que contemple processos avaliativos" (BRASIL, 2001). Assim, as Diretrizes Curriculares do curso de enfermagem compreendem o seguinte (BRASIL, 2001): A) Perfil do formando egresso/profissional: Enfermeiro, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. Profissional qualificado para o exercício de enfermagem, com base no rigor científico e intelectual e pautado em princípios éticos. Capaz de conhecer e intervir sobre os problemas/situações de saúde-doença mais prevalentes no perfil epidemiológico nacional, com ênfase na sua região de atuação, identificando as dimensões bio-psico-sociais dos seus determinantes. Capacitado a atuar, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano. Enfermeiro com licenciatura em enfermagem capacitado para atuar na Educação Básica e na Educação Profissional em Enfermagem. B) Competências e habilidades: Competências gerais: Atenção à saúde: os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito profissional, devem estar aptos a desenvolvem ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e continua com as demais instâncias do sistema de saúde. Os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética, levando em consideração que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico, mas sim, com a resolução do problema de saúde, tanto a nível individual como coletivo; Tomada de decisões: o trabalho dos profissionais de saúde deve estar fundamentado na capacidade de tomar decisões visando o uso apropriado, a eficácia e o custo-efetividade da força de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas. Para este fim, os mesmos devem possuir habilidades para avaliar, sistematizar e decidir a conduta mais apropriada; Comunicação: os profissionais de saúde devem ser acessíveis e devem manter a confidencialidade das informações a eles confiadas, na interação com outros profissionais de saúde e o público em geral. A comunicação envolve comunicação verbal, não verbal e habilidades de escrita e leitura; o domínio de, pelo menos, uma língua estrangeira e de tecnologias de comunicação e informação; Liderança: no trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais de saúde deverão estar aptos a assumirem posições de liderança, sempre tendo em vista o

47 47 bem estar da comunidade. A liderança envolve compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de decisões, comunicação e gerenciamento de forma efetiva e eficaz; Administração e gerenciamento: os profissionais devem estar aptos a fazem0 gerenciamento e administração tanto da força de trabalho, dos recursos físicos e materiais e de informação, da mesma forma que devem estar aptos a serem gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde; Educação permanente: os profissionais devem ser capazes de aprendem, continuamente, tanto na sua formação, quanto na sua prática. Desta forma, os profissionais de saúde devem aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a educação e o treinamento/estágios das futuras gerações de profissionais, não apenas transmitindo conhecimentos, mas proporcionando condições para que haja beneficio mútuo entre os futuros profissionais e os profissionais dos serviços. Competências e habilidades específicas: O enfermeiro deve possuir, também, competências técnico-científicas, éticopolíticas, sócio-educativas contextualizadas que permitam: atuar profissionalmente, compreendendo a natureza humana em suas dimensões, em suas expressões e fases evolutivas; incorporar a ciência/arte do cuidar como instrumento de interpretação profissional; estabelecer novas relações com o contexto social, reconhecendo a estrutura e as formas de organização social, suas transformações e expressões; desenvolver formação técnico-científica que confira qualidade ao exercício profissional; compreender a política de saúde no contexto das políticas sociais, reconhecendo os perfis epidemiológicos das populações; reconhecer a saúde como direito e condições dignas de vida e atuar de forma a garantir a integralidade da assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; atuar nos programas de assistência integral à saúde da criança, do adolescente, da mulher, do adulto e do idoso; ser capaz de diagnosticar e solucionar problemas de saúde, de comunicar-se, de tomar decisões, de intervir no processo de trabalho, de trabalhar em equipe e de enfrentar situações em constante mudança; reconhecer as relações de trabalho e sua influência na saúde; atuar como sujeito no processo de formação de recursos humanos; responder às especificidades regionais de saúde através de intervenções planejadas estrategicamente, em níveis de promoção, prevenção e reabilitação à saúde, dando atenção integral à saúde dos indivíduos, das famílias e das comunidades; considerar a relação custo-benifício às decisões dos procedimentos na

48 saúde; reconhecer-se como coordenador do trabalho da equipe de enfermagem; assumir o compromisso ético, humanístico e social com o trabalho multiprofissional em saúde. A formação do Enfermeiro deve atender as necessidades sociais da saúde, com ênfase no Sistema Único de Saúde (SUS) e assegurar a integralidade da atenção e a qualidade e humanização do atendimento. Esta formação tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos, das habilidades e atitudes requeridos para a competência em : promover estilos de vida saudáveis, conciliando as necessidades tanto dos seus clientes/pacientes quanto às de sua comunidade, atuando como agente de transformação social; usar adequadamente novas tecnologias, tanto de informação e comunicação quanto de ponta para o cuidar de enfermagem; atuar nos diferentes cenários da prática profissional, considerando os pressupostos dos modelos clínico e epidemiológico; identificar as necessidades individuais e coletivas de saúde da população, seus condicionantes e determinantes; intervir no processo de saúde-doença responsabilizando-se pela qualidade da assistência/cuidado de enfermagem em seus diferentes níveis de atenção à saúde, com ações de promoção, prevenção, proteção e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência; prestar cuidados de enfermagem compatíveis com as diferentes necessidades apresentadas pelo indivíduo, pela família e pelos diferentes grupos da comunidade; compatibilizar as características profissionais dos agentes da equipe de enfermagem às diferentes demandas dos usuários; integrar as ações de enfermagem às ações multiprofissionais; gerenciar o processo de trabalho em enfermagem com princípios de ética e de bioética, com resolutividade tanto em nível individual como coletivo em todos os âmbitos de atuação profissional; planejar, implementar e participar dos programas de formação e qualificação contínua dos trabalhadores de enfermagem e de saúde; planejar e implementar programas de educação e promoção à saúde, considerando a especificidade dos diferentes grupos sociais e dos distintos processos de vida, saúde, trabalho e adoecimento; desenvolver, participar e aplicar pesquisas e/ou outras formas de produção de conhecimento que objetivem a qualificação da prática profissional; respeitar o código ético, os valores políticos e os atos normativos da profissão; interferir na dinâmica de trabalho institucional, reconhecendo-se como agente desse processo; 48

49 utilizar os instrumentos que garantam a qualidade do cuidado de enfermagem e da assistência à saúde; participar da composição das estruturas consultivas e deliberativas do sistema de saúde; reconhecer o papel social do enfermeiro para atuar em atividades de política e planejamento em saúde. 49 Descrição dos procedimentos: Estas competências e habilidades são básicas e subsidiárias das ações do enfermeiro nos diferentes âmbitos de atuação, constituindo o núcleo essencial da prática do enfermeiro generalista a partir do qual poderão advir outras ações conforme o projeto pedagógico do curso de graduação em enfermagem, cabendo-lhe a coordenação do processo de cuidar em enfermagem considerando contextos e demandas de saúde: correlacionando dados, eventos e manifestações para determinações de ações, procedimentos, estratégias e seus executantes; implementando ações, procedimentos e estratégias de enfermagem avaliando a qualidade e o impacto de seus resultados; promovendo, gerando e difundindo conhecimentos por meio da pesquisa e outras formas de produção de conhecimentos que sustentem e aprimorem a prática; assessorando órgãos, empresas e instituições em projetos de saúde. C) Conteúdos curriculares: Os conteúdos essenciais para o urso de graduação em enfermagem devem estar relacionados com todo o processo saúde-doença do cidadão, da família e da comunidade, integrado à realidade epidemiológica e profissional, proporcionando a integralidade das ações do cuidar em enfermagem. Os conteúdos contemplam as seguintes áreas temáticas: Bases biológicas e sociais da enfermagem: Ciências Biológicas e da Saúde neste tópico de estudo incluem-se os conteúdos (teóricos e práticos) de Morfologia, Fisiologia, Farmacologia, Patologia (agressão e defesa), Biologia Celular e Molecular, Nutrição, Saúde Coletiva e Saúde Ambiental/Ecologia; Ciências Humanas neste tópico de estudo incluem-se os conteúdos de

50 Antropologia, Filosofia, Sociologia, Psicologia, Comunicação e Educação. 50 Fundamentos de enfermagem: neste tópico de estudo, incluem-se os conteúdos técnicos, metodológicos e os meios e instrumentos inerentes ao trabalho do enfermeiro e da enfermagem em nível individual e coletivo, incluindo: História da Enfermagem; Exercício de Enfermagem (Bioética, Ética Profissional e Legislação); Epidemiologia; Bioestatística; Informática; Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem e Metodologia da Pesquisa. Assistência de enfermagem: neste tópico de estudo incluem-se os conteúdos (teóricos e práticos) que compõem a assistência de Enfermagem em nível individual e coletivo prestada à criança, ao adolescente, ao adulto, à mulher e ao idoso. Administração de enfermagem: neste tópico de estudo incluem-se os conteúdos (teóricos e práticos) da administração do processo de trabalho de enfermagem e da assistência de enfermagem, priorizando hospitais gerais e especializados, ambulatórios e rede básica de serviços de saúde. Ensino de Enfermagem: neste tópico de estudo, incluem-se os conteúdos pertinentes à capacitação pedagógica do enfermeiro, independente da licenciatura em enfermagem. Os conteúdos curriculares, as competências e as habilidades a serem assimilados e adquiridos no nível de graduação do enfermeiro devem conferir-lhe terminalidade e capacidade acadêmica e/ou profissional, considerando as demandas e necessidades prevalentes e prioritárias da população, conforme o quadro epidemiológico do país/região. Este conjunto de competências deve promover no aluno e no enfermeiro a capacidade de desenvolvimento intelectual e profissional autônomo e permanente. D) Estágios e atividades complementares Estágio Curricular: na formação do enfermeiro, além dos conteúdos teóricos e práticos desenvolvidos ao longo de sua formação, ficam os cursos obrigados a incluir no currículo o estágio supervisionado em hospitais gerais e especializados, ambulatórios, rede básica de serviços de saúde e comunidades. Na elaboração da programação e no processo de supervisão do aluno, em estágio supervisionado, pelo professor, será assegurada efetiva participação dos enfermeiros do serviço de saúde onde se desenvolve o referido estágio, no mínimo 500 horas, realizado nos dois últimos semestres do curso de graduação em enfermagem Atividades Complementares: as atividades complementares deverão ser incrementadas durante todo o curso de graduação em enfermagem e as instituições

51 51 de ensino superior deverão criar mecanismos de aproveitamento de conhecimentos, adquiridos pelo estudante, através de estudos e práticas independentes presenciais e/ou à distância. Podem ser reconhecidos: Monitorias e estágios, Programas de iniciação científica; Programas de extensão; Estudos complementares; Cursos realizados em outras áreas afins. E) Organização do curso: O curso de graduação em enfermagem deverá ter um projeto pedagógico, construído coletivamente, centrado no aluno como sujeito da aprendizagem e apoiado no professor como facilitador e mediador do processo ensino-aprendizagem. A aprendizagem deve ser interpretada como um caminho que possibilita ao sujeito social transformar-se e transformar seu contexto. Ela deve ser orientada pelo princípio metodológico geral, que pode ser traduzido pela ação-reflexão-ação e que aponta a resolução de situações-problema como uma das estratégias didáticas. Este projeto pedagógico deverá buscar a formação integral e adequada do estudante através de uma articulação entre o ensino, a pesquisa e a extensão/assistência. Porém, deverá ter a investigação como eixo integrador da formação acadêmica do enfermeiro. Deverá induzir a implementação de programas de iniciação científica, propiciando ao aluno o desenvolvimento da sua criatividade e análise crítica. As diretrizes curriculares do curso de graduação em enfermagem deverão contribuir para a inovação e a qualidade do projeto pedagógico do curso. Assim, diretrizes curriculares e projeto pedagógico deverão orientar o currículo do curso de graduação em enfermagem para um perfil acadêmico e profissional do egresso. A organização do curso de graduação em enfermagem deverá ser definida pelo respectivo colegiado do curso, que indicará a modalidade: seriada anual, seriada semestral, sistema de créditos ou modular. Para a conclusão do curso de graduação em Enfermagem, o aluno deverá elaborar um trabalho sob orientação docente.

52 52 A formação de professores por meio de licenciatura plena será regulamentada em pareceres/resoluções específicos pela Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação. A estrutura do curso deverá assegurar: a articulação entre o ensino, a pesquisa e extensão/assistência, garantindo um ensino crítico, reflexivo e criativo, que leve a construção do perfil almejado, estimulando a realização de experimentos e/ou de projetos de pesquisa; socializando o conhecimento produzido, levando em conta a evolução epistemológica dos modelos explicativos do processo saúde-doença; as atividades teóricas e práticas presentes desde o início do curso, permeando toda a formação do enfermeiro de forma integrada e interdisciplinar; a visão de educar para a cidadania e a participação plena na sociedade; os princípios de autonomia institucional, de flexibilidade, integração estudo/trabalho e pluralidade no currículo; a implementação de metodologia no processo ensinar-aprender que estimule o aluno a refletir sobre a realidade social e aprenda a aprender; a definição de estratégias pedagógicas que articulem o saber; o saber fazer e o saber conviver, visando desenvolver o aprender a aprender, o aprender a ser, o aprender a fazer, o aprender, a viver juntos e o aprender a conhecer que constituem atributos indispensáveis à formação do enfermeiro; o estímulo às dinâmicas de trabalho em grupos, por favorecerem a discussão coletiva e as relações interpessoais; a valorização das dimensões éticas e humanísticas, desenvolvendo no aluno e no enfermeiro atitudes e valores orientados para a cidadania e para a solidariedade; a articulação da graduação em enfermagem com a licenciatura em enfermagem; a contribuição para a compreensão, interpretação, preservação, reforço, fomento e difusão das culturas nacionais e regionais, internacionais e históricas, em um contexto de pluralismo e diversidade cultural. F) Acompanhamento e avaliação A implantação e desenvolvimento das diretrizes curriculares de enfermagem deverão ser acompanhados e permanentemente avaliados, a fim de permitir os ajustes que se fizerem necessários a sua contextualização e aperfeiçoamento. As avaliações somativa e formativa do aluno deverão basear-se nas competências,

53 habilidades e conteúdos curriculares. 53 O curso de graduação em enfermagem deverá utilizar metodologias e critérios para acompanhamento e avaliação do processo ensino-aprendizagem e do próprio curso, em consonância com o sistema de avaliação definido pela IES à qual pertence. O perfil profissional ideal a ser construído deve estar baseado no conjunto das competências necessárias para a formação de um profissional flexível que acompanhe de forma sistemática e crítica, os permanentes desafios tecnológicos e as mudanças ocorridas no mundo do trabalho, prevendo essas mudanças, impondo e ampliando espaços, considerando e juntando preceitos humanísticos com a finalidade de melhorar a qualidade de vida das pessoas. Considerando a formação profissional como um processo contínuo de construção de competências que propõe aperfeiçoamento e atualização constantes, é obrigação do futuro profissional ter como meta a educação continuada como um processo permanente que garantirá a sua atuação na sociedade de forma competente e responsável, tendo sempre preocupação com a liderança, a capacidade de tomar decisões e de interagir com outros profissionais (DURHAM, E. R. e SCHWARTZMAN, 1992). Dentro desse enfoque, o perfil do egresso em enfermagem deverá contemplar a formação de conhecimentos: técnico-científico, político, com os posicionamentos críticos, para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, embasada no cuidado humano. Isso contribuirá para a formação do enfermeiro, com uma visão de totalidade, capaz de identificar as necessidades do indivíduo e da família, e realizando intervenções de caráter educativo e assistencial. Para MENDES (1991, p. 133) a prática de enfermagem envolve todas as dimensões de trabalho que o enfermeiro pode imprimir em sua prática profissional; assim entendida, a prática de enfermagem abrange a assistência, o ensino e a pesquisa tomados, cada um deles, em toda a sua amplitude. Se é nessas instâncias que se emprega a força de trabalho do profissional enfermeiro, a expressão prática de enfermagem tem que designar as três dimensões. Pode-se afirmar que constitui um grande desafio para as instituições formadoras a formação de um profissional enfermeiro crítico e reflexivo. Tradicionalmente, o ensino de enfermagem tem sido realizado quase que exclusivamente no hospital, caracterizando a formação do enfermeiro hospitalocêntrico. Não se pode ter apenas o hospital como local de aprendizado, mas os vários órgãos do sistema de saúde que prestam atendimento à população, os quais deveriam propor

54 54 convênios e planos de ação entre as instituições de educação, no sentido de viabilizarem locais de práticas educativas. Segundo CHIARI apud SILVA (2001), o enfermeiro recém-graduado, por faltar-lhe experiência, pode sentir-se inseguro e delega muito de suas funções. Posteriormente, ao adquirir vivência, passa a delegar porque assumiu responsabilidades que não lhe são próprias, porém lhe dão mais prestígio. Sabe-se que a proposta da escola é formar profissionais generalistas, que são aqueles que atuam em diversas áreas, como por exemplo: instituições hospitalares, serviços ambulatoriais e unidades básicas de saúde, creches e escolas de ensino fundamental ou como profissional autônomo, entre outros. Entre as novas opções de mercado para o enfermeiro generalista, destacam-se as empresas de produtos médicohospitalares, as indústrias nas áreas de auditoria, comunicação, assistência domiciliar, assessoria e consultoria, dentre outras. Durante o seu período na universidade, o acadêmico é preparado para atuar na assistência direta ao paciente. Ao término do curso, normalmente, a pessoa sai da condição de estudante para se tornar logo em seguida líder de uma equipe. As exigências que serão feitas nos cenários reais de prática de enfermagem serão mais em termos de cumprimento de tarefas administrativas, sobretudo aquelas relacionadas com os controles, com a coordenação da assistência de enfermagem. Logo em sua primeira atuação como enfermeiro, este já adquire o status de supervisor da prática de enfermagem, sem, na maioria das vezes, ter intimidade com a mesma. Assim, a insegurança normal do recém-graduado faz com que esse enfermeiro se volta para questões burocráticas, muitas vezes desvirtuando o seu papel de supervisor. Encontra-se enfermeiro executando diferentes atividades, com pouco ou nenhum ensino e pouca ou nenhuma assistência. O distanciamento do enfermeiro da pessoa objeto de sua assistência provoca forte reação no discurso dos profissionais. Procuram justificar este espaçamento do cuidado direto com o paciente devido a sua insegurança, e à formação deficiente. A assistência de enfermagem é prestada por uma equipe, legalmente constituída de forma hierárquica. Esta é uma realidade concreta. Para SILVA (2001, p. 5) de uma forma geral, o mercado não exige, pelo menos formalmente, o especialista, nem tão pouco há estímulos para que o enfermeiro busque um curso de especialização. Entretanto, quando o generalista se insere no mercado de trabalho sente que não está apto a responder às demandas da assistência de enfermagem nas áreas específicas podendo gerar problemas para

55 liderar uma equipe. Acredita-se que com o tempo e muita perseverança o enfermeiro conseguirá adquirir desenvolvimento profissional, juntando o que aprendeu na escola com a sua experiência no campo de trabalho para adequar-se às suas necessidades na prática. Melhor seria para o enfermeiro que logo após a graduação ele tivesse a oportunidade de adquirir maior experiência clínica em uma área específica com a ajuda de uma preceptoria. De acordo com MELO apud SILVA (2001), uma sólida experiência clínica consistente em uma área específica é necessária para a administração e a prestação de serviços de assistência de enfermagem. É com essa experiência que o enfermeiro terá condições de diagnosticar problemas existentes no que diz respeito aos pacientes e aos funcionários. Para RIBEIRO apud TREVISAN (1984, p ) embora as escolas de enfermagem não preparem profissionais para ocupar imediatamente cargos de chefia, devem prepará-los para a liderança do grupo de pessoal auxiliar que não deixa de ser um dos aspectos da chefia dos mais importantes, pois é através do pessoal auxiliar, preparado e distribuído adequadamente, que a enfermagem atinge seus objetivos e participa da equipe de saúde. 55 JESUS apud SILVA (2001), ao examinar as atividades executadas pelo enfermeiro constatou que há disfunção na atuação deste profissional, visto que ele utiliza pouco tempo de sua jornada de trabalho na assistência direta ao paciente. Conclui, portanto, que ele está mais voltado para atividades de gerência dos serviços de enfermagem e em atividades que podem ser realizadas por diferentes profissionais ou ainda, com atividades sem qualquer caracterização profissional (JESUS apud SILVA, 2001, P. 7). Com o distanciamento da prática efetiva da assistência de enfermagem, o enfermeiro favorecerá a diminuição de sua condição de aplicador de conhecimentos levando-o a produzir um saber de caráter apenas idealista. Segundo ROCHA apud MELO (1986, P. 125), não se trata de uma crise administrativa ou gerencial que o bom senso possa solucionar, não se trata da construção de um modelo ideal de prática que agrade e satisfaça aos interesses da maioria, que uma práxis idealista possa resolver. Trata-se de uma crise (ruptura ou dissociação entre política, o domínio institucional e o saber) que exige a tomada de consciência acerca do significado atual da enfermagem profissional, da sua inserção no projeto saúde. Isso permitirá discernir perspectiva e caminhos a percorrer. Para AVELAR (198, p. 48), a harmonia entre educação e prática de saúde possibilitará o desenvolvimento da profissão e do profissional. O ensino e o serviço de saúde são intrinsecamente dependentes, pois uma

56 escola não sobrevive sem relação com o contexto social, e por sua vez, o serviço não sobrevive sem novos conhecimentos para sua renovação. BARROS e COL apud SILVA (200, p. 6) chamam a atenção para a ênfase recente na formação do enfermeiro generalista, que tem levado as escolas a se esquecerem da importância da prática administrativa, fazendo com que os enfermeiros saiam das escolas incapacitados para ocuparem cargos administrativos. 56 O enfermeiro que está informado e que se preocupa com críticas coerentes acerca do sistema de educação, bem como sobre as forças sociais que influenciam a provisão de cuidados à população, geralmente encontra-se comprometido em muitas outras direções. Mas, se o mesmo analisar essas críticas, certamente identificaria as contradições e a ambigüidade nas respostas às demandas de mudanças. Verificar-se-ia, ainda, que na tentativa de determinar os desafios incessantes ao que está sendo realizado e ao que não está sendo realizado, sempre tem-se retornado ao conforto de rotinas diárias que tornam o enfermeiro distante e desengajado, realizando um trabalho impessoal. Isto, de certo modo, tem conduzido-o a comportar-se como escriturário ou como funcionário com autoridade remota que, além das ordens a seguir, pede pouco mais do que a conformidade sobre o status quo. SANTOS et al (1984) propõe um perfil para o enfermeiro generalista como o de um enfermeiro que já deva ter capacidade pessoal de liderança, consciência crítica e social, inteligência, vontade e persistência. Como profissional, deve possuir conhecimentos científicos, técnicos e capacidade de exercer as funções específicas do enfermeiro que, conforme a autora, são: assistencial, administrativa, educacional, de pesquisa e de integração. Nesta atividade de integração o enfermeiro deve atuar na dinâmica do relacionamento do cliente com família e comunidade, bem como estimulá-lo a superar uma situação referente a problemas de saúde em um período de sua vida e ainda estimular relacionamento produtivo entre os membros da equipe de enfermagem e os demais profissionais da área da saúde. (SANTOS. et al, 1984, p. 135). De acordo com as colocações desta autora, ela traça o perfil de um profissional polivalente capaz de atuar em todos os níveis de assistência com eficácia e eficiência. Acredita-se ser difícil encontrar uma pessoa que exerça todas as funções propostas com a mesma competência. Indaga-se como é possível desempenhar bem tantas funções de características tão diferentes, ao mesmo tempo e em todas as áreas da assistência. AMBROZANO (2002, p ) define essas modalidades da seguinte forma:

57 O enfermeiro assistencial é aquele que está ao lado do paciente/cliente, dando o cuidado integral, compartilhando com ele suas angústias, dores, anseios, terapêutica, conflitos. Aquele que encontra caminhos tem conhecimento para intervir na solução dos problemas que interferem na homeodinâmica do indivíduo. O enfermeiro administrador está longe, muito longe do paciente. Instala-se como suporte destinado a proporcionar condições favoráveis de trabalho à equipe de enfermagem, função exercida mais pelo enfermeiro. É o líder que viabiliza, possibilita, facilita, divide e troca. Compactua com a equipe, no sentido de proporcionar crescimento, conhecimento, qualidade na assistência de enfermagem. O enfermeiro pesquisador pode ser aquele aluno; o enfermeiro assistencial e administrador de que falamos; é o enfermeiro professor de que falaremos, é todo profissional que se pôs a pensar, intrigou-se e foi em busca do entendimento para seus conflitos. É aquele que precisa de crescimento, que se alimenta e se alegra com o conhecimento. O que quer sempre mais: comprovar o cuidar, entendê-lo, melhorá-lo, criar novas formas de cuidar e explicar o descuidar são algumas das metas do pesquisador em enfermagem... Nas disciplinas especializadas e fronteiriças dos cursos de formação está o professor/enfermeiro, que vive como qualquer outro professor sob regras, normas e leis institucionais e governamentais as quais, sem dúvida, colaboram para que a fragmentação do conhecimento reine tranqüila. 57 Podemos concluir que há chegar ao consenso de uma necessidade crescente em articular as entidades tradicionalmente formativas e as tradicionalmente de assistência. A integração entre docente e enfermeiro da assistência na atualidade constitui o mecanismo mais adequado para atingir as perspectivas propostas de formação apropriada dos profissionais de saúde. A união de esforços em um processo de crescente articulação entre instituições de educação e de serviços de saúde contribui para a melhoria das condições de vida da coletividade, mediante a prestação de serviços adequados às necessidades reais da população, a produção de conhecimentos e formação de recursos humanos necessários. A partir destas questões, a saúde do ser humano, individual e coletiva, deve ser a questão principal para pensar e exercer o cuidado de enfermagem e, conseqüentemente, alimentar a formação do pessoal de enfermagem. Com isso, é necessário descartar as antigas produções metodológicas de ensino-aprendizagem e de organização do processo de trabalho. Sabe-se que existem condições necessárias para que a enfermagem, através do processo de formação, possa realizar uma inovação de seus processos político-acadêmicos. As entidades educacionais devem buscar, de forma persistente e contínua, a participação na formulação das políticas de educação de enfermagem e das de saúde, ampliar o seu campo de atuação política e pensar a educação de enfermagem em todos os níveis. Com isso, é necessário pensar a política de educação de enfermagem em todas as suas dimensões, articulando todos os setores da sociedade responsáveis pela sua definição, execução, pelo acompanhamento e pela avaliação, requerendo que as instituições de formação possuam um papel reflexivo-crítico e criativo (BARROS, 1996).

58 58 É necessário repensar as propostas pedagógicas comumente disseminadas nas escolas e os princípios de integralização do conhecimento e da integração entre o ensino e a prática. Pois o surgimento de novos conhecimentos parece não ter influenciado a sua linha pedagógica. De acordo com SAUPE apud MELO (1986, p. 93), é preciso superar o estágio desagregador e ambíguo que separa o ato de cuidar/assistir do ato de ensinar/aprender. Esta integração a nosso ver ainda esta longe de ser efetuada, e os graduandos têm saído das escolas enfrentando a prática profissional com dificuldades. Ao longo do tempo, a grande preocupação da enfermagem brasileira relacionada à educação tem sido o ensino de graduação. A formação do enfermeiro tornou-se o centro das discussões. Na formação do enfermeiro, o que se espera até o final do curso é que este acadêmico apresente amadurecimento para poder atuar em sua vida particular e profissional. É necessário que as escolas da área da saúde ponham-se a pensar sobre os rumos da formação de profissionais no limiar do novo século, sendo que o ensino nesta área é tradicionalmente voltado à racionalidade técnica, tão contestada nos dias atuais. A lógica tecnicista continua marcando a prática na área da saúde, a ênfase no saber e no saber-fazer, em detrimento muitas vezes, do saber-ser. Ressalta-se que o ensino na área da saúde padece de longa data do tecnicismo e da forte biologização dos conteúdos selecionados como válidos e significativos à formação. Atualmente, tenta-se romper tal lógica através do ensino críticoreflexivo, porém, é preciso trilhar longos caminhos, repletos de atalhos armadilhas, até lograr algum impacto na prática. Esse impacto só foi sentido a partir de 1986 com o amplo processo de discussão sobre a formação do enfermeiro desencadeado pela Associação Brasileira de Enfermagem ABEn -, como parte da tentativa de elaboração de um projeto político para a enfermagem. A ABEn, com o objetivo de fortalecer a formação do profissional de enfermagem, criou, em 1994, o Seminário Nacional de Diretrizes para a Educação em Enfermagem no Brasil (SENADEn). Estes seminários são palcos de discussões sobre o ensino de enfermagem nos níveis médio, na graduação e pós-graduação, através de análises críticas e reflexivas a respeito da educação em enfermagem. A partir dessas análises, são produzidas diretrizes e estratégias que subsidiaram as questões de política de educação em enfermagem (SANTOS, 2003). Formou-se, então, uma nova visão de educação, comprometida com as mudanças

59 59 sociais e com o encaminhamento de um processo, buscando atingir o homem na sua dimensão política. A formação do enfermeiro deveria então contemplar a compreensão da realidade socioeconômica e cultural da população brasileira, o perfil epidemiológico e sanitário do país e da região. O ensino da enfermagem percorreu um longo caminho até alcançar o status de educação superior; para tanto, enfrentou diversas dificuldades relacionadas não apenas à estrutura das universidades, como também às metodológicas adotadas pelos docentes nas suas práticas pedagógicas. Porém, é preciso repensar a forma de ensino, pois não bastam reformulações de currículos para garantir um ensino voltado à realidade do aluno. É preciso mudar as atitudes docentes no processo de ensino-aprendizagem, de forma a valorizar as trocas de experiências e atitudes inovadoras. Assim, nossa vivencia demonstra que o enfermeiro faz-se conhecido e respeitado na medida que ocupa e até abre espaços no sistema. Para isto, porém, é necessário que ele abandone a posição tímida e submissa que nos tem caracterizado, que se imponha não pelo grito, mas pela competência técnica, e principalmente pela postura política que assume (MIRON E KOPF, 1987, p. 289). Ainda de acordo com essas autoras, atualmente o enfermeiro tem assumido o papel de mobilizador, de agente causador de questionamentos no seio das instituições, serviços e comunidades, instrumentalizando-as para a condução de seus próprios caminhos e participando ativamente na definição de políticas de saúde. O desafio de superar uma formação academicista, tecnicista e submissa leva-nos a questionar alguns aspectos da prática de enfermagem. Segundo BARBOSA et al. (2003, p. 6), a formação profissional tem por função aumentar a consciência e favorecer aquisição de conhecimentos e habilidades imprescindíveis ao profissional para que efetivamente atue como formador de opinião, como agente transformador da sua prática e do contexto em que se insere. A relação com o cotidiano dos serviços deve ser trabalhada de modo que não gere um compromisso com as condições impostas, seja no trabalho ou qualquer outro contexto social da qual participe. Isto implica que o profissional da saúde deve, concomitantemente, tanto assimilar o conhecimento passado com a realidade do cotidiano dos serviços quanto estar atento às possibilidades de mudança. Ainda de acordo com as autoras acima citadas, o momento é oportuno para inserir nos projetos pedagógicos, discussões que favoreçam um

60 preparo político que estimule a atuação dos enfermeiros nos espaços conquistados, de uma articulação entre o saber, o fazer e o poder, incentivando a percepção de que ser enfermeiro transcende os muros institucionais, que é necessária a interação com o mundo ao redor e um responsabilizar-se pelo resultado das ações de todos (BARBOSA et al., 2003, p. 6). 60 Dessa forma, acredita-se que a incorporação de tecnologia e políticas educacionais é mais do que um avanço; é uma necessidade para a enfermagem, tendo em vista as vantagens e facilidades principalmente, no desenvolvimento das atividades de natureza assistencial e educativa. Esses avanços são de suma importância para o processo de cuidar e de cuidado do profissional enfermeiro, pois corresponde ao espaço de sua autonomia, proporcionando uma assistência muito mais humana. Esses mecanismos disciplinares podem proporcionar uma melhor realização das tarefas do profissional de enfermagem de acordo com a complexidade e nível de competência do pessoal. Na instituição hospitalar, o trabalho desse profissional desenvolve-se em unidades de cuidados organizadas segundo as várias especialidades médicas e de acordo com as categorias existentes na carreira de enfermagem. Neste contexto, ressalta-se que os técnicos e auxiliares de enfermagem executam suas tarefas obedecendo a uma escala diária de atividades a qual é confeccionada pelo enfermeiro logo que se inicia o turno de trabalho nas unidades hospitalares. Fica sob a responsabilidade do enfermeiro a avaliação do paciente, a elaboração dos planos de cuidados, a execução dos cuidados mais complexos e ao nível médio (técnicos e auxiliares de enfermagem) e dos planos de cuidado conforme sua capacitação profissional. A delegação do trabalho mais simples refere-se àquelas atividades que poderão ser organizadas em rotinas, necessitando somente do saber-técnico para realizá-las. A distribuição diária, através de escala, faz com que os técnicos e os auxiliares de enfermagem realizem a maioria dos cuidados diretos com o paciente, tornando as suas relações mais próximas quando comparadas com a relação estabelecida entre enfermeiro e paciente. Nota-se também que quanto mais tempo os funcionários de nível médio permanecerem ao lado dos pacientes, maior será o vínculo entre eles e melhor a garantia da continuidade da assistência. Com esse modelo de escala executada pelo profissional de nível médio, o enfermeiro poderá desenvolver uma visão geral de todos os pacientes sob sua responsabilidade, cabendolhe, ainda, uma visão abrangente do gerenciamento das ações de enfermagem e de outras

61 61 equipes que participam no processo terapêutico, assumindo uma condição de elo integrador das informações e coordenador das ações geradas no processo de atendimento aos pacientes. (2000, p. 9) MAGALHÃES, PIRES e KERETZKYK apud MAGALHÃES e JUCHEN descrevem essas características do trabalho do enfermeiro e da equipe de enfermagem afirmando que a equipe de enfermagem representa o elo integrador do sistema de informação em saúde, pois seu contato direto e contínuo com o paciente permite aprender, perceber, interpretar, observar e avaliar as informações oriundas do mesmo, que serão o ponto de partida para os tratamentos de proteção e recuperação da saúde. O papel de coordenador da dinâmica das ações geradas pelos processos terapêuticos na organização de saúde faz com que o enfermeiro desenvolva uma função mais administrativa e tenha um conhecimento mais superficial de todos os pacientes de sua unidade, ficando pouco espaço ou pouco tempo para que ele possa desenvolver uma função mais assistencial com o foco nas necessidades individuais de cada paciente. Segundo MAGALHÃES e JUCHEN (2000, p. 16) o enfermeiro tem uma formação técnica que o prepara para a assistência direta ao paciente e uma formação administrativa que o torna capaz de gerenciar a unidade como um todo. Entretanto, quem elege a enfermagem como profissão faz essa escolha movido pelo desejo de cuidar de pessoas. No entanto, durante sua graduação universitária, percebe que a formação administrativa é essencial, visto que, na sua prática profissional, as habilidades gerenciais são imprescindíveis. Participantes de uma profissão que exige dedicação exclusiva 24 horas do dia ininterruptamente, o enfermeiro tornou-se um profissional que procura cada vez mais um instrumento de qualificação para o desenvolvimento de seu trabalho, procurando não basearse apenas nas virtudes e nos dons. Nas instituições de saúde públicas, privadas ou hospitalares existem diferenças em relação ao funcionamento, aos fluxos e às estruturas administrativas. Há unidades onde os saberes necessários utilizados (aplicados) são predominante os saberes formais e o saberfazer, organizados de tal forma que há pouca possibilidade de acionamento de outros saberes. LOPES (1998) destaca, dentre os diversos saberes existentes nas unidades, hospitalares, os dos serviços de clínica médica denominado saber prático, no qual as situações clínicas dos pacientes podem ser conjeturadas e os cuidados seguem padrões das unidades mais complexas, como a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Na UTI, há predominância de saberes indeterminados, analíticos e cognitivos, pelo fato de haver doentes graves e com situações clínicas instáveis, necessitando do acionamento destes saberes diante

62 62 de alterações imprevisíveis e também do uso da tecnologia, de relações inter e intragrupos profissionais, acarretando assim um aumento da visibilidade social dos profissionais de enfermagem. Observa-se que na prática do trabalho da enfermagem nas instituições de saúde, por exemplo, nos postos de saúde, o enfermeiro realiza diversas reuniões grupais com os pacientes, mas também com a equipe de enfermagem, tendo como finalidade o gerenciamento do serviço e da assistência. No desenvolvimento do processo de trabalho do gerenciamento, o enfermeiro organiza e divide o trabalho, recaindo sobre ele a responsabilidade de desenvolver os agentes de trabalho que compõem o coletivo de trabalhadores da enfermagem a ele subordinado. Essa é uma de suas funções precípuas o desenvolvimento de pessoal sob sua responsabilidade. Para a realização dessa atividade, utiliza-se recursos próprios, geralmente pautados em experiências anteriores, que podem ou não apresentar resultados favoráveis, dependendo, em parte, da sensibilidade e continência para identificar as necessidades dos diferentes agentes. Ser comedido significa saber ouvir sem julgar certo ou errado, mas vivido, sentido. Significa buscar entender a experiência vivida na sua singularidade pelos agentes individualmente e pelo grupo. Se o enfermeiro ou outro profissional apresentar atitude pré-definida, isto é, mantiver o reforço do comportamento assimétrico deixando pouco ou nenhum espaço para o outro se colocar a abordagem do grupo pode desencadear resultados pouco produtivos. Entendemos que o trabalho em saúde é um processo coletivo que deve ser executado de forma cooperativa e não competitiva entre os diferentes atores, ou seja, os diferentes trabalhadores em saúde. Trabalhadores da área da saúde comumente estão sendo submetidos a fortes tensões provenientes do exterior (demandas por atendimentos rápidos, queixas de dor, desconforto, pressões dos pares e das chefias, dos familiares etc.) e também tensões interiores (tensões pulsionais representadas por sentimentos contraditórios e ambíguos, medo de falhas impotência, amor e ódio, só para citar alguns). Sabe-se que todas essas exigências são causadoras de temor: é preciso enfrentar riscos permanentes, ter auto-segurança, não cometer falhas, ter uma coragem tenaz, uma capacidade de enfrentamento de situações que sempre envolvem sofrimento e dor. Este trabalhador dispõe de muitas vias de descarga para essa vivência de ansiedade e de tensão. O trabalhador da saúde não é um motor humano que se adapta passivamente às

63 63 situações do cotidiano. A impossibilidade de expressar sentimentos e o acúmulo de ansiedade, por exemplo, implicam defesas fortemente e inconscientemente firmadas para autoproteção. É importante que o enfermeiro saiba que a base geral da ansiedade é, o aumento excessivo de um estímulo cuja excitação diminui (por ser descarregada) através da erupção efetiva específica, desprazerosa, denominada de angústia. A angústia está condicionada a fatores quantitativos, em outras palavras, a qualquer excitação demasiadamente forte e que ameace romper a barreira interna protetora contra estímulos, parecendo provocar a sensação de angústia quer seja no indivíduo ou na equipe. Portanto, se por um lado as manifestações de angústia fazem com que certas quantidades excessivas de energia sejam descarregadas, por outro a angústia representa um sinal de perigo iminente, levando a ações defensivas e protetoras, representando, em parte, uma defesa por si só. A criação de espaços para trabalhar sentimento desde a formação profissional seria muito importante, pois, assim, já nos primeiros contatos com a vida profissional na área da saúde, o jovem aprendiz teria a oportunidade de examinar, de ter acesso aos seus sentimentos oriundos desses contatos, discriminando entre o que é dele e o que é do outro. Para os enfermeiros-docentes que militam na área da saúde, além da capacitação técnica específica, precisariam saber transitar pelos seus próprios sentimentos e emoções, ajudando os acadêmicos com os recursos da continência das vivências durante todo o processo de ensino-aprendizagem. Compartilhar essas preocupações é um dos motivos que nos impulsiona a buscar aprimoramento pessoal para o enfrentamento das dificuldades e dos desafios impostos pela prática da docência na enfermagem e pelo convívio com a área assistencial.

64 2. A Enfermagem no Brasil 64 A enfermagem da qual já referimos é marcada por um tipo de trabalho doméstico e religioso em suas origens. Com a descoberta do Brasil, os jesuítas na missão de catequizar os índios brasileiros facilitaram de certa forma a dominação pelos europeus e estes, ao perceberem a fragilidade dos indígenas, começaram a introduzir certos costumes entre eles. Em nome da moral cristã, introduziram o uso da roupa, alteraram as suas danças e os cantos religiosos. Estas alterações vieram apenas contribuir para a degradação da raça e da cultura indígena no país (GERMANO, 1993). O uso das roupas servia apenas para atrair doenças entre os índios, pois eram usadas até não terem mais condições de uso, ou seja, até ficarem velhas e mal cheirosas no corpo. Esta falta de orientação quanto ao uso das vestimentas só acarretou o aparecimento de doenças. A professora e doutora Raimunda Medeiros GERMANO, em sua obra Educação e Ideologia da Enfermagem no Brasil, diz que: Os novos hábitos aumentaram a mortalidade infantil, acarretaram o aparecimento de doenças principalmente a disseminação das epidemias, pois com o uso das roupas, apenas para citar um aspecto, a higienização se tornou muito precária, visto serem as mesmas usadas até ficarem podres (GERMANO, 1993, p. 22). A partir destas circunstâncias e acontecimentos particulares que começou-se a pensar há enfermidade e na necessidade de alguém para cuidar dos enfermos. Acredita-se que foram os silvícolas os primeiros a prestarem os cuidados àqueles que adoeciam em suas tribos na pessoa dos pajés, curandeiros e feiticeiros. Após a colonização, também foram envolvidos no cuidado jesuítas da Companhia de Jesus - eram os grandes responsáveis pelo atendimento aos enfermos -, religiosos, voluntários, todos leigos selecionados para tal tarefa. Despontava-se assim a enfermagem mais com fins curativos que preventivos, e era exercida na época mais pelo sexo masculino que feminino. Nas primeiras tentativas de colonização, os jesuítas incluíram em seus programas a abertura de Santas Casas, Casa de Caridade, que tinham como meta o recolhimento dos pobres e órfãos. A primeira Santa Casa brasileira foi a de Santos-SP, e data de Vieram posteriormente a do Rio de Janeiro, Vitória, Olinda, Ilhéus, todas do século XVI. A enfermagem aí executada tinha um cunho essencialmente prático, a falta de conhecimento científico dessa época simplificaram excessivamente as exigências para o desempenho das funções atribuídas aos enfermeiros (PAIXÃO 1979, p. 53).

65 65 Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro Ana Justina Ferreira Néri Nesta fase, surgiram nomes de destaque no serviço de cuidar como o do franciscano Frei Fabiano de Cristo, da voluntária Francisca de Sande e da também voluntária Ana Justina Ferreira Néri, nome que assinalou a enfermagem brasileira. Seu trabalho foi reconhecido na Guerra do Paraguai, batalha sangrenta a serviço do imperialismo inglês, que levou à morte grande parte da população masculina daquele país, bastante avançado para a época. Anna Nery, por ser viúva e por ter seus filhos e irmãos no campo de batalha, apresentou-se como voluntária. Foi agraciada com o título de "Mãe dos Brasileiros" por sua grande dedicação aos feridos no final da guerra (GERMANO, 1993). Para essa autora, A ideologia da enfermagem desde sua origem, e, em particular, a de Ana Néri, para os brasileiros, significa, abnegação, obediência, dedicação. Isso marcou profundamente a profissão de enfermagem o enfermeiro tem que ser alguém disciplinado e obediente. Alguém que não exerça a crítica social, porém console e socorra as vítimas da sociedade (GERMANO, 1993, p. 25). A forte ligação existente entre as precursoras da enfermagem e a guerra foi devido à capacidade de improvisação e criatividade inerentes às suas atividades, características essas que se notam até hoje nos processos de trabalho de grande parte de enfermeiros. Nesse sentido, PIRES (1989, p. 59) considera que: motivadas pelo desejo de servir ao próximo e pelo espírito cívico de servir ao Estado, independente do ônus social que essas guerras possam ter trazido aos povos em litígio, as

66 mulheres conseguiram assim o reconhecimento social para o exercício destas atividades fora do domicílio porque estas não ameaçavam a ordem social estabelecida e, além disso, cumpriam um papel de reprodução da ideologia dominante. A enfermagem exercida no Brasil desde a colonização até o início do século XX foi uma enfermagem com conotação caridosa, praticada por religiosas que se orientavam por livros editados em Portugal. Essas atividades desenvolvidas pelas religiosas eram direcionadas pela limpeza do hospital, administração dos empregados e pelo cuidado com os doentes (MACHADO, et al, 1995). 66 Fachada do Hospício Nacional dos Alienados. De acordo com Carvalho (1972), a enfermagem profissional, no Brasil, ocorreu pelo Decreto nº 791/1890, que criou a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras do Hospital Nacional de Alienados, 14 no Rio de Janeiro, baseado mais no sistema francês do que no sistema nightingale, instituindo, oficialmente, o ensino de enfermagem no Brasil. Escolheu-se o sistema francês porque a França, segundo COSTA apud MOREIRA. et al (2002, p. 44) desde os tempos mais remotos, foi o modelo das organizações hospitalares para toda a Europa e o resto do mundo, principalmente tratando-se de psiquiatria. Para PIRES (1989, p. 124), a determinante imediata da criação da escola foi a crise causada pela saída abrupta das irmãs de caridade e a necessidade de pessoal iniciado no ramo do cuidado e da administração mas, agora, não mais independente e com poder para determinar o tipo de assistência e os rumos da instituição (como até então vinha ocorrendo), e sim um papel dotado de alguma qualificação profissional mas controlado e formado para o exercício de parcela do ato de saúde sob controle médico. GUSSI apud GEOVANINI, et al. (2002, p. 83) contextualiza a criação da escola da seguinte forma: 14 O primeiro hospital psiquiátrico da América Latina, o Hospício de D. Pedro II, foi fundado em 5 de dezembro de Após a proclamação da República, passou-se a se chamar Hospital Nacional de Alienados. A fundação desse hospital deveu-se às denúncias dos médicos quanto às péssimas condições em que eram atendidos os doentes mentais nos hospitais gerais, nome que manteve até ser extinto, em 1944 (PAIXÃO, 1979).

67 A institucionalização do ensino de enfermagem em nosso país é o resultado de um processo político que não se dá apenas intra-hospício, mas sim que, ultrapassando os seus muros, confronta os poderes do Clero, do Estado e da medicina; portanto, a escola nasceu dentro de um contexto conflitante entre a Igreja e o Estado, dentro de uma Psiquiatria que estava tentando se impor pela medicalização do espaço hospitalar, precisando para tal arregimentar aliados que levassem a cabo tal incumbência. 67 O Decreto 791 instituiu a duração do curso de enfermeiros e enfermeiras em dois anos, traçou seus objetivos e definiu o seu primeiro currículo, além de exigir como prérequisito aos alunos saber ler e escrever corretamente e conhecer aritmética elementar. Mas essa escola também passou por crises, sendo que seu primeiro regimento só foi aprovado em Tal documento estabelecia que a escola tinha três seções, sendo uma mista, uma feminina e uma masculina. A seção feminina tinha como patrono o Dr. Alfredo Pinto, que era ministro da Justiça e dos Negócios Interiores. Por essa razão, em 1942, devido a um decreto do então presidente Getúlio Vargas, a Escola passou a chamar Escola de Enfermeiras Alfredo Pinto. Além dessa Escola, no período de 1890 a 1916, foram realizadas pequenas ações isoladas de organização da enfermagem e de treinamento de pessoal dentro dos hospitais e em condições de emergência (GEOVANINI. et al., 2002). O inicio da enfermagem moderna no Brasil culminou com a implantação, em 1894, do ensino de enfermagem no país, de acordo com o sistema nightingaleano. Para tanto, contratou-se cinco enfermeiras inglesas que atuariam como organizadoras e dirigentes da futura Escola de Enfermagem do Hospital Evangélico, em 1901, hoje, Hospital Samaritano, na cidade de São Paulo. Sede da Cruz Vermelha do Rio de Janeiro. O programa de ensino implantado nesta unidade hospitalar apresentava falhas que foram apontadas pelo Relatório Goldmark. 15 E, segundo Carvalho apud FIGUEIREDO (2002, p.79), o principal obstáculo para a difusão no Brasil, do ensino de enfermagem trazido pelas enfermeiras inglesas constitui no fato de se tratar de iniciativa privada que visava unicamente preparar pessoal para o hospital Samaritano. Em 1916, no Rio de Janeiro, foi criada a Escola de Enfermagem 15 Após cinqüenta anos de implantação do modelo de ensino idealizado por Florence Nightingale, nos Estados Unidos, as condições desse ensino foram avaliadas por uma comissão presidida por Josefine Goldmark, a qual recomendou, em seu relatório, publicado em 1926, o redirecionamento do preparo das enfermeiras no próprio país (FIGUEIREDO, 2002).

68 68 da Cruz Vermelha Brasileira, com duração de dois anos, com o intuito de preparar socorristas voluntárias para prestar serviços de emergência. Depois foram formandos outros cursos (PIRES, 1989). Esta Escola encerrou suas atividades. A criação da Escola de Enfermeiros do Departamento Nacional de Saúde Pública DNSP -, criada pelo decreto nº de 10/12/22 nos moldes das escolas americanas que utilizavam o "Sistema Nightingale, constituiu de fato o início de uma nova era para a enfermagem brasileira, começando a funcionar em 1923, depois em 1926, denominada Escola de Enfermagem Ana Nery (FIGUEIREDO, 2002). O requisito exigido às candidatas ao curso era o diploma de escola normal ou curso secundário. O programa baseado no modelo de saúde da época dava ênfase à preparação das alunas para participar de programas de combate às endemias, cuidar do isolamento dos enfermos e fazer o acompanhamento dos contatos, segundo dados do COFEN (1985, p. 10). Logo evidenciou-se a necessidade de pessoal auxiliar, cabendo às enfermeiras da Escola Ana Néri a tarefa de prepará-los. Portanto, pode-se dizer que de forma totalmente informal surgiu o auxiliar de enfermagem. E a Escola de Enfermagem Ana Nery apareceu na ocasião em que o governo brasileiro institui políticas de saúde para o controle de endemias e epidemias. Tais doenças ameaçavam o desenvolvimento do comércio internacional, e o Estado não dispunha de equipamentos de saúde suficientes e nem mão de obra qualificada para a viabilização de tais políticas de saúde. Diante desse fato, Carlos Chagas entendeu que o trabalho semelhante ao desenvolvido pelas enfermeiras norte americanas poderia contribuir para a estratégia sanitarista do governo brasileiro, e solicitou, portanto, auxílio à International Health Board para criar serviço semelhante no Brasil (SILVA, 1989). Assim, para essa escola veio um grupo de enfermeiras norte-americanas enviadas pela Fundação Rockfeller, lideradas por Ethel Parsons e Clara Louise Kienninger, com o objetivo de renovar o ensino e implantar o sistema nightingaleano. A escola Ana Nery foi considerada, durante dez anos, a escola oficial padrão pelo Decreto nº /31(SILVA, 1989). Para COSTA apud PASSOS (1996, p. 45) mais do que motivações econômicas tinha ainda a necessidade de criar condições sanitárias e políticas favoráveis à expansão do capitalismo americano, caracterizando uma questão política e ideológica, ou seja, a "criação de condições institucionais favoráveis aos investimentos de empresas americanas em uma etapa de feroz competição imperialista". Assim, as enfermeiras americanas aplicaram o modelo funcionalista adotado nos Estados Unidos através do desenvolvimento de suas práticas e seus valores. De acordo com

69 69 PASSOS (1996, p ) a influência americana na enfermagem brasileira deixou marcas profundas, mudando a qualidade de seus integrantes e estabelecendo-se institucionalmente: "de mera atividade de servir, exercida por pessoas das camadas sociais inferiores, de baixa qualidade moral, de nível de instrução elementar, ela passa a destinar-se a mulheres de camadas sociais elevadas, de conduta moral ilibada e formação profissional esmerada". No entanto, se havia uma intenção de soltar algumas amarras dentro da enfermagem, como o seu desprestígio social, dependência do médico e ausência de autonomia do saber, "erigia novos freios estabelecidos pela dependência dos padrões americanos (...) que não se limitavam apenas ao aspecto técnico e até certo ponto, econômico, mas, principalmente, a padrões morais e a formas de ser e viver que serviram para acrescentar aos conceitos e preconceitos sobre a enfermagem, mais alguns". Mesmo com a tentativa do modelo americano de "desvincular a enfermagem do senso comum, a mercê da influência da subjetividade, implanta um modelo de saber que corresponde aos traços masculinos, baseado na objetividade e na neutralidade". Com isso, "a enfermagem passa a exigir na sua prática distanciamento, segurança, controle das emoções, dinamismo e respeito, o que pode ser traduzido pelo traço autoritário que tem perpassado o ensino de enfermagem no Brasil" (PASSOS, 1996, p ). Solenidade em homenagem a Ethel Parsons, Rio de Janeiro, A maior preocupação de Ethel Parsons foi com o padrão de formação das enfermeiras modernas nos aspectos técnico e moral. Em relação à racionalidade do trabalho,

70 70 esta diz respeito ao estabelecimento de normas de condutas e atitudes da profissional de enfermagem com a sociedade. Pode-se dizer, também, que nesse período Ethel Parsons retratava as características profissionais de Florence Nightingale. PARSONS, citada por PEREIRA NETO (1997, p.127) considerava como funções da enfermagem de saúde pública: cuidar dos doentes, proteger os sãos e ensinar a todos os princípios de higiene individual. E a enfermeira moderna não deveria ser nem distribuidora de esmola, nem camareira, mas sim uma reformadora social. Essa autora ainda afirma que Os médicos aprenderam que as doenças não são causadas pela vingança divina, mas por micróbios específicos, e assim a medicina preventiva tomou lugar de muita preeminência. (...) Daí proveio a idéia de beneficiar toda a família humana com princípios básicos da prevenção das doenças, atacando o próprio mal em sua própria fonte a cabeceira dos doentes. (...) E assim nos tornamos às únicas intérpretes colocadas entre os homens de ciência e os milhões de necessitados de saúde que aqueles pretendem servir (PEREIRA NETO, 1997, p.127). Essas características levam-nos a entender o modelo nightingale-parsons de enfermagem, no qual prevalece a atividade de disciplinar o paciente, de efetuar curativos e demais cuidados diários e braçais com o doente, prevalecendo um trabalho essencial para o bom desenvolvimento da saúde pública (PEREIRA NETO, 1997:128). Ethel Parsons possuía uma personalidade forte, marcante que contribuiu para, segundo SAUTHIER e BARREIRA apud OGUISSO (2005, p. 89) legitimar o projeto de implantação da enfermagem moderna no Rio de Janeiro, permitindo que professoras e alunas usufruíssem esse prestígio e contribuindo para a construção da nova identidade profissional feminina que aí emergia e para que elas adquirissem a consciência de um destino comum. Segundo CARVALHO apud SILVA (1989), o currículo da Escola era determinado pelo Departamento Nacional de Saúde Pública que apresentava características, tais como: duração de três anos, divididos em cinco fases, a última das quais reservada para a especialização em enfermagem clínica, enfermagem de saúde pública, ou administração hospitalar; exigência de diploma de normalista como requisito de entrada, facilitando, porém, a admissão dos candidatos que, na falta desse diploma, provassem capacitação para o curso; os quatro primeiros meses correspondiam ao período probatório das escolas norte-americanas, sendo essencialmente teórico; obrigatoriedade na prestação de oito horas diárias de serviços ao Hospital São Francisco de Assis, anexo ao DNSP com direito a residência, pequena remuneração mensal e duas meias folgas por semana, o que correspondia a 48 horas semanais de atividades, excluídas as horas de instrução teórica e de estudos (1989, p. 77).

71 71 Percebe-se que o currículo dessa primeira escola brasileira evidencia uma grande similaridade com o currículo da escola americana, tanto na parte teórica quanto na parte prática dos estágios, e também em relação divisão do currículo em disciplinas de pequena carga horária e de curta duração. Em 1930, verificou-se o aumento do sistema previdenciário com prestação de serviços da rede privada, privilegiando a assistência hospitalar curativa e, com isso, houve um certo aumento na oferta de trabalho para enfermeiras em hospitais. De acordo com o modelo nightingeliano, várias escolas de formação de auxiliares e técnicos de enfermagem, tanto a nível médio quanto a superior, foram criadas no país, como: a Escola de Enfermagem Carlos Chagas, no ano de 1933, em Minas Gerais; a Escola Paulista de Enfermagem, em 1939, em São Paulo. A criação dessas escolas foi devido ao aumento do número de hospitais, bem como a necessidade de mão-de-obra especializada para o cuidado de doentes de diversos graus de complexidade (SILVA, 1989). No estado de Goiás, foi fundada, em 1933 em Anápolis, a Escola de Enfermagem Florence Nightingale, e em Rio Verde, no ano de 1937, a Escola de Enfermagem Cruzeiro do Sul. Grande parte dos alunos dessas escolas eram de outros estados. Em 1941, por iniciativa do então Arcebispo Dom Emmanuel Gomes Oliveira, foi criada em Goiânia a Escola de Enfermagem e Assistência Social do Estado de Goiás, que inicialmente foi conduzida por religiosas da Irmandade São Vicente de Paulo, que vieram do Rio de Janeiro e que, mais tarde, foi denominada Escola de Enfermagem São Vicente de Paulo (UCG, 1996). Inicialmente, essa escola preparava profissionais para atuarem como assistentes de enfermagem e, também, para desenvolver trabalhos de assistência na comunidade. Posteriormente, essa escola transformou-se no atual Departamento de Enfermagem da Universidade Católica de Goiás (UCG). Em 1975, foi criada a Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. De acordo com FERNANDES (1964, p. 15) o país, no ano de 1943, dispunha apenas de cinco escolas equipadas e reconhecidas e 2500 enfermeiras, número estes pouco significativos em relação ao aumento populacional intenso, a natural expansão da rede hospitalar e a necessidade premente de programas sanitários. Por outro lado, surgiu a idéia de que antes da criação de qualquer serviço de saúde, era imprescindível prover, para a lotação dos mesmos, equipes que contassem não só com a presença de um ou dois médicos em cada unidade, como também com pessoal de preparo técnico profissional. Em 1944, devido à necessidade de mais profissionais de enfermagem qualificados

72 72 para atender àpopulação produtiva que emergia no Brasil, foi criada a Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense em Niterói. A criação dessa escola foi fruto do acordo entre Brasil e Estados Unidos durante a Segunda Guerra Mundial (SOBRAL, 1994). A tradução dos livros pelo Serviço Especial de Saúde Pública, Essentials of a Good School of Nursing e Nursing for the Future para o português influenciou muito o desenvolvimento da enfermagem no Brasil. Outro fator de grande relevância foi a questão de algumas alunas brasileiras fazerem cursos de aperfeiçoamento e pós-graduação em escolas universitárias norte-americanas. (SILVA, 1989). A enfermagem profissional brasileira, como vimos, emergiu do projeto sanitarista, o qual teve a finalidade de propor condições sanitárias adequadas ao desenvolvimento capitalista, fundado no modelo das escolas e dos serviços de saúde americanos. Nesse sentido, a prática de enfermagem aplicada à saúde pública era essencial para o fortalecimento do capitalismo, além do sentido ideológico da profissão de submissão e servilidade ao Estado e aos médicos, não causando problemas à ordem vigente. As características de servir à pátria, a religiosidade, o espírito de caridade foram impregnados aos valores e a ideologia da enfermagem, principalmente no modelo vocacional. As enfermeiras formadas com base no sistema nightingaliano apresentam características tais como a submissão da mulher enfermeira ao homem médico, a falta de ambição profissional e o conformismo, que se desenvolveram ao longo do tempo, embora marcadas por críticas (MEYER, 1995). A partir desse momento da implantação da enfermagem moderna no Brasil, constatou-se o aumento da demanda de profissionais de enfermagem, estimulado pelo crescimento urbano e pelo início do processo de modernização das instituições hospitalares, acarretando a transferência dos serviços de enfermagem das congregações religiosas a outros profissionais. E ainda neste processo de consolidação, a enfermagem buscou o seu espaço profissional através da fundação, em 1926, da Associação Nacional de Enfermeiras Diplomadas Brasileiras, da regulamentação do exercício da Enfermagem pelo Decreto 20109/31 e também com a publicação da revista Anais de Enfermagem em 1932 (SILVA, 1989). Em 21 de agosto de 1964, a associação passou a chamar Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn, -, sediada em Brasília, que possui seções nos estados, e no Distrito Federal. A enfermagem brasileira, para sua consolidação, passou por fases significativas para o desenvolvimento de sua profissão, bem como do seu ensino, norteadas pelos momentos socais vigentes a cada fase. Essas fases foram descritas no capítulo anterior dessa dissertação.

73 73 A enfermagem funcional recebeu e ainda recebe grande influência dos princípios de administração de Taylor e Fayol que, segundo MELO (1986), não se detiveram somente ao estudo do tempo e movimento gastos numa tarefa e aos princípios gerais de organização, mas absorveram muitas formas de disciplina do militarismo. A disciplina mantém seu caráter repressivo, através da rigidez do treinamento, bem como exige do profissional as mesmas características de personalidade e comportamento - humildade, devoção e servilismo -, mas, agora, com intuito diferente: formação de um profissional mais dócil, obediente e controlável. Esses mecanismos disciplinares ajustaram-se muito bem à enfermagem funcional, que buscou designar as tarefas de acordo com a complexidade e nível de competência do pessoal. Essa fase marcou uma nova divisão do trabalho, não mais calcada naqueles politicamente superiores, mas naqueles tecnicamente preparados pela especialização funcional. No nível de assistência de enfermagem hospitalar, foi elaborado e caracterizado o trabalho em equipe, influência da Escola de Relações Humanas de Elton Mayo. Segundo MEYER (1995), desempenharam papéis preponderantes nessa escola a comunicação, a participação e a liderança, que constiyuiram o centro do discurso do trabalho em equipe na enfermagem. Em relação à comunicação entre enfermeira e paciente, com a especialização do trabalho médico, a enfermeira viu-se atribuída de um conjunto de tarefas que antigamente se incumbia ao médico. O preparo técnico era imprescindível e a relação enfermeiro-paciente ficou em segundo plano. A Escola das Relações Humanas retomou um ponto talvez esquecido até então na evolução do saber da enfermagem (na medida em que centralizava a assistência nas necessidades do paciente): a esfera da interação, e colocou a enfermeira entre os pólos da técnica, como instrumento de trabalho e o do contato humano, uma vez que o enfermeiro permanecia grande parte do tempo junto ao paciente (MEYER, 1995). A fase de construção das teorias de enfermagem objetivou a elaboração de um corpo de conhecimentos que conferisse à enfermagem o status de ciência, já que o saber expresso pelos princípios científicos eram dependentes de outros e não possuíam natureza específica. Diante das teorias, é importante frisar que, em virtude dos papéis que desempenha a enfermagem, é necessário introduzir um corpo de conhecimento não somente cognoscitivo, mas também o conhecimento de normas, valores e mesmo emoções. Assim, para ser profissional de enfermagem é preciso adquirir não só conhecimentos técnicos, mas conhecimento de valores e atitudes julgados adequados a este profissional (MEYER,1995). O que se observa na análise do contexto em que se originou a profissionalização da Enfermagem, especialmente no Brasil, é colocado por SAUPE (1998, p.

74 53) de forma bastante coerente: 74 somos muito ou mesmo tudo o que as denúncias da década de oitenta desvelaram, mas também que não somos só isso. Através dos tempos, do processo de ação e reflexão sempre renovado, temos lutado, procurado o desenvolvimento, buscado a autonomia, participado da construção de mudanças, ou seja, a contradição entre progresso e regresso, entre estagnação e avanço tem estado presente na enfermagem. Para KANAANE (2003, p.16). Atingir a excelência na assistência da Enfermagem apresenta-se como um caminho irreversível; caminho este que sinaliza a constante preocupação dos profissionais em buscar o aperfeiçoamento, o conhecimento disponibilizado pelas tecnologias e orientar a atuação profissional maximizando todos os recursos disponíveis. Busca-se também, alavancar a qualidade nos serviços prestados e o alto grau de satisfação dos pacientes sem perder de vista o impacto final na sua saúde. O profissional de enfermagem precisa se conscientizar rapidamente que as necessidades dos pacientes mudaram, acompanhando uma série de alterações na vida cotidiana e no meio ambiente, bem como as contribuições advindas das ciências. O homem hoje tem sua expectativa de vida aumentada, crianças já não precisam de pais vivos para serem geradas, epidemias relâmpago surgem e desaparecem, novas patologias são evidenciadas no dia-a-dia, assim como, aquelas que já se visualizavam como controladas, reaparecem. Nesse sentido, constata-se que a formação da enfermagem no Brasil envolveu questões de ordem sociológicas, antropológicas e historiográficas. Observa-se também que a ponte entre os elementos empíricos e o campo conceitual tenha merecido tão pouca atenção. Sabe-se que é uma profissão que surge num (des)encontro entre valores e sistemas pedagógicos nacionais e internacionais. Nessa confluência e confronto de orientações, obseva-se os paradigmas de ensino no campo da saúde do séc. XX e do surgimento da enfermagem de saúde pública como já mencionado anteriormente esta, por sua vez, resultado da proposta de sanitaristas brasileiros e de acordo com a enfermagem norteamericana que resultou na criação da pioneira Escola Anna Nery, no Rio de Janeiro. O desenvolvimento da enfermagem culminou com as mudanças sociais que, de certa forma, influenciaram os tipos de saber da enfermagem o saber intuitivo, o saber técnico e o saber teórico, característicos de cada momento social. Esse saber em enfermagem relaciona-se com o cuidar, como bem coloca FREITAS (2002, p. 161): o cuidar comporta em sua estrutura o saber de enfermagem corporificado no nível técnico (instrumentos e condutas) e em relações sócias específicas, visando o atendimento de necessidades humanas. É necessário notar que a saúde no Brasil foi, durante muitos anos, considerada tecnicista, favorecendo a dicotomia saúde/doença, prevenção/cura, a qual influenciou na formação da identidade do profissional de enfermagem.

75 75 A prática de enfermagem, influenciada pelo modelo de saúde centrado na dicotomia saúde-doença, apresentou uma importância biológica, caracterizada por entender o indivíduo como um conjunto de sistemas em busca de uma harmonia, com a conformação de uma prática fragmentada e centrada no ato médico, tendo o enfermeiro e a Enfermagem como auxiliares desse fazer, assim como os demais profissionais que compõem a prática em saúde (CHIRELLI e MISHIMA, 2003, p. 07). Essa prática distanciou a saúde e a doença do contexto social. É necessário, para minimizar essa situação, que se apresente uma nova forma de fazer saúde através de mudança do conceito do processo saúde-doença, bem como modificações no modo de trabalho dos profissionais de saúde, levando-os a tornarem profissionais crítico-reflexivos. Para tanto, este profissional deverá ter condições de interagir com docentes, com outros profissionais da saúde e com a comunidade em geral para a reelaboração constante da competência formal e política, ou seja, um profissional que busque olhar para o seu fazer e sempre questionar na perspectiva de mudanças (CHIRELLI e MISHIMA, 2003, p. 10). Vários estudos mostram que a enfermagem brasileira buscou no decorrer da história, sua autonomia enquanto profissão da área da saúde, procurando adequar-se às determinações sociais e legais das políticas de saúde e educação. Segundo Freitas (1990), possui no seu ensino o veículo para a sistematização de conhecimentos, atitudes e habilidades, alicerçados pelos padrões morais, éticos e técnicos da profissão, os quais irão compor o conteúdo instrucional, formal, transmitido pela escola a seus alunos. Para OGUISSO (2005, p. 09), Quem se encontra no exercício dessa profissão sabe, que há, ainda, muito a conquistar para que a enfermagem se torne, de fato, mais valorizada e reconhecida e ocupe o espaço que merece na sociedade. Ainda persistem preconceitos e informações muitas vezes distorcidas sobre o que é a enfermagem e o que fazem ou deveriam fazer os enfermeiros; sobre quem são esses profissionais e a importância do papel que eles, verdadeiramente, desempenham, ou deveriam desempenhar, na equipe de saúde.

76 76 CONSIDERAÇÕES FINAIS Queremos ressaltar a importância da elaboração deste estudo e registrar que, em nossa trajetória, o aprofundamento sobre essa temática tanto aguçou o desejo de conhecer mais essa realidade quanto demonstrou nossas limitações. Assim, ao sistematizar algumas considerações, retomamos as questões que resultaram de nossas inquietações sobre o tema, as quais registramos na introdução deste estudo, procurando entender a teia de significados do processo de desenvolvimento do saber em enfermagem, não como postulado de uma ciência experimental em busca de puros resultados, mas como uma ciência interpretativa em busca de significados. A enfermagem é, sobretudo, um desafio. É uma profissão que articula ciência e arte. Ciência porque reúne conhecimentos teóricos e práticos organizados, e arte, das mais sublimes, por permitir que seu agente o enfermeiro pratique a essência dessa profissão que é cuidar do ser humano (WATSON, 1988). Este cuidar é constituído por ações e comportamentos praticados, significando a manutenção ou a melhoria da condição humana no processo de viver ou morrer. Assim, o cuidar é um processo interativo de desenvolvimento, de crescimento, que se apresenta de forma contínua ou em determinado momento, mas capaz de levar à transformação (WALDOW, 1998). A enfermagem, em seu exercício, ao enfocar o paciente como totalidade indivisível (biopsicossocial), transcende o simples uso de informações e princípios científicos capazes de reverter um processo de doença; objetiva, sobretudo, proporcionar ao paciente um bem-estar geral. O enfermeiro, para ser este agente, deve ser dotado de atributos que incluem não só conhecimento e habilidades técnicas, mas também uma adequada capacidade de comunicação humana com pessoas em processo de sofrimento. Acreditamos que cuidar é moralmente o ideal para a enfermagem, o qual o propósito é a proteção, a promoção e a preservação da dignidade humana. Não há dúvida de que o cuidado é um procedimento complexo, necessário, permanente no trabalho do enfermeiro, e está sempre sujeito a um contínuo aperfeiçoamento para atender às necessidades do paciente. Proporcionar cuidados adequados de enfermagem ao paciente é uma das maiores preocupações da equipe de enfermagem.

77 77 Concordamos com BOFF (1999, p. 33) quando ele coloca que: cuidar é mais que um ato; é uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro. No entanto, vale ressaltar que o processo de cuidar requer intensa atividade. Isso implica a interação entre quem cuida e quem é cuidado, e essa ação abrange a técnica e a sensibilidade. Historicamente, percebemos que a enfermagem define-se, enquanto prática de saúde, com a transformação do saber médico, antes restrita ao conforto da alma do paciente. Passou a ter suas atividades direcionadas ao cuidado do corpo com a finalidade de favorecer a cura. Tornou-se, então, necessária na infra-estrutura hospitalar, organizando-se, principalmente, através das técnicas de enfermagem na prestação de cuidados ao paciente, na administração do ambiente e na disciplina dos seus agentes. Neste sentido, MACHADO et.al. (1995, p. 106) nos afirma que: o terreno de prática da Enfermagem é, por excelência, fértil para inovação devido à diversidade de formas que as reações humanas se apresentam. Os hábitos, valores, verdades e dúvidas de cada paciente configuram um cenário infinitamente diversificado, para que o enfermeiro encontre a chave capaz de acionar seu potencial de reação e reequilibrio. Diante do embasamento teórico apresentado no decorrer deste estudo, verificamos que o saber de enfermagem é um saber de ação, caracterizado pela capacidade de adaptar os procedimentos às situações, respaldados pelos conhecimentos e desenvolvido no âmbito de uma atividade complexa e organizada. Vale ressaltar que a trajetória dos profissionais de enfermagem exige que o ser cuidado deve ser o centro de todas as ações e em torno dele devem ser estabelecidas asprioridades, pois o processo de cuidar resulta na satisfação das necessidades do paciente. Sabemos, contudo, que para prestar uma assistência de enfermagem adequada ao paciente, necessitamos ter conhecimento científico e domínio dos procedimentos, pois há necessidade no preparo de pessoal capacitado para assumir funções cada vez mais complexas e invasivas. O saber da enfermagem somente poderá ser reconhecido se os profissionais se propuserem a olhar de forma crítica o seu modo de produzir enfermagem, rompendo, de forma definitiva, com atividades alienantes do tipo cumprir tarefas nas quais só reproduzem

78 78 conhecimentos não específicos à sua tendência histórica. A adequada reformulação do paradigma mecanicista permitirá que o enfermeiro exerça a sua profissão com competência e com visibilidade social mais apropriadas, permitindo exercer a sua prática com autonomia, responsabilidade e autoridade para suas necessárias tomadas de decisões em relação ao processo cuidar/cuidado a ser prestado. É importante ressaltar que a enfermagem precisa do saber científico para desenvolver sua prática, e a aplicação desse saber leva-nos a arte do fazer. Percebeu-se, através deste estudo, que o crescimento da enfermagem levou os seus profissionais a reconhecerem a necessidade de não ser apenas um espectador, mas um participante atuante em seu aprimoramento profissional. É claro que não podemos retornar ao tempo onde tudo começou; precisamos, sim, juntos, refletirmos significativamente sobre nossa evolução e sobre o contexto que permeia a formação dos profissionais enfermeiros. Apesar das limitações encontradas nos acervos das bibliotecas para realizar este estudo, valeu a pena ter empreendido esta caminhada, embora tenha sido uma caminhada solitária que, ao final, tornou-se prazerosa e significativa. Percebi durante as leituras que não existe fórmulas prontas, nem mágicas para abrir caminhos rumo ao constante processo de amadurecimento profissional hoje alicerçado pelos referenciais filosóficos humanísticos aqui utilizados. Ao findar este estudo, acredito ser de suma importância que a enfermagem aprofunde seu saber na trajetória da assistência, e que este saber não se torne uma arma de exploração e dominação, mas um instrumento de libertação humana. Espera-se que, com essa libertação, façamos emergir o gênio adormecido na lâmpada, símbolo da enfermagem. Felizmente, vivemos um momento mobilizador de ebulição de novas perspectivas para o ensino de enfermagem, embora algumas escolas ainda queiram continuar com a visão técnica de seus ensinamentos, tão contestados nos dias atuais. Com o passar do tempo, clarões foram abertos. De essencialmente leigos, passamos por profundas transformações e, hoje, com a construção do conhecimento é preciso trilhar por caminhos que nos sirvam de alavanca na busca por novos conhecimentos.

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