Tratamento cirúrgico do prolapso genital Novas abordagens

Transcrição

1 2012/2013 Luís Miguel Fernandes Teles Tratamento cirúrgico do prolapso genital Novas abordagens março, 2013

2 Luís Miguel Fernandes Teles Tratamento cirúrgico do prolapso genital Novas abordagens Mestrado Integrado em Medicina Área: Ginecologia/Obstetrícia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Prof. Doutora Teresa Mascarenhas Saraiva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa março, 2013

3 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Luís Miguel Fernandes Teles, abaixo assinado, nº mecanográfico , estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/03/2013 Assinatura:

4 Projeto de Opção do 6º ano DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Luís Miguel Fernandes Teles Título da Monografia: Tratamento cirúrgico do prolapso genital Novas abordagens Orientadora: Prof. Doutora Teresa Mascarenhas Saraiva Ano de conclusão: 2012/2013 Designação da área do projeto: Ginecologia/Obstetrícia É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 20/03/2013 Assinatura:

5 Tratamento cirúrgico do prolapso genital Novas abordagens Surgical treatment of genital prolapse New approaches Luís Teles Aluno da Faculdade Medicina da Universidade do Porto Morada institucional: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Professor Hernâni Monteiro, Porto Contato eletrónico: Contato telefónico: Serviço de Ginecologia/Obstetrícia do Hospital de São João Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

6 ÍNDICE RESUMO..2 PALAVRAS-CHAVE...2 ABSTRACT...3 KEY-WORDS...3 INTRODUÇÃO.4 CIRURGIA CLÁSSICA...5 NOVAS ABORDAGENS.7 REDES BIOLÓGICAS 7 REDES SINTÉTICAS..8 KITS COM REDES CIRÚRGICAS.9 1. PROLIFT APOGEE/PERIGEE AVAULTA ELEVATE...15 COMPLICAÇÕES.16 RECOMENDAÇÕES DA FDA.18 CONCLUSÃO 18 AGRADECIMENTOS

7 Resumo O prolapso genital é uma patologia que afeta uma grande parte da população feminina. Crê-se que cerca de 30-50% das mulheres corram o risco durante a sua vida de vir a ter um prolapso de órgão pélvico, sendo que apenas 2% destas mulheres se tornam sintomáticas. Assim, existem diversas abordagens cirúrgicas para o tratamento desta patologia. Esta revisão pretende dar a conhecer algumas novas abordagens, que surgiram no século XXI, utilizando redes concebidas especificamente para esta patologia. São, também, apresentadas as principais complicações que têm surgido, sendo mais graves que as que ocorrem com a utilização das técnicas cirúrgicas clássicas. São apresentadas, também, as recomendações da FDA na utilização destas novas técnicas. Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados da Medline e Cochrane, tendo sido também pesquisadas as listas de referências dos artigos selecionados. No total foram analisadas integralmente 128 publicações. Palavras-chave: prolapso de órgão pélvico; redes cirúrgicas; cistocelo; histerocelo 2

8 Abstract The genital prolapse is a pathology that affects a great part of the feminine population. One believes that about percent of the women are in risk during their life to have a pelvic organ prolapse, being that only 2% of these women become symptomatic. Thus, diverse surgical techniques for the treatment of this pathology exist. This revision intends to specifically inform about various new approaches, which had appeared in XXI century, using meshes particularly conceived to this pathology. Also presented in this revision are the main complications that have appeared, being more serious than the occurred ones with the use of the traditional surgical techniques, as well as, the recommendations of the FDA in the use of these new techniques. A research in the databases of the Medline and Cochrane was carried out and also searched the lists of references of the selected articles from the databases. In total 128 publications had been analyzed integrally. Keywords: pelvic organ prolapse; vaginal surgical meshes; cystocele; uterine prolapse 3

9 Introdução O prolapso genital é uma patologia que afeta uma grande parte da população feminina. Crê-se que cerca de 30-50% das mulheres corram o risco durante a sua vida de vir a ter um prolapso de órgão pélvico, sendo que apenas 2% destas mulheres se tornam sintomáticas. 1 Estima-se, então, que 11% das mulheres ao longo da sua vida necessitem de uma correção cirúrgica devido a esta patologia, associada, ou não, a incontinência urinária. 2 Todavia, a cirurgia não é eficaz em todos os casos, visto que, 30% das mulheres operadas são re operadas devido a recidiva do prolapso ou a complicações que surgem no follow up. 3 A causa para o prolapso genital é multifatorial resultando de uma perda no suporte pélvico que é mantido, quando normal, por uma interação entre o músculo elevador do ânus, a vagina, o tecido conjuntivo, bem como, do normal funcionamento dos nervos pudendos. Entre as principais causas para esta patologia destacam-se o parto vaginal, o aumento da idade da mulher e o aumento do seu índice de massa corporal. 4 Existe, também, uma predisposição genética para o prolapso de órgão pélvico (POP) sendo mais prevalente nas mulheres de raça negra. 5 Muito embora diversas mulheres sejam assintomáticas para esta patologia, quando o prolapso se torna sintomático pode-se tomar uma atitude expectante como tratamento, apenas com vigilância, pode-se recorrer à utilização de um pessário, ou ainda, realizar tratamento cirúrgico. 6 O tratamento cirúrgico tem sido alvo de alguma controvérsia após a autorização, em 2002, por parte da FDA, da utilização de redes como método de tratamento para o prolapso genital. 7 Esta controvérsia advém do pouco esclarecimento, por parte das empresas vendedoras destes novos produtos, relativamente às vantagens e desvantagens da aplicação destas redes em relação à cirurgia clássica, bem como, à escassez de dados relativamente ao seguimento das doentes que se submetem a este tipo de novas técnicas, dado que se encontram no mercado apenas há uma década. A perda de suporte muscular e ligamentar do pavimento pélvico pode originar a descida das paredes da vagina provocando herniação e, consequentemente, prolapso de órgão pélvico. 4

10 Assim, se ocorrer prolapso da parede vaginal anterior trata-se de um prolapso anterior ou cistocele. Se, por outro lado, acontecer o prolapso da parede vaginal posterior designa-se por prolapso posterior, ou retocele. Por fim, se ocorrer o prolapso vaginal apical designa-se por prolapso do útero, ou histerocele, ou prolapso da cúpula vaginal (após histerectomia). Os prolapsos de órgão pélvico podem ainda ser classificados de acordo com as posições das estruturas vaginais, na linha média, em relação ao anel himenial, em centímetros. Esta classificação designa-se por pelvic organ prolapse quantification (POP-Q), que constitui atualmente o método reconhecido e padronizado pela International Urogynecological Association e pela International Continence Society. 8 Cirurgia clássica A etiologia do prolapso vaginal anterior deve-se a um enfraquecimento com alongamento ou mesmo rutura da fáscia pubo cervical inviabilizando o adequado suporte da bexiga por parte desta estrutura. Existem dois tipos de abordagens para correção do prolapso anterior, a abdominal e a vaginal. Esta última abordagem cirúrgica, é de longe a mais frequente, dependendo do local a reparar, se na linha média ou nas inserções laterais da fáscia pubo cervical. Assim, para os defeitos laterais consiste numa correção para vaginal e para os defeitos da linha média numa colporrafia anterior. A abordagem é feita pelo canal vaginal onde se dissecam os tecidos e fáscias (nomeadamente a fáscia pubo cervical) desde o canal vaginal até à bexiga (exclusive). Estes tecidos são, de seguida, reforçados através da sutura dos vários planos. Estes pontos são realizados, geralmente, com material absorvível. 9 Muito embora esta cirurgia decorra maioritariamente sem intercorrências no peri operatório, diversos estudos relatam que a recorrência do prolapso anterior ocorre em cerca de 10, 11 30% a 60% dos casos, de acordo com a técnica realizada. 5

11 Devido a esta elevada percentagem de recorrências ao longo da última década tem-se verificado a introdução de novas técnicas incluindo o uso de redes biológicas e sintéticas, que procuram obter melhores outcomes cirúrgicos. O prolapso apical uterino, também denominado histerocele, ou da cúpula vaginal (se histerectomia prévia), pode também ser corrigido através de abordagem abdominal ou vaginal. Existem diversos métodos de tratamento cirúrgico, nos quais se encontram a sacrocolpexia (consistindo na fixação da vagina ao ligamento longitudinal anterior do sacro por intermédio de material de suspensão-rede) e as técnicas de suspensão apical transvaginal como a suspensão ao ligamento uterossagrado (procedimento vaginal que une os ligamentos uterossagrados ao ápex da vagina), a suspensão ao ligamento sacro espinhoso e a fixação à fáscia ileococcígea (união do ápex da vagina à fáscia que recobre os músculos ileococcígeos). 6 A taxa de sucesso destas cirurgias é variável, podendo estar relacionada com a severidade pré operatoriamente, no entanto, revisões sistemáticas afirmam que, mais de 90% dos tratamentos cirúrgicos com suspensão ao ligamento uterossagado ou ao ligamento sacro espinhoso foram eficazes. 12, 13 O encarceramento do nervo pudendo na cirurgia de suspensão ao ligamento sacro espinhoso e a obstrução uretérica na cirurgia de suspensão ao ligamento uterossagrado são as complicações mais frequentes, no entanto, não afetam mais de 5% das 12, 13 doentes submetidas a estes procedimentos. O tratamento cirúrgico do retocele tem como objetivo reforçar o músculo elevador do ânus podendo ser realizado através de colporrafia posterior ou de correção do defeito específico do local prolapsado. Estes métodos cirúrgicos são bastante eficazes com taxas de sucesso a rondar os 80% 4, no entanto, estão associados a dispareunia como complicação pós operatória, que tende a involuir com o tempo. 14 6

12 Novas abordagens Nos anos 90 os ginecologistas começaram a utilizar redes para o tratamento cirúrgico da incontinência urinária e do POP. Para tal, os cirurgiões cortavam a rede com o tamanho pretendido e colocavam-na na posição pretendida através da incisão realizada. Com o tempo, fruto de uma necessidade por parte dos cirurgiões, empresas iniciaram a comercialização de redes especificamente concebidas para o tratamento da incontinência urinária e do POP. Assim, em 2002 a FDA legalizou a primeira rede especificamente concebida para uso no POP. 7 Nos últimos anos surgiram novos enxertos/redes/malhas que pretenderam aumentar o sucesso anatómico da reparação. Estes novos materiais podem ser biológicos ou sintéticos (absorvíveis ou não absorvíveis) sendo que os mais recentes, que utilizam trocardes/cânulas específicas e guias fornecidas pelo fabricante da rede, também denominados kits, estão a ter uma grande utilização. Estes novos kits e redes têm de ser aprovados pela FDA, no entanto, até ao momento, apenas necessitam de demonstrar que são equivalentes a técnicas já existentes, o que obriga apenas a estudos quando já implementados no mercado, para verificar e comparar a segurança e eficácia destas novas técnicas. Contudo, em janeiro de 2012 a FDA comunicou que reconsidera o tipo de aprovação pela qual estes dispositivos têm de passar de Classe II para Classe III. 15 Redes biológicas Existem vários tipos de redes biológicas. Entre elas destacam-se os auto enxertos provenientes da bainha dos retos, fáscia lata ou mucosa vaginal; os alo enxertos de fáscia lata cadavérica, dura mater cadavérica e derme cadavérica e, ainda, os enxertos provenientes de suíno e bovino. A literatura relativamente a este tipo de redes é escassa, no entanto, ensaios clínicos existentes 16, 17 não revelaram vantagens estatisticamente significativas quando comparadas com 7

13 a colporrafia anterior e a colporrafia posterior, que fazem parte das cirurgias clássicas de abordagem a esta patologia 18, concluindo ainda que estas redes biológicas apresentam um maior número de complicações, nomeadamente a extrusão da rede. A recidiva do prolapso é também descrita quando utilizado este tipo de próteses numa percentagem semelhante à colporrafia anterior 19, o que levou a Sociedade Americana de cirurgiões ginecologistas a concluir, na revisão sistemática por eles levada a cabo em 2008, que este tipo de prótese não apresenta vantagem relativamente à cirurgia tradicional. 20 Redes sintéticas As redes sintéticas, nomeadamente as de polipropileno, são um material amplamente utilizado na cirurgia geral para correção das hérnias abdominais e inguinais. 21 Em 1997, Amid classificou os materiais sintéticos utilizados nas cirurgias de correção de hérnias, tendo por base as propriedades físicas das redes, nomeadamente o tamanho dos poros e o tipo de fibras. 22 As redes diferem na sua composição (monofilamentosas ou multifilamentosas), no tamanho dos poros, na flexibilidade e na sua arquitetura. A rede de polipropileno macroporosa monofilamentosa tipo I é, atualmente a mais utilizada para o tratamento do POP visto que os poros que a constituem são de maior tamanho (>75 μm), o que facilita a infiltração da rede com os macrófagos, fibroblastos e angiogénese. Assim, promove-se o envolvimento da rede com o hospedeiro minimizando o risco de infeção. Por outro lado, as redes microporosas monofilamentosas tipo II são mais permissivas à infeção devido ao pequeno tamanho dos poros (< 10 μm) que não permite a infiltração da rede com macrófagos e fibroblastos e angiogénese. As redes tipo III são microporosas com componentes macroporosos e as tipo IV são não porosas (<1 μm), sendo que estas últimas o seu uso encontra-se bastante limitado no tratamento de POP. 23 O uso de redes de polipropileno por via transvaginal para reparação do pavimento pélvico carece de evidência acerca da melhoria dos sintomas e da qualidade de vida. 24 8

14 Contudo, surgiram no mercado diversos produtos feitos deste material, a fim de serem utilizados no tratamento do POP. As redes mais comummente utilizadas na reparação do pavimento pélvico são as redes de polipropileno macroporoso monofilamentoso. 21 Kits com redes cirúrgicas Devido à alta taxa de insucesso do tratamento existente para o POP, nomeadamente, a cirurgia clássica e as redes existentes, surgiram os kits com redes cirúrgicas, que procuraram ser alternativa ao tratamento do POP. Estes kits com redes cirúrgicas evoluíram a partir das redes convencionais, sendo devidamente concebidas para o prolapso a tratar (anterior, posterior ou ambos). Assim, existem kits baseados em trocardes e kits de fixação interna. Os kits baseados em trocardes recorrem à passagem transobturadora e transglútea de agulhas para implantarem os braços da rede na posição anatómica pretendida. Estes kits incluem o Prolift anterior e posterior (Gynecare ; Ethicon Women s Health & Urology, Somerville, NJ, USA); o Perigee e o Apogee apical e posterior (American Medical Systems Inc, Minnetonka MN,USA) e o Avaulta anterior e posterior (CR Bard Inc, Murray Hill, NJ, USA). Os kits de fixação interna baseiam-se na fixação interna em tecidos moles sem utilização de incisões perianais. O mais utilizado desta categoria de kits é o Elevate anterior e posterior (American Medical Systems Inc, Minnetonka MN,USA). Em geral, os kits de redes sintéticas de polipropileno baseiam-se na disseção subfascial e fixação aos ligamentos sacro espinhosos (Prolift posterior, Elevate anterior e posterior, Avaulta posterior) e/ou aos tecidos moles anteriormente à espinha isquiática, ao nível do arco tendionoso (Apogee ) ou da membrana obturadora e tecidos de suporte paravaginal (Prolift anterior, Perigee, Avaulta ). 9

15 1. Prolift Este método de correção do POP surgiu em 2005 descrevendo-se como tendo igual eficácia aos métodos cirúrgicos tradicionais existentes. Tem como objetivo a reparação completa dos defeitos do pavimento pélvico. Foi desenvolvido e aperfeiçoado durante 5 anos antes de entrar no mercado, fruto de 600 intervenções cirúrgicas realizadas por cirurgiões entendidos neste método de abordagem vaginal. 25 Dependendo das lesões a corrigir e do cirurgião, a reparação pode visar o pavimento pélvico anterior, posterior ou total, incluindo o prolapso apical. Esta nova abordagem de tratamento insere-se nos denominados kits. A rede a inserir já vem cortada especificamente para aplicação vaginal, sendo feita de polipropileno macroporoso não absorvível e monofilamentoso. Juntamente com a rede a colocar, no kit, vêm também cânulas que ajudam no ato cirúrgico a sua correta colocação. É aconselhado o adiamento do procedimento caso se verifique infeção vaginal, erosões vaginais e infeção urinária. Este método cirúrgico pode ser coadjuvado com a realização ou não de histerectomia vaginal aquando da correção de um POP anterior. Tal tem implicações na incisão anterior a realizar na vagina, sendo que, se não existe intenção de realizar histerectomia, realiza-se uma colpotomia sagital iniciando 1 cm abaixo do colo uterino com término 1 cm acima do colo da bexiga. Por outro lado, se se pretender realizar histerectomia vaginal está recomendada a não realização de incisões sagitais, o que implica que a disseção da bexiga, para separação da parede anterior da vagina, seja realizada através da incisão peri cervical. Quando se pretende conservar o útero corta-se a rede no local destinado para prolapso apical e de seguida procede-se à colocação da prótese anteriormente e posteriormente em separado. Para colocação da rede anteriormente após realizada a incisão na vagina procede-se à disseção anterior para separação da parede anterior da vagina da bexiga e abertura da fossa para vesical sendo identificado manualmente o arco tendinoso da fáscia pélvica. De seguida são realizadas quatro incisões cutâneas de quatro milímetros cada: duas ao nível bordo anteromedial 10

16 do buraco obturador em linha com o meato uretral e duas incisões um centímetro lateralmente e dois centímetros inferiormente às incisões anteriores. São então colocadas as cânulas que irão perfurar o músculo obturador externo e a membrana obturadora com a ajuda de uma guia. Assim que a cânula se encontre na vagina a guia é retirada. Pelas cânulas são posteriormente colocados dispositivos de recuperação que irão servir para colocar a rede no seu lugar. Para a colocação da rede posteriormente, após a realização da incisão da vagina, procede-se à disseção posterior para separação da parede da vagina do reto, lateralmente para a abertura dos espaços para retais e profundamente para a individualização dos ligamentos sacro espinhosos. Pode ser necessária a sutura da fáscia pré rectal para a redução do retocele. A rede será colocada na fossa isquioanal inferiormente ao músculo elevador do ânus e presa ao ligamento sacro espinhoso e músculos coccígeos. Assim, são realizadas duas incisões cutâneas de quatro milímetros aproximadamente três centímetros lateral e três centímetros inferior ao ânus. São, então, inseridas as cânulas até ao ligamento sacro espinhoso e assim que se encontram no canal vaginal a guia é removida sendo introduzido o dispositivo de recuperação pela cânula como realizado para o segmento anterior. À extremidade vaginal destes dispositivos de recuperação são presos os braços da rede que irão ficar em contacto com os músculos perineais e assim são levadas à correta posição, previamente delineada com a ajuda da cânula e da guia. Verifica-se, então, que este método é livre de tensão sendo que, a empresa fabricante sugere que o segmento posterior poderá, opcionalmente, ser fixo com sutura, ou outros meios, aos ligamentos sacro espinhosos. Nos últimos anos, diversos estudos procuraram corroborar a ideia defendida pela empresa responsável pelo Prolift (Johnson & Johnson, Gynecare ) quanto às vantagens em optar por um produto substancialmente mais caro em relação aos métodos tradicionais. Estudos prospetivos de curta duração (um ano) demonstram uma eficácia funcional elevada neste tipo de cirurgia, situando-se, em alguns estudos acima dos 90% 26, 27. Comparativamente com as redes tradicionais utilizadas, o Prolift, demonstrou ser igualmente eficaz ao nível do POP anterior e posterior 28. Relativamente ao prolapso apical, um estudo randomizado demonstrou eficácia 11

17 superior relativamente às redes tradicionais, salvaguardando a necessidade de um maior tempo follow up das doentes intervencionadas. 29 Quando comparado com a cirurgia clássica utilizada para correção do POP a colporrafia clássica, o Prolift revelou maior eficácia, quer no tratamento, quer no risco de recorrência do prolapso da parede vaginal anterior, em comparação realizada aos 2 e 12 meses após a cirurgia. 30 Contudo, a utilização do Prolift resultou em maiores taxas de complicações como hemorragias, perfurações da bexiga e do reto e complicações relacionadas com a rede aplicada. 30 Contudo, em Junho de 2012 a Johnson & Johnson comunicou que iria retirar do mercado o Prolift por uma questão de viabilidade económica. No entanto, este anúncio seguiuse a uma controvérsia gerada após o comunicado da FDA em Novembro de 2011, em que são relatadas as principais complicações destes novos métodos cirúrgicos, denominados kits, cuja percentagem de erosão vaginal provocada pela rede, a principal complicação, se situa nos 7% 29. Esta complicação obriga a nova intervenção cirúrgica. 2. Apogee /Perigee O sistema Apogee (distribuído pela AMS ) destina-se a ser utilizado para suspensão da cúpula genital no tratamento do prolapso genital posterior. Este sistema integra-se igualmente nos denominados kits. Por outro lado, o sistema Perigee destina-se à colocação de um enxerto sintético através da parede vaginal anterior, para tratamento do prolapso vaginal anterior. A intervenção de reparação do prolapso anterior transobturador utilizando o Perigee pode ser realizada com anestesia local, epidural ou geral. É efetuada uma incisão ao longo da parede vaginal anterior. A bexiga é dissecada da vagina até ao sulco lateral e posterior à cúpula vaginal/colo uterino. São efetuadas duas pequenas incisões sobre a membrana obturadora ao longo do ramo púbico, uma superior e uma mais inferior. As agulhas helicoidais (fornecidas 12

18 com o kit) são passadas pelas incisões na pele e através do orifício do obturador. As agulhas inferiores passam proximalmente perto da cúpula vaginal e as agulhas superiores passam distalmente ao colo da bexiga. As pontas das agulhas são palpáveis por dissecção romba quando penetram na membrana obturadora. O enxerto é colocado através da parede vaginal anterior. Os conectores, pré-fixados nas bainhas que cobrem os braços da rede, são colocados nas agulhas superiores esquerda e direita e posteriormente retraídos. Este procedimento é repetido para as agulhas inferiores. São efetuados os ajustes finais e a incisão vaginal é fechada. Esta técnica utilizada na reparação do prolapso genital anterior reporta sucessos terapêuticos semelhantes à técnica de Prolift, à volta dos 80%, em estudos prospetivos que avaliaram o primeiro ano pós-operatório. 31 No mesmo sentido, as complicações ocorridas nesse período de tempo foram igualmente comparáveis, às ocorridas com a técnica de Prolift 32. A literatura existente demonstra que o tratamento de prolapso genital anterior com Perigee apresenta uma ligeira maior eficácia terapêutica quando comparada com o tratamento clássico com colporrafia anterior 33, o que vai de encontro ao divulgado no comunicado da FDA. Quanto à intervenção com o Apogee, que visa o prolapso genital da cúpula vaginal e o posterior, pode ser feita igualmente sob anestesia local ou geral. É realizada uma incisão transversal ao longo do ápice vaginal. São também realizadas duas pequenas incisões na pele das nádegas, 3 cm lateral e 3 cm posteriormente ao ânus. As agulhas passam pelas incisões na pele das nádegas até à incisão vaginal. A ponta da agulha é palpada distal e inferiormente à espinha isquiática antes de passar pelo músculo coccígeo. Os conectores são colocados em cada extremidade da agulha. As agulhas são retraídas e a rede é posicionada. Em seguida, a rede é fixada à cúpula vaginal e as incisões são fechadas. O sucesso deste tratamento cirúrgico, em média, é de 95% e as complicações acontecem em cerca de 18% dos casos 29. Estes resultados são semelhantes aos que se obtêm aquando da reparação com Prolift. As principais complicações associadas a este procedimento são a erosão da rede colocada e a dispareunia, que serão aprofundadas mais à frente. 13

19 De referir que o Apogee e o Perigee podem ser realizados no mesmo procedimento cirúrgico, caso seja necessário corrigir um prolapso genital anterior, juntamente com um prolapso da cúpula vaginal e/ou um prolapso da parede vaginal posterior. 3. Avaulta O sistema Avaulta permite a correção de prolapso de órgão pélvico da parede anterior, da parede posterior e da cúpula vaginal. Este sistema integra-se nos denominados kits e a cirurgia engloba passos muito idênticos ao Apogge/Perigee e ao Prolift. Inicialmente, é realizada uma incisão na parede vaginal, anterior ou posterior, de acordo com POP a corrigir, seguindo-se uma disseção da mucosa vaginal de modo a ser possível separar a bexiga ou o reto da parede vaginal. De seguida, identifica-se o buraco obturador, e realizam-se duas pequenas incisões em ambas a pregas genitofemumais (ao nível do clitóris) e outras duas, três centímetros inferiormente e dois centímetros lateralmente às anteriores (estas incisões destinam-se ao tratamento do POP anterior). Introduz-se uma cânula por estas incisões que passará, pela porção superior do buraco obturador (incisões superiores) ou pela porção inferior do buraco obturador (incisões inferiores), antes de saírem pela incisão realizada na parede vaginal. Aí, a cada uma das quatro cânulas é-lhes conectada um braço da rede a colocar e assim, a rede é levada ao local correto, livre de tensão, podendo, apenas, ser necessária a sutura da rede à mucosa vaginal, para garantir um melhor posicionamento. 34 Por vezes, a rede é coberta por colagénio suíno, a fim de diminuir a inflamação inicial e, assim, reduzir o risco de erosão/extrusão da rede. Este tipo de redes, denominadas híbridas, pode ser também concebido com o Prolift e Apogee /Perigee. Contudo, o objetivo de diminuir a inflamação incial não foi confirmado em ensaios clínicos realizados até à data. 35 O Avaulta intervencionadas. 36 apresenta um outcome bom ou satisfatório em dois terços das doentes A eficácia deste procedimento situa-se nos 81%, relativamente ao tratamento do POP anterior e posterior, 37 tratando-se de uma eficácia idêntica às que se 14

20 verificam com os procedimentos supracitados. 38, 39 Comparativamente com a cirurgia clássica (colporrafia), esta técnica cirúrgica mostrou ser mais eficaz quando aplicada a POP anterior. 33 Relativamente às complicações, foram reportadas taxas de erosão da rede em 11% dos casos 37, o 40, 41 que vai de encontro às taxas reportadas por outros tipos de redes. De referir, que a Bard, empresa responsável pelo Avaulta, decidiu, em Julho de 2012, suspender a venda deste produto, seguindo o caminho da Johnson & Johnson relativamente ao Prolift Elevate O Sistema de Reparação do Prolapso Elevate é um kit de rede cirúrgica concebido para o tratamento cirúrgico transvaginal para correção do prolapso da parede vaginal anterior e do prolapso vaginal apical, ou para correção do prolapso apical e posterior. Primeiramente é realizada a incisão na parede, anterior ou posterior, da vagina, consoante a localização do prolapso. De seguida, são dissecados os vários planos aderentes à mucosa vagina, nomeadamente a fáscia pubo-cervical ou retovaginal, até que seja identificada a espinha isquiática manualmente. Após identificação da espinha isquiática, é necessária a individualização de 2-3 centímetros do ligamento sacro espinhoso, pois será neste ligamento que serão colocadas as pontas de fixação apicais, que sustentarão, em parte, a rede. De seguida, procede-se à colocação das pontas de fixação anteriores 2 centímetros proximalmente do bordo medial do ramo descendente do púbis. A rede é, de seguida, cortada de acordo com a anatomia da pelve da doente, sendo que, após serem fixadas às pontas de fixação anteriores, o centro da rede é preso ao colo da bexiga com suturas (no caso de se tratar do kit para tratamento do prolapso vaginal anterior e apical), bem como, o ápice da vagina é preso à rede com suturas. Por fim, são colocadas as pontas de fixação apicais no ligamento sacro espinhoso, como mencionado anteriormente. A rede é, então, posicionada no local pretendido e fixada com um 15

21 material fornecido no kit. O excesso de ponta de fixação apical é cortado, com uma margem de segurança de 1 centímetro. Relativamente ao tratamento do prolapso vaginal posterior apenas são utilizadas as pontas de fixação apicais no ligamento sacro espinhoso, como descrito anteriormente. Após colocação da rede, esta é fixada de igual modo com o material fornecido no kit. H. Azaïs et al reportaram que o Elevate apresenta um sucesso anatómico conjunto, para POP anterior e posterior, definido como estadio POP-Q inferior a 2, de 88,6% aos 2 meses e de 68,6% ao fim de 1 ano. 43 Lukban J. et al obtiveram taxas de cura para o prolapso apical e posterior de 88.2% e 91.5%, respetivamente. 44. Comparativamente com a cirurgia clássica, mencionada anteriormente, que apresenta recorrência em 30% a 60% dos casos, para o POP anterior 10, 11, o Elevate apresenta melhores taxas de cura, sendo igualmente eficaz para tratamento do POP apical e posterior. Relativamente às complicações, visto que o Elevate se encontra no mercado há, sensivelmente 2 anos, os estudos são ainda escassos, no entanto, estudos não publicados fornecidos pela empresa responsável pelo produto (AMS), revelam percentagens entre 0% e 7.9% de erosão da rede, 5.6% de extrusão da rede e percentagens inferiores de dispareunia 43, 45, que serão abordados de seguida. Complicações A utilização destas novas abordagens no tratamento do POP trouxe consigo um aumento no número de complicações e na gravidade das mesmas, visto que, a principal complicação associada à cirurgia clássica (colporrafia) é a recidiva do POP, que ocorre em 30% a 60% dos casos. 10, 11 Relativamente às novas abordagens, pelo facto de ser introduzido um corpo estranho na pelve da mulher, acarretou outro tipo de complicações, mais graves, para além da recidiva do POP, como a erosão ou a extrusão da rede/malha, a dispareunia e a formação de tecido de granulação

22 Os sintomas reveladores de erosão da rede são a rigidez da vagina, odor, dor vaginal, dispareunia e dor revelada pelo parceiro sexual. 46 Esta complicação pode ser tratada através da toma de estrogénios e antibióticos, remoção da rede parcial ou total no consultório do cirurgião ou remoção no bloco operatório, consoante a gravidade da complicação. 46 A complicação mais comum com a utilização do Prolift é a erosão da rede (7%). 29 A erosão da rede ocorre predominantemente na parede anterior da vagina (65%). Os restantes 25% e 10% das extrusões ocorrem no ápice e na parede posterior da vagina, respetivamente. 27 A dispareunia acontece em cerca de 2% das intervenções com Prolift, sendo a segunda principal complicação. 29 As principais complicações com a utilização do sistema Apogee Perigee foram a erosão da rede (11%) e a dispareunia (3%), resultados estes, que vão de encontro aos apresentados com o Prolift. 29 Resultados semelhantes são reportados para o Avaulta, com 11.7% de erosões da rede e 3.3% de dispareunia. 37 Testes às propriedades mecânicas desta rede revelaram uma elevada tensão e rigidez à flexão, sugerindo, os autores, mais estudos clínicos para avaliarem a eventual importância destas propriedades na clínica apresentada pelas doentes com este tipo de redes. 47 Em estudos não publicados, fornecidos pela AMS, o Elevate anterior revelou uma taxa de 5.6% de extrusão da rede durante o primeiro ano, enquanto o Elevate posterior reportou 44, 45, 48 taxas de extrusão da rede de 6.5% e 7.9% ao primeiro e segundo anos, respetivamente. Por outro lado, nos mesmos estudos, o Elevate anterior revelou causar dispareunia em 4.3% dos casos, enquanto 2.8% das doentes com Elevate posterior apresentaram tecido de granulação. 44, 45, 48 17

23 Considerações da FDA Após várias complicações verificadas com a utilização destes novos métodos de abordagem ao tratamento do POP, a FDA, em Julho de 2011, divulgou um comunicado apresentando uma revisão sistemática que procurou evidenciar os principais problemas que advêm da utilização destes novos métodos (enunciados previamente), bem como, recomendações aos clínicos e às doentes que tencionam submeter-se a um procedimento cirúrgico para correção de POP com colocação de uma rede. Assim, a FDA não encontrou evidência conclusiva que o uso de redes colocadas por via transvaginal melhorem o resultado clínico em relação à reparação de POP por via de cirurgia clássica que não utiliza rede, podendo expor as doentes a um maior risco. 7 Referem, também, que existe um maior risco de complicações, nomeadamente a erosão da rede, que pode levar a doente a necessitar de várias intervenções cirúrgicas, mesmo após a remoção da rede. Concluíram, assim, que perante a literatura existente, parece haver um benefício anatómico na reparação de POP anterior com o recurso a rede. Contudo, este benefício anatómico pode não resultar num melhor resultado clínico, sendo de considerar as complicações que poderão surgir com o recurso a estes métodos. 7 Assim, a FDA refere ter encontrado diversos problemas relativamente à eficácia e segurança na utilização de redes para tratamento cirúrgico transvaginal de POP. 7 Conclusão Ao longo destas últimas décadas assistiu-se a uma evolução nos métodos cirúrgicos, por abordagem vaginal, para o tratamento do POP. A cirurgia clássica foi tendo papel menos 18

24 preponderante com a introdução das redes de polipropileno e assistiu-se, posteriormente, ao surgimento dos kits com redes cirúrgicas. A rede ideal permanece ainda por ser concebida. 49 Ao longo da última década, o tratamento do POP foi dominado pelo uso de redes, nomeadamente, os kits com redes cirúrgicas. Durante este período surgiram diversos tipos de redes, associadas a diferentes técnicas cirúrgicas, que visam, contudo, uma melhoria anatómica como principal método de avaliação do sucesso da cirurgia. 49 Em 2012, a revisão realizada pela Cochrane, acerca do tratamento de POP, concluiu, que o uso de redes no tratamento de POP anterior reduz o risco de recorrência, bem como, que não existe diferença no outcome anatómico e subjetivo quando comparada com a cirurgia clássica. 50 Deste modo, as redes podem vir a ter um papel importante no tratamento seguro e eficaz do POP, sendo, no entanto, necessária, maior pesquisa de materiais, de técnicas cirúrgicas e redefinição dos critérios de sucesso da cirurgia. Esta evolução na cirurgia pélvica reconstrutiva teve como ponto de partida a cirurgia clássica, cirurgia esta, que pode tornar-se num ponto de chegada, necessitando, para tal, que seja aperfeiçoada e alterada para se poderem obter melhores resultados para benefício da doente. Agradecimentos Este trabalho representa a dissertação da tese de Mestrado do autor, realizada sob orientação da Prof. Doutora Teresa Mascarenhas Saraiva, a quem se agradecem as correções e sugestões, bem como, toda a sua disponibilidade. 19

25 1. Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, Svardsudd KF. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol Feb;180(2 Pt 1): Mahran MA, Herath RP, Sayed AT, Oligbo N. Laparoscopic management of genital prolapse. Arch Gynecol Obstet May;283(5): Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89(4): Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. The Lancet. 2007;369(9566): Swift S, Woodman P, O'Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol Mar;192(3): Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1): Food and Drug Administration. Urogynecologic Surgical Mesh: Update on the Safety and Effectiveness of Transvaginal Placement for Pelvic Organ Prolapse. Silver Spring: FDA; Herrmann V, Cruz J, Mascarenhas T, Wroclawski E. Classificação e quantificação dos prolapsos genitais. In: Palma P, Netto J, editors. Uroginecologia ilustrada. São Paulo: Roca; El-Nazer M, Gomaa I, Ismail Madkour W, Swidan K, El-Etriby M. Anterior colporrhaphy versus repair with mesh for anterior vaginal wall prolapse: a comparative clinical study. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(4): Brubaker L, Maher C, Jacquetin B, Rajamaheswari N, von Theobald P, Norton P. Surgery for pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg Jan;16(1):

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27 20. Murphy M. Clinical practice guidelines on vaginal graft use from the society of gynecologic surgeons. Obstet Gynecol Nov;112(5): Patel H, Ostergard D, Sternschuss G. Polypropylene mesh and the host response. International Urogynecology Journal. 2012;23(6): Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha M. Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications. Langenbecks Arch Chir. 1994;379(3): Shah HN, Badlani GH. Mesh complications in female pelvic floor reconstructive surgery and their management: A systematic review. Indian J Urol Apr;28(2): Maher C, Feiner B, Baessler K, Adams EJ, Hagen S, Glazener CM. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev (4):CD Fatton B, Amblard J, Debodinance P, Cosson M, Jacquetin B. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift technique)--a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Jul;18(7): Yang X, Li H. A modified anterior compartment reconstruction and Prolift-a for the treatment of anterior pelvic organ prolapse: a non-inferiority study. Arch Gynecol Obstet Jun;285(6): Vaiyapuri GR, Han HC, Lee LC, Tseng LAA, Wong HF. Use of the Gynecare ProliftA (R) system in surgery for pelvic organ prolapse: 1-year outcome. International Urogynecology Journal Jul;22(7): Chen YS, Cao Q, Ding JX, Hu CD, Feng WW, Hua KQ. Midterm prospective comparison of vaginal repair with mesh vs Prolift system devices for prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Oct;164(2): Feiner B, Jelovsek JE, Maher C. Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review. Bjog-an International Journal of Obstetrics and Gynaecology Jan;116(1):

28 30. Altman D, Vayrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C, Nordic Transvaginal Mesh G. Anterior Colporrhaphy versus Transvaginal Mesh for Pelvic-Organ Prolapse. N Engl J Med May 12;364(19): Feiner B, O'Rourke P, Maher C. A prospective comparison of two commercial mesh kits in the management of anterior vaginal prolapse. International Urogynecology Journal Mar;23(3): Long C-Y, Hsu C-S, Jang M-Y, Liu C-M, Chiang P-H, Tsai E-M. Comparison of clinical outcome and urodynamic findings using Perigee and/or Apogee versus Prolift anterior and/or posterior system devices for the treatment of pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal. 2011;22(2): Nguyen JN, Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Apr;111(4): Moreno Sierra J, Prieto Nogal SB, Galante Romo MI, Resel Folkersman LE, Silmi Moyano A. [New technique for the repair of anterior pelvic floor compartment defects using a synthetic implant with biological coverage: approach, fixation and transobturator anchoring]. Arch Esp Urol. 2007;60(1): Huffaker RK, Muir TW, Rao A, Baumann SS, Kuehl TJ, Pierce LM. Histologic response of porcine collagen-coated and uncoated polypropylene grafts in a rabbit vagina model. Am J Obstet Gynecol May;198(5):582 e Cervigni M, Natale F, La Penna C, Saltari M, Padoa A, Agostini M. Collagen-coated polypropylene mesh in vaginal prolapse surgery: an observational study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2011;156(2): Culligan PJ, Littman PM, Salamon CG, Priestley JL, Shariati A. Evaluation of a transvaginal mesh delivery system for the correction of pelvic organ prolapse: subjective and objective findings at least 1 year after surgery. Am J Obstet Gynecol Nov;203(5):506 e

29 38. van Raalte HM, Lucente VR, Molden SM, Haff R, Murphy M. One-year anatomic and quality-of-life outcomes after the Prolift procedure for treatment of posthysterectomy prolapse. Am J Obstet Gynecol Dec;199(6):694 e Elmer C, Altman D, Engh ME, Axelsen S, Vayrynen T, Falconer C. Trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Jan;113(1): Pacquee S, Palit G, Jacquemyn Y. Complications and patient satisfaction after transobturator anterior and/or posterior tension-free vaginal polypropylene mesh for pelvic organ prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(9): Baessler K, Hewson AD, Tunn R, Schuessler B, Maher CF. Severe mesh complications following intravaginal slingplasty. Obstet Gynecol Oct;106(4): Doyle Lowther. Mesh recall 2012: Defective TVM Implant: C.R. Bard Stops Selling It s Controversial Avaulta Mesh Implants in the U.S. San Diego: Doyle Lowther; 2012 [10 Jan 2013]. Available from: Azaïs H, Charles CJ, Delporte P, Debodinance P. Prolapse repair using the Elevate kit: prospective study on 70 patients. International Urogynecology Journal. 2012;23(10): Stanford EJ, Moore RD, Roovers JP. A prospective multi-center clinical trial evaluating Elevate Anterior and Apical in the treatment of pelvic organ prolapse: two year follow-up. 37th IUGA Annual Meeting. Abstracts 42, J. Lukban, D. van Drie, J. Roovers et al., A prospective multicenter clinical trial evaluating elevate apical and posterior in the treatment of pelvic organ prolapse: two-year follow-up, Neurourol Urodyn, vol. 30, no. 6, pp , Abed H, Rahn DD, Lowenstein L, Balk EM, Clemons JL, Rogers RG. Incidence and management of graft erosion, wound granulation, and dyspareunia following vaginal prolapse repair with graft materials: a systematic review. Int Urogynecol J Jul;22(7):

30 47. Afonso JS, Martins P, Girao M, Jorge RMN, Ferreira AJM, Mascarenhas T, et al. Mechanical properties of polypropylene mesh used in pelvic floor repair. International Urogynecology Journal Mar;19(3): J. Lukban, J. Roovers, R. D. Moore et al., A prospective multicenter study evaluating elevate apical and posterior for treatment of posterior and/or apical vaginal wall prolapse: twelvemonth follow-up, International Urogynecology Journal, vol.21, supplement 1, pp. S405 S406, van Geelen JM, Dwyer PL. Where to for pelvic organ prolapse treatment after the FDA pronouncements? : A systematic review of the recent literature. Int Urogynecol J Jan Schmid C, Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener C. Cochrane review; surgical management of pelvic organ prolapse. 37th IUGA Annual Meeting. Abstract

31 Anexos

32 ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA Órgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS REGRAS GERAIS 1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações. 2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores. 3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas. 4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões. 5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em 6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo. SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS 1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de submissões da revista em 2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos: ESTUDO ORIGINAL ARTIGO DE REVISÃO CASO CLÍNICO ARTIGO DE OPINIÃO CARTA AO EDITOR 3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços. 4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitalares actuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são aceites até 8 autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é designado responsável pela correspondência e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista. 5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autotes ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo: ESTUDO ORIGINAL parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. OUTROS estrutura livre. 6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH ( 7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços. 8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar. 9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores dos dados. INFORMATION FOR AUTHORS GENERAL RULES FOR SUBMMITING ARTICLES 1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa, and may not be under simultaneous consideration for publication in other journals. Manuscripts that have been previously rejected by other journals will be considered for publication, and authors are free to submit those that have been rejected by this journal elsewhere. 2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors initiative, except for revision articles that may also be submitted on invitation from the Editors. 3. Data presented in the manuscript must not have been previously published, in whole or in part, in another journal. This does not include publications in the form of abstract in proceedings of scientific meetings. 4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be considered as new submissions. 5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, available at 6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final proofs of the manuscript. ONLINE SUBMISSION OF ARTICLES 1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site: 2. The journal accepts five different types of articles: ORIGINAL STUDY REVIEW ARTICLE CASE REPORT OPINION ARTICLE LETTER TO THE EDITOR 3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces. 4. The list of authors should include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than 5 authors are accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original studies up to 8 authors will be accepted, and this number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as responsible for correspondence and his/her contact information should be made available at the journal submission site. 5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include an abstract in English, which should not exceed 300 words. The text must not include any reference to the authors or to the institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type: ORIGINAL STUDY paragraphs with the headings Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. OTHERS free structure. 6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology ( 7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces. 8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied. 9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflicts of interest related with the publication, as well as about previous reports of the same data.