Clareamento de dentes vitais com a utilização da luz

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1 Autor convidado ZANIN F, FREITAS PM, ARANHA ACC, RAMOS TM, RAMOS TM, LOPES AO Clareamento de dentes vitais com a utilização da luz In-office dental bleaching of vital teeth: light as a differential Fátima Zanin Professora Doutora do Curso de Doutorado em Laser na Odontologia, Universidade Federal da Bahia- UFBA. Patrícia Moreira de Freitas Professora Doutora do Departamento de Dentística, Vice-coordenadora do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO), Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP Brasil Ana Cecília Corrêa Aranha Professora Doutora do Departamento de Dentística, Vice-coordenadora do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO), Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP Brasil Thayanne Monteiro Ramos Aluna de Pós-graduação do curso de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP Brasil Thaysa Monteiro Ramos Aluna de Pós-graduação do curso de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP Brasil Anely Oliveira Lopes Aluna de Pós-graduação do curso de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, SP Brasil Autor para correspondência: Fatima Zanin Rua Groenlândia, São Paulo - SP Brasil RESUMO A crescente demanda por um sorriso branco e saudável associada à introdução de novos materiais e técnicas, resultou em uma evolução significativa na Odontologia estética. Dentre os tratamentos mais procurados pelos pacientes, o clareamento de dentes vitais realizado em consultório - também chamado de clareamento assistido - tem sido amplamente utilizado e consiste na utilização de géis de peróxido de carbamida ou hidrogênio em alta concentração. A principal vantagem dessa técnica são os significativos resultados estéticos alcançados em poucas sessões, com curta duração. No entanto, a técnica requer do Cirurgião-Dentista conhecimento técnico-científico e cuidados especiais, não apenas com as estruturas de esmalte e dentina, como também com os tecidos moles da cavidade bucal. Este artigo tem como objetivo abordar aspectos importantes da técnica que auxiliarão o profissional na sua realização em consultório. Serão abordados estudos que descrevem as indicações da técnica, bem como os que discutem os seus benefícios e limitações, apresentando aspectos científicos importantes para a prática clínica. Descritores: clareamento de dente; esmalte; luz. ABSTRACT Within the most requested treatments, in-office dental bleaching has been widely indicated and consists on the use of high concentrated carbamide and hydrogen peroxides (25-38%). The main advantage of the technique is the significant esthetic results that can be achieved in few clinical sessions with a short period of exposure of the bleaching agent to the dental surface. However, the in-office bleaching requires from the professional some technical and scientific skills and specific care not only with enamel and dentin structures but also with the surrounding soft tissues. This manuscript aims to address important topics that will help professionals in their day-by-day clinic. Studies related to the in-office technique, its benefits and limitations will be discussed and important scientific information will be highlighted in order to guide the clinical practice. Descriptors: tooth bleaching; enamel; light. RELEVÂNCIA CLÍNICA Entender aspectos relevantes relacionados à técnica de clareamento de dentes vitais realizado em consultório e ativados por luz, que permitam sua correta indicação e facilitem a realização do procedimento. Essa compreensão é importante para o sucesso clínico, quando a busca pela excelência estética deve ser tão importante quanto a manutenção da saúde dos tecidos bucais. 338 Rev assoc paul cir dent 2010;64(5):338-45

2 Dentística Introdução Com a crescente demanda por tratamentos estéticos, o clareamento dental tornou-se um dos procedimentos odontológicos mais procurados atualmente 1. O mecanismo pelo qual o clareamento resulta em dentes mais brancos (ou menos pigmentados) não é totalmente compreendido. A hipótese mais aceita é que radicais livres formados pela degradação de agentes clareadores, quando em contato com o dente, se difundem através do esmalte e da dentina, oxidando moléculas orgânicas complexas que absorvem a luz e que resultam no escurecimento do dente 2. Os compostos orgânicos resultantes da reação de oxidação são moléculas menos complexas que são parcialmente ou totalmente difundidas pelo dente 3. Os compostos remanescentes absorvem menos luz, resultando na redução ou eliminação da alteração da cor 2. Inicialmente, o clareamento supervisionado pelo dentista consistia no uso pelo paciente de um gel de peróxido de carbamida a 10% em uma moldeira personalizada por 6 a 8 horas diárias durante três a quatro semanas (técnica caseira) 4. Com o passar dos anos, foram propostas muitas variações para esse protocolo. Como o clareamento dental é essencialmente um processo tempo e dose-dependente 5, os fabricantes propuseram o uso de diferentes concentrações do ingrediente ativo, bem como de regimes de uso diferentes. Atualmente, o clareamento supervisionado utilizando altas concentrações de peróxido de carbamida ou hidrogênio, chamada de técnica assistida ou de consultório, tem sido amplamente utilizada 6,8. Muitos são os estudos que reportam os efeitos dos géis clareadores de alta concentração (25-38%) nas superfícies de esmalte e dentina, bem como suas conseqüências nos procedimentos adesivos quando da necessidade de substituição de restaurações estéticas pós-clareamento. Porém, poucos trabalhos abordam aspectos clínicos importantes para a indicação e realização do procedimento visando o sucesso do tratamento. Este artigo tem como objetivo elucidar as vantagens, limitações e cuidados importantes inerentes a técnica de clareamento de dentes vitais em consultório e apresentar informações científicas que respaldam sua indicação para dentes escurecidos e comprometidos esteticamente, sem, contudo, causar danos aos tecidos duros e moles da cavidade bucal. REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO Quando indicar? A indicação do clareamento dental em consultório exige, primordialmente, o conhecimento prévio da etiologia da alteração de cor para que se obtenha sucesso no tratamento. A determinação dos motivos pelos quais o dente apresenta o manchamento pode reduzir o número de insucessos e evitar frustrações baseadas em expectativas irreais 9. Podemos citar dois tipos fundamentais de alteração de cor: as alterações extrínsecas e as alterações intrínsecas - e a combinação de ambas as alterações. As pigmentações extrínsecas estão associadas com a incorporação de pigmentos na placa bacteriana e/ou película adquirida, localizadas na superfície do esmalte. Estas formam uma película de cobertura que podem ser adquiridas por alimentos e bebidas que contém corante, com o uso contínuo do alcatrão e também por bactérias cromógenas. Portanto, são alterações passíveis de remoção pelos métodos convencionais de limpeza profissional 10. Já as pigmentações intrínsecas são resultantes da incorporação de materiais cromógenos pelo esmalte e/ou dentina, e podem ocorrer em duas fases distintas: pré-eruptivas (ingestão excessiva de medicamentos, fluoretos e tetraciclinas - variando de grau 1 a 4) e pós-eruptivas (escurecimento por lesões de cárie, dentina reparadora e/ou tratamentos endodônticos pelo extravasamento de sangue e/ou pelo uso de materiais obturadores) 11. A opção de indicação da técnica realizada em consultório, supervisionada pelo Cirurgião-Dentista, dependerá da solicitação do paciente ou de fatores relacionados a condições dos tecidos moles e duros bucais. De maneira geral, qualquer pessoa pode fazer clareamento dental ativado por luz, supervisionado em consultório, com limitações que serão descritas a seguir. Vantagens Tratamento supervisionado A principal vantagem do clareamento dental realizado em consultório é a possibilidade de supervisão constante do Cirurgião-Dentista sobre todo o processo de clareamento 12. Nela, o profissional está presente desde o diagnóstico até a conclusão do caso, acompanhando de perto os efeitos e resultados do tratamento. Este controle é fundamental, pois evita o uso indiscriminado dos peróxidos, o que deixaria o paciente susceptível a danos a sua saúde e estrutura dentais. Fatores relacionados ao paciente A técnica de consultório se constitui numa boa opção por proporcionar mais conforto, principalmente pela não necessidade de uso de moldeiras, e segurança 13,15, fator este intimamente relacionado à supervisão do tratamento pelo Cirurgião-Dentista. As atividades sociais e profissionais de alguns pacientes limitam o uso de moldeiras pelo tempo determinado e certamente interferem no resultado positivo do tratamento clareador. Além disso, como o sucesso desta técnica não depende da colaboração e participação ativa do paciente ela se constitui também numa excelente técnica de escolha para pacientes pouco cooperativos. Nos casos de pacientes portadores de parafunção ou desordens temporomandibulares, a técnica de consultório é uma excelente alternativa, já que o constante apertamento das moldeiras logo causaria perfurações e, consequentemente, mal-adaptação das mesmas, o que comprometeria o sucesso do clareamento dental 16. Tempo de tratamento Outra importante vantagem do clareamento dental realizado em consultório é a possibilidade de alcançar o efeito estético desejado em menor tempo de contato do gel clareador com a estrutura dental, uma vez que, usualmente, são empregadas altas concentrações, variando de 25% a 38%, em poucas sessões clínicas (2 a 3 sessões) 13,18. Diversos autores têm reportado o alcance de resultados estéticos bastante satisfatórios quando da realização de 1 a 2 sessões clínicas de clareamento 19, variando o número de aplicações dos géis clareadores de acordo com as orientações do fabricante e da resposta clínica do paciente durante o procedimento. Ausência de contato do gel com meio bucal O peróxido de hidrogênio se destacada por ser um potente agente oxidante, e, em altas concentrações, pode ser tóxico para os tecidos moles e para a saúde do paciente. O uso de barreiras Rev assoc paul cir dent 2010;64(5):

3 ZANIN F, FREITAS PM, ARANHA ACC, RAMOS TM, RAMOS TM, LOPES AO gengivais nas áreas cervicais dos dentes, na técnica de consultório, é fundamental. Rolos de algodão e abridores bucais com retratores de língua também podem ser utilizados para proteger os lábios e a língua e evitar, principalmente, a deglutição do produto clareador pelo paciente. Todos estes cuidados servem para prevenir qualquer contato do produto com mucosas bucais, impedem a deglutição e a sensação de gosto desagradável, relatada por pacientes que já fizeram uso da técnica caseira de clareamento 2,12,13,20. Delimitação da área de aplicação do gel Outra importante vantagem deste tipo de clareamento é poder ser aplicado em regiões restritas e predeterminadas 13. Pacientes portadores de hipoplasias e retrações gengivais, com exposição de tecido dentinário ou cemento podem ser beneficiados com o clareamento dental realizado em consultório, após o isolamento destas áreas com o uso das barreiras gengivais fotopolimerizáveis. Desta forma, nas regiões delimitadas não ocorre a difusão do gel clareador, reduzindo ou eliminando possíveis relatos de sensibilidade pós-tratamento clareador. Limitações A insatisfação dos pacientes com a aparência de seu sorriso está normalmente direcionada para alguma alteração de cor e o clareamento em consultório, sozinho ou combinado com outras técnicas, é um método efetivo, seguro e rápido para melhorar a estética do sorriso 17,20,21,25.O que os profissionais e os pacientes precisam ter conhecimento é que, qualquer tratamento estético, além de vantagens também apresenta algumas limitações e estas não estão apenas nas técnicas selecionadas, mas principalmente no conhecimento do limite de cada dente (estrutura, formação, efeitos fisiológicos e patológicos) 13. Idade do paciente O fator idade pode limitar a técnica de clareamento dental. Dependendo da idade do paciente, o esmalte apresenta diferentes níveis de permeabilidade, em decorrência dos diferentes graus de mineralização e porosidade desta estrutura mineral 26. Em pacientes com idade mais elevada, além da maior deposição de dentina esclerosada 13, naturalmente com maior croma, o esmalte apresenta-se mais mineralizado, desgastado, com trincas e com menor coeficiente de difusão, fazendo com que a resposta ao clareamento ocorra em menor intensidade 27 e necessitando de mais sessões ou dias de tratamento para se obter um resultado estético mais satisfatório 28. Para alguns autores 29, porém, os resultados estéticos são mais evidentes em pacientes com mais idade, muitas vezes parecendo ser os dentes mais fáceis de clarear, pois a polpa é pequena e eles têm acumulado uma grande quantidade de manchas que podem ser mais facilmente clareadas, inclusive a alteração de cor devido a presença de dentina secundária. Em pacientes muito jovens, com câmara pulpar ampla 30, pouca deposição de dentina terciária e esmalte mais permeável ao tratamento clareador, o risco de sensibilidade é considerado maior 26,31 e, portanto, a técnica deve ser cautelosamente realizada, evitando exposição excessiva ao gel e utilizando agentes dessensibilizantes indicados. A realização de exame radiográfico, dessa forma, é de fundamental importância. Alterações de cor vinculadas a medicações sistêmicas Dentes com manchas intrínsecas severas provocadas por tetraciclina são mais difíceis de clarear e apresentam um prognóstico duvidoso 27,29. Por isso que, apesar do clareamento em consultório ser efetivo nos manchamentos mais leves, muitas vezes são necessários tratamentos estéticos mais invasivos, como facetas e coroas em cerâmica 31. Nestes casos, para melhor resultado estético, a associação das técnicas de consultório e caseira pode ser uma alternativa mais efetiva 19. Condições do substrato dental Previamente a realização do tratamento clareador, as avaliações clínica e radiográfica do paciente devem ser consideradas conjuntamente, pois são capazes de fornecer informações importantes sobre as condições dos tecidos a serem expostos ao gel clareador e a correta conduta clínica. Na presença de patologias periapicais, dentes com sensibilidade ao quente, ao frio, ao toque e ao doce, o diagnóstico e tratamento devem ser concluídos previamente ao início do clareamento dental 25. A presença de lesões de cárie deve ser inicialmente diagnosticada para que os procedimentos clínicos adequados sejam realizados e viabilizem o tratamento clareador. Pacientes com alto risco de cárie devem primeiro controlar a doença, com procedimentos preventivos ou restauradores provisórios 31, para depois serem submetidos ao clareamento dental. Após a finalização do clareamento, as restaurações definitivas são realizadas com a cor final alcançada 13. Restaurações com infiltração marginal ou que estejam insatisfatórias devem ser provisoriamente substituídas ou seladas para evitar que o produto clareador entre mais facilmente em contato com tecidos mais profundos, próximos ao tecido pulpar, e causem desconforto ao paciente 13,29. Da mesma forma, dentes com grande perda de estrutura dental 30, causadas por fenômenos como atrição, abrasão, erosão e abfração também requerem alguns cuidados especiais 25, como a realização de tratamentos prévios ao clareamento, seja este restaurador ou não, evitando o contato direto do peróxido de hidrogênio com a dentina. Nestes casos, o uso das barreiras gengivais também pode ser uma alternativa, protegendo a superfície dental do contato com o gel clareador. Os tratamentos propostos, seja com flúor, a substituição de restaurações ou selamento, podem auxiliar na redução do desconforto, caso tenha sido reportado pelo paciente. A sensibilidade geralmente perdura poucas horas; à medida que há reidratação e recomposição da matriz orgânica entre os prismas do esmalte, a sensibilidade dos dentes que não foram suficientemente vedados diminui. Independente da técnica selecionada, a presença de microtrincas no esmalte pode ou não ser uma contra-indicação ao processo clareador, dependendo da profundidade e da direção 31. As trincas podem facilitar o acesso do peróxido de hidrogênio para a dentina, aumentando a possibilidade de ocorrência de hipersensibilidade passageira ou, em casos mais severos, danos ao tecido pulpar. Devido a dificuldade de se determinar a extensão das trincas, indica-se a proteção do esmalte na região em que estas foram diagnosticadas, com o uso de barreiras gengivais capazes de impedir a passagem do produto clareador 13. É importante ressaltar que manchas brancas, como as de fluorose e hipoplasia dental 25, não serão clareadas, mas ficarão mais imperceptíveis quando o restante do dente for clareado 13,29. Pacientes com histórico de hipersensibilidade Pacientes com história prévia de hipersensibilidade 30 devem, primeiramente, tratar a sensibilidade antes de iniciar o tratamento clareador 29. A utilização de um sistema adesivo ou agentes dessenssibilizantes, capazes de vedar os túbulos dentinários expostos antes do clareamen- 340 Rev assoc paul cir dent 2010;64(5):338-45

4 Dentística to, podem auxiliar na prevenção da sensibilidade. Em alguns casos, a associação com o clareamento caseiro supervisionado pode também diminuir a sensibilidade dental devido à formulação de alguns géis clareadores que possuem substâncias dessensibilizantes como fluoretos e nitrato de potássio33. Porém, muito cuidado deve ser tomado, visto que o clareamento caseiro não é capaz de limitar a área de exposição ao gel clareador e, nestes casos, o substrato dental, como a dentina da região cervical, pode estar sendo desnecessariamente exposta ao tratamento, podendo promover severa sensibilidade no paciente, bem como perda mineral do substrato dentinário34. Figura 1 Dentes levemente escurecidos com dente 21 pigmentado por trauma. Dentes escurecidos por motivos endodônticos devem ser clareados interna e externamente para que a ação do gel na câmara pulpar seja mais efetiva Figura 4 Caso clínico após clareamento interno do 21 e clareamento externo dos dentes vitais mostrando o excelente resultado Figura 2 Clareamento interno ativado por Led Azuis: observar a barreira nas ameias proximais, faces vestibular e lingual evitando o contato com os dentes vizinhos (Gel Whiteness HP-FGM) Figura 5 As áreas de desgaste incisal devem ser cuidadosamente vedadas para evitar a penetração do peróxido diretamente pela estrutura permeável de dentina o que estimula a sensação de dor trans e pós-operatória. Aplicar também a barreira gengival nas ameias interproximais e áreas de dentina exposta Figura 3 Resultado do clareamento interno fotoativado uma semana após o procedimento. Observar a similaridade da cor com o dente 11. O gel só fica em contato durante a sessão de 45 min. Espera de uma semana com bolinha de algodão umedecida em água e vedamento provisório Figura 6 Gel vermelho Whiteform Perox Red (Fórmula e Ação,São Paulo) colocado na vestibular dos dentes. Interação ideal do gel vermelho com a faixa de emissão do LED verde Rev assoc paul cir dent 2010;64(5):

5 ZANIN F, FREITAS PM, ARANHA ACC, RAMOS TM, RAMOS TM, LOPES AO Pacientes fumantes Um dos aspectos limitantes, porém que não contraindica o clareamento dental em consultório é o hábito de fumar. Em pacientes fumantes, o resultado estético e a manutenção do mesmo podem ser comprometidos 25. O ideal é que o paciente reduza significativamente ou interrompa o hábito antes do início do clareamento e não retorne a fumar. Não interromper o hábito durante o tratamento clareador pode implicar a incorporação ao esmalte dental de manchas de origem extrínseca devido ao aumento de permeabilidade do substrato durante o clareamento. A continuidade do uso de cigarro após a finalização do tratamento certamente levará ao retorno da alteração de cor em menor tempo, reduzindo período entre o fim do clareamento dental até a necessidade de retratamento. Estabilidade de cor Outra limitação é a estabilidade de cor, principalmente quando o clareamento clínico é realizado em apenas uma sessão, podendo haver recidiva de cor em alguns meses. Para que haja uma maior estabilidade da cor na técnica no consultório, é necessário que se realize duas a três sessões clínicas 18,35 ou associação da técnica caseira com a de consultório 14,17,20,33,36. Dentro dos limites apresentados, o importante é seguir um protocolo de diagnóstico e exame clínico bem detalhados para propor um plano de tratamento individualizado e mais adequado para as necessidades e os anseios de cada paciente 14,22,30,36. Este, além de ser monitorado pelo profissional durante todo o tratamento, deve ser bem informado e esclarecido quanto à imprevisibilidade dos resultados e à possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais, como a sensibilidade dental transitória e/ ou irritação gengival. Cuidados especiais A luz como diferencial no clareamento A decomposição do peróxido de hidrogênio e a liberação de radicais livres, responsáveis pelo clareamento, podem ser aceleradas pelo fornecimento de energia eletromagnética através de uma fonte externa de luz 37,38. O grande diferencial nas técnicas de clareamento fotoativado são os lasers e (LEDs - light emitting diodes) que emitem numa faixa estreita, energia eletromagnética de pureza espectral altamente seletiva que incrementa a absorção da luz pelo corante, acelerando a decomposição do peróxido, o que vai melhorar o efeito de clareamento. A vantagem da ativação fotoquímica é que a luz atua no produto e não aquece a estrutura dental 39. O clareamento é uma técnica que aumenta a permeabilidade dentinária, aumentando a sensibilidade dental principalmente quando existe aumento de temperatura. Quanto menor a geração de calor de um sistema de clareamento, menor a sensibilidade. Neste sentido é que as novas técnicas de clareamento devem evoluir, além de diminuir a irradiância da luz que deve ativar fotoquimicamente o gel de clareamento. A velocidade da reação química pode ser aumentada mudando a temperatura, a concentração dos elementos, pressão ou pelo uso de outros elementos químicos que podem diminuir a barreira livre de energia. Os fatores que interferem na decomposição do peróxido de hidrogênio na cavidade oral, formando íons e radicais livres são a temperatura, o ph, a luz, coenzimas e a interação com os metais tipo Fe, Cu, Ti. Para entender como o agente clareador age e como os dentes ficam mais claros precisamos compreender um pouco dos efeitos ópticos da luz e sua interação com o gel de clareamento. Luz, laser e LEDs induzem a quebra do Peróxido de Hidrogênio do gel através de processos eletrônicos ou físicos (fluorescência ou calor) 13. Teorias da ação da Luz no fotoclareamento Na técnica com fontes de radiação térmica a energia luminosa é convertida em calor quebrando a molécula de peróxido, (H 2 O 2 ) em H 2 O + radical livre de oxigênio. Na técnica com os LEDs e o laser de argônio, a ação é fotoquímica existe a interação da luz com o corante do gel (caroteno, clorofila, óxido Si e Ti) levando a alteração do ph com dissociação do peróxido; H 2 O 2 em H 2 O + radical livre de oxigênio sem efeitos térmicos. Na excitação eletrônica os fótons emitem em dois comprimentos de onda: no ultravioleta (290 nm a 365 nm) ou no espectro do verde (512 nm a 540 nm) e produzem excitação eletrônica/vibracional (hv) das moléculas de peróxido H 2 O 2 + hv em H 2 O 13,37. O peróxido de hidrogênio é um agente oxidante capaz de produzir radicais livres, ao liberar oxigênio (O 2 ), reduz a cadeia carbônica complexa do pigmento (que absorve o espectro azul da luz), em moléculas menores com hidroxilas livres (que não absorvem luz azul) e dessa maneira, passam a refletir a luz azul junto com os espectros verde e vermelho; a mistura de cores dá o efeito de clareamento. Fontes de luz no clareamento dental Com o objetivo de acelerar a reação de decomposição do agente ativo dos géis clareadores utilizados em consultório - peróxido de hidrogênio - muitas fontes de energia foram testadas e estão disponíveis atualmente para a utilização no clareamento dental 41. Para tal, pode-se utilizar radiação eletromagnética nas regiões do ultravioleta, do visível ou infravermelho próximo, ou ainda o calor difundido de uma fonte aquecida, técnica não mais utilizada devido ao aumento excessivo de temperatura. Luz halógena, arco de plasma, lasers de alta potência, como os lasers de argônio, diodos e Nd:YAG, bem como os diodos emissores de luz (LEDs), além da associação destas diferentes fontes de luz (fontes de luz híbridas) podem ser citados como fontes de energia utilizadas no clareamento dental 42,43. Algumas são utilizadas somente para o clareamento, enquanto outras são utilizadas também para fotoativação de compósitos 44. Lâmpadas halógenas usualmente operam nas intensidades de 400 a 800 mw/cm 2. Apesar do seu uso comum em Odontologia, essas lâmpadas possuem algumas desvantagens como o fato de terem uma curta vida útil (aproximadamente 100 horas) e, além disso, podem aquecer a superfície dental devido a emissão de radiação no infravermelho, existindo o risco de ocorrência de danos pulpares 45. Assim como as fontes de luz halógenas, o arco de plasma apresenta um protocolo que não permite o uso seguro para a acele- 342 Rev assoc paul cir dent 2010;64(5):338-45

6 Dentística ração da reação de decomposição do gel clareador. A alta intensidade de luz pode provocar um aumento rápido da temperatura pulpar, provocando danos aos dentes. É comum o paciente apresentar sensibilidade imediata e aguda durante a irradiação. Já tecnologia LED (diodos emissores de luz), proposta em 1995 para substituição das lâmpadas halógenas na fotopolomerização dos compósitos46, apresenta vida útil de aproximadamente horas e não necessita de filtro, pois apresenta pureza espectral; não contém outros comprimentos de onda que devam ser filtrados, emitem luz azul pura com a vantagem de não apresentar raios Figura 7 Aplicação da luz dos Leds verdes D-light Green (Kondortech,São Carlos,SP), com a ponteira direcionada aos dentes de maneira a irradiar simultaneamente as 2 arcadas Figura 10 Aspirar o gel com cânula endodôntica ou descartável e lavar abundantemente com água para finalizar Figura 8 Gel laranja Quick Smile( Cia do Gel,Taubaté, SP) interação ideal para ativação com luz azul dos Leds Figura 11 Para dentes sensíveis antes do clareamento: Laser Terapêutico Vermelho, 30mW, 4J por dente aplicados na cervical em pontos de 1J Figura 9 Foto ativação do gel de clareamento laranja pelo sistema de LEDs azuis (BRIGHTMAX Evolution MMOptics, São Carlos,SP), que clareia as duas arcadas simultaneamente para que a luz seja absorvida sem perda de energia Figura 12 Laserterapia aplicada sobre o gel, durante o clareamento no local da sensibilidade, em provável área de dentina que não foi vedada adequadamente. Localizar a falha, e corrigir a barreira Rev assoc paul cir dent 2010;64(5):

7 ZANIN F, FREITAS PM, ARANHA ACC, RAMOS TM, RAMOS TM, LOPES AO infravermelhos, que geram calor. Os LEDs apresentam um efeito fotoquímico (interação química da fonte luminosa com os agentes clareadores) e fototérmico (discreta elevação de temperatura) 47. É importante ressaltar, neste caso, que muitos equipamentos LEDs têm sido introduzidos no mercado odontológico para a fotoativação de compósitos; porém, diferentemente dos equipamentos propostos para o uso no clareamento dental de consultório, os utilizados em procedimentos restauradores apresentam alta intensidade de potência e geram calor excessivo se utilizados no tempo determinado para o clareamento dental. Alguns lasers de alta potência foram descritos como fontes de luz utilizadas no clareamento dental, como os lasers de diodo e os de argônio 48. O laser de argônio é uma fonte de luz azul, com irradiância de até 250 mw/cm 2, sendo assim passível de ser empregado para ativação do gel clareador. Seu alto custo é uma desvantagem competitiva importante, por isso não é muito amplo o seu uso para o clareamento, embora se obtenha resultados efetivos com a sua utilização 49. Outra limitação está no aumento de temperatura observado durante a irradiação, que pode levar a casos de sensibilidade pós-clareamento. Já os lasers de diodos de alta potência são também descritos para o uso em clareamento dental. São efetivos, pois o comprimento de onda em torno de 800 nm é absorvido pelo gel clareador, porém, geram aquecimento na aceleração da decomposição do peróxido de hidrogênio. O protocolo de irradiação deve ser muito bem observado, para não provocar aquecimento das estruturas, o que poderia gerar efeito indesejado 50,51. Muitas pesquisas mostram duvidas sobre a utilização da luz como parte do processo do clareamento dental devido ao calor gerado que pode causar injúrias a polpa levando a necrose dental 12,26,52. Porém, diversos estudos in vitro e in vivo sobre o clareamento dental com diferentes agentes clareadores, diferentes técnicas e seus efeitos na polpa dental foram realizados com o objetivo de aperfeiçoar seu uso e também criar técnicas seguras e efetivas para tal procedimento. Para os equipamentos que apresentam alta irradiância (potência emitida em relação à área do spot) recomendamos adotar um protocolo variando a distância da saída do feixe ao dente com o objetivo de diminuir a irradiância. Equipamentos que emitem alta irradiância, quando colocados próximos ao dente podem gerar mais calor, o que aumenta a sensibilidade e os efeitos indesejáveis 13. Alguns autores 53 compararam os sistemas laser e LEDs com a ação química do gel de clareamento, analisaram o tempo e a qualidade do processo de clareamento bem como avaliaram a modificação da estrutura de esmalte após o clareamento dental. O procedimento com o sistema conjugado de LEDs e laser de baixa irradiância, apresentou na análise de microscopia eletrônica de varredura uma superfície lisa, com prismas de hidroxiapatita bem formados. Foi observado que a matriz orgânica, foi removida sem alteração da estrutura mineral. Neste estudo, descrito na revisão sistemática de Buchala e Attin 42 observou-se que as radiações seletivas do sistema dos LEDs com o laser diodo terapêutico podem diminuir o tempo de clareamento, obtendo o resultado esperado, sem modificação significativa da superfície de esmalte. Assim, ainda que os resultados estéticos alcançados sejam semelhantes à técnica de clareamento caseiro, a utilização de fontes de luz na superfície dental, durante o clareamento, auxilia na reação química e acelera o processo de decomposição do peróxido de hidrogênio e por conseqüência, diminui o tempo clínico de realização do procedimento. Entretanto, é necessário ressaltar a importância da escolha de parâmetros e protocolos seguros para o seu uso correto. Proteção dos tecidos moles Por se tratar de agentes clareadores fortes, em altas concentrações, cuidados especiais devem ser tomados durante o clareamento de consultório. Todos os tecidos moles do paciente (gengivas, bochecha, língua e lábios) devem ser isolados do contato com o produto clareador, sendo este aspecto considerado de extrema relevância durante o preparo do paciente previamente ao início do tratamento 14,20. A proteção dos tecidos moles durante o procedimento clareador é de fundamental importância. O peróxido de hidrogênio em contato com a mucosa oral pode causar irritação e desconforto ao paciente. Inicialmente, essa proteção era realizada com isolamento absoluto, porém, com o advento das barreiras gengivais fotopolimerizáveis, o procedimento tornou-se prático, confortável e seguro 13,14,20. A barreira gengival é uma resina fluida colocada cuidadosamente sobre o contorno gengival através de uma seringa com uma ponta fina capaz de permear as ameias, impedindo o contato do gel com o tecido gengival. Terminada a colocação da barreira verificamos com um espelho clínico posicionado por oclusal se não há gengiva exposta e então, fotopolimerizamos o produto com uma fonte de luz apropriada, seja ela luz halógena ou LED. O tempo será determinado de acordo com cada fabricante. Devemos tomar o cuidado de cobrir com a barreira gengival as retrações gengivais, trincas consideradas profundas e desgastes incisais. Após a fotopolimerização da barreira, protegemos o restante da mucosa (lábios, fundo de sulco e bochecha) com vaselina. Tempo de exposição ao gel clareador/sensibilidade dental O efeito adverso mais comum pós-clareamento é a sensibilidade dental, seja localizada ou em diversos dentes. A etiologia dessa sensibilidade ainda não foi totalmente elucidada, porém pode estar associada à capacidade de penetração do peróxido de hidrogênio nas estruturas dentais mineralizadas (esmalte e dentina) 54,55. O contato do agente ativo dos produtos clareadores com o tecido pulpar pode desencadear em uma reação inflamatória reversível 56, porém não desejada. Como mencionado anteriormente, a difusão do peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) pelos tecidos mineralizados é tempo e dose dependente e por este motivo, cuidados devem ser tomados para evitar exposição excessiva aos produtos clareadores de alta concentração. Diversos produtos já foram sugeridos e incorporados aos produtos clareadores ou aos seus protocolos clínicos com o objetivo de reduzir a sensibilidade pós-clareamento dental. Dentro deste contexto, uma das inovações clínicas que têm demonstrado ser efetiva para esta finalidade é o uso de lasers de baixa potência, na faixa do espectro do infravermelho próximo. Por apresentar efeitos como a analgesia, ação antiinflamatória e biomoduladora 57,58 sua utilização com protocolos de irradiação corretos, são de grande relevância na manutenção da integridade pulpar após o clareamento dental. CONCLUSÕES A técnica de clareamento dental em consultório com uso 344 Rev assoc paul cir dent 2010;64(5):338-45

8 Dentística da luz interagindo com produtos clareadores de alta concentração são consideradas seguras se corretamente indicadas e realizadas, respeitando suas limitações e cuidados necessários. Devemos aplicar as técnicas de clareamento associadas às fontes de luz com um grau seguro de variação de temperatura para não ocasionar desconforto ao paciente nem injúrias pulpares. Novos produtos e tecnologias, seja para a redução de sensibilidade pós-clareamento ou para a fotoaceleração da reação química do produto clareador, são efetivas se utilizadas adequadamente e com embasamento técnico-científico. As fotos foram cedidas pela dra Fatima Zanin e fazem parte do livro Aplicação do laser na Odontologia Pinheiro, Brugnera Junior e Zanin;.cap12 e 13 GEN e Ed. Santos,2010. REFERÊNCIAS 1. Burrows S. A review of the safety of tooth bleaching. Dent Update 2009;36(10):604-6, , Goldstein RE, Garber DA. Complete dental bleaching. 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