AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?

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2 AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL? Heraldo Riehl Especialista em Dentística, Mestre e Doutor em Dentística opção Materiais Dentários pela FOB-USP, Professor Convidado do Curso de Pós-Graduação do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP e Coordenador do Curso de Especialização em Dentística e Odontologia Estética da APCD Regional Bauru. Mauro F. Nunes Mestre em Materiais Dentários pela F.O. USP, Especialista e Mestre em Dentística pela UNC-EUA, Professor do curso de especialização em Dentística da UFRGS. Este capítulo é parte integrante do ebook lançado durante o 25º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído gratuitamente pelo site pertencente à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas APCD. 200

3 RESUMO O objetivo deste texto é esclarecer melhor o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadas em diversas técnicas de clareamento dental. A necessidade de evidências científicas robustas 1 sobre o assunto, a grande divergência de opiniões na literatura, o excessivo marketing feito pela mídia, e o grande interesse que o assunto desperta na comunidade odontológica e nos pacientes são fatores relevantes. Assim, é fundamental identificar qual(is) o(s) efeito(s) que essas fontes de luz causariam sobre o agente clareador e a estrutura dental. A eficácia e a segurança de agentes clareadores de baixa concentração para o clareamento doméstico estão muito bem documentadas na literatura a, 2 (Figuras 1, 2 e 3). Entretanto, uma nova categoria de agentes clareadores com maior concentração foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade da terapia clareadora. Recentemente, foi agregado à esses últimos, a opção de ativação por uma fonte luminosa (exemplo, laser), cujo objetivo primordial é potencializar e acelerar sua ação 3 (Figuras 4, 5 e 6). Porém, fenômenos como o significativo aumento da sensibilidade dental pós-operatória tornou-se um dos efeitos colaterais mais encontrados nesse tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e também depois do fim da terapia. Tal fato tem sido discutido cientificamente e alternativas foram sugeridas para amenizar a ocorrência da hipersensibilidade, como a laserterapia, a diminuição da concentração dos agentes oxidantes empregados, o emprego de analgésicos, antinflamatórios e a diminuição ou a completa eliminação do calor. O calor infelizmente acompanha a maioria das fontes luminosas empregadas na técnica de clareamento de consultório, popularizada como power bleaching 4, constituindo hoje em dia em fator de preocupação. Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figuras 1, 2 e 3: A foto do pré-operatório (figura 1) evidencia um sorriso adulto, saudável, compatível com a escala Vita Classic A3 / A3,5. A opção neste caso foi a do clareamento doméstico, executado com peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect- FGM), na posologia de 2 horas por dia, durante 2 semanas. Observamos na foto intermediária (figura 2), a moldeira individual confeccionada com polímero específico e que era carregada com o gel clareador. A última foto (figura 3) mostra o resultado obtido após 60 dias de finalizado o tratamento. Como resultado final, a foto do pós-operatório tardio (60 dias) os dentes apresentam-se mais claros do que no início, com um aspecto natural, esmalte brilhante, terço cervical ligeiramente mais saturado do que os médio e incisal, sem o conhecido aspecto de desidratação comumente observado no pós-operatório imediato e esteticamente dentro do que foi previsto no plano de tratamento, o termo de consentimento esclarecido e satisfazendo o desejo do paciente. Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figuras 4, 5 e 6: seqüência clássica de clareamento assistido por fonte de luz, onde um paciente adulto, compatível com a escala Vita Classic A4/B4, recebeu a aplicação de peróxido de hidrogênio a 35%. Foram realizadas duas sessões clínicas, com intervalos de sete dias entre as mesmas, onde em cada sessão tal peróxido ficou em contato com o esmalte dental por 45 minutos, subdividido em três aplicações parciais de 15 minutos por sessão clínica. Durante todo o tempo em que o peróxido ficou em contato com o esmalte (90 minutos ao todo), o mesmo foi irradiado com uma fonte híbrida de luz, de acordo com a literatura 3. Nota-se, após 30 dias de pósoperatório, sensível redução do croma (A2) e percebe-se também um aspecto marmoreado, manchado com pequenas áreas a Joiner, A. The bleaching of tooth: a review of the literature. Journal of Dentistry, IN PRESS 201

4 esbranquiçadas, interpretadas por nossa equipe como áreas de intensa desidratação. Acreditamos que mais tempo seja necessário para que tenhamos a completa reidratação do esmalte e a real cor final obtida pela terapia clareadora possa ser contemplada com fidelidade. Ainda, a literatura revela que a suposta ativação de agentes clareadores por calor, luz ou laser pode causar efeitos colaterais sobre o tecido pulpar, através do possível aumento da temperatura intrapulpar, que normalmente não deveria exceder 5,5 o C acima da temperatura fisiológica 5. Os géis clareadores tendem a isolar a superfície dental, prevenindo o aquecimento excessivo, muito embora existam evidências 6 de que sem o gel, empregando-se um laser de diodo (3W, 830nm por 30 segundos), a temperatura se aproxime a 16 o C, e com gel, por volta de 8,7 o C, ambos os valores acima do limiar crítico. Estas informações devem ser de domínio público na classe odontológica. Este artigo analisa as evidências científicas consistentes que contém informações que sustentem ou não uma real vantagem clínica do uso dessas fontes de luz, devido ao custo elevado dos equipamentos. Também discute como as fontes de luz realmente funcionam, e se proporcionam vantagens significativas do ponto de vista clínico e biológico para nossos pacientes, quando comparadas a outras técnicas de clareamento já bem conhecidas. Não discute o notório valor agregado que tais fontes luminosas proporcionariam em consultório, pois se faz necessário separar o clareamento de fato do clareamento de ficção b. 1. Introdução Muito se tem discutido sobre o uso de fontes de energia luminosa com o intuito de facilitar, acelerar e aumentar e eficiência do peróxido de hidrogênio ou de b Robert W. Gerlach in Physical, biological and social aspects of whitening: an evidence-based approach, Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting. carbamida durante os procedimentos de clareamento dental 3,5,6,7,9,10,11,12,13,14,17,18,19. De maneira geral, todo tratamento clareador envolve procedimentos químicos com substâncias oxidantes que retiram elétrons do substrato onde entram em contato. Dentre todas as substâncias já pesquisadas, os peróxidos são considerados os oxidantes mais efetivos e com menor potencial de efeitos colaterais indesejáveis. Genericamente, os peróxidos são óxidos que contém mais oxigênio do que um óxido normal. Tais substâncias são encontradas em várias partes do corpo humano, como por exemplo: na lágrima, na saliva, nas sinapses neurais e nos tecidos inflamados. Sabe-se também que existe um sistema enzimático que regula o aporte dos peróxidos nos tecidos vivos, mantendo a concentração dessas substâncias em níveis fisiologicamente seguros. Dentre as enzimas mais estudadas e conhecidas encontramos as catalases, as peroxidases e a superoxidodismutase. Tais enzimas têm a função de transformar o peróxido (com excesso de oxigênio) em seu óxido de origem, liberando assim uma espécie de oxigênio conhecido como oxigênio nascente. É sabido que não só as enzimas têm a propriedade de decompor basicamente os peróxidos em água e oxigênio nascente. Fontes de calor, fontes de luz, substâncias químicas, variações de ph e alguns íons metálicos também são capazes de decompor o peróxido envolvido numa reação de clareamento dental. O peróxido de hidrogênio que foi decomposto em íntimo contato com o substrato desejado, libera o oxigênio nascente, que notoriamente é um íon de 202

5 vida efêmera, instável, e que se une rapidamente a outras substâncias livres ou fracamente ligadas a um determinado substrato, conseguindo assim novamente a estabilidade. Isto é possível graças à grande eletronegatividade do oxigênio, o que lhe confere um enorme poder de reação, pois esses íons buscam incessantemente a estabilidade molecular. Esse fenômeno oxidante ocorre, controladamente, milhares de vezes ao dia em nosso organismo, pois o oxigênio nascente é um dos radicais livres responsáveis pelo nosso envelhecimento, entre outras substâncias que também colaboram para que isso ocorra, sendo encontrado naturalmente em nosso organismo. É provavelmente através de um mecanismo similar ao de óxidoredução ou de oxidação simples, provocado pelo oxigênio nascente, que a maioria das moléculas que mancham os dentes tornam-se mais simples, mais claras ou são eliminadas. O uso de substâncias químicas com a finalidade específica de clarear dentes coloca o peróxido de hidrogênio como uma das substâncias capazes de alterar as cores dos dentes para tonalidades mais claras. Desde essa época várias substâncias foram empregadas com a mesma finalidade, mas tem sido incontestável a supremacia dos resultados clareadores proporcionados pelo peróxido de hidrogênio, em sua forma pura ou como produto final da decomposição de outros peróxidos mais complexos, como o peróxido de carbamida. Neste sentido, é de conhecimento comum que o procedimento clínico de profilaxia dental profissional resolve a grande maioria dos casos de remoção de pigmentos extrínsecos como manchas de café, tabaco, vinhos tintos, clorexidina e mais uma infinidade de corantes empregados no dia-a-dia, pois todos causam manchamentos superficiais. Os agentes clareadores baseados em peróxidos também contribuem na oxidação e remoção de resíduos de pigmentos extrínsecos, mas seu sítio de ação principal não seriam as moléculas dentinárias pigmentadas? Moléculas cromóforas orgânicas? 3 As perguntas a serem respondidas são: de onde vem realmente a cor dos dentes? Onde estão localizados os pigmentos orgânicos a serem clareados na estrutura dental? Em qual substrato encontramos maior conteúdo composicional orgânico? No esmalte ou na dentina? Para exercer seu efeito clareador todo peróxido teria que primordialmente entrar em contato com as tais moléculas que conferem cor ao elemento dental. Se aceitarmos a teoria de que a dentina confere a maior parte da cor ao dente e o esmalte apenas a modula de acordo com suas relações de espessura, o peróxido envolvido teria que alcançar praticamente incólume a dentina em quantidade suficiente para se decompor em oxigênio nascente exatamente onde estão localizados os pigmentos ditos intrínsecos. O peróxido de hidrogênio chegaria até a dentina por osmose pura e simples, atravessando o esmalte, que cumpriria o papel de uma membrana semi-permeável. Essa membrana semipermeável tem diferentes níveis de permeabilidade de acordo com a idade do indivíduo, em decorrência de diferentes graus de mineralização e porosidade do esmalte (Figuras 7, 8 e 9). 203

6 Figura 7: esmalte de incisivos centrais com características de paciente jovem (18 anos), com periquimáceas na face vestibular visíveis, margem incisal translúcida preservada, totalidade de dentina coberta por esmalte, pouco tempo de desafio bioquímico e funcional e possivelmente com esmalte mais permeável ao tratamento clareador. Clinicamente falando, possivelmente com câmara pulpar volumosa e pouca deposição de dentina terciária. Figura 8: esmalte de incisivos centrais com características de paciente adulto (30 anos), com sua superfície já desprovida das periquimáceas, margem incisal e superfície vestibular já com algum desgaste. Pelo maior tempo de vida intrabucal, tal elemento apresenta em sua história um desafio bioquímico e funcional significante, com repercussão direta no grau de mineralização e permeabilidade do esmalte. À análise clínica, seus aspectos relativos à câmara pulpar possivelmente evidenciam já alguma deposição de dentina terciária. 204

7 Figura 9: esmalte de incisivos centrais com características de paciente idoso (60 anos), com superfície vestibular e margem incisal fisiologicamente desgastada, presença de trincas e, pelo alto desafio bioquímico e funcional, altamente mineralizado, menos permeável e com dentina mais aparente. Câmara pulpar possivelmente atrésica, com grande quantidade de dentina terciária, naturalmente com maior croma quando comparada à dentina de um dente jovem ou adulto. Atingindo a dentina, o peróxido reagiria espontaneamente com elementos químicos presentes naturalmente na dentina que o desestabilizaria, liberando o oxigênio nascente que por sua vez iria oxidar o substrato onde mantém íntima solução de continuidade. Dentro desse raciocínio, a aceitação de um possível mecanismo que esclareça toda e qualquer hipótese das prováveis reações químicas envolvidas no processo de clareamento dental assemelha-se mais ao processo de prova em uma corte judicial ideal, onde evidências científicas deveriam ser organizadas para gerar uma imagem convincente, clara e consistente das mesmas, ao invés de uma prova meramente verbal. Tais evidências científicas deveriam ser selecionadas com critérios de qualidade bem definidos, com a seleção de publicações de acordo com a força da evidência selecionada, o que ofereceria maior confiabilidade à hipótese levantada e à sua correlação com a prática clínica. Neste artigo, procuramos selecionar artigos de alta evidência científica 1. Mesmo utilizando um número obrigatoriamente restrito de artigos (mas com robustez adequada), encontramos inúmeras divergências na literatura consultada, principalmente numa questão intrigante, que é o objeto de análise e de esclarecimento desse pequeno artigo: a aplicação de luz aumentaria a eficiência do clareamento dental? Será que na ausência de fonte luminosa conseguiríamos resultados semelhantes, e com custo/benefício/qualidade, semelhantes, de porte científico e o biológico (excluindo-se o mercadológico) melhores? O objetivo desta análise não é fazer apologia contra as fontes de energia empregadas para clareamento e muito menos criar conflitos de interesse. Apenas 205

8 buscamos evidências científicas convincentes e consistentes de que o uso de fontes de luz (quer sejam luzes emitidas por diodo [LEDs], laser infravermelho ou fontes híbridas) realmente fazem jus ao investimento, que as fontes luminosas funcionam, e que realmente trazem algo vantajoso para o paciente. 2. Considerações sobre a cinética do clareamento dental Para que ocorra o clareamento dental, são necessários três componentes: o elemento dental (esmalte, dentina e polpa), o agente clareador (basicamente peróxido de hidrogênio), e um gatilho para catalisar sua decomposição e haver a liberação de oxigênio nascente. Dependendo das condições e do ambiente onde o clareamento ocorre, não é somente o oxigênio nascente que surge; outros íons podem surgir, como por exemplo os radicais hidroxil, per-hidroxil e íons de peróxido de hidrogênio e categorias intermediárias. 7 A cinética da reação de clareamento dental obedece algumas leis da química que envolvem a difusão do peróxido de hidrogênio para a intimidade da estrutura dental, seguida de uma equação de equilíbrio químico 8 que leva em consideração a pressão osmótica exercida pelo agente clareador, geralmente ditada pela sua concentração, pelo seu potencial oxidativo c e fundamentalmente pelo tempo que esse agente clareador ficará em contato com a superfície dos dentes. Em outras palavras: um agente clareador altamente concentrado (como o peróxido de hidrogênio 35%), atuando por um tempo relativamente curto (por exemplo, 40 minutos por sessão) e em contato com o esmalte (uma membrana semipermeável) deveria proporcionar um grande e longevo efeito clareador numa c Potencial oxidativo: A potência oxidativa de uma substância clareadora é medida pelo tempo de contato, quantia e velocidade de liberação do oxigênio nascente, sendo estas dependentes de vários fatores, como a natureza do peróxido, sua concentração, temperatura em que se dá a reação e se há presença de catalisadores. só aplicação. Mas isto não é verificado na prática clínica. Por quê? Devido a diferenças entre pacientes, mais especificamente: ao tipo de esmalte, à idade do mesmo, à composição e ph do agente clareador, ao tempo de contato do clareador com o substrato, à temperatura do agente de clareamento, entre outras condições, não se pode padronizar genericamente os resultados. Por todas estas variáveis pode-se afirmar que, em regra, várias aplicações de 40 minutos do agente clareador são necessárias para obter-se clareamento significativo. A velocidade da maioria das reações químicas pode ser aumentada pela elevação da temperatura, e também pode-se afirmar que com o passar do tempo a velocidade de reação tende a diminuir, pois os reagentes tendem a se esgotar 8. Verifica-se ao longo da história que a aceleração da decomposição dos peróxidos muitas vezes foi feita com o emprego de calor e. Para ganhar tempo, os clínicos tentaram apressar a degradação dos peróxidos aumentando sua temperatura através da utilização de instrumentos aquecidos ou fontes de luz. Luzes incandescentes, fotopolimerizadores, lasers infravermelhos e LEDs de alta densidade de potência podem elevar a temperatura do agente clareador, acelerando a degradação do peróxido. Entretanto, isto pode colocar em risco a saúde pulpar. Ainda que o aquecimento produzido pelas fontes luminosas possa explicar a aceleração inicial na decomposição dos agentes clareadores, segundo recente 206

9 trabalho de revisão sistemática da literatura e, não existem evidências científicas de que isto potencializaria ou aceleraria o clareamento dos dentes efetivamente. O mesmo artigo ainda ressalta que calor, luz ou laser podem ser danosos para a polpa pelo aumento de temperatura intrapulpar acima dos 5,5 o C. Os mesmos autores concluem que a aplicação de prodecimentos clareadores ativados por luz deveriam ser criticamente analisados, considerando-se suas implicações físicas, fisiológicas e patofisiológicas. Tal análise crítica é corroborada por outros autores 5,6,9,10,11,12,13,14 que vislumbram a necessidade de maiores pesquisas clínicas, de melhores projetos de avaliação e de trabalhos que sejam feitos in vivo, partindo de hipóteses bem estruturadas e com referências consistentes, principalmente sobre possíveis mecanismos de ação destas fontes luminosas. Por outro lado, encontramos autores 3 que investigam e recomendam luz emitida por diodo (LED), os LEDs associados à lasers infravermelhos (conhecidos como fontes híbridas de luz), que discorrem sobre seus mecanismos de ação e sobre suas vantagens, e divulgam que as fontes luminosas atualmente disponíveis parecem ser a melhor e mais eficiente forma de clarear dentes. Em várias ocasiões encontramos opiniões extremamente favoráveis ao uso das tais luzes especiais para decompor o peróxido de hidrogênio. Mas será que as fontes luminosas são imprescindíveis para acelerar ainda mais seu processo? Elas realmente contribuiriam significativamente para que os dentes dos pacientes fiquem mais claros do que métodos tradicionais, como por exemplo, as técnicas feitas com moldeiras? Quais as implicações clínicas e biológicas envolvidas e principalmente, como fazer isso tudo sem enfrentar riscos biológicos desnecessários. Não existe o tal efeito rebote? Seria este mais demorado do que no clareamento de consultório sem luz ou no doméstico? Como já citado, existem várias maneiras de decompor um peróxido. Atualmente, as fontes de luz ainda que sejam as mais populares, também são as mais questionáveis, pois várias perguntas continuam sem respostas quando confrontadas com literatura de qualidade. Assim, existem algumas dúvidas sobre os procedimentos clareadores ativados/catalisados com fontes luminosas: 1) Por que catalisar fortemente a decomposição de um peróxido que, naquele momento, está na sua grande maioria longe do seu sítio de atuação? Resposta: Durante o processo de clareamento dental, o agente clareador (pasta ou gel) deve estar em íntimo contato com a superfície do esmalte. A maioria dos fabricantes recomenda em suas bulas que, antes de ativá-lo com luzes, deve-se esperar cerca de um minuto. Acredita-se que durante esse tempo, a temperatura do clareador e do dente se igualam e estabelece-se uma interface de alta pressão osmótica. Depois, são necessários de 3 a 12 minutos de luz intermitente ou não para que, segundo a literatura consultada e, radicais livres sejam liberados. Raciocinando quimicamente, o tempo de 1 minuto ou pouco mais seria suficiente para que o peróxido atravessasse o esmalte e saturasse a dentina, podendo então ser decomposto pela energia luminosa? Ao incidir a luz sobre o agente clareador, este não se decomporia majoritariamente sobre a superfície de esmalte e, portanto, longe do seu sítio de ação - a dentina - local onde 207

10 residiriam as moléculas cromóforas? A idéia de acelerar a decomposição do agente clareador opõe-se a do clareamento feito com peróxido de carbamida, com auxílio de moldeiras, em que maior tempo é dado ao peróxido para interagir osmoticamente com o esmalte, chegando lentamente à dentina e favorecendo a obtenção de resultados já bem conhecidos, estudados e, quando executado corretamente, praticamente sem efeitos colaterais. 2) Qual o comprimento de onda e a potência ideais da luz para acelerar a decomposição do peróxido? Resposta: Na literatura os valores de comprimento de onda do laser são 532 (verde), 660 (vermelho) e 830 (infra-vermelho; invisível) nanômetros e 200 a 2000 mw/cm 2 de potência. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, os valores de comprimento de onda (azul) são 470 nanômetros e 800 mw/cm 2 de potência. A falta de consenso na literatura sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvérsia de que lasers e LEDs de alta potência produzem aquecimento, denotam a necessidade de mais estudos dessas fontes de luz, como bem exemplifica a revisão sistemática de Buchalla e Attin d. Nessa revisão são citados artigos clínicos em cujos métodos as arcadas foram divididas e o clareamento foi feito em um hemiarco com luz e no outro sem o emprego de qualquer fonte luminosa. 3) Sabe-se que um pequeno aumento na temperatura pulpar (5,5oC) é suficiente para causar danos. Como se comportaria a polpa imediatamente e após a utilização de luzes potentes? Resposta: Fisiologicamente qualquer terapia clareadora (incluindo a doméstica) tem a capacidade de aumentar os níveis de oxigênio nascente no complexo dentino-pulpar, o que pode induzir estresse oxidativo nas células desses tecidos 15. Isto resultaria em estresse oxidativo, na diferenciação celular, maior atividade de fosfatase alcalina sobre os odontoblastos da polpa coronária e células endoteliais, com produção de heme-oxigenase Essa substância, pelo excesso de peróxido na dentina, iniciaria uma reação inflamatória na polpa. Hipoteticamente, depois de se recuperar de uma possível hiperemia, os odontoblastos presentes na polpa depositariam dentina terciária, geralmente mais mineralizada e com maior croma. Isso poderia explicar a recidiva 12 após o clareamento com fontes luminosas, o que aumentaria o potencial oxidativo de qualquer material clareador empregado. O limite de potencial oxidativo dos agentes clareadores deve ser respeitado, empregando-se clareadores mais brandos e sem fontes de luz que aqueçam de maneira exagerada o elemento dental. d Buchalla, W; Attin, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser a systematic review. Dental Materials, 2006 (article in press). 208

11 4) Existem maneiras eficazes para avaliar se as fontes de luz produzem resultado clínico significativamente superior? Resposta: Uma das mais importantes variáveis na avaliação dos sistemas clareadores de consultório é a aplicabilidade de uma metodologia que aborde testes in vivo em humanos. O resultado do clareamento de consultório associado a fontes de luz é questionável 11,17. A maioria dos trabalhos descrevendo casos de clareamento em consultório associado a luz bem sucedidos está limitada aos relatos de casos clínicos ou estudos de comparações com os já bem documentados e aceitos achados sobre clareamento doméstico. Um trabalho recente 18 coloca como possível justificativa da superioridade dos resultados finais do clareamento doméstico o maior tempo de contato do agente clareador de baixa concentração. Isto tornaria possível uma maior difusão na estrutura dental, resultando em maior clareamento, menor estresse oxidativo sobre a polpa, resultado mais durável e sem as recidivas em longo prazo 12. Estas são relatadas na modalidade de consultório, sobretudo nas ativadas por fontes luminosas. As causas das recidivas recaem sobre a excessiva desidratação causada pelo isolamento absoluto ou relativo, aumentada pelo calor adicional das fontes de luz, o que evidencia um clareamento adicional temporário. O verdadeiro efeito do clareamento sobre os dentes, independentemente do método empregado, deveria ser mensurado após 15 a 30 dias, tempo sugerido pelas pesquisas mais recentes para que os dentes se reidratassem e o tecido pulpar se recuperasse do estresse oxidativo a que foi submetido. Dessa maneira, os profissionais e os pacientes não deveriam ficar muito entusiasmados com o resultado imediato, e sim esperar algum tempo para ter certeza de que a terapia clareadora executada concretizou-se em sucesso e. Uma das grandes dificuldades nos métodos de avaliação clínica é o fato dos pacientes responderem de maneira diferente ao clareamento, ainda que a mesma técnica seja usada para comparar dentes de um mesmo grupo e de cor inicial semelhante. Isto pode ser resultado de diferenças genéticas, idade, hábitos e de outros inúmeros fatores individuais que modificam localmente a ação do mesmo tipo de tratamento. Para minimizar esses fatores, é essencial tratar o assunto com cuidado. Atualmente, para confrontar a efetividade de duas técnicas distintas, utiliza-se a comparação em meias-arcadas, observando-se dentes contralaterais de um mesmo paciente (dois incisivos centrais, por exemplo), de um mesmo arco, com as mesmas cores, que tenham passado pelos mesmos desafios bioquímicos e funcionais. Desta maneira, as diferenças intangíveis que poderiam gerar interpretações duvidosas são virtualmente eliminadas. Trabalhos científicos que não utilizam o método de avaliação de meias-arcadas nas avaliações de clareamento de consultório, devem apresentar justificativa para tal decisão, visto que esta dificulta a interpretação dos resultados obtidos e abre margem para dúvidas do real valor dos dados obtidos. Da mesma maneira que Hein 19, fizemos também algumas comparações de fontes híbridas (LED + laser infravermelho) em e Thomas Attin, Wolfgang Buchalla, Anette Wiegand: Clinical issues of tooth whitening therapies, in Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting. 209

12 um lado e LED puro em outro; fontes híbridas com nenhum tipo de luz, fazendo as mais diversas combinações entre fontes luminosas (em andamento) e com três tipos de agentes clareadores distintos: Opalescence X-tra Boost (Ultradent Inc.), que não recomenda nenhum tipo de luz; Whiteness HP (FGM), que indica as fontes luminosas como opcionais, de uso não obrigatório; e, Lase Peroxide Sensy (DMC), que explica ser necessário o uso de uma fonte híbrida de luz com laser de diodo infravermelho (invisível) com comprimento de onda de 830 nm e potência de 200 mw circundado por LEDs de alto desempenho (com comprimento de onda de 470 nm e densidade de potência de 800 mw/cm 2 ). Os resultados parciais desse estudo, até então em andamento, não evidenciam diferença entre as hemi-arcadas clareadas com luz e sem luz. Figura 10 Figuras 10, 11, 12, 13 e 14: diretriz de avaliação 19, adotada pela nossa equipe, para mensuração da efetividade do clareamento com e sem luz arcadas adultas divididas - onde metade foi feita com LED + laser infravermelho (hemiarco direito) e a outra metade somente com LED (hemiarco esquerdo); ambas as fontes emissoras de luz azul com a mesma densidade de potência. Resultado obtido: ambas as arcadas apresentaram ao final de 60 dias, dentes mais claros, mas não houve diferença entre as hemiarcadas no que se refere à maior ou menor qualidade de clareamento. Figura

13 Figura 12 Figura 13 Figura

14 Figura 15 Figura 16 Figuras 15, 16 e 17: arcada total clareada com Opalescence X-tra Boost, cuja técnica recomenda ausência de luz, em três aplicações alternadas de 15 minutos ( bleaching in the dark ) em uma só sessão. Resultado estabilizado (reidratado), obtido após 60 dias mostra clareamento significativo para um paciente adulto. Figura

15 Figura 18 Figura

16 Figura 20 Figura

17 Figura 22 Figura

18 Figura 24 Figura

19 Figura 26 Figura

20 Figura 28 Figura

21 Figura 30 Figura

22 Figura 32 Figura 33 Figuras 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33: arcadas de paciente adulta clareada com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP FGM), cuja técnica coloca a luz como opcional, onde em um hemiarco (o esquerdo) foi aplicado fonte de luz híbrida e na outra metade (o direito) sem fonte de luz alguma. Observa-se nos diferentes hemiarcos a mudança de cor de magenta para transparente, em gradações de cor diferentes, o que mostra que a luz parece catalisar a reação através de efeito fototérmico ou fotoquímico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 30, 31) e tardiamente (figuras 32 e 33), não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo gel clareador e com e sem fontes híbridas de luz. 220

23 Figura 34 Figura

24 Figura 36 Figura

25 Figura 38 Figura

26 Figura 40 Figura

27 Figura 42 Figura

28 Figura 44 Figura 45 Figuras 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 e 48: arcada de paciente adulta, clareada com peróxido de hidrogênio a 35% (Lase Peroxide Sensy DMC), cuja técnica recomendada pelo fabricante, de acordo com instruções colhidas na bula, prevê a ativação com fonte híbrida de luz. Arcada direita clareada sem uso de fonte de luz. Observam-se também nos diferentes hemiarcos a mudança de cor em gradações diferentes da cor cereja para diferentes níveis de laranja, o que mostra que a fonte híbrida de luz parece também catalisar a reação através de efeito fototérmico ou fotoquímico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 46 e 47) e tardiamente (figura 48), não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo gel clareador e com e sem fontes híbridas de luz. Figura

29 Figura 47 Figura O foco no benefício ao paciente Durante muito tempo era o produto clareador, ou seja, uma determinada marca comercial ditava a tendência de mercado. Talvez pelo fato dos procedimentos ficarem mais populares depois de 1989, fato coincidente com as primeiras publicações de Van Benjamin Haywood e Harald Otto Heymann 20, o 227

30 resultado de quase dezoito anos de intensa pesquisa a respeito dessa fascinante técnica de proporcionar dentes mais claros contribuiu para que mitos fossem derrubados, paradigmas fossem estabelecidos e para que a indústria finalmente seguisse a ciência, e não o contrário, como muitas vezes a comunidade científica e clínica presenciou. A introdução da tecnologia de fontes luminosas por fabricantes da área odontológica, ávidos por buscar novas maneiras de decompor peróxidos através de novos dispositivos como arco de plasma, luz emitida por diodos (LED), laser de argônio e infravermelho, ionização de gás de compostos halogênios e também de sistemas não tão novos assim, como quartzotungstênio-halogênio e ultravioleta, ajudou a criar um aumento na demanda motivada pela opinião pública. A luz seria uma alternativa rentável e recuperadora do valor do procedimento clareador, que teoricamente diminuiu com a entrada no mercado dos agentes clareadores autoaplicáveis distribuídos por grandes empresas do ramo de higiene dental. A velocidade das reações químicas pode ser aumentada pelo incremento de temperatura, onde a cada incremento de 10 o C, duplicar-se-ia a velocidade da reação 8. O uso de alta intensidade luminosa para acelerar o clareamento dental, através do aquecimento do peróxido de hidrogênio é uma das mais antigas tentativas de se obter rapidamente o oxigênio nascente. Outras abordagens também de longa data citam instrumentos aquecidos e pirógrafos artesanais. Em todas as técnicas nas quais o calor é utilizado, o dano pulpar deve ser considerado. Como já foi citado, sabe-se que o máximo de aquecimento tolerado pela polpa é de 5,5 o C, de modo que o uso de calor torna-se contraindicado 5,6. A luz é reconhecidamente um dos gatilhos que pode desestabilizar o peróxido de hidrogênio, contribuindo para sua decomposição, acelerando a liberação de oxigênio nascente, fator primordial para que ocorra o processo clareador das estruturas dentais. Contemporaneamente, várias abordagens focam em algumas novas e diferentes fontes de luz para acelerar a decomposição do peróxido de hidrogênio de maneira supostamente segura. Essas novas luzes apresentam variados comprimentos de onda e densidades de potência. Como exemplos podemos citar: os LEDs, os lasers infravermelhos, os LEDs de alta potência, os arcos de plasma e as lâmpadas de quartzo-tungstênio-halogênio (QTH). Vale enfatizar que, como já descrito, algumas dessas fontes geram calor excessivo. Especula-se que algumas fontes de luz possam energizar os pigmentos localizados na estrutura dental, acelerando ainda mais a reação de clareamento ao tornarem tais pigmentos mais reativos 3. Essas especulações provêm do fato de que quando uma radiação eletromagnética, ao incidir sobre uma molécula, aumentaria a excitação de elétrons para um estado de maior energia 8. No espectro ultravioleta e visível, existem certos grupos característicos de átomos e moléculas denominados cromóforos ( que trazem a cor ), caracterizados por ligações duplas carbono-carbono (=C=C=) e grupos carbonila (=C=O), encontrados, por exemplo, no caroteno, pigmento responsável pela coloração das cenouras, mangas, caquis e também presente em alguns agentes clareadores. Em termos de linguagem da teoria de orbitais moleculares, quando a energia (oriunda de um LED ou laser, por exemplo) é absorvida por tais cromóforos, ocorreria 228

31 uma transição eletrônica por excitação de um elétron de um orbital ligante a um orbital antiligante * conhecida como ligação - * (pi-pi estrela). Tais transições ocorrem nos cromóforos carbono-carbono em 160nm, na região do ultravioleta e nos do grupo carbonila em 280nm aproximadamente 8. Ambas as faixas com comprimentos de onda diferentes dos encontrados nas fontes de luzes atualmente e indicadas para clareamento. No entanto, a comprovação desta suposta energização ainda não foi possível quando são utilizadas fontes luzes comercialmente encontradas (em torno de 532, 660, 830 nm), pois tais fontes de energia estão fora da faixa que promoveriam tal transição eletrônica, de acordo com a literatura específica 8. Fundamentados nesta mesma premissa, alguns produtos clareadores, indicados para o uso associado a fontes de luz, contém ingredientes que supostamente ajudariam na transferência de energia da luz para o gel de peróxido. Para tal, corantes como o supracitado caroteno, o urucum e o sulfato de manganês são adicionados ao agente clareador, pois pigmentos vermelho-alaranjados aumentam a absorção do comprimento de onda azul. Relatos de casos isolados 3,6 têm demonstrado a suposta eficácia da luz na ativação do peróxido em alguns sistemas clareadores. Entretanto a literatura científica qualitativamente atualizada 2,4,5,6,7,9,11,13,14,17,18,19 tem evidenciado limites e controvérsias relativas às reais propaladas vantagens das fontes luminosas, através de estudos clínicos in vitro e in vivo, de acordo com tabela explicativa contida no trabalho de Buchalla e Atinn, já supracitado. Estudos bem estruturados e com métodos convincentes e bem suportados 19,f e os de outras equipes, f g que obtiveram resultados semelhantes são exigidos para demonstrar de maneira inequívoca se realmente há ou não o benefício adicional de alguma fonte luminosa que objetiva clarear dentes. Até o momento, fontes luminosas ainda devem ser empregadas com cautela, devendo-se aguardar a publicação de mais estudos para que se chegue ao consenso científico. Atualmente, os pacientes em consultório questionam sobre o uso quase obrigatório do laser, fato que tem sido resolvido por muitos profissionais de maneira simples, empregando-o por pouco tempo e associando moldeiras com peróxido de carbamida (denominado tratamento conjugado), fato este último que tem garantido um clareamento que realmente satisfaça os interesses dos nossos clientes, com aspecto realmente natural e sem ferir a ética pessoal. Muito embora isso pareça ser um contra-senso, tal fato seria prontamente resolvido pela adoção de diretrizes científicas que estabeleçam qual método possui evidências científicas de qualidade que realmente suportem a proposta oferecida. A proposta para criação de comissões para a redação, edição e publicação de diretrizes científicas na área odontológica, abordando os mais diversos temas, é uma sugestão a ser pensada, avaliada e talvez adotada pelas sociedades representativas das diversas especialidades da nossa profissão. Tal exemplo é adotado pela Medicina já há vários anos e com excelentes resultados práticos. Para a confecção de uma possível diretriz sobre assuntos como adesão em dentina e esmalte, clareamento dental, resinas f Nunes, MF; Masotti, A; Soares, CG; Rolla, J.N.; Conceição, E.N. Clinical evaluation of the effectiveness of two in-office bleaching techniques using a hydrogen peroxide based product. (em preparação). g Sampaio, CC; Riehl, H; Rossetti, PHO. Clareamento dental : as fontes de luz são realmente necessárias? (em preparação) 229

32 compostas, cerâmicas odontológicas e clareamento dental, transcrevemos aqui o caminho de um possível modelo retirado do site da Sociedade Brasileira de Cardiologia ( cuja tabela de critérios de consenso positivo (Classe I), negativo (Classe III) ou ainda em fase de avaliação (Classe II) está abaixo reproduzida. Classe I Condições para as quais há evidência para e/ou acordo geral de que o procedimento é útil ou efetivo. Classe II Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre utilidade/eficácia do procedimento Classe IIa: peso ou evidência/opinião a favor de utilidade/eficácia Classe IIb: utilidade/eficácia menos bem estabelecida por evidência ou opinião Classe III Condições para as quais há evidência e/ou geral acordo de que o procedimento não é útil/efetivo e em alguns casos pode ser nocivo 4. CONCLUSÕES Como em nenhuma outra época, a Medicina e a Odontologia têm buscado incessantemente a comprovação científica de todos os tipos de tratamentos e procedimentos. É inegável que necessitamos de publicações de qualidade para que se decidam quais são os tratamentos mais vantajosos em todos os aspectos para o paciente. Infelizmente, os poucos estudos e alguma falta de conhecimento por parte dos clínicos, a respeito do clareamento dental, abrem margem para trabalhos de pouca cumplicidade com a ciência e que se tornam argumentos que justificam o emprego de novas técnicas. Parafraseando Gerard Kugel 8, salienta-se a necessidade de que o conhecimento seja fundamentado com qualidade. Isto é extremamente importante, mesmo porque a maneira como alguns fabricantes inundam o mercado com anúncios que enfatizam que aquela luz especial gera um clareamento superior, que elas são o estado da arte e que deveriam fazer parte do arsenal de equipamentos do consultório odontológico dito atualizado nos fazem pensar: elas seriam mesmo imprescindíveis? Quantos profissionais estão subutilizando seus aparelhos de luzes especiais, empregando-os mais 8 Gerard Kugel: The truth about light activated tooth whitening, in Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting. 230

33 pelo marketing ou pelo benefício condicionado da laserterapia? Ainda não há evidência científica do benefício das luzes em termos de melhoria no resultado final à longo prazo do processo clareador, quando comparamos trabalhos - acima mencionados - em hemiarcos com e sem o uso de fontes luminosas. Assim, devemos ser cautelosos com nossas escolhas e esperar que as luzes cheguem num real estado da arte e que, junto com a ciência, saibamos as reais vantagens para tamanho investimento financeiro e de tempo por parte do Cirurgião-Dentista. O mercado disseminou entre os pacientes leigos a falsa idéia que a utilização do clareamento associado a fontes de luz, em especial o laser, é a melhor maneira de se clarear os dentes. O clareamento com laser tornou-se sinônimo de status entre os clientes que freqüentam clínicas odontológicas em busca de clareamento dental. Até o momento, isto pode caracterizar como desatualizado o profissional que oferece outras modalidades de clareamento tão ou mais eficazes que o laser, e com menos efeitos colaterais. Alguns profissionais, pressionados por seus clientes, são capazes de adotar a seguinte postura para satisfazer o apelo dos pacientes sem se comprometer eticamente: ao perceber que as luzes não interferem significativamente no processo clareador, empregam a laserterapia (laser de baixa potência) durante a aplicação do material clareador, com a finalidade de prevenir ou reduzir a sensibilidade trans e pósoperatória. Com isso, os pacientes ficam satisfeitos em poder contar para os amigos que fizeram clareamento com laser. Em resumo, observa-se uma impressionante inversão de valores profissionais e éticos, já que o paciente é quem decide a modalidade de tratamento. O cirurgião-dentista, sob pena de perder o paciente, faz uso da técnica selecionada pelo leigo. DECLARAÇÃO: Os autores não possuem conflito de interesse com as empresas citadas neste artigo. 5. REFERÊNCIAS 1 Kelly, J.R. Evidence-based decision making: Guide to reading the dental materials literature; J Prosthet Dent 2006;95: SCCNFP (2005). Scientific Committee on Cosmetic Products. - Acesso em novembro de Mondelli, R.F.L. Clareamento de dentes polpados: técnicas e equipamentos. Rev Odontol. Biodonto, v.1, n.1, Acesso em novembro de Sulieman M, Addy M, Rees JS. Surface and intra-pulpal temperature rises during tooth bleaching: a study in vitro. Br Dent J 2005;199: Sulieman M, Rees JS, Addy M. Surface and pulp chamber temperature rises during tooth bleaching using a diode laser: a study in vitro. Br Dent J 2006;200: Dall, JE; Pallesen, U. Tooth bleaching a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 14(4): (2003). 8 Atkins P; Jones L. Princípios de química: questionando a vida moderna e o meio ambiente. 3ª edição, Porto Alegre, Bookman,

34 9 Dietschi D. Bright and white: is it always right? J Esthet Rest Dent 2005; 17; Conceição, E.N., et al. É realmente vantajoso o uso de uma fonte de luz associada ao clareador de consultório, in Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes: p.74 e 75, Porto Alegre, Artmed, Auschill TM; Hellwig E; Schmidale S; Sculean A; Arweiler NB. Efficacy, side-effects and patients acceptance of different bleaching techniques (OTC, in-office, at-home). Oper Dent 2005;30: Ferreira S, Kugel G, Piascik P, Stark P. Testing the efficacy of a novelty light-activated whitening system using 25% hydrogen peroxide in vitro. Abstract # 88 Submitted at the Academy Of Dental Materials 2006 Annual Meeting. 13 Papathanasiou, A. et al. Clinical evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend Contin Educ Dent 2002;23(4): Acesso em novembro de Lee DH, Lim BS, Lee, YK, Yang, HC. Effects of hydrogen peroxide (H2O2) on alkaline phosphatase activity and matrix mineralization of odontoblast and osteoblast cell lines. Cell Biol Toxicol 2006: 22: Anderson DG, Chiego Jr DJ, Glickman GN, McCauley LK. A clinical assessment of the effects of 10% carbamide peroxide gel on human pulp tissue. J Endod 1999;25: Zekonis R; Matis, BA; Cochran MA; Al S; Eckert GJ; Carlson TJ. Clinical evaluation of in-office and at home bleaching treatments. Oper Dent 2003;28: Dietschi D; Rossier S; Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of various bleaching methods and products. Quintessence Int 2006;37: Hein, D.K., et al. In-office vital tooth bleaching: what do lights add? Compend Contin Educ Dent, v. 24 (4A), p , Haywood VB, Heymann HO: Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 20(3):173-6,