Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta

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1 Caso Selecionado Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta lera o processo de clareação 11. Entretanto, essa maior difusão do peróxido de hidrogênio para o interior do esmalte e dentina pode resultar em reações pulpares, as quais podem gerar uma maior sensibilidade dentária pós-operatória. Vários estudos têm demonstrado a penetração de produtos dos agentes clareadores no interior da câmara pulpar, principalmente através de trincas presentes no esmalte ou por interfaces dente/ restauração 1,7, além de possíveis alterações estruturais na superfície do esmalte causadas por concentrações elevadas de H 2 O 2, que favorecem sua penetração neste tecido 2. Os possíveis danos pulpares causados por agentes clareadores foram, inicialmente, estudados in vivo por Cohen 3, em 1979, mas foi em um outro trabalho 12 que encontrou-se uma discreta resposta inflamarev. 1 Cristian Higashi Antonio S. Sakamoto Junior Ronaldo Hirata Nos dias atuais, a falta de tempo é muito comum no cotidiano da maioria das pessoas. Isso tem aumentado cada vez mais a requisição dos pacientes por procedimentos clareadores mais rápidos e eficazes. Para suprir essa necessidade, produtos à base de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) em concentrações elevadas (30-35%) e fontes luminosas com emissão de energia foram introduzidas no mercado a fim de reduzir o tempo de contato do gel com o dente e acelerar o processo de clareação dentária, porém estas inovações industriais têm gerado muitas discussões e controvérsias no âmbito odontológico. Quanto maior a concentração do gel clareador, maior a pressão osmótica sobre o dente e maior é a difusão do peróxido para dentro da estrutura, o que ace- 75

2 Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta tória pulpar nos grupos em que o calor foi associado ao H 2 O 2. Sabe-se que, quando a luz é aplicada sobre o gel clareador, uma parte dela é absorvida e sua energia é convertida em calor 2. Este calor promove um aumento da temperatura do dente 5 e uma maior penetração do agente clareador na câmara pulpar 13, o que pode acarretar em maiores danos a este tecido, sendo necessários maiores cuidados quando fontes de luz forem utilizadas para catalisar a reação. O uso do calor para acelerar a dissociação do peróxido de hidrogênio parece coerente, pois toda reação química com calor ocorre mais rapidamente, porém este aumento não é suficiente na estrutura dentária, que possui um limite biológico suportável de até 5,5 0 C 14. Dessa forma, de acordo com alguns estudos laboratoriais e estudos clínicos, o uso da luz não tem proporcionado uma melhora significativa nos resultados finais da clareação 2,4,8,9,10,15, com exceção da luz ultravioleta (UV), que parece ser a única fonte de luz que tem a capacidade de realizar fotólise, ou seja, quebrar as moléculas pigmentadas. Sendo assim, algumas tendências relacionadas à clareação dentária fotoassistida parecem ser evidentes: 1) uso de géis clareadores com concentrações de H 2 O 2 menores de 30-35%; 2) utilização de fontes de luz fria, que atuem no processo clareador sem emissão de calor. Seguindo estas tendências, alguns aparelhos estão sendo lançados com certas características, como a utilização de luz ultravioleta (UV-A), com comprimento de onda entre nm (muito próximo da luz visível) e temperatura de K, sendo esta mais fria do que a luz branca, também denominada luz do dia. Os kits clareadores destes sistemas apresentam um gel à base de H 2 O 2 com concentração de 25% e demais acessórios especialmente desenvolvidos para proteção do paciente. Além disso, através de uma reação denominada Foto-Fenton, o ferro (Fe 3+ ) foi incorporado à reação clareadora e, juntamente com a luz UV, aumentou a reatividade do agente clareador. Nesta reação, os compostos do peróxido reagem com o ferro e produzem radicais hidroxilas, que são os responsáveis pelas quebras dos pigmentos cromóforos e transformação dos mesmos em estruturas moleculares menores, mais simples e hidrossolúveis. A ativação da luz ciclicamente renova o ferro, que continua a produzir radical hidroxila, melhorando significativamente os resultados da clareação 6,16. Sendo assim, a utilização de peróxido de hidrogênio de baixa concentração associado a fontes luminosas de luz fria, que possuem a capacidade de potencializar o efeito clareador, parece ser uma opção mais segura e eficaz para a realização da clareação dentária fotoassistida. 76

3 Cristian Higashi, Antonio S. Sakamoto Autor Junior, caso Ronaldo selecionado Hirata Figura 1, 2, 3 - Caso inicial com presença de diastemas pós-tratamento ortodôntico e leve escurecimento dos dentes. 77

4 Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta Figura 4, 5 - Observa-se a presença residual de resina composta utilizada na fixação dos braquetes. Figura Realização de profilaxia e remoção das resinas nas regiões vestibulares e polimento com borrachas siliconizadas. 78

5 Cristian Higashi, Antonio S. Sakamoto Autor Junior, caso Ronaldo selecionado Hirata Figura 10 - Leitura da cor com escala Vita Clássica previamente à clareação dentária. 79

6 Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta Figura 11 - Carta de consentimento com informações do tratamento com o sistema ZOOM! 2 para ser entregue ao paciente. Figura 12 - Protetor solar labial (lip balm fps 30 contra os raios UV-A). Figura 13 - Passo 1: aplicação do protetor labial na comissura labial. Figura 14 - Passo 2: colocação do retrator com protetor lingual. Figura 15 - Passo 3: aplicação de camada adicional de protetor labial nas regiões expostas dos lábios. Figura 16, 17 - Passo 4: colocação de gazes do kit clareador no lábio inferior e superior. Estas não devem ser substituídas por outras que permitem uma grande passagem da luz do aparelho. 80

7 Cristian Higashi, Antonio S. Sakamoto Autor Junior, caso Ronaldo selecionado Hirata Figura 18 - Passo 5: colocação do protetor facial em torno das bordas do retrator. Figura Passo 6: uma gaze é enrolada longitudinalmente e inserida no fundo de vestíbulo superior e inferior, sendo colocada abaixo da borda do retrator. Outra gaze é dobrada em forma de triângulo e inserida nos cantos, para proteção das bochechas. 81

8 Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta Figura 23 - Isolamento com gaze finalizado. Figura 24, 25, 26 - Passo 7: aplicação da barreira gengival Liquidam com espessura máxima de 2mm para haver a completa polimerização. Polimerizase com movimentos de varredura. Não substituir por outra barreira gengival, pois o Liquidam bloqueia a passagem da luz ultravioleta. 82

9 Cristian Higashi, Antonio S. Sakamoto Autor Junior, caso Ronaldo selecionado Hirata Figura 27 - Verificação da completa polimerização da barreira, devendo estar sólida e rígida. Figura 28 - Verificação com auxílio de um espelho, visualizando possível presença de áreas gengivais expostas. Figura 29, 30 - Repete-se o passo 7 no arco inferior. Figura 31, 32 - Aplicação de um líquido pré-tratamento à base de água e nitrato de potássio 5% para manter o ph alcalino durante todo o processo. 83

10 Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta Figura 33 - Encaixa-se a ponta de automistura na seringa do gel clareador. Figura 34 - Não é recomendado aplicar o gel diretamente sobre os dentes, deve-se dispensá-lo em um Dappen e utilizar o pincel incluso no kit para agitar o gel e aplicar sobre os dentes. Figura 35 - Observa-se a espessura homogênea de gel sobre a superfície vestibular dos dentes. 84

11 Cristian Higashi, Antonio S. Sakamoto Autor Junior, caso Ronaldo selecionado Hirata Figura 36 - Posiciona-se o guia de luz na linha de sorriso do paciente nas aletas do retrator. Figura 37 - Pressiona-se start, iniciando-se o ciclo de 15 minutos. Figura 38, 39 - ZOOM! 2 em funcionamento. Figura 40 - Uma luz acende a cada 25% do procedimento, emitindo 3 sinais quando for encerrar o ciclo, desligando-se automaticamente após três segundos. 85

12 Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta 86

13 Cristian Higashi, Antonio S. Sakamoto Autor Junior, caso Ronaldo selecionado Hirata Figura Aspecto final após duas sessões de clareação com duas aplicações, totalizando 30 minutos em cada sessão. Observe que mesmo logo após a clareação o dente mantém um brilho de esmalte, não tendo o aspecto leitoso. 87

14 Recontorno cosmético parte 1: clareação dentária fotoassistida com luz ultravioleta Figura 46 - Leitura de cor final com escala Vita Clássica. Figura 47 - Comparação com a escala no tom inicial. Observe que houve uma clareação do A3,5 para o B1, isto é, 11 tons com a escala Vita Clássica, ordenada de acordo com luminosidade. 88

15 Cristian Higashi, Antonio S. Sakamoto Autor Junior, caso Ronaldo selecionado Hirata Referências 1. BENETTI, A.R.; VALERA, M.C.; MANCINI, M.N.; MIRANDA, C.B.; BALDUCCI, I. In vitro penetration of bleaching agents into the pulp chamber. Int Endod J., v. 37, no. 2, p , Feb BUCHALLA, W.; ATTIN, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser a systematic review. Dent Mater., v. 23, no. 5, p , May COHEN, S.C. Human pulpal response to bleaching procedures on vital teeth. J Endod., v. 5, no. 5, p , May DIETSCHI, D.; ROSSIER, S.; KREJCI, I. In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of various bleaching methods and products. Quintessence Int., v. 37, no. 7, p , Jul./Aug ELDENIZ, A.U.; USUMEZ, A.; OZTURK, N. Pulpal temperature rise during lightactivated bleaching. J Biomed Mater Res B Appl Biomater., v. 72, no. 2, p , Feb GALLAGHER, A.; MAGGIO, B.; BOWMAN, J.; BORDEN, L.; MASON, S.; FELIX, H. Clinical study to compare two in-office (chairside) whitening systems. J clin Dent., v. 13, no. 6, p , GOKAY, O.; YILMAZ, F.; AKIN, S.; TUNCBILEK, M.; ERTAN, R. Penetration of the pulp chamber by bleaching agents in teeth restored with various restorative materials. J Endod., v. 26, no. 2, p , Feb HEIN, D.K.; PLOEGER, B.J.; HARTUP, J.K.; WAGSTAFF, R.S.; PALMER, T.M. In-office vital tooth bleaching what do lights add? Compend Contin Educ Dent., v. 24, no. 4A, p , Apr KUGEL, G.; PAPATHANASIOU, A.; WILLIAMS, A.J.3rd.; ANDERSON, C.; FERREIRA, S. Clinical evaluation of chemical and light-activated tooth whitening systems. Compend Contin Educ Dent., v. 27, no. 1, p , Jan MARSON, F.C.; SENSI, L.G.; VIEIRA, L.C.; ARAUJO, E. Clinical evaluation of in-office dental bleaching treatments with and without the use of lightactivation sources. Oper Dent., v. 33, no. 1, p , Jan./Feb RIEHL, H. et al. Clareamento de dentes vitais e não vitais. Uma visão crítica. In: FONSECA, A.S. Odontologia Estética. A arte da perfeição. São Paulo: Artes Médicas, P ROBERTSON, W.D.; MELFI, R.C. Pulpal response to vital bleaching procedures. J Endod., v. 6, no. 7, p , Jul WETTER, N.U.; WALVERDE, D.; KATO, I.T.; EDUARDO, Cde.P. Bleaching efficacy of whitening agents activated by xenon lamp and 960-nm diode radiation. Photomed Laser Surg., v. 22, no. 6, p , Dec ZACH, L.; COHEN, G. Pulp Response to Externally Applied Heat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., v. 19, p , Apr ZEKONIS, R. et al. Clinical evaluation of in-office and at-home bleaching treatments. Oper Dent., v. 28, no. 2, p , Mar./Apr ZIEMBA, S.L.; FELIX, H.; MACDONALD, J.; WARD, M. Clinical evaluation of a novel dental whitening lamp and light-catalyzed peroxide gel. J Clin Dent., v.16, no. 4, p , Cristian Higashi - Mestre em Dentística Restauradora UEPG-PR. - Professor auxiliar do curso de Odontologia Estética Avançada / ILAPEO - PR. - Coordenador do curso de especialização de Dentística Restauradora / Uni9 SP. Antonio S. Sakamoto Junior - Graduado pela Universidade Estadual de Maringá PR. - Professor auxiliar do curso de Odontologia Estética Avançada / ILAPEO - PR. - Especializando em Dentística Restauradora / CETAO SP. Ronaldo Hirata - Mestre em Materiais Dentários / PUC-RS. - Doutor em Dentística Restauradora / UERJ-RJ. - Coordenador do curso de especialização de Dentística Restauradora / CETAO-SP. - Coordenador do curso de Odontologia Estética Avançada / ILAPEO - PR. - Professor do curso de pós-graduação Lato Sensu em Odontologia Estética / SENAC-SP. Endereço para correspondência Ronaldo Hirata Rua Cândido Xavier, 80 - Batel CEP: Curitiba / PR ronaldohirata@ronaldohirata.com.br 89