Importância do reconhecimento da anatomia radiográfica dentomaxilar na prevenção de complicações cirúrgicas

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1 Importância do reconhecimento da anatomia radiográfica dentomaxilar na prevenção de complicações cirúrgicas Recognition of the importance of dental radiographic anatomy of the jaw in the prevention of surgical complications Daniel Gomes SALGUEIRO 1, Osny FERREIRA JÚNIOR 2, Ana Lúcia Álvares CAPELOZZA 3 RESUMO A prevenção das complicações cirúrgicas odontológicas na maxila depende de fatores que envolvem a habilidade do cirurgião, o conhecimento da anatomia e fisiologia dos tecidos, planejamento correto, anamnese e exame físico, técnicas radiográficas específicas, qualidade das imagens e da capacidade de interpretá-las. Radiografias intra e extrabucais são fundamentais no planejamento cirúrgico e minimizam as complicações, pois permitem melhor planejamento e, consequentemente, maior sucesso cirúrgico, pois auxiliam na avaliação das estruturas ósseas e dentárias e dos reparos anatômicos na área da intervenção cirúrgica. Nosso estudo relacionou os achados na literatura com o estudo de casos clínicos e radiográficos já documentados no Departamento de Estomatologia, disciplinas de Radiologia e Cirurgia da FOB- USP. ABSTRAct The prevention of dental maxillary surgical complications depends on factors that involve the surgeon s skill, knowledge of anatomy and physiology of tissues, proper planning, history and physical examination, radiographic techniques specific quality of the images and the ability to interpret them. Intraand extraoral radiographs are essential in surgical planning and minimize the complications, because they allow better planning and, consequently, greater surgical success, because they help in the evaluation of bone and tooth structures and anatomical landmarks in the area of surgery. Our study findings in the literature related to the study of clinical and radiographic cases already documented in the Department of Stomatology, Department of Radiology and Surgery, FOB-USP. Key words: Anatomy. Radiography, dental. Surgery, oral. Palavras-chave: Anatomia. Radiografia dentária. Cirurgia bucal. Endereço para correspondência: Daniel Gomes Salgueiro Rua Amadeu Sangiovani, Bauru São Paulo Brasil daniel.salgueiro@usp.br Recebido: 01/07/2011 Aceito: 29/08/ Mestrando em Ciências Odontológicas Aplicadas, área de Estomatologia e Biologia Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 2. Professor Associado do Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 3. Professora Associada do Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil. 30 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p , maio/ago. 2011

2 artigos científicos Salgueiro DG, Ferreira Júnior O, Capelozza ALA INTRODUÇÃO A etiologia dos acidentes e complicações pode estar relacionada a causas extrínsecas como: anamnese incompleta, exame físico displicente, préoperatório inadequado e falta de biossegurança e às causas intrínsecas como: técnica cirúrgica deficiente, aplicação de pressão inadequada, falta de cuidado com possível hemorragia e falta de cuidado pós-operatório 3,4,8. Cirurgias bem planejadas evitam ou minimizam as complicações cirúrgicas trazendo conforto, segurança no período pós-operatório estabelecendo assim uma relação paciente-profissional de confiança 19. A interpretação radiográfica consiste na visualização das estruturas dentomaxilares e está baseada no conhecimento da anatomia craniofacial nas técnicas radiográficas empregadas em radiologia odontológica convencional e da compreensão da projeção de estruturas tridimensionais em imagem bidimensional e sua nitidez depende do estabelecimento de critérios para controle da qualidade da imagem 7,10,22,26. A imagem radiográfica da área que sofrerá a intervenção cirúrgica deverá incluir os ápices das raízes e as estruturas anatômicas locais e regionais 7,17,19. Na maxila, o reconhecimento do seio maxilar e suas extensões para anterior, para o rebordo alveolar e para a região do túber auxiliam no planejamento das exodontias, evitando o risco de fraturas no túber e de comunicações bucosinusais descritas na literatura e que muitas vezes resultam em cirurgias complementares além de serem responsáveis por parte das sinusites dos maxilares 6,13,15,25. Devemos considerar ainda a formação de cúpulas alveolares e a proximidade das raízes dos molares superiores com o seio maxilar, favorecendo as complicações 5,16. A localização do forame incisivo e sua relação com as lesões apicais e dentes supranumerários mesiodens também é de grande importância 1. Estruturas localizadas na linha média da face como a fossa, septo e cornetos nasais, muitas vezes estão envolvidos também em processos patológicos ósseos e dentários 12. A sutura intermaxilar é está relacionada especialmente aos procedimentos de expansão de maxila cirúrgicos ou não 9. Na mandíbula, torna-se imprescindível o conhecimento da proximidade do canal mandibular, sobretudo com os molares, sendo a estrutura anatômica de maior importância na prevenção de complicações exodônticas mandibulares podendo ser visualizada em radiografias panorâmicas e pariapicais 11,20-21,24. A distância do canal aos ápices dos molares é menor na área do terceiro molar e aumenta na direção anterior. Na área de pré-molar, o canal se divide em dois: o canal incisivo, que continua horizontalmente para a linha mediana, e o canal mentoniano, que se desloca para cima e se abre no forame mentual 2,23. As anomalias dentárias, originadas de distúrbios durante a odontogênese, são relativamente comuns, por este motivo, o exame radiográfico é fundamental no diagnóstico das anomalias dentárias e sua importância é destacada no planejamento dos procedimentos odontológicos cirúrgicos, endodônticos e clínicos 1. As técnicas radiográficas convencionais mais utilizadas em cirurgia odontológica são as intrabucais periapical, e oclusal, e as extrabucais panorâmica, telerradiografias em norma lateral, póstero-anteriores para mandíbula e seio maxilar. A tomografia computadorizadas por feixe cônico (TCFC) representa um avanço tecnológico na aquisição e interpretação das imagens do canal mandibular, considerado um importante pré-requisito para procedimentos que envolvam a região posterior da mandíbula, deve ser utilizado, nos casos mais complexos, mas implica maior quantidade de exposição ao paciente e maior custo na obtenção das imagens 14,18. MATERIAL E MÉTODOS Este projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa com seres humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, protocolo nº141/2006. O estudo de 19 casos foi feito a partir de documentação disponível no Departamento de Estomatologia FOB-USP (Disciplinas de Radiologia e Cirurgia). Após a seleção dos casos de interesse, as imagens radiográficas foram digitalizadas utilizando máquina fotográfica digital Nikon Coolpix 8700 (Nikon Inc. Melville, New York, NY, Estados Unidos) e editoradas no Programa ADOBE-PHOTOSHOP CS 8.0. Fez-se então, a análise dos dados sobre a anamnese e exame físico dos prontuários e a interpretação das diferentes imagens obtidas em cada caso. As imagens radiográficas panorâmica, oclusal, periapical, telerradiografia em norma lateral, póstero-anterior de seio maxilar e póstero-anterior de mandíbula foram utilizadas no estudo dos casos de acordo com o critério de prescrição utilizado para cada caso. RESULTADOS Do total dos 19 casos estudados, 11(57,9%) apresentavam risco comprometimento das estruturas na mandíbula e 8 (42,1%), na maxila. A radiografia panorâmica foi encontrada em 17 dos 19 casos (89,5%). A Tabela 1 mostra os casos estudados relacionando as estruturas anatômicas, técnica radiográfica utilizada e o principal achado radiográfico. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p , maio/ago

3 Importância do reconhecimento da anatomia radiográfica dentomaxilar na prevenção de complicações cirúrgicas Tabela 1 - Casos estudados, localização,radiografias utilizadas: PN (Panorâmica); PP (Periapical); TL (Telerradiografia em norma lateral); O (Oclusal); P.A.SM (Póstero anterior para seio maxilar); P.A.M (Póstero anterior para mandíbula) e descrição da imagem radiográfica. Caso Acidente/Complicação/ Anomalia dentária Região Radiografia Imagem radiográfica 1 Parestesia 47 PN Proximidade com nervo alveolar inferior 2 Parestesia 43 PN, PP, O odontoma composto 3 Comunicação buco-sinusal 26 P.A.SM Velamento do seio maxilar E 4 Comunicação buco-sinusal superior E PN, P.A.SM Velamento do seio maxilar E comunicação bucossinusal após a exodontia de um dente molar na maxila lado esquerdo. O tratamento foi realizado com: a remoção cirúrgica da fístula, limpeza da cavidade, retalho para fechamento da comunicação do seio maxilar com o meio bucal e antibioticoterapia. Provavelmente o cirurgião-dentista não observou a imagem radiográfica pré-operatória e não utilizou a manobra de Valssalva para avaliar a comunicação bucossinusal. Cuidados importantes em exodontias, especialmente na região posterior superior. 5 Comunicação buco-sinusal 18 PN Proximidade da raiz com seio maxilar 6 Fratura de agulha Esfenóide PN, TL Corpo estranho radiopaco 7 Fratura de mandíbula inferior E PN Cisto envolvendo terceiro molar e mandíbula atrófica 8 Hemorragia 38 Pn Imagem radiolúcida, canal mandibular 9 Fratura de tábua lingual 38 PN, P.A.M,PP Linha radiolúcida 10 Dilaceração 48 D PPl Curvatura acentuada nas raízes 11 Falha de erupção primária/ parestesia 37 PN Desaparecimento do espaço periodontal 12 Canino retido/retenção de decíduo Superior D PN Retenção prolongada do decíduo 13 Canino retido Superior E PN Radiopacidade,no seio maxilar 14 Dilatação do canal do nervo alveolar inferior Inferior E PN Aumento do canal mandibular Figura 1 - Radiografia panorâmica mostrando a proximidade entre o rebordo alveolar e o seio maxilar do lado esquerdo. 15 Periapicopatia / seio maxilar 17 PN Deslocamento do soalho do seio 16 Dentes não-irrompidos 47 e 48 PN Mal posicionamento do germe do Dentes não irrompidos 37 e38 PN Mal posicionamento do germe do Dentes não irrompidos 37 e 38 PN Mal posicionamento do germe do Falha de erupção primária na maxila 26 PN Não irrompimento DISCUSSÃO As complicações cirúrgicas podem ocorrer durante o procedimento ou no período pós-operatório. A prevenção destas complicações depende de fatores que envolvem a habilidade do cirurgião, o conhecimento da anatomia e fisiologia dos tecidos que serão envolvidos na cirurgia, do planejamento correto baseado em anamnese e exame físico e da utilização e técnicas radiográficas adequadas, da qualidade da imagem e da interpretação das mesmas. As imagens radiográficas são de fundamental importância na prevenção destas complicações cirúrgicas, pois permitem a elaboração de planejamentos adequados e maior sucesso na cirurgia. Na maxila, o reconhecimento do seio maxilar e suas extensões para anterior, para o rebordo alveolar e para a região do túber, auxiliam o cirurgião-dentista no planejamento das exodontias evitando o risco de fraturas e de comunicações bucossinusais os quais necessitam, muitas vezes, de cirurgias complementares e que também são responsáveis por parte das sinusites dos maxilares. A seguir, serão ilustrados alguns dos casos encontrados. Nas Figuras 1 e 2 podemos observar as imagens panorâmica e pósteroanterior (P.A.) para seio maxilar de um homem de 33 anos com queixa principal fístula intra-oral e de secreção com mau cheiro, decorrente da Figura 2 - P.A para seio maxilar, imagem compatível com sinusite lado esquerdo. Os caninos superiores são dentes que com frequência permanecem retidos. O diagnóstico tardio da retenção do canino superior direito dessa paciente resultou na reabsorção radicular do incisivo lateral (Figura 3A). As Figuras 3B e 3C, mostram a exodontia do canino por palatino, feita com odontossecção e a remoção do dispositivo utilizado na tentativa de trazê-lo à sua posição normal. 32 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p , maio/ago. 2011

4 artigos científicos Salgueiro DG, Ferreira Júnior O, Capelozza ALA Na mandíbula, a visualização da imagem radiográfica especialmente na panorâmica é facilitada pela não sobreposição de estruturas anatômicas. O reparo anatômico na mandíbula mais importante por sua proximidade com dos dentes não irrompidos e ápices radiculares é o canal mandibular, pois o nervo alveolar inferior, quando lesado, pode resultar em parestesia de intensidades diferentes, que dependem do grau de comprometimento do nervo do hemiarco afetado pela lesão. A imagem panorâmica da Figura 4 ilustra um caso de exodontia que resultou em parestesia permanente no lado direito. Na imagem radiográfica panorâmica evidencia o íntimo contato entre o dente 48 e o canal mandibular, a força aplicada ao extrator, ou a relação entre o canal mandibular podem ter resultado em uma parestesia inevitável. Quando há lesão do nervo, em apenas 1% dos casos a sensibilidade é restabelecida 16. Figura 3A - Imagem do dente13 retido na radiografia panorâmica. Figura 4 - Radiografia panorâmica inicial, evidenciando a proximidade do canal mandibular com o dente 48 e imagem de extração recente do dente 38. Figura 3B - Exposição do dente no trans-cirúrgico. A fratura da mandíbula está entre as piores complicações que podem ocorrer durante a exodontia de dentes inferiores. Neste caso ilustrado pela Figura 5, podemos observar fratura na mandíbula do lado esquerdo. A aplicação de força exacerbada, e a não consideração de imagens como a lesão pericoronal no dente a ser extraído e a posição horizontal e a região ligeiramente delgada da mandíbula podem ter sido as principais causas. Figura 3C - Dente e acessório para a tração removidos. Figura 5 - Imagem panorâmica parcial lado esquerdo, mostrando a fratura da mandíbula, resultante da tentativa de exodontia do dente 38 em posição horizontal. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p , maio/ago

5 Importância do reconhecimento da anatomia radiográfica dentomaxilar na prevenção de complicações cirúrgicas O nervo e vasos alveolares inferiores caminham juntos no canal mandibular. Na Figura 6 podemos observar imagem radiolúcida entre o 37 e 38, compatível com a imagem da artéria alveolar inferior. A não observação desta imagem surpreendeu cirurgião-dentista no trans-operatório da exodontia do 38 com hemorragia.sendo ou não uma hemorragia inevitável, caso o profissional tivesse o conhecimento prévio de tal possibilidade, poderia se preparar para a contenção de uma hemorragia durante a cirurgia. CONCLUSÃO As imagens radiográficas são de fundamental importância na prevenção das complicações cirúrgicas, auxiliam o planejamento diminuindo a elaboração de planejamentos adequados e maior sucesso na cirurgia. AGRADECIMENTOS Esta pesquisa foi desenvolvida com suporte financeiro da Universidade de São Paulo (Pró-Reitoria de pesquisa) - Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica CNPq/PIBIC. REFERÊNCIAS Figura 6 - Ampliação da imagem radiográfica panorâmica mostrando a área radiolúcida na mesial do 38, sugestiva de artéria alveolar inferior. As anomalias dentárias compreendem a maior parte dos casos relatados encontrados pelos autores neste estudo. A falha primária de erupção, caracterizada pelo não irrompimento do dente sem impedimento mecânico, posição anormal ou causas sistêmicas aparentes, é um fenômeno raro não associado com as alterações do folículo dentário, onde o sinal clínico de infra-oclusão deve ser sempre considerado. Alguns autores adotam o termo falha primária de erupção, como sinonímia de anquilose com sinais clínicos de infra-oclusão de um ou mais dentes, dificultado a reabilitação, impossibilitando a movimentação ortodôntica e a exodontia. A imagem radiográfica panorâmica da Figura 7 ilustra um caso de falha primária de erupção, com queixa principal do paciente de não irrompimento do 37 e 38. A exodontia do segundo molar inferior esquerdo com reabsorção, fator determinante na exodontia, resultou em parestesia do hemiarco mandibular, pelo íntimo contato do dente com o canal do nervo alveolar inferior. Figura 7 - Radiografia panorâmica, dentes 37 e 38 não irrompidos desaparecimento do espaço periodontal, sugerindo anquilose e imagem radiolúcida compatível com reabsorção externa no Alvares LC, Tavano O. Curso de radiologia em odontologia. 4th ed. São Paulo: Santos; Atanasov DT, Vuvakis VM. Mandibular fracture complications associated with the third molar lying in the fracture line. Folia Med (Plovdiv). 2000;42(1): Barroso, JS. Cirurgia bucomaxilar: manual didático. Bauru: FOB-USP; Bouloux GF, Steed MB, Perciaccante VJ. Complications of third molar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(1): Brocklebank, L. Dental radiology: understanding the X ray imaging. Oxford: Oxford University Press; Dargaud J, Cotton F, Buttin R, Morin A. The maxillary sinus: evolution and function in aging. Morphologie. 2003;87(276): Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia odontológica. 6th ed. São Paulo: Artes Médicas; Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP 2nd. Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. J Amer Dent Ass. 1985;111(2): Gonçales ES, Assis DSFR, Capelozza ALA, Alvares, LC. Estudo radiográfico digital indireto do efeito da expansão de maxila cirurgicamente assistida (EMCA) sobre o septo nasal. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2007;12(5): Harnsberger HR, Hudgins PA, Wiggins III RH, Davidson CH. Pocket radiologist: head and neck - top 100 diagnoses. Philadelphia: Saunders; Haug RH, Abdul-Majid J, Blakey GH, White RP. Evidenced-based decision making: the third molar. Dent Clin North Am. 2009;53(1): Higashi T, Shiba, JKC, Ikuta H. Atlas of oral diagnostic imaging. Tokyo: Ishiyaku EuroAmerica; Howe RB. First molar radicular bone near the maxillary sinus: a comparison of CBCT analysis and gross anatomic dissection for small bony measurement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(2): Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p , maio/ago. 2011

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