Trabalho de Conclusão de Curso

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1 1 Trabalho de Conclusão de Curso VARIAÇÕES ANATÔMICAS DO CANAL MANDIBULAR POR MEIO DE IMAGENS RADIOGRÁFICAS CONVENCIONAIS E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: REVISÃO DE LITERATURA Bruno Henrique de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina Curso de Graduação em Odontologia

2 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Bruno Henrique de Oliveira VARIAÇÕES ANATÔMICAS DO CANAL MANDIBULAR POR MEIO DE IMAGENS RADIOGRÁFICAS CONVENCIONAIS E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Marcio Corrêa Co Orientadora: Dra. Letícia Ruhland Corrêa FLORIANÓPOLIS 2012

3 3 Bruno Henrique de Oliveira VARIAÇÕES ANATÔMICAS DO CANAL MANDIBULAR Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Banca Examinadora: Florianópolis, 18 de Outubro de Prof., Dr. Marcio Corrêa, Orientador Universidade Federal de Santa Catarina Prof Dr., Ricardo de Souza Magini Universidade Federal de Santa Catarina Prof., Dr. Rubens Rodrigues Filho Universidade Federal de Santa Catarina

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5 Dedico este trabalho às pessoas que de maneira muito importante participaram desta inesquecível etapa da minha vida: Ao meu grande amigo e companheiro Rafael Barbato Vieira, pessoa de caráter incomparável que sempre esteve ao meu lado nos bons e maus momentos. Amigo que caminhou comigo desde o começo da faculdade e que sem dúvida nenhuma continuará para a vida toda, tenho plena consciência da sua competência e sei que será um profissional diferenciado e de competência ímpar. Obrigado por ser meu amigo Rafa! Ao meu também grande amigo Richard Menegassi, que com o tempo passou de colega de turma à um irmão, dividindo as alegrias e dificuldades de morar em uma cidade diferente. Profissional extremamente competente, ao qual desejo todo o sucesso do mundo. Aos meus pais, Paulo e Jucelaine, pois não tem como imaginar todo este sonho se realizando se não fosse pela dedicação deles. Agradeço sempre a Deus por ter me presenteado com pais tão maravilhosos, que sempre foram alicerce no meu crescimento. Se hoje estou finalizando mais uma etapa da minha vida, é porque sempre tive ao meu lado essas pessoas incríveis, que não mediram esforços pra fazerem da minha caminhada um pouco menos difícil. Amo vocês com toda a força do meu coração! Ao Professor Márcio Corrêa, ao qual eu admiro pelo seu caráter e simplicidade. Professor, o senhor é um exemplo de profissional para mim. Admiro a sua personalidade e ao meu ver és um dos mais competentes professores desta instituição. Tantas são as pessoas que deveriam estar contidas nessa dedicatória, portanto, de uma forma resumida mas sem desmerecimento, gostaria de agradecer do fundo do meu coração por fazerem parte da minha vida. Muito obrigado! 5

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7 7 RESUMO A correta localização do curso do canal mandibular, o qual traz em seu conteúdo o nervo alveolar inferior, e os vasos arterial e venoso, são de importância clínica significativa para que se evite injúrias a estas estruturas durante procedimentos nessa região (Katakami e colaboradores, 2008). Muitos Cirurgiões-Dentistas desconhecem a existência de variações anatômicas do canal mandibular, que acarreta maior probabilidade de complicações cirúrgicas trans e pós operatória, ou ainda, insucesso na colocação de substitutos de elementos dentais perdidos, como é o caso dos implantes osseointegrados colocados sobre essas variantes (Rossi et al 2009). Este trabalho teve como objetivo avaliar a presença de variações anatômicas do canal mandibular em radiografias convencionais e tomografias computadorizadas de feixe cônico, comparando a capacidade diagnóstica de ambas, por meio de uma revisão de literatura. Após a revisão da literatura foi possível concluir que as variações da anatomia do canal mandibular são mais frequentes do que estudos anteriores avaliaram e que, as tomografias computadorizadas de feixe cônico são hoje, o método diagnóstico por imagem de maior acurácia para a avaliação das variações anatômicas. Palavras chave: Mandíbula, Canal Mandibular, Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, Forame Mentoniano, Forame Mentoniano Acessório, Canal Retromolar, Canal Mandibular Bífido.

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9 9 ABSTRACT The correct location of the course of the mandibular canal, which brings in its content the inferior alveolar nerve, and arterial and venous vessels, are of significant clinical importance in order to avoid injury to these structures during procedures in this region (Katakami and colleagues, 2008 ). Many Dentists are unaware of the existence of anatomical variations of the mandibular canal, causing a greater likelihood of surgical complications trans and post - operative or even substitutes unsuccessful placement of dental elements lost, as in the case of dental implants placed on these variants (Rossi et al 2009). This study aimed to evaluate the presence of anatomical variations of the mandibular canal in conventional radiography and cone beam computed tomography, comparing the diagnostic ability of both, through a literature review. After reviewing the literature, it was concluded that variations in the anatomy of the mandibular canal are more frequent than previous studies have assessed and that the cone beam CT scans are currently the method of diagnostic imaging for more accurate assessment of anatomical variations. Keywords: Mandible, Mandibular Canal, Cone Beam Computed Tomography, Mental Foramen, Acessory Mental Foramen, Retromolar Canal, Bifid Mandibular Canal.

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11 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Reconstrução panorâmica de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico de canal retromandibular tipo A Figura 2 Secção coronal identificando ramificação retromolar do canal mandibular...25 Figura 3 - Reconstrução de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico identificando a presença de forâme mentoniano acessório...26 Figura 4 - Secção coronal de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico mostrando posicionamento de implante sob canal mandibular bifurcado...29

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13 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Valores médios das medições do canal mandibular, segundo a pesquisa de Suazo e colaboradores (2007)...21 Tabela 2 - Distância do Forame Retromolar ao último dente, segundo a pesquisa de Bilecenoglu e Tuncer (2006)...24

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15 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivos Gerais Objetivos Específicos METODOLOGIA REVISÃO DE LITERATURA CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS DO CANAL MANDIBULAR CANAL RETROMOLAR E FORAME RETROMOLAR FORAME MENTONIANO ACESSÓRIO CANAL MANDIBULAR BÍFIDO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...33

16 16 1 INTRODUÇÃO Ao longo da história da Odontologia, o correto conhecimento da anatomia da região de interesse se mostra de extrema importância para o diagnóstico e para um plano de tratamento previsível. A correta localização do curso do canal mandibular, o qual traz em seu conteúdo o nervo alveolar inferior, e os vasos arterial e venoso, são de importância clínica significativa para que se evite injúrias a estas estruturas durante procedimentos nessa região (Katakami e colaboradores, 2008) Muitos Cirurgiões-Dentistas desconhecem a existência de variações anatômicas do canal mandibular, que acarreta maior probabilidade de complicações cirúrgicas trans e pós operatória, ou ainda, insucesso na colocação de substitutos de elementos dentais perdidos, como é o caso dos implantes osseointegrados colocados sobre essas variantes (Rossi et al 2009). Portanto, a identificação dessas estruturas permite ao profissional prevenir possíveis complicações do procedimento a ser executado (Rouas et al, 2007). Em cirurgias de terceiros molares inferiores o conhecimento da anatomia do canal mandibular também é importante, já que o reconhecimento de variações anatômicas diminui as chances de lesões às estruturas nobres locais, mais especificamente o feixe neurovascular alveolar inferior e suas ramificações (Yamada et al, 2011). Dentre os exames radiográficos mais utilizados na rotina odontológica encontram-se as radiografias periapicais e as radiografias panorâmicas. Contudo, esses dois métodos convencionais apresentam limitações por serem imagens bidimensionais (Lofthag Hansen et al, 2008). A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico mostra com fidelidade pequenas estruturas presentes no osso mandibular, e é superior às técnicas radiográficas convencionais no que diz respeito à avaliação de estruturas anatômica nobres da mandíbula (Lofthag Hansen et al, 2008), visto que as relações anatômicas podem ser visualizadas em múltiplos planos (axial, coronal e sagital), bem como a reprodução 3D. Porém, essa tecnologia também oferece desvantagens, como o custo e a

17 dose de radiação, que ainda se mostra maior àquelas das técnicas convencionais (Susarla et al, 2010). Diante do exposto o presente trabalho tem como objetivo avaliar as alterações anatômicas do canal mandibular, relatadas na literatura por meio de estudos em radiografias convencionais e tomografias computadorizadas de feixe cônico OBJETIVOS Objetivo Geral Avaliar a presença de variações anatômicas do canal mandibular em radiografias convencionais e tomografias computadorizadas de feixe cônico, por meio de uma revisão de literatura Objetivos Específicos Comparar a capacidade diagnóstica entre radiografias convencionais e tomografia computadorizada de feixe cônico, em variações anatômicas do canal mandibular.

18 18 2 METODOLOGIA O estudo foi realizado por meio de pesquisas em bancos de dados digitais como o PubMed, o Portal de Periódicos CAPES, Scielo, BVO (Biblioteca Virtual de Odontologia), onde foram utilizados os seguintes descritores: Mandíbula (mandible), Canal Mandibular (mandibular canal), Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (cone beam computed tomography), Forame Mentoniano (mental forâmen), Forame Mentoniano Acessório (acessory mental foramen), Canal Retromolar (retromolar canal).

19 19 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS DO CANAL MANDIBULAR O canal mandibular pode ser dividido em três segmentos: segmento posterior, oblíquo anteroinferiormente, compreendendo desde a língula da mandíbula até o segundo molar; segmento médio que tende a ser horizontal e se aproxima da tábua vestibular e ao bordo basilar, estendendo-se do segundo molar até o segundo pré-molar; e segmento anterior, que começa na região do segundo pré-molar, onde então se bifurca, originando assim o nervo mentoniano e o nervo incisivo, o qual se perde no tecido esponjoso do corpo mandibular (Suazo et al, 2007). Tae Kim e colaboradores (2009) realizaram um estudo com o objetivo de examinar a posição vestíbulo-lingual do canal mandibular, verificando também a relação existente entre nervo, artéria e veia ao longo do trajeto do canal mandibular. O estudo compreendeu um total de 52 mandíbulas e apresentou como resultado, uma classificação da localização vestíbulo-lingual do canal mandibular em três diferentes tipos: Tipo I: quando o canal mandibular segue a cortical lingual do osso mandibular por toda a extensão de ramo e corpo. Tipo II: quando o canal mandibular percorre o meio do ramo mandibular atrás do segundo molar e a cortical lingual, passando através do segundo e primeiro molar. Tipo III: quando o canal segue o meio ou a cortical lingual em um terço do comprimento, do ramo mandibular até o corpo. Os resultados mostraram que a classificação do tipo I do canal mandibular revela-se como a mais freqüente, visto que mesma se apresenta em 70% da amostra da pesquisa, e que os outros 30% ficam divididos igualmente nas classificações tipo II e tipo III.

20 20 Na mesma pesquisa, uma amostra de 10 mandíbulas foi avaliada histologicamente, com o intuito de verificar o posicionamento do plexo nervo/artéria/veia os quais seguem o curso do canal mandibular. Os dados histológicos mostraram que os vasos apresentam um posicionamento, em sua maioria, abaixo do nervo no momento de entrada no forame mandibular, ficando acima do nervo após o ângulo da mandíbula na maioria da amostra 60%. Foram observadas variações em 20% dos casos onde os vasos estavam posicionados acima do nervo alveolar inferior ao longo de todo o trajeto do canal mandibular e em outros 20% onde os vasos encontravam-se em uma posição vestibular em relação ao nervo alveolar inferior ao longo do percurso do canal mandibular. Suazo e colaboradores (2007) avaliaram os aspectos biométricos do canal mandibular em 26 mandíbulas de mulheres entre 50 e 65 anos onde as mensurações foram realizadas da seguinte maneira: foi traçada uma linha que tocava tangencialmente ao bordo anterior do forame mentoniano da hemimandíbula esquerda, dando assim os segmentos Segmento A: segmento compreendendo a distancia de 1,0 cm após a linha guia, estabelecendo assim a primeira linha de corte. Segmento B: logo a 1,0 centímetro da primeira linha de corte, se traça a segunda linha de corte, sendo este o segundo segmento. Segmento C: posterior à última linha de corte, traçou-se a última linha de corte, 1,0 centímetro após a segunda linha, sendo este o terceiro segmento. Os diâmetros horizontal e vertical do canal mandibular ao longo de cada segmento estão descritos na tabela1.

21 21 Medições Diâmetro vertical máximo do canal mandibular Diâmetro horizontal máximo Distância entre o canal mandibular e a cortical vestibular Distância entre o canal mandibular e a base da mandíbula Distância entre o canal mandibular e a cortical lingual Segmento Segmento B Segmento C A 2,61 2,77 2,85 2,24 2,28 2,45 3,95 5,2 5,9 7,65 7,01 7,02 2,9 2,56 2,74 Tabela 1 - Valores médios das medições do canal mandibular, segundo a pesquisa de Suazo e colaboradores (2007). Os resultados da pesquisa de Suazo e colaboradores (2007) e Tae Kim e colaboradores (2009) nos mostram que o trajeto do canal mandibular possui maior proximidade com a cortical lingual da mandíbula, além de evidenciar um aumento de diâmetro do canal mandibular nos planos horizontal e vertical a medida que se aproxima da porção posterior do canal mandibular segmento C.

22 CANAL RETROMOLAR E FORAME RETROMOLAR Por definição, o canal retromolar é um ramo do canal mandibular, localizado distalmente ao terceiro molar inferior, que termina no forame retromolar, na fossa retromolar (von Arx et al, 2011). O conhecimento desta variação anatômica do canal mandibular é de considerável importância, pois existe a possibilidade de hemorragia de conteúdos vasculares deste canal ou injúria à ramos nervosos em procedimentos cirúrgicos, como em exodontias de terceiros molares impactados, ou durante cirurgias de maiores dimensões, como avanços ou recuos mandibulares em cirurgias ortognáticas (Bilenenoglu e Tuncer, 2006). Estudos publicados na literatura mostram que o canal retromolar traz em seu interior um agregado neurovascular, incluindo fibras musculares estriadas, fibras nervosas, numerosas vênulas e artérias (von Arx et al, 2011 e Bilecenoglu, Tuncer, 2006). von Arx e colaboradores (2011), avaliaram a freqüência da visualização do canal retromolar em exames radiográficos, utilizando radiografias panorâmicas convencionais e tomografias computadorizadas de feixe cônico com o objetivo de exodontia de terceiros molares inferiores. Ao todo, 100 pessoas foram incluídas em sua pesquisa, sendo 50% homens e 50% mulheres.as imagens foram realizadas no período de Janeiro de 2009 à Dezembro de A estrutura do canal retromolar foi categorizada em 5 tipos: A1: Canal com curso vertical; A2 Canal com curso vertical, com um ramo horizontal adicional. B1: Canal com curso curvo; B2: Canal com curso curvo, com um ramo horizontal adicional C: Canal com curso horizontal

23 23 Figura 1 - Reconstrução panorâmica de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico de canal retromandibular tipo A1. No mesmo trabalho foram realizadas medições lineares, feitas a partir das imagens tomográficas, descritas abaixo: - Distância entre o ponto médio do forame retromolar, numa direção horizontal à junção cemento esmalte do 2º molar; - A distância vertical em relação ao ponto médio do forame retromolar ao bordo superior do canal mandibular; - A largura do canal retromolar em um nível 3 milímetros abaixo do aspecto mesial do forame retromolar; Como resultado, foram observadas 31 alterações correspondentes ao canal retromolar nas análises tomográficas, sendo que apenas sete destas foram visualizadas nas radiografias panorâmicas convencionais. A variação de maior incidência foi a do tipo A1, onde o canal retromolar apresenta um curso vertical, representando 41,9% dos dados encontrados. Os resultados do trabalho mostraram que a distância média do canal retromolar ao 2º molar inferior é de 15,16 ± 2,39 mm. A altura máxima média do canal foi de 11,34 ± 2,36 mm. Regressões estatísticas avaliaram que existe correlação entre a altura do canal retromolar e o sexo do indivíduo, sendo que em homens o canal retromolar apresenta uma maior altura (von Arx et al, 2011). Também foi possível observar que o diâmetro médio do canal foi de 0,99 ± 0,31 mm (von Arx e colaboradores, 2011)

24 24 O estudo anatômico realizado por Bilecenoglu e Tuncer (2006) avaliou 40 espécimes de mandíbula, com o objetivo de avaliar: - A presença do forame retromolar e a sua relação com o último dente; - A distância transversa e sagital o trígono retromolar; - A distância do forame retromolar ao último dente ou último alvéolo. Esses resultados estão dispostos na tabela 2 a seguir: Último dente Quantidade Distância Desvio Padrão média 2º Molar 4 11,91 mm ± 6,71mm 3º Molar 8 4,23 mm ± 2,10 mm Tabela 2 - Distância do Forame Retromolar ao último dente, segundo a pesquisa de Bilecenoglu e Tuncer (2006). De uma amostra de 40 mandíbulas, 25% apresentavam alterações correspondentes ao forame retromolar, sendo 2 achados bilaterais e 8 unilaterais. A distância média do forame ao último dente / alvéolo foi de 11,91 ± 6,71 mm em relação ao segundo molar e de 4,23 ± 2,30 mm em relação aos terceiros molares. A frequência em que se encontra o forame retromolar, não se encontra relacionada às dimensões do trígono retromolar.

25 25 Figura 2 Secção coronal identificando ramificação retromolar do canal mandibular 3.3 FORAME MENTONIANO ACESSÓRIO O forame mentoniano acessório é descrito como sendo um pequeno forame localizado próximo ao forame mentoniano, observado em tomografia computadorizada, já que raramente pode ser observado em técnicas radiográficas intra orais ou em radiografias panorâmicas, por ter um tamanho reduzido, que usualmente é inferior a 1,0 mm, podendo chegar a 1.6 mm no seu maior diâmetro (Toh, 1992; Katakami et al, 2008). A localização distal à saída do forame mentoniano é o local de maior freqüência para esta variação anatômica do canal mandibular (Katakami et al, 2008; Naitoh et al, 2009). No trabalho de Katakami e colaboradores (2008), os diâmetros médios horizontal e vertical também foram avaliados, mostrando assim resultados de 1,6 mm e 1,2 mm respectivamente. Tais dados mostram-se discretamente próximos aos da pesquisa de Toh (1992) onde os diâmetro médio encontrado foi de 1,0 mm do forame mentoniano acessório.

26 26 Naitoh e colaboradores (2009) realizaram uma pesquisa com o intuito de avaliar a freqüência e a localização de forames mentonianos acessórios por meio de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico. Figura 3 - Reconstrução de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico identificando a presença de forâme mentoniano acessório Com uma amostra de 157 pacientes, 11 deles apresentavam variação anatômica correspondente ao forame mentoniano acessório, correspondendo assim a 7% da amostra. Os resultados deste trabalho mostraram que a posição disto-inferior do forame mentoniano acessório apresenta uma frequência de 60% da amostra avaliada, dados esses muito próximos ao do trabalho de Katakami et al (2008) onde 59% da sua amostra tinha um posicionamento distal do forame mentoniano acessório em comparação ao forame mentoniano. Em 2011, Naitoh e colaboradores publicaram um novo trabalho, demonstrando a presença do forame mentoniano em radiografias panorâmicas convencionais, comparadas a exames tomográficos de feixe cônico. A pesquisa comparou imagens para-panorâmicas obtidas a partir de tomografias computadorizadas de feixe cônico com radiografias panorâmicas rotacionais. Ao todo, 369 pacientes foram avaliados sendo que destes, 28 apresentavam forame mentoniano acessório, o que corresponde a um total de 7,7% de todos os pacientes. Um número de 37 forames mentonianos acessórios foi encontrado em radiografias panorâmicas, sendo que apenas 48,6% (18 dos 37 forames mentonianos acessórios) expressaram imagem radiográfica possível de ser visualizada em radiografia panorâmica convencional.

27 Esses resultados nos mostram que apesar das radiografias panorâmicas serem um meio diagnóstico muito importante para a odontologia, elas apresentam limitações, como a formação de uma imagem em 2 dimensões de estruturas tridimensionais (Lofthag Hansen, 2008) CANAL MANDIBULAR BÍFIDO O canal mandibular é um conduto que tem sua origem no forame mandibular, terminando no forame mentoniano. Na maioria das vezes, apresenta-se como um conduto único, no entanto, há casos em que a presença de um segundo canal pode ser identificada (Rossi et al, 2009). O termo bífido origina-se do latim, significando divisão em duas partes ou em dois ramos. O primeiro relato de caso de bifurcação do canal mandibular foi publicado por Kiersch e Jordan (1973).Na época os autores não descartaram a possibilidade de se tratar de alterações devido à sobreposição de imagens ocorridas nas radiografias panorâmicas. Mas, no mesmo ano de 1973, Patterson e Funke publicaram um relato clínico de uma mulher de 30 anos de idade, a qual foi submetida ao exame radiográfico para exodontia dos terceiros molares inferiores, e, durante o exame comprovou-se a existência da bifurcação do canal mandibular direito. Em 1977, Nortjé e colaboradores classificaram os canais bifurcados em três diferentes tipos: Tipo 1 - dois canais originários de um mesmo forame; Tipo 2 - um canal suplementar superior curto, estendendo-se para a região dos segundo e terceiros molares; Tipo 3 - dois canais originários de forames distintos que se unem para formar um único canal em região de corpo de mandíbula.

28 28 O trabalho realizado por Rossi e colaboradores (2009), avaliaram as variações anatômicas do canal mandibular em 500 radiografias panorâmicas, classificadas de acordo com o estudo prévio realizado por Langlais e colaboradores (1985). Do número total de 500 radiografias, 43 apresentavam canais mandibulares bifurcados, correspondendo a 8,6% da amostra, sendo que 18 casos (41,9%) eram o Tipo 1, que consiste em canais bifurcados unilateral ou bilateralmente que se estendem ao terceiro molar ou à área circunvizinha imediata. A segunda maior predominância foi a do Tipo 4 (15 casos 34,9%), que consiste em dois canais, cada qual originário de um forame mandibular, que juntam-se formando um grande canal. Dez casos (23,3%) foram classificados como Tipo 2, com canais bifurcados unilateral ou bilateralmente, que se estendem ao longo do curso do canal principal e tornam a se reunir dentro do ramo ou do corpo da mandíbula.

29 29 Figura 4 - Secção coronal de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico mostrando posicionamento de implante sob canal mandibular bifurcado. Considera-se relevante que os cirurgiões dentistas saibam da existência de variações anatômicas, como a bifurcação de canais mandibulares, visto que as variações da posição anatômica dessas estruturas pode explicar o porquê de técnicas padrões de anestesia mandibular são às vezes ineficazes em alguns pacientes (Langlais et al, 1985).

30 30 4 DISCUSSÃO A localização e a configuração do canal mandibular bem como do forame mentoniano são importantes considerações em procedimentos cirúrgicos envolvendo a mandíbula (Naitoh et al, 2010). Na maioria das vezes, o canal mandibular se apresenta como um conduto único e muitos cirurgiões dentistas desconhecem a existência de variantes anatômicas do canal mandibular e, dessa forma não as identificam em exames de imagem (Rossi et al, 2009). Susarla e colaboradores (2010) relataram em seu trabalho que exames de imagem mais apurados, como as tomografias computadorizadas de feixe cônico são capazes de promover visualizações das relações anatômicas em múltiplos planos (axial, coronal e sagital), bem como a reprodução em três dimensões das estruturas de interesse, possibilitando assim um aumento na acurácia diagnóstica do curso do nervo alveolar inferior e de suas possíveis alterações anatômicas. Trabalhos como o de Clayes e Wackens (2005) reforçam esta informação, dizendo que as variações anatômicas do canal mandibular podem ser identificadas em radiografias panorâmicas, mas que, quando informações mais precisas são necessárias, os exames mais indicados são as tomografias computadorizadas. A demanda dos implantes dentários para repor dentes perdidos vem aumentando, e, com ela aumentam também as incidências de complicações pós-operatórias (Kim et al, 2009). Por isso, um conhecimento mais adequado da anatomia do nervo alveolar inferior, assim como as suas variações, contribui para a diminuição das complicações associadas a procedimentos cirúrgicos (Levine et al, 2007). O uso mais sistemático de tomografias computadorizadas de feixe cônico permite que alterações anatômicas do nervo alveolar inferior, até

31 então poucas vezes detectadas e consideradas raras podem ser vistas com uma maior freqüência, reduzindo assim os riscos de morbidade pós operatória no âmbito odontológico (Susarla, S. M., H. K. Sidhu, et al. 2010). Isso também é confirmado por Yamada e colaboradores (2011), que avaliaram a presença de ramificações do canal mandibular próximas à região de terceiros molares inferiores nas tomografias computadorizadas de feixe cônico. Eles observaram que 94,5% de sua amostra apresentou ao menos uma ramificação do nervo alveolar inferior próxima a essa região, ressaltando a importância do conhecimento de possíveis variações anatômicas, prevenindo assim danos inesperados ao feixe vasculo-nervoso mandibular. A identificação das estruturas anatômicas é de fundamental importância em qualquer tipo de procedimento odontológico. Conhecendo as variações dessas estruturas, pode se compreender casos como o insucesso em técnicas anestésicas convencionais, parestesias do nervo alveolar inferior no pós- operatório da colocação de implantes osseointegrados, hemorragia transoperatória, entre outros. Diante disso, observa-se que as variações anatômicas do nervo alveolar inferior são mais freqüentes do que estudos anteriores demonstram e que a tomografia computadorizada de feixe cônico é atualmente o método de imagem mais acurado para a visualização de alterações anatômicas do nervo alveolar inferior e que as radiografias panorâmicas devem ser utilizadas como uma imagem inicial para o planejamento cirúrgico a ser realizado. 31

32 32 5 CONCLUSÃO O canal mandibular nem sempre apresenta uma característica padrão, podendo mostrar variações anatômicas, dentre elas o canal retromolar, o forame mentoniano acessório e a bifurcação do canal mandibular. As variações anatômicas são discretas e usualmente não são visíveis nas radiografias panorâmicas convencionais, portanto, esse método de imagem deve ser utilizado como uma etapa inicial para o planejamento de cada caso. A tomografia computadorizada de feixe cônico é atualmente o método de imagem mais acurado para a visualização de alterações anatômicas do nervo alveolar inferior.

33 33 6 REFERÊNCIAS Bilecenoglu, B. and N. Tuncer (2006). "Clinical and anatomical study of retromolar foramen and canal." J Oral Maxillofac Surg 64(10): Claeys, V. and G. Wackens (2005). "Bifid mandibular canal: literature review and case report." Dentomaxillofac Radiol 34(1): Katakami, K., A. Mishima, et al. (2008). "Characteristics of accessory mental foramina observed on limited cone-beam computed tomography images." J Endod 34(12): Kim, S. T., K. S. Hu, et al. (2009). "Location of the mandibular canal and the topography of its neurovascular structures." J Craniofac Surg 20(3): Langlais, R. P., R. Broadus, et al. (1985). "Bifid mandibular canals in panoramic radiographs." J Am Dent Assoc 110(6): Levine, M. H., A. L. Goddard, et al. (2007). "Inferior alveolar nerve canal position: a clinical and radiographic study." J Oral Maxillofac Surg 65(3): Lofthag-Hansen, S., K. Grondahl, et al. (2009). "Cone-beam CT for preoperative implant planning in the posterior mandible: visibility of anatomic landmarks." Clin Implant Dent Relat Res 11(3): Naitoh, M., Y. Hiraiwa, et al. (2009). "Accessory mental foramen assessment using cone-beam computed tomography." Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 107(2): Naitoh, M., K. Nakahara, et al. (2010). "Comparison between conebeam and multislice computed tomography depicting mandibular neurovascular canal structures." Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 109(1): e Naitoh, M., K. Yoshida, et al. (2011). "Demonstration of the accessory mental foramen using rotational panoramic radiography compared with

34 34 cone-beam computed tomography." Clin Oral Implants Res 22(12): Nortje, C. J., A. G. Farman, et al. (1977). "The radiographic appearance of the inferior dental canal: an additional variation." Br J Oral Surg 15(2): Nortje, C. J., A. G. Farman, et al. (1977). "Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients." Br J Oral Surg 15(1): Patterson, J. E. and F. W. Funke (1973). "Bifid inferior alveolar canal." Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36(2): Rouas, P., Nancy, J., Bar, D (2007). Identification of Double mandibular canals: literature review and three case reports with CT scans and onde cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol 36(1): Rossi, P. M., Brucker, M. R., Rockenbach, M. I. B (2009). Canais mandibulares bifurcados: análise em radiografias panorâmicas. Rev. Ciênc. Méd., Campinas 18(2): Schejtman, R., F. C. Devoto, et al. (1967). "The origin and distribution of the elements of the human mandibular retromolar canal." Arch Oral Biol 12(11): Suazo, G., Morales, H., Cantín, L., Zavando, M. (2007). Aspectos biométricos Del canal mandibular. International Journal of Morphology 25(4): Susarla, S. M., H. K. Sidhu, et al. (2010). "Does computed tomographic assessment of inferior alveolar canal cortical integrity predict nerve exposure during third molar surgery?" J Oral Maxillofac Surg 68(6):

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