IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO NA AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO ENTRE TERCEIROS MOLARES INFERIORES E O CANAL MANDIBULAR

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1 IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO NA AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO ENTRE TERCEIROS MOLARES INFERIORES E O CANAL MANDIBULAR IMPORTANCE OF CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE EVALUATION OF THE RELATIONSHIP BETWEEN INFERIOR THIRD MOLARS AND MANDIBULAR CANAL Caroline Assis Alves 1, Christiano Oliveira dos Santos 2, Marianna Guanaes Gomes Torres 3, Iêda Margarida Crusoé-Rebello 4, Paulo Sérgio Flores Campos 5 1 Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia UFBA, 2 Doutor em Estomatologia USP/FOB, 3 Doutoranda em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas UFBA, 4 Professor Adjunto UFBA, 5 Professor Associado UFBA Endereço para correspondência: Iêda Margarida Crusoé-Rebello R. Araújo Pinho, n. 64 Canela Salvador BA - Tel: (71) / RESUMO Este artigo tem por objetivo mostrar a importância da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) na avaliação da relação entre os terceiros molares inferiores e o canal da mandíbula, por meio da análise de casos clínicos. Ao comparar as vantagens e limitações dos exames de imagem mais utilizados na avaliação pré-cirúrgica dos terceiros molares inferiores inclusos, concluímos que a TCFC é o exame indicado para fazer um planejamento cirúrgico mais adequado, nos casos em que a radiografia panorâmica mostra uma relação de vizinhança entre terceiro molar inferior (3MI) e canal mandibular (CM). PALAVRAS-CHAVE: tomografia computadorizada de feixe cônico, radiografia panorâmica, nervo alveolar inferior, terceiro molar. ABSTRACT This article aims to show the importance of cone beam computed tomography (CBCT) in assessing the relationship between the third molar and mandibular canal through the analysis of clinical cases. When comparing the advantages and limitations of imaging commonly used in presurgical evaluation of mandibular third molar we conclude that the CBCT is indicated to make a more appropriate surgical planning, in cases where the panoramic radiograph shows a neighborly relationship between third molar and mandibular canal. KEYWORDS: cone beam computed tomography, panoramic radiography, mandibular nerve, third molar. INTRODUÇÃO Os terceiros molares são os dentes que mais frequentemente se encon- Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

2 tram inclusos ou semi-inclusos. Isto normalmente se deve à falta de espaço para erupção já que são os últimos a irromperem 1,2,3. possibilidade de limitação do crescimento esquelético, crescimento condilar vertical, aumento do tamanho da coroa e/ou desenvolvimento tardio do terceiro molar 2,3. A manutenção intraóssea prolongada ou definitiva destes dentes pode levar a uma série de alterações patológicas. Portanto, a exodontia de terceiros molares inclusos ou semi-inclusos, em determinadas condições está indicada para prevenir: processos infecciosos (pericoronarites) que podem evoluir para condições mais graves pela propagação através dos espaços fasciais; cárie dentária tanto no próprio terceiro molar semi-incluso, quanto na face distal do segundo molar adjacente; doença periodontal, nos casos de terceiros molares semi-inclusos que permitem a comunicação do meio bucal com o dente relacionado e esta aliada à precária higiene favorecem a instalação de periodontite com bolsas periodontais; reabsorção patológica do segundo molar adjacente; degeneração cística do folículo pericoronário do terceiro molar incluso, se tornando um cisto odontogênico; por fim, como uma tentativa de solucionar uma dor de origem desconhecida e para melhorar o tratamento ortodôntico, afinal alguns autores apontam a manutenção de terceiros molares inferiores inclusos como causa do apinhamento anteriorinferior após a finalização da terapêutica ortodôntica 1. Portanto, a exodontia de terceiros molares inferiores é uma das cirurgias bucais mais praticadas pelos cirurgiõesdentistas 4-9. Entretanto, a inserção destes no processo alveolar, sua localização e proximidade com o canal da mandíbula influenciam no tempo e na técnica cirúrgica contribuindo, para a ocorrência de complicações como hemorragia no transoperatório e injúria temporária (na maioria dos casos) ou definitiva ao nervo alveolar inferior no pós-operatório 1,9-15. A fim de planejar o tempo cirúrgico com maior segurança e fidelidade podendo evitar ou minimizar estas complicações, diminuir o tempo cirúrgico, minimizar o stress da cirurgia e preparar melhor o paciente para os riscos da sua cirurgia, torna-se indispensável uma avaliação criteriosa por meio de exames de imagem complementares por parte do cirurgião. Para tal avaliação é necessário levar em consideração as vantagens e limitações das radiografias periapical e panorâmica e da tomografia computadorizada de feixe cônico a fim de que se possa indicar o exame correto, lembrando-se sempre de respeitar o princípio ALARA 1,4,5,6,7,9,11,12,14,15,16,17. Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

3 DISCUSSÃO DE CASOS (1b) Caso 01 Na radiografia panorâmica (fig. 1a) verifica-se o dente 48 impactado, levemente mesio-angulado e suas raízes em relação de vizinhança com o canal mandibular direito, com imagem sugerindo ápices em ilha. Sendo indicada, então, a realização de TCFC para um melhor juízo diagnóstico. (1c) Figura 1 - Close de exame panorâmico (a), reconstrução para-sagital (b) e para coronal (c) da TCFC. (1a) Por estas imagens ficou constatada a verdadeira relação entre a raiz do terceiro molar inferior direito e o canal mandibular no sentido vestíbulo-lingual. Na TCFC observou-se canal mandibular passando por vestibular das raízes, que invadem discretamente o espaço canalicular (fig. 1c). Ademais, dissociação e dilaceração no terço apical da raiz mesial (fig. 1b e 1c). Caso 02 Na imagem da radiografia panorâmica (fig. 2a) nota-se o dente 38 parcialmente irrompido, impactado, mesioangulado, com dilaceração da raiz mesial, relação de proximidade das raízes com o canal da mandíbula esquerdo e obscurecimento do ápice. 72 Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

4 Figura 2 - Close da radiografia panorâmica (a) e reconstrução para-coronal (b) tomográfica (TCFC). (2b) (2a) Nos cortes paracoronais da TCFC (fig. 2b) da região correspondente à unidade 48 observa-se raiz mesial com dilaceração convergente no terço médio, canal localizado por lingual e raízes dentárias invadindo moderadamente o espaço canalicular, principalmente na porção mais posterior e assim determinando relação de risco cirúrgico iminente para o nervo alveolar inferior. DISCUSSÃO Para decidir qual tipo de imagem utilizar deve-se levar em consideração o princípio ALARA, ou seja, escolher a técnica que forneça as informações necessárias com a menor dose de radiação possível 17. A radiografia periapical, apesar de muito utilizada no pré-operatório, geralmente fornece uma imagem insatisfatória do terceiro molar. Mesmo permitindo a visualização de mais detalhes como o tamanho aproximado e a forma do dente 18, apresenta como limitação: tamanho do filme, superposição de estruturas e influência da angulação, não sendo suficiente para determinar as relações dos dentes com estruturas anatômicas vizinhas 1,10,17. Exame acessível, com baixa dose de radiação e confortável ao paciente 17, a radiografia panorâmica é o exame mais utilizado para observar a relação entre as raízes dos terceiros molares e canal da mandíbula, que pode contribuir na avaliação do grau de dificuldade da cirurgia e indicar a necessidade de outro exame 1,8,19. O tipo de contato entre estas duas estruturas anatômicas é um bom indicativo do risco de injúria ao nervo alveolar inferior na exodontia de terceiros molares inferiores 4-8,10,11,12,14,15,16,18. Sendo este um exame bidimensional, é preciso por estabelecimento de critérios suspeitar da real relação da unidade dentária com o canal da mandíbula. Este canal tem uma direção descendente e anterior apresentando assim Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

5 importantes e variadas relações com o ápice dos terceiros molares inferiores 1,4, 5,6,7,9,11,12,14,15,16. Figura 4 - Close do exame radiográfico panorâmico evidenciando interrupção da cortical superior do canal da mandíbula na região da unidade 4.8. Alguns autores apresentam como sinais indicativos de íntimo contato entre as raízes dos terceiros molares e o canal mandibular: 4,5,6,8,10,11,12,14,15,16,19. 1) Obscurecimento dos ápices (Figura 3); Figura 3 - Close de exame radiográfico panorâmico: Observa-se escurecimento do ápice das raízes do dente ) Ápice em ilha (Figura 5); Figura 5 - Close do exame panorâmico: Observamos o ápice da unidade 4.8 inferior à imagem do canal da mandíbula formando a aparência de ápice em ilha. 2) Interrupção das corticais do canal mandibular (Figura 4); 74 Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

6 4) Desvio do canal mandibular (Figura 6); 6) Dilaceração da raiz (Figura 8). Figura 6 - Imagem radiográfica panorâmica: Observa-se desvio no trajeto do canal da mandíbula adjacente ao ápice das unidades 3.8 e 4.8. Figura 8 - Imagem radiográfica panorâmica: Observa-se dilaceração severa no terço apical das unidades 3.8 e 4.8 em vizinhança com o canal da mandíbula e basilar adjacente 5) Estreitamento do canal mandibular (Figura 7); Figura 7 - Close do exame panorâmico: Detalhe do estreitamento na largura da imagem do canal da mandíbula adjacente à unidade 4.8 Ainda são citados os sinais de estreitamento das raízes; 8,10,14,15,16 e ápices bífidos sobre o canal da mandíbula, 8, 10,15,16 como sendo evidência de relação com o canal. A presença de um ou mais destes sinais na radiografia panorâmica é considerado um achado importante para o cirurgião, por aumentar o risco de danos ao nervo alveolar inferior durante a cirurgia 7,19. Contudo, estes são apenas sinais/indicativos de uma possível relação de risco do 3MI com o canal da mandíbula, visto que este exame radiográfico tem suas limitações, como: a bidimensão, sobrepondo estruturas em planos diferentes e não fornecer avaliação no sentido vestíbulo-lingual; 10,12,15,16 se a estrutura de interesse estiver fora da camada focal sofre distorções dificultando o diagnóstico, principalmente quanto a forma da raiz 7,17 e a magnificação que ocorre no exame pode não ser homogê- Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

7 nea na mesma imagem, já que pode ser influenciada por erros de posicionamento do paciente 5,7. Sendo assim, o exame panorâmico não informa precisamente a relação entre o canal da mandíbula e o ápice radicular do 3MI. Porém, os sinais anteriormente citados neste tipo de exame radiográfico devem ser considerados fortes indicativos para a realização de exame tomográfico 6,18. A tomografia computadorizada é um instrumento importante para a visualização das estruturas anatômicas e das patologias em três dimensões e com melhor resolução 20. Por isso é considerada uma das técnicas mais precisas para se obter a verdadeira relação espacial do 3MI e entre seus ápices com o canal da mandíbula, 6,8,9,15,16,18 para determinar a forma e o número de raízes e a presença ou ausência da cortical do canal 5. Dentre as vantagens da tomografia computadorizada destaca-se o melhor planejamento da cirurgia, reduzindo o tempo cirúrgico e o stress durante a cirurgia; melhor informação ao paciente sobre o seu procedimento e sobre os riscos que estão associados a ele 4,12. Como desvantagens da tomografia computadorizada devemos considerar dose de radiação a que o paciente é submetido e o custo do procedimento 4,5, 6,9,10,12,15,16. A TCFC utiliza um feixe cônico de raios X, 22,24 faz um único giro de 360º em volta da cabeça do paciente, e por intermédio de softwares sofisticados gera uma imagem tridimensional volumétrica, eliminando distorções 20. A TCFC permite a criação em tempo real de imagens nos diversos planos, o que é denominado de reformatação multiplanar 25. Os equipamentos da TCFC são menores e têm um custo inferior em relação à TC médica, o que reduz o custo dos exames 20,24. O tempo de execução do exame varia de 10 a 70 segundos, com uma média de 20 segundos, mas como a emissão de raios X é pulsátil e não contínua, o tempo de exposição do paciente é bem menor, variando de 3 a 6 segundos 20,24,26. Com um campo de visão (FOV) da TCFC menor, estes fatores reduzem a dose total de radiação, sem perder informações em determinadas situações 22. Os dados volumétricos da TCFC são formados de estruturas cúbicas, denominadas voxel. O tamanho do voxel está diretamente relacionado com a resolução da imagem. Como ele é isotrópico e com tamanhos menores do que a TC médica, que normalmente variam de 0,5mm a 1 mm, a TCFC gera imagens dos tecidos duros com maior resolução 20,25. As imagens geradas por ambas as técnicas podem ser armazenadas no 76 Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

8 formato DICOM, que pode ser aberto em raízes de terceiros molares inferiores softwares específicos pelos usuários inclusos ou semi-inclusos são: imagens permitindo que eles usufruam das imagens em suas avaliações, nos diferentes dose de radiação em relação à TC médi- tridimensionais, de alta resolução, menor planos e reconstruções sob seu próprio ca e o baixo custo 9, 10, 11, 14, 19,26. comando e interesse direcionado 20,25,26. Nos casos em que a radiografia É possível redução de artefatos panorâmica indica a existência de relação de proximidade entre o canal da metálicos, principalmente na reconstrução secundária para visualização de mandíbula e o terceiro molar inferior, a dentes e ossos, com o uso de algoritmos TCFC é o exame de escolha para realizar um melhor planejamento, evitar e/ou de supressão de artefatos e aumento do número de projeções 25. minimizar complicações no trans e no As principais vantagens do uso da pós-cirúrgico, devido a sua dose de radiação, à geração de imagens tridimensio- TCFC como padrão ouro na localização do canal da mandíbula em relação às nais e de alta resolução. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01 - prado, R, Salim, M. Cirurgia Bucomaxilofacial Diagnóstico e Tratamento. Guanabara Koogan S.A Cap 7(cirurgia para extração e aproveitamento de dentes inclusos), p e cap 8(Complicações em exodontia), p Yamalik, K, Bozkaya, S. The predictivity of mandibular third molar position as a risk indicator for pericoronitis. Clin Oral Investig : Hattab, FN. Positional changes and eruption of impacted mandibular third molars in young adults. A radiographic 4-year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Dec. 84: Ohman, A et al. Pre-operative radiographic evaluation of lower third molars with computed tomography. Dentomaxillofac Radiol : Maegawa, H et al. Preoperative assessment of the relationship between the mandibular third molar and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstruction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Nov. 96: Koong, B et al. Methods of determining the relationship of the mandibular canal and third molars: a survey of Australian oral and maxillofacial surgeons. Aust Dent J (1): Neugebauer, J et al. Comparison of cone-beam volumetric imaging and combined plain radiographs for localization of the mandibular canal before removal of impacted lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod May. 105(5): Gomes, ACA et al. Sensitivity and Specificity of Pantomography to Predict Inferior Alveolar Nerve Damage During Extraction of Impacted Lower Third Molars. J Oral Maxillofac Surg : Revista ABRO, v.12, n.2, p , jul./dez

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