UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO ODONTOLÓGICO UNIVERSITÁRIO RAQUEL VOLOVICZ SALDANHA

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO ODONTOLÓGICO UNIVERSITÁRIO RAQUEL VOLOVICZ SALDANHA A IMPORTÂNCIA DA INDICAÇÃO PRECISA DOS EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA ODONTOLOGIA LONDRINA 2016

2 RAQUEL VOLOVICZ SALDANHA A IMPORTÂNCIA DA INDICAÇÃO PRECISA DOS EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA ODONTOLOGIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma em odontologia. Orientador: Prof. Dr. Ricardo Alves Matheus LONDRINA 2016

3 RAQUEL VOLOVICZ SALDANHA A IMPORTÂNCIA DA INDICAÇÃO PRECISA DOS EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA ODONTOLOGIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma em odontologia. BANCA EXAMINADORA: Orientador: Prof. Dr. Ricardo Alves Matheus - Universidade Estadual de Londrina - UEL Prof. MS. Lauro Toyoshi Mizuno - Universidade Estadual de Londrina - UEL Londrina, de de 2016.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus primeiramente por me dar a oportunidade de estudar o curso e na universidade que sempre sonhei. Agradeço a minha família que me incentivou a lutar para ser sempre uma pessoa melhor. Agradeço a todos os colegas e amigos de turma, pela companhia nos momentos não tão fáceis e momentos de alegrias. Agradeço minha dupla Jessyka Lorena Tsunouchi Fabbri, por ter me dado a oportunidade de conviver ao seu lado me fez a admirar e querer sempre o seu melhor, que sejamos companheiras na amizade e na profissão. Agradeço a todos meus professores, levarei dentro de mim um pouco de cada um. E essencialmente agradeço ao meu orientador Prof. Dr. Ricardo Alves Matheus, por ter compartilhado seus conhecimentos, por ter me guiado no decorrer desse trabalho com toda sua paciência e solicitude, me deixando sempre muito confiante mesmo nos momentos mais críticos, és admirável, um exemplo de pessoa e de profissional para mim.

5 SALDANHA, Raquel Volovicz. A importância da indicação precisa dos exames de tomografia computadorizada na odontologia páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, RESUMO A chegada da tomografia computadorizada de feixe cônico é considerada uma das grandes inovações no campo da radiologia, essa técnica de imagens por secção permite o diagnóstico com melhor percepção da região a ser avaliada, aumentando as chances assertivas quanto ao planejamento, tratamento e controle, é um exame não invasivo, rápido, fidedigno e de alta precisão de diagnóstico, sendo considerada o método de escolha para a visualização de imagem das estruturas ósseas que permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano sem sobreposição das imagens adjacentes. Na odontologia a tomografia pode ser usada para identificar e delinear processos patológicos, avaliar o rebordo alveolar para o planejamento prévio a colocação dos implantes dentários, visualizar dentes retidos, avaliar os seios paranasais, diagnosticar sequelas de traumas, mostrar os componentes ósseos da articulação temporomandibular, processos patológicos de uma maneira geral, sempre agindo como exame complementar para fechamento de um diagnóstico, necessitando sempre ser precedida por uma boa anamnese e exame clinico. Esse trabalho teve como propósito avaliar por meio de um levantamento de dados e estudo prospectivo as indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico na odontologia e os achados tomográficos encontrados nas áreas avaliadas, bem como em áreas adjacentes possíveis de serem visualizadas no exame, sem possível conhecimento prévio à realização do mesmo. Após análise dos resultados observou-se que a maior indicação da tomografia computadorizada de feixe cônico tem sido para planejamento de implantes dentários, seguida por cirurgia de dentes inclusos, sendo as lesões apicais os achados mais comuns encontrados nos exames. Palavras-chave: Tomografia computadorizada, planejamento, diagnóstico.

6 SALDANHA, Raquel Volovicz. The importance of accurate indication of CT scans in dentistry pages. Work Completion of course (Graduate Dentistry) State University of Londrina, Londrina, ABSTRACT The arrival of CT scan is considered one of the great innovations in the field of radiology, this technique of images by section allows the diagnosis with better perception of the region to be evaluated, increasing the assertive possibilities regarding planning, treatment and control, it is A noninvasive, fast, reliable and highly diagnostic test, being considered the method of choice for the visualization of bone structures that allows reproduction of a section of the human body without overlapping of the adjacent images. In dentistry, tomography can be used to identify and delineate pathological processes, to evaluate the alveolar ridge for the planning of dental implants, to visualize retained teeth, to evaluate the paranasal sinuses, to diagnose traumatic sequelae, to show the bone components of the temporomandibular joint, Pathological processes in general, always acting as complementary examination to close a diagnosis, always needing to be preceded by a good anamnesis and clinical examination. The purpose of this study was to evaluate the indications of concomitant computed tomography in dentistry and the tomographic findings found in the areas evaluated, as well as in adjacent areas that could be visualized in the examination, without possible knowledge Prior to the accomplishment of the same. After analysis of the results, it was observed that the greatest indication of concomitant computed tomography (CT) has been for the planning of dental implants, followed by surgery of included teeth, with apical lesions being the most common findings found in the exams Keywords: Tomography, X-Ray Computed; planning; diagnosis.

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 2 D: duas dimensões 3 D: três dimensões IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística SUS- Sistema Único de Saúde TC-Tomografia Computadorizada TCCB- Tomografia computadorizada cone beam TCFC- Tomografia computadorizada de feixe cônico

8 SUMÁRIO 1. Introdução Objetivo Metodologia Resultados Discussão Conclusão Referências

9 7 1. INTRODUÇÃO O advento da tomografia computadorizada de feixe cônico é considerado uma das grandes inovações no campo da radiologia desde o surgimento dos raios X, por Wilhelm Conrad Röntgen, em Essa técnica de imagens por secção permite o diagnóstico com melhor percepção da área a ser avaliada, aumentando as chances assertivas quanto ao planejamento, tratamento e controle (FREITAS, 2014). As aplicações em exames radiológicos das radiações ionizantes representam a fonte mais importante de exposição do ser humano à radiação de origem artificial nos países desenvolvidos (OKANO; SUR, 2010). No Brasil, com o aumento do número de equipamentos disponibilizados, o número de procedimentos utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico tem aumentado consideravelmente, entre os anos de 1999 e 2005, o número de TC em procedimentos ambulatoriais aprovados pelo SUS, aumentou 32,5%, segundo dados do IBGE (IBGE, 2009). Na odontologia, a tomografia computadorizada de feixe cônico tem ocupado um espaço significativo no radiodiagnóstico odontológico. O feixe em forma de cone, de base circular ou retangular (ou quadrado), foi introduzida na radiologia odontológica no final do séc. XX (MOZZO et al., 1998) e, desde então, tem tido um crescimento no campo de diagnóstico (MORANT et al., 2013). Generalizando, a TCFC alcançou uma acelerada aceitação entre os profissionais da radiologia odontológica, tornando-se uma técnica de obtenção de imagem essencial no planejamento e na avaliação de tratamentos e implantes odontológicos. Sua técnica consiste na aquisição de imagem através de um detector bidimensional, onde o aparelho faz um giro de 360 em torno do objeto, podendo a imagem ser reconstruída bi ou tridimensionalmente em softwares, obtendo também cortes sagitais, coronais e axiais (CAVALCANTI, 2010). Como acontece com qualquer tecnologia emergente, profissionais de medicina dentária e formandos precisam de educação e formação adequadas para usar tomografia computadorizada de feixe cônico de forma eficaz e segura. (VALENTIN, J. 2007). Várias são suas indicações, dentre elas a implantodontia, endodontia, diagnóstico de patologias bucais, cirurgia e ortodontia (TSIKLAKIS et al., 2004).

10 8 Este trabalho teve como objetivo avaliar, através de revisões bibliográficas e levantamento de dados, as principais indicações do uso da tomografia computadorizada de feixe cônico na Odontologia, e pontuar os achados tomográficos nas mesmas.

11 9 2. OBJETIVO Avaliar por meio de um levantamento de dados e estudo prospectivo as indicações da tomografia computadorizada de feixe cônico na odontologia e os achados tomográficos encontrados nas áreas avaliadas bem como em áreas adjacentes visualizadas no exame.

12 10 3. METODOLOGIA Foi realizado um levantamento de dados de exames de tomografia solicitados por odontólogos realizados em uma clínica particular da cidade de Londrina, no período de março a agosto de Foram usados os dados de todos os pacientes que fizeram o exame durante esse período. Os dados coletados foram inseridos, tabelados e transformados em gráficos com porcentagens das maiores indicações para análise dos dados coletados.

13 11 4. RESULTADOS Foram realizados 210 exames de tomografia computadorizada de feixe cônico no período de março a agosto de 2016.Observou- se que desse total, a maior indicação da tomografia computadorizada de feixe cônico foi para planejamento de Implantes dentários, chegando a 67%, seguida por avaliação de 3º molar com 14%,depois avaliação de outros dentes inclusos (exceto 3º molares) com 4%, em 4º lugar ficou indicações para avaliação de possíveis fraturas dentarias com 3%, e por último as outras indicações (enxerto, cirurgia guiada, dor, reabsorção radicular, sinusite, patologias) com 12% (gráfico 1). Indicações da tomografia na Odontologia 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Implante Avalição de 3º Molar Dentes inclusos Dentes fraturados Outras indicações Indicações da tomografia na Odontologia Gráfico 1 : Indicações da tomografia por odontólogos Outro fato que chama a atenção é que em 30% dos casos tiveram achados tomográficos não esperado quando indicado o exame de tomografia computadorizada de feixe cônico, os achados mais comuns encontrados nos exames foram: lesão periapical com 47%; lesão fibro óssea e lesão de furca com 7% cada; reabsorção dentária, reabsorção óssea, sialolito, dente incluso, ausência parcial de material endodôntico obturador com5% cada; sinusite com 2%, e outras achados variados com 7% (gráfico 2).

14 GRÁFICO 2. ACHADOS TOMOGRÁFICOS 12

15 13 5. DISCUSSÃO Com base nos resultados obtidos, pode-se observar que as principais indicações da tomografia foram para Implantes dentários, avaliação de 3º molar, avaliação de dentes inclusos (exceto 3º molar), dentes fraturados e outras indicações diversas. Dentre as vantagens da tomografia computadorizada destaca-se o melhor planejamento dos procedimento cirúrgicos, reduzindo o tempo e o stress durante a mesma; melhor informação ao paciente sobre o seu procedimento e sobre os riscos que estão associados a ele (OHMAN et al., 2006 e JHAMB et al., 2009), já como desvantagens da tomografia computadorizada de feixe cônico devemos considerar dose de radiação a que o paciente é submetido e o custo do procedimento (MAEGWA, H. et al., 2003 e FRIEDLAND, B., et al., 2008). A tomografia computadorizada de feixe cônico é um exame radiográfico de grande confiabilidade e é bastante útil na odontologia, principalmente para o planejamento de implantes dentários, justificando assim a grande indicação desse exame buscando um adequado plano de tratamento o que é imprescindível para o sucesso reabilitador em Implantodontia, sendo assim, a tomografia computadorizada de feixe cônico permite uma avaliação intraóssea dos locais para colocação dos implantes. As imagens obtidas podem ser formatadas para uma vista panorâmica ou uma vista seccionada. Marcadores radiopacos podem ser colocados sobre o local do implante para que o sítio de interesse seja avaliado. A literatura descreve a riqueza de detalhes anatômicos proporcionada e a importância desse recurso no planejamento cirúrgico em Implantodontia, valorizando estruturas importantes, como os seios maxilares, forame lingual e mentual, nível de reabsorção óssea em áreas desdentadas e feixes/ramos vásculo-nervosos relacionados (BUENO, M. R.; 2007). A maior indicação para a realização das tomografias, encontrada nessa pesquisa, está relacionada com o planejamento para implantes dentários onde se justifica baseado na importante contribuição que o exame oferece no préoperatório cirúrgico, concordando assim com ANGELOPOULOS; AGHALOO, (2011), que afirmam que a avaliação do local para colocação de implantes é tarefa desafiadora, e que além da avaliação clínica, o diagnóstico por imagens oferece o único método não invasivo de análise dos locais mais indicados. Para uma completa avaliação através de exames imaginológicos, vários objetivos

16 14 devem ser alcançados e incluem a análise das estruturas anatômicas normais e áreas vizinhas para colocação dos implantes, detecção de patologias, estimativa da quantidade e qualidade óssea e determinação dos caminhos possíveis para inserção dos implantes pela indicação da inclinação do rebordo alveolar. Em relação a avaliação de 3º molares (para ser submetidos posteriormente a exodontia) e outros dentes inclusos, que ocupam o 2º e 3º lugares de mais indicações para a tomografia computadorizada de feixe cônico (14% e 4%), justifica sua indicação para se obter um melhor planejamento prévio para exodontias mais complicadas, com posições dentárias adversas, conforme PATEL et al., (2009), onde afirma que com a ajuda da tomografia computadorizada de feixe cônico podemos planejar a cirurgia de dentes inclusos com grande sucesso, tanto em casos de rotina como em casos complicados. Em contrapartida PETERSEN, L.B., et al (2014) em seu trabalho concluiu que os custos de um exame tomografia computadorizada de feixe cônico foram aproximadamente quatro vezes maiores do que a panorâmica quando utilizada antes da remoção de um terceiro molar inferior e concluiu também que o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico não alterou os recursos utilizados para cirurgia, tratamento e complicação pós-cirúrgicos. A tomografia computadorizada de feixe cônico pode determinar a relação espacial do dente impactado em relação aos outros dentes ou a estruturas nobres. Com as imagens 3D que nos são facultadas pelo aparelho, podemos melhorar o local de acesso à cirurgia, diminuindo os riscos e aumentando a precisão cirúrgica. ALQERBAN et al., (2009), também cita que mesmo as imagens 2D apresentando muita informação, não conseguem detectar exatamente a posição do canino ectópico ou de um dente supranumerário. É possível na tomografia computadorizada de feixe cônico, indicar a inclinação e distância das estruturas adjacentes e permite a possibilidade de fazer reconstruções, de diagnosticar se o dente está para irromper numa posição ectópica ou se existe um supranumerário, inclinação e distância das estruturas adjacentes e permite a possibilidade de fazer reconstruções, de diagnosticar se o dente está para irromper numa posição ectópica ou se existe um supranumerário, foi revisado que com a tomografia computadorizada de feixe cônico é possível intervir ou prevenir futuras complicações durante o

17 15 procedimento cirúrgico, de tal forma que possa agilizar o procedimento cirúrgico, diminuindo riscos e fazendo com que a cirurgia seja mais precisa. DANFOTH, (2003), dizem dessa mesma forma, que as possíveis complicações que podem ocorrer em exodontia associadas aos terceiros molares impactados, são bem conhecidas. Ao enfatizar a prevenção e reconhecendo a dificuldade de uma exodontia de terceiro molar, impactado, é de suma importância, e um dos passos mais importantes, a obtenção de radiografias adequadas. A intenção da imagem radiográfica é de fornecer uma visão intraóssea das estruturas relacionadas, além de avaliar a complexidade do tratamento antes da exodontia destes dentes impactados, é importante visualizar a sua localização e a posição de outras estruturas como o canal mandibular, os dentes adjacentes, as paredes do seio maxilar, os limites das corticais ósseas e a presença ou a ausência de condições patológicas que possam afetar diretamente o resultado da cirurgia. HASSAN et al. (2009) concluíram que a tomografia computadorizada de feixe cônico foi mais precisa que as radiografias periapicais convencionais para detectar fraturas radiculares, especialmente as que ocorreram no sentido mésiodistal. SIMON et al. (2006) compararam o diagnóstico realizado em casos de lesões apicais por imagens tomográficas com os resultados da biópsia. Os resultados mostraram que treze das dezessete lesões tiveram o mesmo diagnóstico pela tomografia computadorizada de feixe cônico e a biópsia. Concluíram que a TCFC foi eficiente e rápida no diagnóstico de lesões periapicais. Algumas alterações endodônticas muitas vezes apresentam resultado radiográfico mascarado e/ ou diminuído devido às limitações inerentes à formação das imagens bidimensionais, a tomografia computadorizada de feixe cônico pode exceder as limitações das técnicas bidimensionais trazendo informações até então despercebidas na rotina da Endodontia (CAVALCANTTI,2010). O autor PATEL (2009) afirma que quando o paciente possui metais na cavidade bucal como, por exemplo, restaurações metálicas ou implantes, as imagens produzidas com esta tecnologia não têm a mesma resolução que as radiografias periapicais. O autor conclui que, quando indicada, imagens em 3D da tomografia computadorizada de feixe cônico devem complementar as radiografias periapicais em 2D e que os benefícios de cada sistema, tanto os da radiografia como os da tomografia, devem ser aproveitados.

18 16 A tomografia computadorizada de feixe cônico é usada no diagnóstico de patologia endodôntica e não endodôntica. Auxilia na distinção de tratamento endodôntico cirúrgico ou não cirúrgico, planejamento pré-cirúrgico, identificação da morfologia e anatomia dos canais, detecção de canais não visíveis ou acessórios, realização de medições precisas das distâncias dos canais, avaliação da verdadeira natureza topográfica do osso alveolar em que os dentes estão ausentes, avaliação das fraturas ou traumas das raízes, análise e caracterização externa e interna das reabsorções radiculares assim como de reabsorções cervicais, detecção da diferença entre cistos e granulomas ou outro tipo de lesões de cavidade (PATEL et al., 2009; ESTRELA et al., 2009), no mesmo ano FERNANDES et al., demonstraram opinião semelhantes aos autores previamente citados onde também afirmam da importância do uso das tomografias para analisar lesões periapicais, aumentos de espaço periodontal, reabsorções, fraturas e falhas de tratamento endodôntico, que muitas vezes não são detectados por meio de radiografias convencionais (FERNANDES et al., 2009).

19 17 6. CONCLUSÃO Através deste trabalho pode se concluir que: - A utilização dos exames de tomografia computadorizada é fundamental para aprimorar o planejamento clínico e cirúrgico e ajudar no diagnóstico de alterações na cavidade bucal; - A realização dos exames de tomografia computadorizada possibilitou a identificação de muitas situações de variações anatômicas, alterações patológicas entre outros achados que poderiam não serem encontrados por meio de exames clínicos ou radiografias bidimensionais.

20 18 7. REFERÊNCIAS 1. ANGELOPOULOS, C.; AGHALOO, T. Imaging technology in implant diagnosis. Dent. Clin. N. Am.; v. 55, n. 1, p , ALQERBAN, A. et al. Comparison of 6 cone-beam computed tomography systems for image quality and detection of simulated canine impactioninduced external root resorption in maxillary lateral incisors. Am. J. Orthod. DentofacialOrthop.; v. 140, n. 3, p. e129-e139, Sep BUENO, M.R.; ESTRELA, C.; AZEVEDO, B.; BRUGNERA, A.; AZEVEDO, R. Tomografia Computadorizada Cone Beam: revolução na Odontologia. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo, v.61, n.4, p , CAVALCANTI, M. Tomografia computadorizada por feixe cônico: interpretação e diagnóstico para o cirurgião-dentista. São Paulo: Editora Santos, DANFORTH, R. A. et al. Cone beam volume tomography: animagingoption for diagnosisofcomplex mandibular third molar anatomicalrelationships. J. Calif. Dent. Assoc., v. 31, n. 11, p , ESTRELA, C. et al. Method to evaluate inflammatory root resorption by using cone beam computed tomography. J. Endod.; v. 35, n. 11, p , Nov FERNANDES, L. M. P. S. R.; ZAPATA, R. O.; ZAMPIERI, F.S.R. Diagnóstico por imagens em endodontia: uso de tomografia computadorizada cone beam. In: CONGRESSO DE LA SOCIEDADE ARGENTINA DE ENDODONCIA, 16., 6 a 8 de agosto de 2008, Buenos

21 19 Aires. Painel... Disponível em: Acesso em: 20 dez FREITAS, C.R. Imaginologia. São Paulo: p Artes médicas, FRIEDLAND, B., DONOFF, B., DODSON, T.B., The use of 3-Dimensional Reconstructions to Evaluate the Anatomic Relationship of the Mandibular Canal an Impacted Mandibular Third Molars. J Oral Maxillofac Surg HASSAN, B., METSKA, M.E., OZOK, A.R., VAN DER STELT, P., WESSELINK, P.R., Detection of vertical root fractures in endodontically treated teeth by a cone beam computed tomography scan. J. Endod JHAMB, A., et al. Comparative Efficacy of Spiral Computed Tomography and Orthopantomography in Preoperative Detection of Relation of Inferior Alveolar Neurovascular Bundle to the Impacted Mandibular Third Molar. J. Oral Maxillofac Surg : MAEGAWA, H., et al. Preoperative assessment of the relation ship between the mandibular third molar and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstruction. Oral Radiol Endod MORANT, J. J.; SALVADÓ, M.; CASANOVAS, R.; HERNÁNDEZ-GIRÓN, I.; VELASCO, E.; CALZADO, A. Validation of a Monte Carlo simulation for dose assessment in dental cone beam CT examinations. Phys. Med., v. 28, n. 3, p , MOZZO, P.; PROCACCI, C.; TACCONI, A.; MARTINI, P.T.; ANDREIS, I.A.; A new volumetric CT machine for dental imaging basedon the conebeam technique: preliminary results. Eur. Radiol., v. 8, n. 9, p , 1998.

22 MS, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria/MS/SVS no 453. Governo Federal, Secretaria da Vigilância Sanitária 16. OHMAN, A., et al. Pre-operative radiographic evaluation of lower third molars with computed tomography. Dentomaxillofac Radiol OKANO, T. A ; ENDO, A.; KATOH, T; VASUDEVA, S.B.; KOBAYASHI, I.; preliminary study to determine the diagnostic reference level using dose area product for limited-area cone beam CT. Dentomaxillofac. Radiol., v. 42, n. 4, PATEL, S. New dimensions in endodontic imaging: part 2. Cone beam computed tomography. Int. Endod. J.; v. 42, n. 6, p , Jun PETERSEN, L.B.; OLSEN, K.R.; CHRISTENSEN, J.; WENZEL, A. Image and surgery-related costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofacial Radiology, SIMON, J.H.S., ENCISO, R., MALFAZ, J.M., ROGES, R., BAILEY- PERRY, M., PATEL, A., Differential diagnosis of large periapical lesions using cone-beam computed tomography measurements and biopsy. J Endodontic TSIKLAKIS, K.; SYRIOPOULOS, K.; STAMATAKIS, H. C. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac. Radiol.; v. 33, n. 3, p , May VALENTIN., J.; The 2007; recommendation of the International Commission on Radiological Protection, publication 103. Ann ICRP 2007; 37:1 332.