A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO NO DIAGNÓSTICO DE FRATURAS RADICULARES

Transcrição

1 A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO NO DIAGNÓSTICO DE FRATURAS RADICULARES THE CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ROOT FRACTURE Penéllope Bárrios Vasconcelos Andrade 1 ; Gabriella Lopes de Rezende Barbosa 2 ; Frederico Sampaio Neves 3 1 Especialista em Radiologia Odontológica pelo Centro Bahiano de Estudos Odontológicos CEBEO, 2 Doutoranda em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP, 3 Doutor em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP, Endereço para correspondência: Penéllope Bárrios Vasconcelos Andrade, Centro Bahiano de Estudos Odontológicos, Rua Adelaide Fernandes da Costa, 168-Costa Azul, Salvador - BA, CEP , Telefone: (71) , penellopeodonto7@hotmail.com RESUMO A Radiologia Odontológica se destaca como uma importante ferramenta auxiliar na confecção de um diagnóstico preciso na Odontologia e em especial na Endodontia. Isto permite ao dentista em estabelecer um plano de tratamento adequado e preciso. As radiografias convencionais são as mais utilizadas em função de sua praticidade, fornecendo imagens que auxiliam o profissional na resolução de um grande números de casos. Porém, a limitação na visualização em determinadas regiões e a bidimensionalidade da imagem podem dificultar o planejamento em casos específicos. Para superar estas limitações, tem sido utilizada a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico que proporciona a visualização tridimensional das imagens com qualidades, sendo possível diagnosticar e visualizar fraturas radiculares. Tais abordagens serão discutidas neste artigo através da revisão de literatura. PALAVRAS-CHAVE: Fratura radicular. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Endodontia. Artefatos. ABSTRACT The Oral Radiology stands as an important tool to make an accurate diagnosis in dentistry and especially in Endodontics. This allows the dentist to establish an appropriate and precise management. Conventional radiographs are the most used because of its practicality and to provide images that can assist the professional insolving a large number ases. However, the limitation in viewing some regions and the bidimensional image could complicate the management in specific cases. In order toovercome these Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

2 limitations, it has been used the Cone Beam Computed Tomography, which provides the three-dimensional view of images with quality, being possible the visualization of the root fractures. Such approaches will be discuss in the present article through a literature review. KEYWORDS: Root fracture. Cone beam computed tomography. Endodontics. Artifacts 1 INTRODUÇÃO O diagnóstico é o alicerce para o tratamento odontológico e, mais especificamente, o endodôntico. O diagnóstico é estabelecido por um conjunto de exames clínicos, baseados em sinais e sintomas aliados a outros exames, chamados de auxiliares ou complementares e dentro esses, os exames radiográficos. O exame radiográfico é um componente essencial na endodontia, desde a fase de diagnóstico, durante as etapas do tratamento e na proservação. Por meio do exame radiográfico é possível visualizar a anatomia radicular assim como a anatomia ao seu redor, essencial para o planejamento de intervenções endodônticas. Algumas dessas informações podem ser obtidas com o uso de radiografias convencionais, porém essas imagens possuem limitações como distorções, sobreposições e a formação de uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional¹. As dificuldades de diagnóstico pela imagem radiográfica estão presentes em casos de fraturas radiculares, o que pode ser explicado pelo fato de que há uma demora no aparecimento de sinais radiográficos que possibilitariam se suspeitar do problema. Dentre as características radiográficas para o diagnóstico de fraturas radiculares pode-se notar uma linha radiolúcida entre os fragmentos ou a separação deles, aumento do espaço do ligamento periodontal e perda óssea localizada. Os sintomas mais evidentes são dor moderada a mastigação e edema. Bolsas ao redor dos dentes suspeitos são um sinal clínico importante. È importante saber que a maior associação dos sinais e sintomas aumenta a probabilidade de diagnóstico de fraturas dentárias². Nesta última década foi desenvolvida a tomografia computadorizada de feixe Cônico (TCFC). A captura é feita de uma única vez, por meio da transformação da imagem algorítmica volumétrica, em três planos, o que permite a visualização da imagem nos planos axial, sagital e coronal com excelente nitidez. A dose de radiação e o 44 Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

3 custo para o paciente são reduzidos em relação à tomografia computadorizada multidetector e como há, também, diminuição da presença de artefatos metálicos, isso torna a TCFC indicada no diagnóstico de pequenas lesões, de fraturas radiculares e de reabsorções dentárias, sendo considerada de grande importância e efetividade no diagnóstico endodôntico³. O objetivo deste estudo é mostrar, através de uma revisão da literatura, a importância do uso da TCFC no diagnóstico de fraturas radiculares, enfatizando suas aplicações e limitações na prática odontológica. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Tomografia computadorizada de feixe cônico A tomografia computadorizada (TC) pode ser dividida em duas categorias baseadas na geometria do feixe de raios-x: em leque ou cônico. Ambas fornecem uma representação bidimensional de uma estrutura tridimensional, mas possibilita a interpretação e reconstrução da estrutura avaliada em três dimensões. Como a imagem é obtida em cortes individualmente, há diminuição da sobreposição de estruturas. A informação obtida pode ser aproveitada de uma forma mais eficiente quando comparadas às técnicas radiográficas convencionais. Apesar de inúmeras vantagens inerentes à tomografia computadorizada, essa apresenta algumas desvantagens quando comparada às técnicas radiográficas convencionais, que incluem: seu alto custo, pouca disponibilidade do exame e, principalmente, a alta dose de radiação à qual o paciente é exposto. No final dos anos 90 grupos japoneses desenvolveram o primeiro tomógrafo com tecnologia de feixe cônico, com seu uso específico para a região maxilo-mandibular⁴. A TCFC é baseada na tomografia volumétrica envolvendo um escaneamento parcial (180 ) ou completo (360 ) e, em seguida, a imagem é processada por softwares que podem gerar uma imagem tridimensional (3D) e reconstruções nos três planos ortogonais: axial, sagital e coronal. As vantagens da TCFC em relação à tomografia convencional incluem a possibilidade de limitação do feixe de raios-x, podendo o mesmo ser direcionado para pequenas regiões específicas, a precisão da imagem, o Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

4 tempo de escaneamento rápido, dose de radiação reduzida e a diminuição de artefatos de imagem⁵. As complicações comuns em traumas dento-alveolares são a necrose da polpa, obliteração do canal, lesões periapicais e reabsorções radiculares e que o diagnóstico radiográfico precoce desses sistemas é difícil. Recentes desenvolvimentos em sistemas de imagem têm aumentado a possibilidade de visualizar mudanças estruturais precoces. Alguns autores⁶ demonstraram a aplicação clínica da TCFC com o uso do aparelho Newton 3G para o diagnóstico e plano de tratamento de reabsorções radiculares, por meio da apresentação de quatro casos clínicos, onde foi possível determinar o diagnóstico e o tratamento com a imagem 3D, quanto à complexidade da reabsorção, sua localização, extensão e proximidade com estruturas anatômicas. A TCFC é um importante recurso auxiliar na prática endodôntica, principalmente para a localização de canais radiculares, identificação de lesões patológicas, reabsorções e fraturas radiculares⁷. A TCFC só deve ser considerada em situações onde a informação da imagem convencional não produz uma quantidade adequada de informação para permitir a gestão adequada do problema endodôntico, pois a TCFC usa radiação ionizante. Assim, as varreduras tridimensionais TCFC pode complementar os exames radiográficos convencionais bidimensionais⁸. A tomografia computadorizada por feixe cônico através de reconstruções em terceira dimensão e visualização da região de interesse nos planos axial, sagital e coronal, veio revolucionar o diagnóstico por imagem fornecendo acurácia e precisão. 2.2 Fratura radicular Para detectar precocemente as fraturas radiculares verticais, devem-se registrar as queixas principais do paciente, examinar cuidadosamente através de radiografias periapicais e realizar um minucioso exame clínico⁹. O prognóstico diferencial radiográfico é frequentemente difícil e pode se, às vezes, crítico, pois depende de manifestações clínicas periodontais e endodônticas. O diagnóstico radiográfico de fratura é possível acontecer em determinadas circunstâncias, como o aparecimento de uma linha de fratura no corpo de dentina e halos radiolucentes grandes circundando o dente ou a raiz. Tais linhas são difíceis de descobrir e 46 Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

5 normalmente não são vistas em radiografias periapicais de rotina². Dentes com necrose pulpar, na ausência de restaurações, cáries ou lesões de luxação, provavelmente é causado por uma fratura longitudinal. E com base na literatura, estes tipos de dentes podem ter um prognóstico pobre após o tratamento endodôntico, sendo que a extração pode ser considerado com tratamento de primeira opção¹⁰. Nos casos de traumas dentais que envolvem fraturas radiculares é precípuo que se faça um correto diagnóstico, reposição dental no caso de avulsão total ou parcial e uma contenção rígida o mais breve possível para estabilizar a região¹¹. Fraturas radiculares verticais frequentemente ocorrem em dentes tratados endodonticamente. No entanto, fraturas radiculares verticais em dentes sem tratamento endodôntico são relativamente incomuns. Tais fraturas são difíceis de diagnosticar como os sintomas não são específicos ou, muitas vezes adiado. Os achados radiográficos mais comuns são espessamento do ligamento periodontal, perda óssea vertical localizada e perda óssea perirradicular localizada. O recurso explícito para detectar fraturas radiculares verticais é a visualização direta de uma linha de fratura radiotransparente em radiografias. No entanto, a linha de fratura pode ser difícil de visualizar diretamente nos métodos convencionais de diagnóstico, como radiografias periapicais¹². 2.3 Diagnóstico de fraturas radiculares por TCFC Com o objetivo de diagnosticar fraturas radiculares verticais, Hanning et al. (2005)¹³ usaram o protótipo de um TC de alta resolução, com detector tipo flat painel (FD-VCT, General Electric Global Research Centers, Niskayuna, NY, USA). Para isso, usaram cinco dentes com canais obturados, com sinais e sintomas como fístula e bolsa periodontal de 8mm ou mais, que foram extraídos, e com lesões laterais ou periapicais. A presença de sintomas mais evidentes demonstrou suspeita de fraturas verticais, que não foram evidenciadas nas imagens radiográficas antes da extração. Os dentes extraídos foram submetidos à exploração com o protótipo FD-VCT e trincas e fraturas puderam ser vistas claramente em diferentes secções, em resolução espacial de 40μm. Mora et al. (2007)¹⁴ avaliaram a capacidade de detectar fraturas radiculares longitudinais com a TCFC, Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

6 comparando com as radiografias periapicais. Foram utilizados 60 dentes e induzidas fraturas radiculares em 30, em um modelo in vitro. Foram realizadas radiografias periapicais e tomografias com a TCFC Planmeca Prostyle Intra (Planmeca OU, Helsinki, Finland). Dez examinadores avaliaram as fraturas estabelecendo escores. Os autores concluíram que a TCFC aumentou a capacidade de detectar fraturas longitudinais, quando comparada com as radiografias periapicais. Hassan et al. (2009)¹⁵ compararam a precisão da TCFC e as radiografias periapicais na detecção de fraturas radiculares verticais. 80 dentes foram analisados e preparados endodonticamente e divididos em 4 grupos. Os dentes nos grupos A e B foram artificialmente fraturado, e os dentes em grupos C e D, não foram. Os resultados mostraram uma exatidão maior para TCFC do que as radiografias periapicais para detecção de fratura radicular vertical. Llguy et al. (2009)¹⁶ fizeram um estudo comparativo entre a TCFC, TC multidetector e as radiografias convencionais, buscando identificar fraturas radiculares na região de mandíbula de um paciente do sexo feminino de 23 anos com trauma facial grave. Foi diagnosticada nas imagens de TC multidetector fratura na região de canino do lado direito da mandíbula. Duas novas linhas de fratura que não foram relatados na TC multidetector foram diagnosticadas na TCFC. Assim, os autores concluíram que informação mais detalhada foi obtida sobre fraturas dento-alveolares com a TCFC em comparação com a tomografia computadorizada e radiografia convencional. Likubo et al. (2009)¹⁷ realizaram um estudo em 7 cães, 28 dentes anteriores superiores foram utilizados, dos quais 13 dentes tinham induzido artificialmente fratura horizontal com o objetivo de comparar a precisão da radiografia convencional, a tomografia computadorizada helicoidal e a tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico de fratura radicular horizontal. A acurácia diagnóstica para detectar linhas de fraturas em TCFC foram significativamente superiores. Os autores concluíram que a TCFC é mais útil do que as outras modalidades de imagem para o diagnóstico de fratura radicular horizontal. Kamburoglu et al. (2009)¹⁸ compararam radiografias convencionais com a TCFC na detecção de fratura radicular horizontal. Os autores concluíram que a TCFC superaram o bidimensional intra- oral, convencional, bem como a radiografia digital. 48 Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

7 Mansini et al. (2010)¹⁹ utilizaram 10 dentes extraídos com fraturas radiculares verticais, para avaliar a utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico de fraturas radiculares. Os dentes foram posicionados em um crânio seco para a realização das tomadas radiográficas periapicais, com a técnica do paralelismo. O mesmo dente foi submetido à TCFC. Os autores concluíram que o exame tomográfico foi o método que melhor possibilitou o diagnóstico de fraturas radiculares verticais, permitindo a detecção, localização e extensão da fratura. Dolekoglu et al. (2010)²⁰ através de um relato discutiram o uso de TCFC para o diagnóstico de fratura maxilo-facial em um paciente traumatizado. Os autores concluíram que no diagnóstico de fraturas dento alveolares, TCFC tornou possível para o profissional obter informações mais detalhadas. Ozer (2011)²¹ comparou a acurácia diagnóstica da TCFC com diferentes resoluções em voxel na detecção de fratura radicular vertical simulada. O autor concluiu que um voxel de 0,2mm foi o melhor protocolo, considerando a diminuição da exposição de raio-x e um bom desempenho no diagnóstico. Wang et al. (2011)²², através de quatros relatos de casos, discutiram o uso da TCFC na detecção de fraturas radiculares verticais em dentes sem tratamento endodôntico. Os autores concluíram que a TCFC fornece mais informações sobre a presença de fraturas radiculares verticais, pois radiografias convencionais apresentam limitações das imagens 2D e muitos outros fatores, como as fraturas radiculares verticais em estágios iniciais. 2.4 Limitações da TCFC no diagnóstico de fratura radicular Youssefzadeh et al. (1999)²³ utilizaram a tomografia computadorizada no diagnóstico de fraturas radiculares verticais. Foram analisados 42 dentes com suspeita de fraturas radiculares verticais, onde foram feitos exames de tomografia computadorizada em cortes axiais, sendo as imagens enviadas para dois radiologistas independentes. Os pacientes realizaram cirurgias onde foram constatadas 28 fraturas verticais. Um examinador diagnosticou 7 fraturas na radiografia convencional e 20 pela tomografia computadoriza, já o outro examinador diagnosticou 6 fraturas na radiografia convencional e 19 pela tomografia computadorizada. Segundo os autores, a presença de artefatos prejudicou o resultado final, mas o exame através da TCFC foi superior à radiografia convencional. Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

8 A natureza tridimensional da tomografia por feixe cônico permite visualizar a linha de fratura em múltiplos ângulos e orientações diferentes em reconstruções de espessura fina. Já a especificidade é reduzida, pois cones de guta percha e outros materiais hiperdensos podem criar artefatos em forma de raios de sol imitando as linhas de fratura limitando o diagnóstico¹⁵ (Figura 1). como zonas escuras ou listras originadas do material endodôntico e do núcleo, mimetizando semelhante às fraturas radiculares, e assim levar a falsas leituras em dentes hígidos (resultado falsopositivo)²⁴ (Figura 2). Figura 2 - Corte axial da TCFC evidenciando um dente que apresenta linhas hipodensas (setas vermelhas), onde não é possível se diferenciar entre artefato ou linha de fratura Figura 1 - Corte axial da TCFC onde não é possível identificar a fratura radicular devido a presença dos artefatos Mesmo diante da vários métodos de diagnóstico por imagem, as fraturas radiculares ainda são difíceis de serem detectadas principalmente em dentes que possuem pino metálico intra-canal. O uso de núcleo metálico em dentes tratados endodonticamente é um procedimento freqüente nos consultórios odontológicos, e conseqüentemente as fraturas associadas a esta condição tem sido um dos maiores problemas para o clínico. Estes artefatos podem aparecer Costa et al. (2011)²⁵ testaram a precisão da TCFC na detecção de fraturas radiculares horizontais e avaliaram a influência de um pino metálico. Foram examinados 40 dentes. Os autores concluíram que a TCFC apresentou alta precisão na detecção de fraturas radicular horizontal sem pino metálico. No entanto, a presença de um pino metálico significativamente reduziu a especificidade e sensibilidade do exame. Wang et al. (2011)²⁶ realizaram um estudo para comparar a precisão do diagnóstico da TCFC com as radiografi- 50 Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

9 as convencionais na detecção de fraturas e avaliaram a influência de obturações de canais radiculares na detecção de fraturas. Foram analisados 135 dentes com suspeita clínica. Os autores concluíram que o diagnóstico em detecção de fraturas é mais preciso com a TCFC do que com a radiografia convencional, apesar que a sensibilidade da TCFC foi reduzida na presença de obturações de canais radiculares. Coutinho-Filho et al. (2012)²⁷ realizaram um estudo para testar a precisão da tomografia computadorizada na detecção de fratura radicular vertical na presença de núcleos metálicos. Foram utilizados 4 dentes com fraturas radiculares verticais que foram testados em 4 condições determinados pela presença ou ausência de núcleo bem como a localização da fratura e 2 dentes sem fraturas foram utilizados como controle, um destes recebeu núcleo metálico. Os autores observaram um menor diagnóstico preciso dessas fraturas em dentes que possuíam núcleos metálicos do que em dentes que não possuíam. 3 DISCUSSÃO Em especial para a Endodontia, a TCFC representou uma modificação nos conceitos de diagnóstico, não só pela baixa dosagem de radiação, como também pela excelente qualidade diagnóstica e pela possibilidade de obtenção e manipulação de imagens 3D com melhor visualização das estruturas anatômicas, com formação de imagens com adequada geometria e contraste, diminuição significativa dos artefatos metálicos, além de possibilitar o diagnóstico com mais detalhes¹. Para se diagnosticar a fratura radicular vertical, devemos valorizar a semiologia subjetiva e objetiva. A dificuldade de se estabelecer o diagnóstico precoce das fraturas radiculares parece estar relacionada com o pouco valor dado ao exame clínico associado à supervalorização dos exames complementares. Na prática diária, observa-se que etapas fundamentais de diagnóstico são negligenciadas, quando o profissional, no afã de solucionar o problema do paciente, parte direto para o exame radiográfico e, na maioria das vezes, ele se frustra, quando não chega a uma conclusão. É óbvio que o exame radiográfico é importante, mas devemos sempre lembrar que é um exame complementar, assim como a tomografia, que tem se mostrado uma valiosa ferramenta como auxiliar no diagnóstico das fraturas radiculares, mas, da mesma forma, não substitui o exame clínico. Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

10 A TCFC é uma excelente opção para detecção de fraturas radiculares em dentes tratados endodonticamente (com guta-percha ou pino intracanal) e em dentes não tratados, especialmente quando fraturas radiculares não podem ser confirmada por sinais e sintomas e radiografias periapicais²⁸. Tal diagnóstico não se deve limitar somente a radiografias ou a exames imaginológicos, deve-se sempre associar o histórico do caso e os sinais clínicos para a conclusão do diagnóstico e instituir o tratamento correto, para estabelecer um prognóstico favorável ao elemento dental envolvido. A TCFC pode ser uma alternativa ideal para o diagnóstico de fratura radicular no campo endodontia, em que garante aos cirurgiões-dentistas a obtenção de um diagnóstico preciso dos problemas de seus pacientes, evitando os insucesso dos tratamentos dentários²⁹. Porém, quando na presença de pinos intra-canais metálicos, as imagens tomográficas podem não ser adequadas para verificar a ausência da fratura, pois o artefato do metal causado pelo núcleo metálico faz o radiologista diagnosticar fraturas em raízes hígidas (resultado falso-positivo). Para avaliação da presença de fraturas radiculares em dentes com pino metálico intra-canal, indica-se a utilização das imagens radiográficas digitais. Os sistemas digitais (CCD e PSP) obtiveram os maiores valores de sensibilidade, especificidade e acurácia para esta condição³⁰. Para o diagnóstico conclusivo devemos associar a semiologia subjetiva, os testes e os exames. Se, mesmo assim, não for possível estabelecer um diagnóstico, pode-se optar pela cirurgia periodontal exploratória. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico das fraturas radiculares representa um desafio para o clínico, pois em muitas vezes é difícil. Sendo assim, devem-se associar dados do e- xame clínico e exames por imagem como a TCFC. Esta técnica é considerada um método seguro para avaliação de fraturas radiculares quando na ausência de materiais intracanal, podendo-se obter reconstruções da imagem em três diferentes planos, fornecendo acurácia e precisão. Todavia, quando na presença de guta-percha ou pinos intracanais, o diagnóstico deve ser realizado com cautela, pois nas imagens tomográficas podem aparecer artefatos causados por tais materiais que mimetizam linhas de fratura. 52 Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, Whaites E. The potential applications ofcone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007; 40: Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic signs and clinical management. Endod Topics 2006;13: Lopes HP, Siqueira JF. Endodontia: biologia e técnica.3º Ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999 ;28: Scarfe WC, Farman AG, Sucovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006; 72: Cohenca N, Simon JH, Mathur A, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part2: root resorption. Dent Traumatol 2007; 23: Costa CCA, Moura-Netto C, Koubik ACGA, Michelotto ALC. Aplicações clínicas da tomografia computadorizada cone beam na Endodontia. Rev Inst Ciênc Saúde 2009; 27: Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42: Cohen S, Blanco L, Berman L. Vertical root fractures: Clinical and radiographic diagnosis. J Am Dent Assoc 2003; 134; Berman LH, Kuttler S. Fracture Necrosis: Diagnosis, Prognosis Assessment, and Treatment Recommendations. J Endod 2010; 36: Irala LED, Salles AA, Muller MAS, Pinto TAS. Fratura radicular oblíqua em incisivo central superior permante: relato de caso. Stomatos 2011; 82: Tang L, Zhou XD, Wang Y, Zheng QH, Huang DM. Detection of vertical root fracture using cone beam computed tomography: report of two cases. Dental Traumatol 2011; 27: Hanning C, Dullin C, Ismann M, Heidrich G. Three-dimensional, non-destructive visualization of vertical root fractures using flat panel volume detector computer tomography: an ex vivo in vitro case report. Int Endod J 2005: 38; Mora MA, Mol A, Tyndall DA, Rivera EM. In vitro assessment of local computed tomograpy for the detection of longitudinal tooth fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: Hassan B, Metska ME, Ozole AR, Stelt PVD, Wesselink PR. Detection of vertical root fractures in endodontically treated teeth by a cone beam computed tomography scan. J Endod 2009; 35: Llguy D, Llguy M, Fisekcioglu E, Bayirli A. Detection of jaw root fractures using cone beam computed tomography: a case report. Dentomaxillofac Radiol 2009; 38: Likubo M, Kobayashi K, Mishima A, Shimoda S, Daimaruya T, Igarashi C, Imanaka M, Yuasa M, Sakamoto M, Sasano T, Sendai Y, Yokohama H. Accuracy of intraoral radiography, multidetector helical CT and limited cone-beam CT for the detection of horizontal tooth root fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108: Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez

12 18. Kamburoglu K, Cebeci ARL, Grondhal HG. Effectiveness of limited cone-beam computed tomography in the detection of horizontal root fracture. Dental Traumatol 2009; 25: Mansini R, Akabane CE, Fukunaga D, Baratella T, Turbino ML, Camargo SCC. Utilização da tomografia computadorizada no diagnóstico de fraturas radiculares verticais. Rev Gaúcha Odontol 2010; 58: Dolekoglu S, Fisekçioglu E, Llguy D, Llguy M, Bayirli G. Diagnosis of jaw and dentoalveolar fractures in a traumatized patient with cone beam computed tomography. Dental Traumatol 2010; 26: Ozer SY. Detection of Vertical Root Fractures by Using Cone Beam Computed Tomography with Variable Voxel Sizes in an In Vitro Model. J Endod 2011; 37: Wang P, He W, Sun H, Lu Q, Ni L. Detection of vertical root fractures in nonendodontically treated molars using cone-beam computed tomography: a report of four representative cases. Dental Traumatol 2012; 28: Youssefzadeh S, Gahleitner A, Dorffner R, Bernhart T, Kain Berger FM. Dental Vertical Root Fractures: Value of CT in Detection. Radiology 1999; 210: Kamburoglu K, Murat S, Pehlivan SY. The effects of digital image enhancement on the detection of vertical root fracture. Dent Traumatol 2010; 26: Costa FF, Gaia BF, Umetsubo OS, Cavalcanti MGP. Detection of Horizontal Root Fracture with Small-volume Cone-Beam Computed Tomography in the Presence and Absence of Intracanal Metallic Post. J Endod 2011; 37: Wang P, Yan XB, Lui DG, Zhang WL, Zhang Y, Ma XC. Detection of dental root fractures by using cone-beam computed Tomography. Dentomaxillofac Radiol 2011; 40: Coutinho-Filho TDS, Silva EJNL, Gurgel-Filho ED, Martins J, Henriques L, Ferreira C. Detecção de fratura vertical utilizando tomografia computadorizada na presença ou ausência de núcleos metálicos. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac 2012.doi: /j.rpemd Zou X, Liu D, Yue l, Wu M. The ability of cone-beam computerized tomography to detect vertical root fractures in endodontically treated and non-endodontically treated teeth: a report of 3 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: Kajan ZD, Taromsar IM. Value of cone beam CT in detection of dental root fractures. Dentomaxillofac Radiol 2012; 41: Peyneau PD. Detecção de fratura radicular em dentes com pino metálico por meio de radiografia periapical e tomografia computadorizada. Belo Horizonte; [Dissertação de Mestrado- Faculdade de Odontologia da Universidade Católica de MG. 54 Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez