CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM ENDODONTIA: Revisão de Literatura

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC JESSIKA KARLLA TEIXEIRA MIRANDA MELISSA EMILLY PEREIRA DE MORAES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM ENDODONTIA: Revisão de Literatura MACEIÓ-AL 2018/2

2 JESSIKA KARLLA TEIXEIRA MIRANDA MELISSA EMILLY PEREIRA DE MORAES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM ENDODONTIA: Revisão de Literatura Trabalho apresentado ao Centro Universitário Cesmac como requisito parcial, para conclusão do curso de odontologia, sob orientação da professora Fernanda Freitas Lins. MACEIÓ-AL 2018/2

3 JESSIKA KARLLA TEIXEIRA MIRANDA MELISSA EMILLY PEREIRA DE MORAES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM ENDODONTIA: Revisão de Literatura Trabalho apresentado ao Centro Universitário Cesmac como requisito parcial, para conclusão do curso de odontologia, sob orientação da professora Fernanda Freitas Lins. APROVADO EM: / / Profª. Dra. Fernanda Freitas Lins MACEIÓ-AL 2018/2

4 RESUMO Objetivo: Mostrar ao profissional de Odontologia a relação da Tomografia Computadorizada Cone Bean (TCCB), contendo informações referentes à obtenção de imagens, radiação, técnicas tomográficas e suas aplicações na odontologia, bem como seu uso no tratamento endodôntico e suas vantagens e desvantagens. Método: Esse estudo foi fundamentado em uma revisão bibliográfica utilizando as seguintes bases de dados: Revista ABRO, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Revista Odontol UNICID, Revista do Instituto de Ciências da Saúde, bem como na base de artigos científicos SciELO. Para os critérios de seleção dos artigos foram considerados os seguintes métodos: artigos selecionados no período de 2000 até o presente, sendo artigos completos, livros que contenham em seu contexto temas que fazem menção à Tomografia Computadorizada em Endodontia. Resultados: Observou-se que a TCCB, é de grande valia no uso da odontologia, especificamente no auxílio de tratamentos endodônticos. Conclusão: Assim, observouse que TCCB tem grande importância no diagnóstico endodôntico, facilitando a localização de canais radiculares, identificando lesões patológicas, fratura radicular e reabsorções. Palavras-chave: Endodontia.Tomografia Computadorizada por Raios X. Diagnóstico ABSTRACT Objective: To show to the dental professional the relation of Cone Bean Computed Tomography (TCCB), containing information regarding the obtaining of images, radiation, tomographic techniques and their applications in dentistry, as well as their use in endodontic treatment and its advantages and disadvantages. Method: This study was based on a bibliographic review using the following databases: ABRO Magazine, Dental Press Journal of Orthodontics and Facial Orthopedics, Odontol UNICID Magazine, Health Sciences Institute Journal, as well as on SciELO scientific articles base. For the selection criteria of the articles, the following methods were considered: articles selected from the period 2000 to the present, being complete articles, books that contain in their context themes that make reference to the Computed Tomography in Endodontics. Results: It was observed that CBTB is of great value in the use of dentistry, specifically in the aid of endodontic treatments. Conclusion: Thus, it was observed that TCCB has great importance in endodontic diagnosis, facilitating the localization of root canals, identifying pathological lesions, root fracture and resorptions. Key words: Endodontics. X-ray Computed Tomography. Diagnostic

5 Sumário RESUMO... 4 INTRODUÇÃO... 6 MÉTODOS... 6 REVISÃO DE LITERATURA... 7 FORMAÇÃO DA IMAGEM TCCB... 7 REABSORÇÕES... 8 CANAIS NÃO LOCALIZADOS... 8 LESÕES PERIRRADICULARES... 8 VISUALIZAÇÕES DE ESTRUTURAS ANATÔMICAS... 8 RESULTADO E DISCUSSÕES... 9 REFERÊNCIAS.... 9

6 INTRODUÇÃO As radiografias admitem a visualização dos aspectos das lesões periapicais, fratura radicular e reabsorção óssea. No entanto, essa solução apresenta restrições como escassa captação de lesões envolvendo osso esponjoso devido a diferença de densidade óssea, além da sobreposição de imagens (LIMA, 2011). A tomografia computadorizada (TC) tornou-se viável pela primeira vez com o desenvolvimento da moderna tecnologia da computação nos anos 60, mas algumas das ideias nas quais ela se baseia remontam à primeira metade deste século (KALENDER, 2011) Por volta de 1970, Hounsfield e Cormack publicaram as pesquisas sobre uma metodologia revolucionária que modificaria a forma de analisar radiograficamente uma estrutura: obtendo imagens através da tomografia computadorizada (TC). Com o decorrer do tempo este método foi aprimorado e, na contemporaneidade, é uma das modalidades de diagnóstico mais utilizada no mundo (CAVALCANTI, 2014). Percebe-se, que mesmo com todas as vantagens oferecidas pela TC, como: baixo contraste entre tecido duro e mole, alta precisão diagnóstica, método rápido e não invasivo, ainda não é usado com frequência na odontologia, mesmo tendo muitas aplicações devido o valor clínico, no qual vai depender do problema a ser diagnosticado além do equipamento usado e experiência do radiologista (BELEDELLI, et. al. 2012). Tratamentos endodônticos, necessitam de exame radiográfico, sendo primordial para sua realização. Com o surgimento da TC que foi criada com o desígnio de admitir uma visão mais aberta da radiografia que contém limitações por serem bidimensionais, possibilitando sobreposição, criando imagens sem distorções e de alta definição (COSTA, 2009; GARIB, 2007). Vários estudos mostram que a TC é de grande importância na endodontia, como: identificar pequenas lesões, fraturas radiculares, reabsorções dentárias. Embora possuindo artefatos que podem ser gerados, os resultados das imagens são de maior confiabilidade quando comparados com radiografias convencionais, ajudando no planejamento e diagnóstico endodôntico (BÁRRIOS, 2012). Diante do problema exposto anteriormente, atualizar o profissional de Odontologia em relação à Tomografia Computadorizada Cone Bean (TCCB), contendo informações referentes à aquisição de imagens, radiação, técnicas tomográficas e suas aplicações na odontologia, bem como seu uso no tratamento endodôntico e suas vantagens e desvantagens. MÉTODOS A referente pesquisa é baseada em uma revisão de literatura sobre o uso da TCCB, no tratamento endodôntico. Para esse estudo foi necessário realizar um estudo bibliográfica utilizando as seguintes bases de dados: Revista ABRO, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Revista Odontol UNICID, Revista do Instituto de Ciências da Saúde, bem como na base de artigos científicos SciELO. Para os critérios de seleção dos artigos foram considerados os seguintes métodos: artigos selecionados no período de 2000 até o presente, sendo artigos completos, livros que proporcionam em seu contexto temas que fazem menção à Tomografia Computadorizada em Endodontia. Foram realizadas análises preliminares dos artigos catalogados, com o objetivo de excluir os artigos que não obedeceram aos critérios preestabelecidos segundo a técnica adotada, e por isso, foram eliminados: a) Artigos com data inferior a 2000; b) Artigos não indexados;

7 c) Estudo piloto, ou seja, estudos onde a metodologia esteja submetida a teste; d) Artigos incompletos; f) E artigos que não obedeciam à condição em relação ao contexto estudado. REVISÃO DE LITERATURA Tomografia é uma palavra composta pela junção de dois termos gregos, tomos e grafos que constituem camadas e escrita. É um método que mostra de forma clara elementos encontrados em um determinado plano, tendo como função mostrar a região desejada com pouca ou nenhuma sobreposição (CHIARREI, 2006). Desde a descoberta da radiação X por Roentgen, em 1895, a radiologia tem passado por grandes transformações. Com a descoberta de novos métodos as imagens têm passado a oferecer uma analise cada vez mais precisa aos profissionais de varias áreas (CAVALCANTI, 2008). Existem duas formas de aquisição de imagem tomográfica, a usada na medicina, conhecida como tomografia computadorizada fan bean (TCFB) e a tomografia odontológica, conhecida como tomografia computadorizada cone bean (TCCB). A TCFB usa um feixe de raios em formato de leque e a TCCB, usa um feixe de raios em forma de cone, onde mostra todas as estruturas ósseas em um único volume, gerando imagens concisas e uma diminuição significativa de artefatos metálicos (GARIB, 2007). Bissoli et al. (2007) conta que TCCB é de grande valia para diagnosticar, localizar e reconstruir imagens tomográficas com magnífica precisão, ajudando os profissionais no planejamento e tratamento dos pacientes. Devido às restrições da TCFB e com o progresso da tecnologia, a precisão e com menos radiação, a TCCB foi criada para o uso odontológico (SCHULZE, 2011; GARIB, 2007) FORMAÇÃO DA IMAGEM TCCB A radiação dos tomógrafos em feixe cônico depende do protocolo usado no escaneamento, em média equivale a quatro radiografias panorâmicas (SCARFE, 2011) No momento do giro do aparelho, imagens básicas com duas dimensões, semelhantes à telerradiografias laterais ou frontais são originadas. Tomografias são formadas em 2D (duas dimensões), recombinadas e acopladas para compor o volume inicial ou a imagem em terceira dimensão (3D), que em formato de cilindro ou esfera, serve para obtenção dos cortes tomográficos axiais, coronais e sagitais (SCARFE, 2011; SCHULZE, 2011; CAVALCANTI, 2010). Baseia-se em TCCB uma imagem digital, de fundamental importância à compreensão da formação das mesmas. Pixels têm dimensões específicas para cada modelo de aparelho e estão relacionados ao tamanho da imagem que será adquirida pelo tomógrafo. Pixels dão origem às imagens bidimensionais, entretanto, imagens tomográficas computadorizadas são tridimensionais. Para isso, as projeções radiográficas obtidas com o feixe cônico de radiação são ligadas e formam um volume tridimensional contendo milhões de voxels. Para melhor entendimento, quanto menor o voxel e mais próximo de um cubo perfeito, melhor a imagem tomográfica (CAVALCANTI, 2014). Em conjunto ao realizar um exame de TC, pode ocorrer um problema que é gerado pelo aparecimento de artefatos na imagem, quando o volume mapeado apresenta materiais metálicos decorrentes de restaurações e implantes dentários. Isso costuma acontecer devido o aumento o da energia dos raios X quando passa pelo objeto metálico estudado; na imagem o artefato aparece em forma de faixas claras e brilhantes, o que acaba dificultando a visualização da região (CAVALCANTI, 2008). A TC é o método de diagnostico por imagem que mais se desenvolveu nos últimos anos. Sua aplicabilidade na odontologia vem aumentando com fins de diagnostico, planeamento de tratamento e evolução. (CAVALCANTI, 2008).

8 USO CLÍNICO DA TCCB NA ENDODONTIA TRAUMAS DENTÁRIOS O uso da TC tem auxiliado no tratamento de traumas e na visualização das fraturas radiculares. Estudos mostram que TCCB tem sido favorável para detectar fraturas radiculares horizontais, os mesmos mostram que para observar lesões traumáticas usando radiografias periapicais, iria se fazer necessário várias tomadas em diversas angulações e ainda podendo ter resultados limitados (TERAKADO, 2000). REABSORÇÕES Tem sido de grande importância o uso da TCCB para visualização e localização de reabsorções, facilitando assim a avaliação das estruturas envolvidas (PATEL, 2007). As reabsorções inflamatórias externas e internas são as mais comuns. As externas podem causar destruição do cemento e da dentina no terço cervical, médio e apical. Já as internas causam a destruição das paredes do canal radicular. Não sendo tratadas, pode ocorrer a perda do elemento dental (ESTRELA, 2009; PATEL, et. al. 2009). Seu diagnóstico consiste em um exame clínico e radiográfico meticuloso. Comumente, as radiografias periapicais são empregadas para descobrir reabsorções, contudo, não proporcionam uma visão tridimensional da superfície reabsorvida (CAVALCANTI, 2014; BELEDELLI, 2012) CANAIS NÃO LOCALIZADOS Canais radiculares não encontrados podem gerar insucesso no tratamento endodôntico. Conhecer a anatomia interna dental torna-se importante na confecção do planejamento e durante o tratamento. Devido sua natureza bidimensional, somente pela radiografia convencional torna-se difícil a localização exata dos canais radiculares presentes em um dente (KIM, 2003). LESÕES PERIRRADICULARES Sabe-se que TCCB não é comumente utilizada, sendo que, em alguns casos, como lesões próximas ao seio maxilar, forame mentoniano e reabsorções, estas se fazem necessárias. Foi observado por Low et al. (2008) que 34% das lesões perirradiculare obtidas pela TCCB não foram vistas nas radiografias convencionais. Há probabilidade de enxergar lesões periapicais usando radiografias diminui quando os ápices radiculares ficam próximos ao assoalho do seio maxilar e quando havia uma distância de menor que 1,0 mm da lesão e o seio maxilar. VISUALIZAÇÕES DE ESTRUTURAS ANATÔMICAS Exames radiográficos habituais são comumente restritos a visualização bidimensional, os elementos essenciais da anatomia em terceira dimensão de dentes e estruturas adjacentes são dificilmente encontrados, mesmo fazendo o uso das melhores técnicas de paralelismo, significando que sobreposição e distorções dentárias, são inevitáveis. Uma enorme vantagem da TCCB está na exatidão tridimensional que proporciona, como a visualização das raízes dos posteriores superiores e tecidos periapicais em três planos ortogonais com ausência de sobreposição do osso alveolar, osso zigomático, e das raízes adjacentes e na visualização de forames nasopalatinos expandidos (COTTON, 2009).

9 RESULTADO E DISCUSSÕES Fazendo uma comparação com radiografias, que se apresentam em um único plano, a TCCB é um diagnóstico em três dimensões, de alta definição, que permite a observação das estruturas em divisões, especialmente os tecidos mineralizados, possuindo uma ótima qualidade de imagem (HASHIMOTO, 2003). Na endodontia, TCCB mostrou uma excelente qualidade, além da possibilidade de obtenção e manipulação de imagens 3D com melhor visualização das estruturas anatômicas, com concepção de imagens com apropriada geometria e contraste, possibilitando o rsultado com mais detalhes (PATEL, 2007). Encontramos como vantagens da TCCB os dispositivos megapixel de estado sólido para detecção de raios, tendo uma resolução mínima voxel entre 0,07 milímetros e 0,25 milímetros isotropicamente; elevada velocidade de digitalização (CAVALCANTI, 2009). Contudo, deve-se observar algumas desvantagens, como lembrar de ser bem avaliada a decisão de submeter o paciente à radiação, tendo como princípio de que este será submetido apenas a dosagem necessária para alcançar um diagnóstico. Outra desvantagem que deve ser considerada, está no elevado custo do equipamento, e na possibilidade de desenvolvimento de artefatos, que são alterações das imagens, devido a artefatos metálicos como coroas, restaurações ou núcleos (GARIB, 2007; PATEL, 2009). Tendo em vista a dificuldade de observar trincas e fraturas verticais Fachin & Aune Vieira et al (1996) percebem a dificuldade de conseguir um diagnóstico de dentes que possuem tratamento endodôntico, pois a linha de fratura, que é radiolúcida, em vários casos coincide com a radiopacidade dos materiais obturadores. Assim, um estudo feito pela Universidade do estado de SP utilizou dez dentes humanos, que exibiam fraturas radiculares verticais sem a separação dos fragmentos. Os elementos foram lavados com antecedência, usando hipoclorito de sódio 0,5% e limpos com curetas periodontais. As trincas radiculares foram baseadas na metodologia descrita por (Fachin e Aun, 1996). Os mesmos foram arrumados em um crânio seco, para as tirar radiografias, foi ajustado um posicionador para filmes radiográficos tipo Hanshin fixo ao crânio com auxílio de fita adesiva. O mesmo dente foi submetido à TCCB (MANSINI, 2010). Ao observar os resultados, percebeu-se que apenas uma fratura foi localizada nas radiografias. Já os laudos tomográficos apresentaram fraturas detectáveis em todos os dentes. Concluindo assim, que o melhor método para detectar fraturas e traumas no geral é TCCB (MANSINI, 2010). Foi constatado por Maini (2008) que as vantagens da TCCB eram grandes, quando necessitavam de um correto diagnóstico para reabsorções. O paciente possuía o elemento 23 retido e localizado palatalmente às raízes dos 22 e 21. Radiograficamente, observaram o canal radicular e a câmara pulpar do elemento 21 encontrava-se aumentada, no entanto, não apresentava anormalidade na parte óssea nem no contorno das raízes, mostrando assim que não possuía reabsorção externa. Já, TCCB apareceu que o canino retido estava próximo ao elemento 21, causando um defeito externo na palatina, o que lembrava a presença de reabsorção interna. Assim, entenderam que possivelmente, aconteceu uma reabsorção externa inicial e que sem a existência de imagens adicionais não seria possível detectá-la, pois, estava disfarçada pela sobreposição do canino retido. Sobre canais radiculares Lofthag Hanseen et al. (2007) compararam radiografias com as imagens em terceira dimensão, 46 dentes posteriores, sendo um total de 36 pacientes usando duas radiografias periapicais com ângulos diferentes. Observou-se nas radiografias a presença de duas raízes em dois pre-molares sendo que ao analisar a TCCB enxergava-se apenas uma raiz, além disso, três molares superiores mostravam ter duas raízes, já na imagem tomográfica tinhas três. Foram 124 canais radiculares observados nas radiografias, já na TCCB um total de doze a mais. Estudo feito com o objetivo de determinar a precisão das TCCB, panorâmica e radiografia periapical para detectar lesões periapicais; estudaram 888 pacientes, com pelo menos um elemento que tivesse história de problemas endodônticos. Os resultados evidenciaram que TCCB visualizou mais lesões que as radiografias, tais lesões só poderiam ser vistas em radiografias quando estivessem com tamanho aumentado. (ESTRELA, 2008).

10 Nos casos de visualização anatômicas uma pesquisa feita para comparar a confiabilidade e identificar pontos cefalométricos, visualizados sobre radiografias e sobre tipos de imagens geradas pela TCCB (reconstrução 2D convencional e máxima intensidade de projeção). Para o trabalho foram usados exames de dois pacientes, pertencentes aos arquivos da Especialização em Ortodontia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Os resultados das imagens em terceira dimensão ofereceram menor dispersão, sugerindo que essas imagens são mais seguras quanto à identificação de alguns pontos cefalométrico (COUCERO, 2010). CONCLUSÃO Assim, observou-se que TCCB tem grande importância no diagnóstico endodôntico, facilitando a localização de canais radiculares, identificando lesões patológicas, fratura radicular e reabsorções. Esperase que em um futuro próximo seja possível a utilização rotineira da tomografia computadorizada de feixe cônico, aumentando, o índice de sucesso nas terapias endodônticas. Desta forma A TCCB é de grande valia no o diagnóstico diferencial.

11 REFERÊNCIAS 1 LIMA, Stella Maris de Freitas; REZENDE, Taia Maria Berto. Benefícios de exames Tomográficos na Endodontia: Revisão de Literatura. Oral Sci., Jan/Dez. 2011, vol. 3, nº 1, p KALENDER, WA. Computed Tomography: Fundamentals, System Technology, Image Quality.3 rd ed.erlange:publics CAVALCANTI, Marcelo. Tomografia computadorizada por feixe cônico: interpretação e diagnóstico para o cirurgião-dentista / Marcelo Gusmão Paraiso Cavalcanti ed. - São Paulo: Santos, p.: il.; 28 cm. 5 BELEDELLI, Rodrigo; HENRRQUE, Paulo; SOUZA, Couto; O que são e como se formam os artefatos nas imagens da tomografia computadorizada de feixe cônico. Revista ABRO, v.13, n.1, p. 2-15, jan./jun COSTA, C. C. A, Moura-Netto C, Koubik ACGA. et al Aplicações clínicas da tomografia computadorizada cone beam na Endodontia. Revista do Instituto de Ciências da Saúde. 27(3): GARIB, D. G, Junior RR, Raymundo MV. et al.. Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na ortodontia. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2007,12(2): Cavalcanti MGP, Sales MAO. Tomografia computadorizada. In: Cavalcanti MGP. Diagnóstico por imagem da face. São Paulo: ed. Santos; BÁRRIOS, P, Andrade, Vasconcelos B, Rezende GL, NEVES, FS. A tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico de fraturas radiculares. Revista ABRO, v.13, n.2, p , jul./dez CAVALCANTI, M. Tomografia computadorizada por feixe cônico. São Paulo: Editora Santos, TERAKADO, M, Hashimoto K, AY, Honda M, Sekiwa T, SH. Diagnostic imaging withnewly developed ortho cubic super- high resolution computed tomography (Ortho- CT). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2000;;89: CHIARRELI, P. Brow WJ. Leaking urine in Australian women: Prevalence and associated conditions, Women Health BISSOLI CF, AGREDA CG, TAKESHITA WM, CASTILHO JCM, MEDICI FILHO E, MORAES MEL. Importancia Y aplicación del sistema de tomografia computadorizada Cone Beam (CBCT). Acta Odontol Venezolana 2007;45(4):no prelo. 14 CAVALCANTI, Marcelo. Diagnóstico por imagem da Face. Editora Santos, São Paulo, SCHULZE, R. et al. Artifacts in CBCT: A review. Dent maxillofacial Radiology : SCARFE, W. C, FAG. What is conebeam CT and how does it work? DentClin. North Am. 52: Schulze, R. et al. Artifacts in CBCT: A review. Dentomaxillofacial Radiology : PATEL, S; Dawood A, Pitt Ford T, Whaites E. The potential applications ofcone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007; 40: ESTRELA, C, Bueno MR, Azevedo B, Azevedo JR, Pécora JD. A New Periapical Index Based on Cone Beam Computed Tomography. J. Endod (in press).

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