Universidade Federal da Bahia Faculdade de Odontologia Trabalho de Conclusão de Curso

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1 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Odontologia Trabalho de Conclusão de Curso RISCO DE LESÃO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR ASSOCIADO À EXODONTIA DE TERCEIRO MOLAR Aluno: Caio Vitor Lima de Jesus Salvador 2013

2 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Odontologia Caio Vitor Lima de Jesus RISCO DE LESÃO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR ASSOCIADO À EXODONTIA DE TERCEIRO MOLAR Trabalho de conclusão de curso apresentado a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia para obtenção do diploma de Cirurgião-Dentista. Orientador(a): Prof. Dra. Sandra de Cássia Santana Sardinha. Salvador 2013

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4 RISCO DE LESÃO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR ASSOCIADO A EXODONTIA DE TERCEIRO MOLAR RISK OF INJURY OF THE INFERIOR ALVEOLAR NERVE ASSOCIATED WITH THIRD MOLAR TOOTH EXTRACTION Resumo Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre os riscos de lesão do nervo alveolar inferior associado à exodontia de terceiros molares inclusos. A não irrupção do dente em determinado tempo esperado é caracterizado como impactação ou inclusão dentária, sendo o terceiro molar inferior o dente com maior freqüência de impactação. Quanto maior o nível de impactação, maior é a probabilidade de contato entre o dente impactado com o canal mandibular, que é considerado o principal fator de risco de lesão ao nervo alveolar inferior. A extração desses dentes pode causar dentre outras, alterações neurossensoriais, que podem ser de caráter temporário ou permanente. O risco de causar lesão ao nervo alveolar inferior varia de 0,26 a 8,4%, sendo a parestesia o principal dano neurossensorial, e sintomas como desconforto e dor são relatados por pacientes que sofreram injúria no nervo. Podemos concluir como fatores de risco para lesão ao nervo alveolar inferior à proximidade entre o dente e o canal mandibular, técnica operatória empregada, presença de sinais radiográficos, posicionamento e angulações dos dentes, que influenciará no grau de dificultade da extração. Assim, a realização de exame radiográfico pré-operatório consiste numa ferramenta importante de diagnóstico e planejamento cirúrgico, visando à redução de danos ao nervo. Unitermos: dente não-erupcionado, dente serotino, nervo mandibular, parestesia.

5 Abstract The aim of this work is to review the literature about the risks of inferior alveolar nerve damage associated with extraction of unerupted third molars. The uneruption of the tooth in the expected time given is characterized as impaction or inclusion of the tooth, being the third molar tooth with a higher frequency of impaction. The higher the level of impaction, the greater the likelihood of contact between the impacted tooth with the mandibular canal, which is considered the main risk factor of injury to the inferior alveolar nerve. The extraction of these teeth can cause among others, neurosensory changes, which may be permanent or temporary. The risk of causing injury to the inferior alveolar nerve varies from 0.26 to 8.4%, being the paresthesia the mains sensorineural damage, and symptoms such as pain and discomfort are reported by patients who have suffered injury to the nerve. As risk factors for injury to the inferior alveolar nerve there are proximity between the tooth and the mandibular canal, the surgical technique, the presence of radiographic signs, the position and angulation of the teeth, which influences the degree of the difficulty of extraction. Thereby, performing preoperative radiographic examination is an important tool for diagnosis and surgical planning, in order to reduce damage to the nerve. Uniterms: unerupted tooth, third molar, mandibular nerve, paresthesia.

6 Introdução Dentes impactados são aqueles que não conseguiram irromper na cavidade oral em determinado tempo esperado, ficando retido total ou parcialmente no osso. Essa impactação dentária tem se tornado cada vez mais freqüente, fato que se deve a diversos fatores como o crescimento craniano em detrimento do crescimento dos maxilares, uma dieta processada industrialmente que exige cada vez menos do aparelho estomatognático, os avanços na odontologia preventiva levando o indivíduo à fase adulta com todos os dentes resultando em falta de espaço, o comprimento inadequado do arco ósseo e do pouco espaço para a irrupção 1,2,3. Estudos realizados mostram que dentre os dentes que sofrem de impactação, o que se apresenta em maior freqüência são os terceiros molares inferiores, seguidos pelos terceiros molares superiores 1,2,3. A permanência de terceiros molares impactados pode levar a problemas de saúde, podendo comprometer a integridade do sistema estomatognático e refletir também na saúde do indivíduo. Dentre as patologias associadas à impactação desses dentes encontram-se cárie, tumores e cistos odontogênicos, desordens oclusais, doenças periodontais, dor orofacial, reabsorções internas e abscesso pericoronário. Tendo em vista todos esses problemas que muitas vezes são indicações para sua extração, faz-se necessário uma análise criteriosa para avaliar a necessidade de remoção como medida profilática 1,2. A extração do terceiro molar inferior impactado pode causar complicações neurosensoriais. Tais alterações podem ser de caráter temporário ou permanente, devido aos danos ao nervo alveolar inferior, com sua frequencia variando de 0,5 a 1% para os casos envolvendo danos permanentes e 5 a 7% para casos que envolvem dano temporário 7. A prevalência de acidentes e complicações é relativamente alta em cirurgias de terceiros molares inferiores inclusos. Danos neurossensoriais são relatados por pacientes como sendo um dano desconfortável, desagradável e, algumas vezes, acompanhado por dor. Diante do exposto, esse trabalho tem como objetivo apresentar uma revisão de literatura acerca dos riscos de lesão do nervo alveolar inferior associado à exodontia de terceiros molares inclusos. 5

7 Revisão de Literatura A ocorrência de impactação dentária vem sendo estudada na literatura, e em diversas pesquisas, observou-se que os molares são os dentes que mais sofrem de impactação, sendo os terceiros molares inferiores os dentes que se apresentam em maior freqüência, seguido pelos terceiros molares superiores 1,2,3,18. Vasconcelos et al. (2003), analisaram 530 radiografias panorâmicas de pacientes com faixa etária ente 21 e 25 anos de ambos os sexos, numa clínica de radiologia na cidade de Recife.Os laudos radiográficos foram emitidos por profissionais especialistas em Radiologia Odontológica, onde foi considerado impactado todo elemento dentário que não se apresentava irrompido nas radiografias. Foram diagnosticados 673 dentes impactados, dos quais observou uma prevalência de 59,57% de impactação para os terceiros molares inferiores, seguido por 34,99% para terceiros molares superiores, e 1,89% para caninos superiores 1. Farias et al. (2003), realizaram um estudo retrospectivo revisando 88 prontuários de pacientes atendidos na disciplina de cirurgia da UEFS no período de janeiro de 2001 a janeiro de 2002 para avaliar a prevalência de dentes impactados. Foram incluídos nesse estudo prontuários que continham radiografia panorâmica, sendo que a mesma foi analisada por um único examinador e eram selecionadas apenas quando a região ou regiões onde se encontravam os dentes inclusos eram visualizadas de forma clara. Dos 209 dentes impactados encontrados nas radiografias panorâmicas, os terceiros molares inferiores se apresentavam em maior freqüência, 49,3% (103 dentes), seguidos pelos terceiros molares superiores (36,9%), supranumerários (6,7%), caninos superiores (3,8%), incisivos (1,9%) e pré-molares inferiores (1,4%) 3. Chu et al. (2003) realizaram um estudo retrospectivo para investigar a prevalência de dentes inclusos e patologias associadas na população de Hong Kong. De um total de 3853 dentes retidos encontrados em 2115 pacientes, observou-se uma prevalência de (82,5%) para os terceiros molares inferiores, 15,6% para os terceiros molares superiores e 0,8% para os caninos superiores 18. Observa-se que a prevalência de impactação dentária é altamente relacionada com os terceiros molares inferiores, necessitando assim, maior atenção voltada a esses dentes, principalmente no que se refere a sua extração. 6

8 A extração do terceiro molar impactado tem se tornado freqüente na prática clínica do cirurgião-dentista, e os benefícios e riscos para a realização desse procedimento cirúrgico vem sendo amplamente discutido, fato que o cirurgião-dentista deve estar atento a fim de evitar complicações que podem surgir em decorrência da extração do terceiro molar como o edema, trismo, hemorragia, fratura óssea, e lesões neurosensoriais 4,5,6,7. Em muitas situações o terceiro molar inferior se encontra em relação de contato com o canal mandibular, o que torna o processo cirúrgico ainda mais cuidadoso, exigindo maior habilidade, conhecimento e experiência do cirurgiãodentista. Essa proximidade com o canal mandibular, normalmente é vista através da radiografia panorâmica, porém, muitas vezes será necessário a utilização da tomografia computadorizada para melhor localização e visualização da unidade dental e sua relação mais detalhada com o canal mandibular, e assim avaliar previamente os riscos envolvidos para sua remoção 5,8,7,9,10. A proximidade do canal mandibular com as raízes do terceiro molar inferior é considerado o principal fator de risco para lesão do nervo alveolar inferior, devendo ser avaliada através de radiografia panorâmica e tomografia computadorizada 13, sendo a posição do canal mandibular de suma importância para o cirurgião dentista que realiza cirurgias mandibulares como ortognáticas, reconstruções mandibulares, exodontias de terceiros molares inferiores ou ainda procedimentos de implantodontia 8. O canal mandibular pode apresentar diferentes trajetos, variando sua relação com o terceiro molar no sentido ínfero-superior e médio-lateral, sendo que bifurcações e até trifurcações podem estar presentes. Assim a sua relação com as raízes de terceiros molares podem ocorrer de forma variada. Deste modo, é importante que essa relação seja diagnosticada por meio de imagem, pois estas estruturas podem estar muito próximas ou ate mesmo em contato, fato que aumenta significativamente os riscos de lesão ao nervo alveolar inferior em cirurgias de terceiros molares inferiores 8. As radiografias panorâmicas são muito utilizadas e parece ser muito útil no diagnóstico das variações anatômicas do canal mandibular bem como na angulação do dente impactado, porém deve ser usada com cuidado, pois apresenta limitações referentes à bidimensionalidade e distorções 8,14. Apesar dessas limitações, o diagnóstico radiográfico pré-operatório é um guia cirúrgico importante no planejamento e na execução de exodontias de terceiros 7

9 molares, podendo servir de parâmetro para avaliar o grau de dificuldade da cirurgia. Dependendo da posição, morfologia e relação do dente com as estruturas adjacentes, pode-se determinar possíveis complicações, principalmente relacionadas à possibilidade de lesão ao nervo alveolar inferior 8,9. A presença de sinal radiográfico que revela indício de relação de contato entre o canal mandibular e o terceiro molar é considerada um fator de risco relevante no que se refere à lesão no nervo alveolar inferior, sendo esses sinais: ápice em ilha 8 superposição, aumento da radiolucidez, interrupção da fronteira radiopaco do canal mandibular, desvio do canal mandibular, estreitamento do canal mandibular 7. A tomografia computadorizada é o exame que apresenta maior nitidez e melhor definição de imagem revelando de maneira mais fiel a relação do terceiro molar com o canal mandibular sendo, portanto, o método mais preciso e melhor na identificação anatômica do canal mandibular. Para a obtenção de um planejamento cirúrgico envolvendo regiões próximas ao canal mandibular a imagem mais confiável é aquela obtida através da tomografia computadorizada 7,8,10. A tomografia computadorizada está indicada quando há necessidade de imagens mais precisas ou quando a proximidade entre o canal mandibular e o terceiro molar apresenta uma relação muito estreita, fornecendo exata localização entre essas estruturas 8. Apesar de ser o exame imaginológico mais preciso, a tomografia computadorizada é um método mais oneroso e que submete o paciente a uma maior carga de radiação, devendo ser usado apenas em casos selecionados 7,8,10. Complicações cirúrgicas como parestesia, anestesia ou desanestesia do lábio, mento e gengiva do lado afetado, são sintomas relatados pelos pacientes que sofreram injúria no nervo. Tais alterações neurosensoriais podem ser de caráter temporário ou permanente 4,5,7,9,12. A paresteria é uma condição local de insensibilização da região inervada pelo nervo em questão, que ocorre quando se provoca a lesão dos nervos sensitivos. Tem como principal sintoma a ausência de sensibilidade da região afetada, sendo que em casos mais avançados, pode ser relatado pelo paciente sensação de dormência, coceira, fisgadas, alteração da sensação ao calor, frio e dor 11,19. É a deficiência neurosensorial de maior ocorrência, sendo decorrente de fatores sistêmicos e locais 19. 8

10 Como fatores sistêmicos causadores da parestesia, podem-se citar as doenças degenerativas, infecções virais, desordens metabólicas e algumas reações medicamentosas 19. Relacionado aos fatores locais temos os traumas mecânicos, compressão e ou estiramento do nervo, a presença de hematomas, hemorragias, edema e tumor; o excesso de calor durante a osteotomia gerado pelo refrigeramento insuficiente de brocas; aplicação de medicamentos como os anestésicos locais; presença de infecção decorrente de necrose pulpar e lesão periapical que atinja as proximidades do canal mandibular 11. O retorno da normalidade depende da regeneração das fibras nervosas lesadas ou da remissão das causas secundárias que estão gerando a parestesia, como a reabsorção do sangramento local, a redução do edema e da inflamação. Em casos mais brandos, o retorno a sensibilidade, quanto não há rompimento das fibras nervosas, ocorre em 2 a 3 semanas 19,20. A maioria dos pacientes não recorre ao tratamento e em mais de 96% dos casos ocorre o retorno sensitivo espontâneo em até 24 meses 19,21. Porém, outros estudos mostram que após 12 meses, a deficiência neurosensorial se torna permanente 19,22. Diversos tipos de tratamento têm sido propostos para a parestesia, como a administração de medicação sistêmica (antibiótico, corticoides, vitamina B1 associada a estricnina, histamina, medicamentos vasodilatadores) fisioterapia local, estimulação elétrica, microneurocirurgia, aplicação de laser em baixa intensidade e outras terapêuticas como homeopatia e acupuntura, sendo que a etiologia da parestesia está associada ao tipo de tratamento a ser realizado 11, e o prognóstico de recuperação varia consideravelmente de acordo com o grau de injúria 19. A regeneração nervosa é melhorada quanto mais cedo for feita a descompressão, pois assim haverá uma menor quantidade de tecido cicatricial. As indicações para reparo de nervo por microneurocirurgia incluem: observação ou suspeita de laceração ou transecção do nervo, não melhora da anestesia três meses após a cirurgia, dor decorrente da formação de neuroma, dor causada por objeto estranho ou deformidade do canal e, ainda, decréscimo sensitivo progressivo ou aumento da dor Por ser um método muito invasivo a microneurocirurgia, é indicado como última opção de escolha no tratamento da deficiência neurosensorial e somente quando há a transecção total nervosa. Porém o uso de laser de baixa intensidade tem sido 9

11 estudado como uma alternativa ao tratamento cirúrgico por não ser invasivo nem traumático para o paciente 19, sendo capaz de reagir com proteínas fotossensíveis presentes em diferentes áreas do sistema nervoso, recuperando os tecidos nervosos ou afetando a percepção da dor em nervos sensitivos 11. Estudos mostram que os riscos de causar lesão ao nervo alveolar inferior variam de 0,26 a 8,4%, porém esse dano nervoso pode ser evitado e está relacionado à técnica operatória e a proximidade do terceiro molar com o canal mandibular 9,11,12. Damiani & Céspedes (2007), 14 realizaram um estudo para avaliar a relação entre o terceiro molar inferior e o nervo alveolar inferior. Foram realizadas nesse estudo 20 radiografias periapicais (técnica do paralelismo) em mandíbulas secas e após a revelação, foi obtida a mensuração da distância entre o ápice radicular do terceiro molar inferior e o canal mandibular (local onde se situa o nervo alveolar inferior em vida). Esse estudo revelou que das 20 radiografias 8 delas apresentaram uma distância entre 0 a 1 mm entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula no sentido supero-inferior. Dessa forma, em média, 40% dos casos apresentaram uma distância considerada de risco entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula, fator que é preocupante, pois pode haver contato entre o tecido conjuntivo da cápsula do elemento dental com o do tecido que envolve o feixe nervoso alveolar inferior e durante a remoção cirúrgica do dente levar a um trauma, gerando lesão ao nervo. Nesse mesmo estudo, os autores também analisaram a prevalência de lesões ao nervo alveolar inferior. Foram enviados questionários a 10 clínicas odontológicas particulares, com questionamentos sobre procedimentos cirúrgicos e possíveis lesões. O resultado mostrou que em média 6% dos profissionais já promoveram qualquer tipo de lesão ao nervo alveolar inferior. Oliveira et al. (2006) 6, em um estudo pra avaliar os riscos e complicações associados a exodontia de terceiros molares. Os autores observaram que dentre os 83 pacientes envolvidos na pesquisa, 7 deles (8,43%) apresentam parestesia do nervo alveolar inferior. Sendo que nesses pacientes foi necessária a realização de osteotomia e odontoseccão e as parestesias resolveram-se em ate 90 dias, espontaneamente. Para os autores, a alta incidência de parestesia está relacionada provavelmente ao fato da proximidade anatômica entre as raízes dos terceiros molares e o nervo alveolar inferior e que essa relação pode ser vista no pré-operatório por meio de radiografias. 10

12 Wonse Park et al. (2010) 15, realizaram um estudo para avaliar a relação entre a parestesia (que pode ocorrer como uma complicação da extração do terceiro molar inferior) e a integridade da cortical do canal alveolar inferior visto através de tomografia computadorizada. O estudo revelou que onde não havia a continuidade da integridade da cortical do canal mandibular 11,8 % (3 de 10 casos) apresentaram parestesia pós extração dos terceiros molares. Nos casos onde a integridade da cortical do canal mandibular estava mantida apenas 01 caso de parestesia foi observado. A prevalência de parestesia do nervo alveolar inferior após a extração de terceiros molares inferiores foi de 4,2 % (11 dos 259 dentes extraídos). Assim o estudo mostrou que os pacientes que apresentaram descontinuidade da cortical do canal tiveram um risco 20 vezes maior de sofrer parestesia após extração do terceiro molar inferior, comparado aos pacientes que apresentaram as margens corticais do canal intactas, revelando que a integridade da cortical do canal mandibular é um fator predictor importante na parestesia do nervo alveolar inferior. Outro fator importante no que se refere ao terceiro molar inferior é o seu posicionamento e relação com as estruturas adjacentes. Duas importantes classificações foram desenvolvidas, uma em 1926 por George Winter, que classificou esses dentes quanto às suas angulações, e outra em 1933 por Pell e Gregory, que os classificaram quanto à profundidade de inclusão e, nos inferiores, nas suas relações com o ramo mandibular. Essa classificação além de facilitar a comunicação entre os dentistas auxilia também no planejamento cirúrgico 16. Santos et al. 16 (2009) em seu estudo, analisam 232 radiografias panorâmicas. As radiografias foram analisadas por apenas um observador, utilizando como auxílio um negatoscópio e uma lupa, registrando a presença ou não de terceiros molares inclusos, assim como sua classificação segundo Winter e Pell e Gregory. Dos 320 molares inferiores encontrados nas radiografias panorâmicas, de acordo com a classificação de Winter a maior prevalência foi de 46,56% para angulação vertical, seguida pela mesioangular (43,75%) e a menor prevalência foi a disto-angular (0,62%). Em relação à classificação de Pell e Gregory a de maior prevalência foi a classe A (54,06%), seguida pela classe B (31,25%), sendo a classe C (14,68%), e em relação ao ramo da mandíbula a mais prevalente foi a classe I (51,56%), seguida pela classe II (41,56 %) e a menos prevalente foi a classe III (6,87 %). Para Farias et al. 3 (2003), num mesmo estudo citado anteriormente, também avaliou o posicionamento do terceiro molar inferior em relação a classificação de Pell e 11

13 Gregory e Winter. De acordo a classificação de Pell e Gregory a posição de maior prevalência foi a classe A (47,6%) e a classe II com 72,8%. Em relação à classificação de Winter a posição vertical apresentou-se em maior prevalência (36,9%), seguida pela mesioangular (3%). Dos 2290 prontuários analisados para avaliar o posicionamento de terceiros molares impactados nas clínicas de Cirurgia da FOB-USP, no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2002, os terceiros molares inferiores representaram 3476 de um total de 7222 dentes, em um estudo realizado por Xavier et al. 17 (2010). De acordo a classificação de Pell e Gregory a posição mais comum foi a IIA, seguida pela posição IIB, IA e IIIC e em relação à classificação de Winter a maioria estava na posição vertical, seguida pela mesial. O risco de lesão ao nervo aumenta dramaticamente quando há contato entre o molar impactado e canal, e quanto maior o nível de impactação maior a probabilidade de relação de contato com o nervo alveolar inferior 7. 12

14 Discussão Atualmente o número de cirurgias envolvendo terceiros molares inferiores têm se tornado cada vez mais frequente. O cirurgião-dentista deve está atento aos riscos inerentes a esse procedimento cirúrgico, principalmente no que diz respeito à localização desses dentes e seu relacionamento com estruturas nobres adjacentes, como o nervo alveolar inferior. Devido à proximidade que esses dentes apresentam com o canal mandibular, torna-se elevado o risco de causar lesão ao nervo alveolar inferior durante sua extração. A parestesia, que se caracteriza pela ausência de sensibilização da região inervada pelo nervo, é a deficiência neurossensorial de maior ocorrência e relatada pelos pacientes como extremamente desagradável. Os terceiros molares inferiores são os dentes que apresentam a maior ocorrência de impactação dentária, não havendo divergência na literatura quando a prevalência de impactação desses dentes. Farias et al 3 (2003) encontrou no seu estudo a prevalência de impactação de 49,3% para os terceiros molares inferiores, Vasconcelos et al 3. (2003) 59,57% e Chu et al 18 (2003) 82,5%. Dessa forma percebemos que há alta prevalência de impactação associado aos terceiros molares o que corresponde a um fator importante para parestesia, já que, com a impactação, a proximidade entre o dente e o canal mandibular aumenta e o processo cirúrgico é dificultado, aumentando assim as possibilidades de lesionar o nervo alveolar inferior. Como forma de visualizar melhor o relacionamento entre o terceiro molar inferior e o canal mandibular a radiográfica panorâmica é o método mais difundido e utilizado, sendo muito importante para o planejamento cirúrgico. A visualização do posicionamento, morfologia e angulação do dente, do trajeto do canal mandibular auxilia no diagnóstico do grau de dificuldade da cirurgia e no prognóstico de lesão ou não ao nervo alveolar inferior. Porém a radiografia panorâmica apresenta limitações 8,14. Em casos onde parece ter contato entre o dente e o canal, há consenso entre os autores 7,8,10 que a tomografia computadorizada deverá ser o exame de escolha, por apresentar exata relação entre o canal e o dente, sendo o método mais preciso. Outro fator importante para lesão ao nervo alveolar inferior é o posicionamento do terceiro molar quanto à profundidade de inclusão e ao ramo mandibular 13

15 (classificação de Pell e Gregory). De acordo com Xavier et al 17. (2003), Farias et al 3. (2003), a posição de maior frequência foi a IIA, já para Santos et al 16. (2003) a posição de maior prevalência foi a IA, mostrando que a literatura é divergente e que há grande variação de posicionamento desses dentes. Levando em consideração a classificação de Winter, esses mesmos autores concordam que a posição mais prevalente foi à vertical. Assim podemos concluir que quanto maior o grau de profundidade de impactação do dente e variações de sua angulação, maior será a dificuldade para sua extração, o que aumenta o risco de trauma a estruturas adjacentes, como o nervo alveolar inferior, podendo gerar parestesia. A proximidade entre o dente e o canal é o principal fator de risco para lesão ao nervo alveolar inferior 13. Damiani e Céspedes 14 (2007) mostram que a prevalência de proximidade entre o terceiro molar inferior e canal mandibular é alta. Cerca de 40 % dos casos apresentaram uma distancia entre 0 e 1 mm, considerada de risco, entre ápices radiculares e o canal mandibular 14, assim esse autores corroboram com a ideia de que a distância entre dente e canal mandibular é fator de risco importante no que diz respeito a lesão ao nervo, devendo o cirurgião dentista ficar atento a possibilidade de causar parestesia no paciente em exodontia de terceiros molares inferiores. Relacionando o risco de parestesia e a integridade da cortical do canal, Wonse Park et al. 6 (2006), observou que quando havia descontinuidade da cortical do canal mandibular, 11, 8 % dos casos apresentaram parestesia após extração e que apenas 1 caso de parestesia foi encontrado quando a cortical do canal se encontrava integra. Assim pode-se perceber a que presença de sinal radiográfico como a descontinuidade da cortical do canal 6, bem como o desvio do canal, radiolucidez, sobreposição ou qualquer outra presença de sinal radiográfico que indique relação de contato entre o terceiro molar e o canal manbidular 8, são fatores preditivos importantes para lesão ao nervo alveolar inferior. A técnica operatória também é vinculada ao risco de lesão ao nervo alveolar inferior 9,11,12. De acordo com Oliveira et al. 6 (2006), 8,43% dos pacientes que apresentaram parestesia após exodontia de terceiros molares, foi necessário realizar durante o procedimento cirúrgico osteotomia e odontosecção. Isso sugere que a técnica cirúrgica envolvida durante a exodontia tem ligação com os riscos de lesão ao nervo, exigindo assim maior experiência e habilidade do cirurgião, já que envolve procedimentos mais invasivos, como uso de alta rotação e remoção de osso 14

16 adjacente, o que aumenta os riscos de causar elevação de temperatura na região, trauma ou secção do nervo. 15

17 Considerações finais O risco de lesão ao nervo alveolar inferior é relativamente alto em cirurgias envolvendo terceiros molares inferiores, e esse risco está relacionado a: 1. Alta prevalência de impactação dos terceiros molares inferiores. 2. Proximidade ou contato entre o dente e o canal mandibular. 3. O grau de impactação desses dentes e seu posicionamento e angulações. 4. Presença de sinal radiográfico que indique contato entre essas estruturas. 5. Técnica cirúrgica empregada. Dessa forma, o diagnóstico radiográfico pré-operatório é de extrema importância para auxiliar no planejamento cirúrgico que envolve terceiros molares inferiores, a fim de minimizar possíveis danos ao nervo alveolar inferior. 16

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