REMOÇÃO CIRÚRGICA DE RAÍZES DO TERCEIRO MOLAR SUPERIOR DESLOCADAS PARA O INTERIOR DO SEIO MAXILAR RELATO DE CASO

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1 REMOÇÃO CIRÚRGICA DE RAÍZES DO TERCEIRO MOLAR SUPERIOR DESLOCADAS PARA O INTERIOR DO SEIO MAXILAR RELATO DE CASO Siqueira MFR, Lopes MAM, Picosse LR, Nicolau RA Universidade do Vale do Paraíba (Univap), Curso de Odontologia, Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, rds_1419@hotmail.com, milenelopes83@hotmail.com, lpicosse@uol.com.br, renatanicolau@hotmail.com Resumo- Durante a remoção de terceiros molares superiores inclusos (TMSI) pode ocorrer acidentalmente o deslocamento do elemento dental, ou parte dele, para o interior do seio maxilar. Contudo, poucos relatos clínicos apresentam detalhadamente o procedimento terapêutico. O objetivo do presente estudo é apresentar um relato de caso clínico de remoção de raízes do terceiro molar esquerdo do seio maxilar. Um paciente adulto jovem foi submetido à remoção de raízes deslocadas para o seio maxilar por meio da técnica de Caldwell-Luc. O planejamento cirúrgico foi realizado a partir de tomografia computadorizada, o tratamento foi mediado por terapêutica medicamentosa para controle antimicrobiano, de dor e de edema. Após sete dias pós-operatórios o paciente apresentou-se sem sinais ou sintomas de inflamação ou infecção. Não houve a presença de secreção nasal ou bucossinusal. O paciente recebeu alta cirúrgica após 30 dias, mediante ausência de sinais e sintomas clínicos e radiográficos de anormalidade do quadro de reparo, obtendo-se a conclusão do caso com sucesso. Palavras-chave: Seio maxilar, terceiros molares, Caldwell-Luc. Área do Conhecimento: IV- Ciências da Saúde. Introdução A remoção cirúrgica dos terceiros molares é um procedimento frequentes no dia a dia do cirurgião dentista bucomaxilofacial. E por vezes, resulta em considerável dor, edema, desconforto e/ou disfunção que podem ser transitórios e/ou permanentes (OLIVEIRA et al., 2006). É fundamental a realização de um criterioso planejamento cirúrgico baseado em exames clínicos e radiográficos. Por meio do exame clínico, podem ser obtidos dados específicos da saúde geral do paciente, história médica e odontológica pregressa e atual (ANDRADE et al., 2012). Os terceiros molares superiores são dentes que se encontram retidos frequentemente. A falta de espaço no arco dental é o principal fator etiológico, porém a hereditariedade, tendência evolutiva, alterações patológicas, traumatismos, alterações sistêmicas e algumas síndromes podem estar associadas à retenção. A conduta de remoção cirúrgica profilática durante o desenvolvimento dos terceiros molares retidos justifica-se, pois pode reduzir o risco de alterações patológicas (p. ex. cisto dentígero), maior dificuldade cirúrgica e complicações após a formação completa do dente com maiores riscos de lesão às estruturas próximas (p. ex. seio maxilar). O planejamento detalhado associado ao conhecimento do profissional são fatores fundamentais para minimizar complicações associadas à exodontia dos terceiros molares superiores inclusos. Dentre os acidentes e complicações mais comuns pode-se destacar hemorragia, alveolite, dor, edema, trismo, infecções abrangendo espaços faciais, dano em dentes adjacentes, fratura óssea da tuberosidade maxilar, problemas periodontais em dentes adjacentes, comunicação bucossinusais, deslocamento de dentes para regiões anatômicas nobres (OLIVEIRA et al., 2006; ANDRADE et al., 2012). Contudo, poucos relatos clínicos apresentam detalhadamente o procedimento terapêutico, assim como uma discussão aprofundada. Assim, o objetivo do presente estudo é apresentar um relato de caso clínico de remoção de raízes do terceiro molar esquerdo do seio maxilar. Metodologia O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Univap, sob o protocolo CAAE: Paciente W.Y.T, do gênero masculino, 20 anos, leucoderma, apresentou-se à clínica de Odontologia da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP). Considerando o histórico clínico e exame tomográfico (figura 1 A a C), diagnosticou-se a presença de raízes residuais do dente 28 no seio XVI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e XII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação Universidade do Vale do Paraíba 1

2 maxilar, resultante de cirurgia recente para a remoção do elemento dental. Figura 1- Tomografia computadorizada utilizada para localização do fragmento dental quanto à: A) posição no interior do seio, B) posição em relação aos demais elementos dentais. C) Reconstrução 3D. técnica, uma incisão de aproximadamente 3 cm, da eminência canina à crista zigomáticoalveolar. Expondo a parede anterior do seio maxilar por meio do descolamento mucoperiostal (GASSEN et al., 2007). Uma janela de formato elíptico foi realizada com broca esférica nº 4 em alta rotação ( rpm), sob refrigeração constante. A irrigação com 30 ml de solução fisiológica (0,9%) estéril foi realizada, seguida de aspiração do seio maxilar com auxílio de sonda uretral nº 10. O fragmento foi localizado e removido com auxílio de pinça Healstead, constituindo-se de um remanescente radicular do dente 28. Nova irrigação com 20 ml de solução fisiológica associada a uma ampola de Lincomicina 300 mg foi realizada, seguida de aspiração. Sutura contínua foi realizada com fio de Nylon 6.0 (figura 2 A a H). No pós-operatório imediato foram observados hiperemia e edema local, compatíveis com o procedimento realizado. A medicação pósoperatória instituída foi Amoxicilina 500 mg (MARIANO; MELO; MARIANO, 2006) a cada oito horas durante sete dias, Dexametasona 4 mg (FLORES et al., 2007) 24 horas após o procedimento, Lisador 40 gotas a cada seis horas em caso de dor, por no máximo dois dias (MAJID, 2011) e bochechos com Digluconato de Clorexidine 0,12% pelo período de sete dias. Após sete dias o paciente apresentou-se para a avaliação pós-operatória e remoção de sutura. O paciente apresentou-se sem sinais ou sintomas de inflamação ou infecção. Não houve a presença de secreção nasal ou bucossinusal. Foi realizada a remoção da sutura. O paciente recebeu alta cirúrgica após 30 dias, quando nova avaliação foi efetuada (GASSEN et al., 2007), observando-se ausência de sinais (edema, rubor, calor, aumento de volume, secreção intraoral) e sintomas (dor, ardor, compressão, dificuldade de respirar) clínicos e radiográficos (ausência de velamento do seio maxilar) de anormalidade do quadro de reparo. Resultados Após assinatura do termo de consentimento ao tratamento odontológico o paciente recebeu 1 hora antes da cirurgia (FREITAS et al., 2003; MARIANO; MELO; MARIANO, 2006; BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008) medicação antibiótica (Amoxicilina 500mg + Metronidazol 250mg) e antiinflamatória (Dexametasona 4mg). A confirmação do diagnóstico de raiz residual foi adquirida pela sua remoção através do procedimento cirúrgico de Caldwell-Luc, sob anestesia local pós-túber e infraorbitária. Procedeu-se, de acordo com a descrição da 2

3 Figura 2- Passos da técnica cirúrgica empregada: A) Região a ser abordada na Técnica de Caldwell- Luc, B) Incisão da eminência canina à crista zigomáticoalveolar, C) Descolamento muco periostal, D) Osteotomia, E) Visualização da membrana do seio maxilar, E) Raiz residual do dente 28 sendo removida do interior do seio maxilar, F) Tratamento da cavidade e irrigação, E) Sutura. Discussão A incidência do terceiro molar superior incluso é de 36,9% e do terceiro molar inferior incluso é de 49,3% (FARIAS et al., 2003). Em cirurgias de remoção de TMSI, com íntima relação com o seio maxilar, é de suma importância um criterioso planejamento cirúrgico, além de amplo conhecimento do profissional e existência de exames complementares (p. ex. tomografia computadorizada) adequados ao caso, evitando assim complicações como perfuração acidental do seio maxilar com deslocamento ou não do dente para seu interior e fratura na região de tuberosidade da maxila. Por meio do presente estudo observou-se um detalhado planejamento cirúrgico (exames clínicos e radiográficos) associado à habilidade profissional, podem evitar complicações como a abertura acidental do seio maxilar, fratura do túber e/ou deslocamento acidental do elemento dental (ou parte dele) para a fossa infratemporal ou para o interior do seio maxilar (OLIVEIRA et al., 2006; MARIANO; MELO; MARIANO, 2006; BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008). Segundo autores, o melhor exame para diagnosticar a presença do elemento dental no interior do seio maxilar e sua localização espacial é a tomografia computadorizada (BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008; BAYKUL et al., 2006; GASSEN et al., 2007), conforme utilizado no presente estudo do caso. Outras opções de técnicas radiográficas para a localização são radiografias panorâmicas, telerradiografias, radiografias periapical, oclusal (TRAINA, 2004; MARIANO; MELO; MARIANO, 2006; OLIVEIRA et al., 2006; BAYKUL et al., 2006; BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008). A técnica de Caldwell- Luc tem sido aceita como meio de acesso ao seio maxilar, permitindo a inspeção, o diagnóstico e/ou o tratamento de complicações cirúrgicas (AGUIAR et al., 2007; GASSEN et al., 2007; MORAIS et al., 2007; BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008; ROLIM, 2010; MARQUEZINI et al., 2011). Seguindo corretamente a técnica de Caldwell-Luc, é possível remover um corpo estranho alojado no interior do seio maxilar (MARQUEZINI et al., 2011; BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008; AGUIAR et al., 2007; ROLIM, 2010; GASSEN et al., 2007; MORAIS et al., 2007). No presente estudo as raízes residuais do dente 28 foram removidas com pleno êxito. Outra técnica que também tem sido utilizada como alternativa é a cirurgia endoscópica funcional empregada principalmente no tratamento da sinusite (ROLIM, 2010; MARQUEZINI et al., 2011; AGUIAR et al., 2007; MORAIS et al., 2007). A terapêutica medicamentosa pré e pósoperatória se faz necessário quando do emprego da técnica de Caldwell-Luc para remoção de corpos estranhos no seio maxilar, para minimizar o desconforto ao paciente e riscos de infecção secundária. A terapêutica medicamentosa nestes casos é de suma importância, considerando o avanço da área farmacêutica e investigações em nível clínico odontológico (AGUIAR et al., 2007; GASSEN et al., 2007; MORAIS et al., 2007; BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008; ROLIM, 2010; MARQUEZINI et al., 2011). Considerando a grande variedade de protocolos medicamentosos, no emprego da técnica de Caldwell-Luc o presente estudo utilizou a associação de diferentes indicações da literatura a fim de se obter controle de dor, edema e microbiano adequados (FREITAS et al., 2003; MARIANO; MELO; MARIANO, 2006; FLORES et al., 2007; BELLOTTI; COSTA; CAMARINI, 2008; MAJID, 2011) 3

4 Conclusão Mediante a existência de complicações cirúrgicas durante a remoção de terceiro molares superiores inclusos, com íntima relação com o seio maxilar, como o deslocamento de um elemento dental ou parte dele para o seio maxilar, a técnica de Caldwell-Luc pode ser empregada, conforme descrito no presente caso. Concluiu-se que a abordagem eleita elevou à resolução do caso, com remoção de parte do dente 28 do seio maxilar, sem a presença de sinais ou sintomas de inflamação ou infecção pós-operatória. Referências - AGUIAR, R. C.; SILVA JR, A. N.; HERNANDEZ, P. A. G.; PINTO, J. G.; CIPRANDI, M. T. O.; GASSEN, H. T. Remoção cirúrgica de um instrumento deslocado acidentalmente para o interior do seio maxilar durante a instalação de implantes. Revista da Faculdade de Odontologia - UPF. V. 12, n. 3, p , setembro/dezembro ANDRADE, V. C.; RODRIGUES, R. M.; BACCHI, A.; COSER, R. C.; BOURGUIGNON FILHO, A. M. Complicações e acidentes em cirurgias de terceiros molares. Saber Científico Odontológico, Porto Velho. V. 2, n. 1, p , BAYKUL, T.; DOGRU, H.; YASAN, H.; AKSOY, M. Ç. Clinical impact of ectopic teeth in the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx. n.33, p , BELLOTTI, A.; COSTA, F. S.; CAMARINI, E. T. Deslocamento de terceiro molar superior para o seio maxilar: relato de caso. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Camaragibe. V. 8, n. 4, p , FARIAS J. G.; SANTOS F. A. P.; CAMPOS P. S. F.; SARMENTO V. A.; BARRETO S.; RIOS V. Prevalência de dentes inclusos em pacientes atendidos na disciplina de cirurgia do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada - EDUEP, João Pessoa. V. 3, n. 2, p , jul./dez FLORES, J. A.; MACHADO, E.; MACHADO, P.; FLORES, F. W.; MEZOMO, M. B. Avaliação da prevalência de trismos em pacientes submetidos à exodontia de terceiros molares. Revista Gaúcha de Odontologia. V. 55, n. 1, p , FREITAS, T. M. C.; FARIAS, J. G.; MENDONÇA, R. G.; ALVES, M. F.; RAMOS JR, R. P.; CÂNCIO, A. V. Fístulas oroantrais: diagnóstico e propostas de Tratamento. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. V. 69, n. 6, p , GASSEN, H. T.; BIANCON FILHO, L. A.; CIPRANDI, M. T. O.; SILVA-JR, A. N.; HERNANDEZ, P. A. G. Deslocamento de corpo estranho para o seio maxilar: fatores etiológicos e remoção pela técnica de Caldwell-Luc. Revista Odontológica do Brasil Central. V. 16, n. 42, p , MAJID, O. W. Submucosal Dexamethasone Injection Improves Quality of Life Measures After Third Molar Surgery: A Comparative Study. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg. V. 6, p , MARIANO, R. C.; MELO, W. M.; MARIANO, L. C. F. Introdução acidental de terceiro molar superior em seio maxilar. Revista de Odontologiada Universidade Cidade de São Paulo. V. 18, n. 2, p , MARQUEZINI, L. A.; SIQUEIRA, C. R. B.; VOLPATO, L. E. R.; CARVALHOSA, A. A.; CASTRO, P. H. S. Sinusite odontogênica por iatrogenia com cinco anos de evolução. J Health Sci Inst. 29(2):100-2, MORAIS, H. H. A.; ROCHA, N. S.; GONDIM, D. G. A.; MELO, A. R. Corpo estranho no seio maxilar: relato de caso atípico. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Camaragibe. V. 7, n. 1, p , OLIVEIRA, L. B.; SCHMIDT, D. B.; ASSIS, A. F.; GABRIELLI, M. A. C.; VIEIRA, E. H.; PEREIRA FILHO, V. A. Avaliação dos acidentes e complicações associados à exodontia dos terceiros molares. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Camaragibe. V. 6, n. 2, p , ROLIM, I. D. Acidentes e complicações relacionadas ao seio maxilar na prática odontológica. Universidade Federal da Paraíba Centro de Ciências da Saúde - Curso de graduação em Odontologia, TRAINA A. A. Estudo radiográfico das características dos terceiros molares e suas correlações com a impactação óssea [Dissertação 4

5 de Mestrado]. Faculdade de Odontologia da USP,