Financiamento da saúde e do medicamento Estudo comparativo

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1 Financiamento da saúde e do medicamento Estudo comparativo Outubro 2012

2 Índice 1. Enquadramento e objectivos 2. Sumário executivo 3. Caracterização dos vários modelos 4. Estudos e artigos de opinião 5. Fontes de informação 6. Lista de abreviaturas 2

3 1. Enquadramento e objectivos

4 1. Enquadramento e objectivos O presente documento consiste no estudo comparativo da política de financiamento da saúde, para consulta prévia à primeira reunião plenária da Iniciativa Latitude, e tem como objectivo dotar os stakeholders de um estudo da política internacional do medicamento, com especial foco nos vários modelos. O documento proporciona um benchmarking de um conjunto de países, onde são analisados os respectivos modelos de financiamento da saúde e dos medicamentos, identificando as diversas práticas que se podem traduzir em referências para o modelo português. Esta análise incide principalmente sobre os modelos de angariação e alocação de recursos financeiros ao sistemas de saúde e sobre a forma como são financiados os cuidados de saúde prestados às populações. A comparação de modelos internacionais é um exercício delicado, quer pela pouca homogeneidade dos indicadores entre países, quer pela heterogeneidade da organização dos sistemas de saúde, existindo diferenças substanciais de país para país. Assim, foi escolhida uma amostra de países com variados modelos de financiamento e políticas de medicamento. Os países âmbito são: Portugal Reino Unido Holanda França Espanha Itália Bélgica Alemanha Suécia Estados Unidos da América Canadá Austrália 4 A selecção dos países teve em consideração a relevância internacional, bem como as características de cada modelo de financiamento da saúde e do medicamento, pretendendo-se conhecer as diferentes políticas ou as que possam trazer valor para a discussão de qual o melhor modelo, ou quais as melhores práticas que possam ser transpostas para a realidade Portuguesa. Todas as análises foram realizadas tendo como base estudos existentes e informação pública disponível.

5 1. Enquadramento e objectivos A análise dos modelos de financiamento da saúde e dos medicamentos dos países deve ter em consideração a distinção dos seguintes conceitos chave: Sustentabilidade económica de um sistema de saúde Sustentabilidade fiscal de um sistema de saúde Refere-se ao crescimento dos gastos em saúde como proporção do PIB (Produto Interno Bruto). Os gastos com saúde são sustentáveis até que o custo social dos gastos de saúde exceda o valor produzido por essa despesa. Refere-se à despesa pública em saúde. Um sistema de saúde pode ser economicamente sustentável e fiscalmente insustentável se a receita pública for insuficiente para cobrir a despesa. Existem três grandes abordagens para resolver o problema da sustentabilidade fiscal: Aumentar a receita pública até que as obrigações do sistema de saúde sejam satisfeitas; Reduzir as obrigações até que possam ser cumpridas através da receita; Melhorar a capacidade do sistema de saúde de converter recursos em valor. A política de financiamento da saúde engloba um conjunto de funções: recolha de fundos para cuidados de saúde, pooling de fundos (e ajustamento face aos riscos) ao longo do tempo e para toda a população, e compra de serviços de saúde (Kutzin, 2001). Também engloba políticas relativas à cobertura, benefícios e partilha de custos (taxas de utilização/ co-pagamentos). A forma como cada uma destas funções é realizada ou aplicada está relacionada com os objectivos políticos, tais como: protecção financeira, equidade de acesso, transparência e prestação de contas, qualidade do atendimento, oferecendo incentivos para a eficiência na organização e na prestação dos serviços, e promover a eficiência administrativa. 5

6 Administração do financiamento (governação, regulação, prestação de informações) 1. Enquadramento e objectivos As funções do financiamento relacionam a gestão dos recursos com as necessidades da população: Prestação de serviços Serviços de saúde Partilha de custo Compra de serviços Pooling de fundos Cobertura Cobertura População Recolha de fundos Contribuições Fonte: Adaptado de Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses - Thomson et al Neste documento focamos a recolha de fundos para o sistema, a forma como são constituídas as pools de fundos e como são financiados os cuidados e recursos de saúde, referidos como a compra de serviços. 6

7 1. Enquadramento e objectivos Contextualização Os países da UE utilizam mecanismos diversos de recolha de fundos para financiar a saúde, incluindo contribuições para seguros públicos e privados e pagamentos out-of-pocket (OOP). Desde 1990, verificou-se uma alteração em muitos dos novos Estados-Membros, uma vez que a principal fonte de financiamento deixou de ser os impostos e passou a ser a segurança social. O pooling de fundos permite que as contribuições dos indivíduos sejam usadas para cobrir os custos de quem precisa de cuidados de saúde, sendo essencial para assegurar a igualdade de acesso aos cuidados de saúde. Quanto maior a pool e menor o número de indivíduos, maior é o potencial para a equidade de acesso e eficiência administrativa. Na maioria dos Estados-Membros, todos os fundos publicamente colectados para a saúde são agrupados ao nível nacional numa única pool. Em alguns países, os impostos locais são usados para financiar os cuidados de saúde e as seguradoras de saúde são responsáveis por recolher as suas próprias contribuições. Os sistemas de saúde podem realocar recursos para compensar as regiões mais pobres ou para compensar fundos com membros mais pobres e/ou membros de maior risco de saúde. A concorrência entre os agentes de pooling é rara nos sistemas de saúde da UE. A compra de serviços respeita à transferência dos fundos da pool para os prestadores de cuidados de saúde em nome de uma população. A forma como os serviços são comprados é fundamental para garantir a qualidade e eficiência na sua prestação, podendo ainda ter impacto na igualdade de acesso aos cuidados de saúde e na eficiência administrativa. Nos países onde os cuidados de saúde são financiados através de contribuições para a segurança social, a relação entre o comprador e prestador é tradicionalmente contratual. Nos países onde os cuidados de saúde são financiados através de impostos, a função de compras é normalmente transferida para entidades territoriais. A separação entre comprador-prestador foi introduzida no Reino Unido, Itália e Portugal, e em algumas regiões da Espanha e da Suécia. A concorrência entre compradores é relativamente rara nos sistemas de saúde da UE, existindo apenas na Bélgica e durante a década de 1990 foi introduzida na República Checa e na Eslováquia, sendo depois estendida à Alemanha e Holanda. 7

8 1. Enquadramento e objectivos De um modo global, o presente estudo pretende abordar os temas do financiamento e promover o debate acerca do modelo de financiamento da saúde em Portugal, partindo das seguintes questões chave: Questões chave para a definição da visão do modelo de financiamento em Portugal Em que medida o sistema de saúde deve ser financiado por agentes públicos/privados? Deve basear-se em impostos ou seguros? Os seguros devem ser públicos ou exclusivamente privados? O acesso aos cuidados de saúde deve ser universal, independentemente dos rendimentos dos utentes? Deve abranger todos os cuidados de saúde? Quais os mecanismos que garantem a equidade no acesso aos cuidados de saúde, do ponto de vista financeiro? Como devem ser abordadas as doenças crónicas e oncológicas no financiamento da saúde? O comportamento do mercado da saúde deveria ser aproximado a um mercado concorrencial? Como pode ser fomentada a concorrência? Como devem ser alocados os recursos financeiros aos prestadores de cuidados? Como deve o orçamento ser gerido pelas várias entidades? Quais os modelos a privilegiar na compra de serviços e recursos na saúde? Que critérios para a definição dos co-pagamentos dos utentes? Como maximizar as probabilidades de sucesso e sustentabilidade do sistema de saúde, tendo em consideração a evolução prevista da população? 8

9 2. Sumário executivo

10 2. Sumário executivo O presente documento consiste no estudo comparativo da política de financiamento da saúde, para consulta prévia à primeira reunião plenária da Iniciativa Latitude, e tem como objectivo dotar os stakeholders de um estudo da política internacional do medicamento, com especial foco nos vários modelos. O documento proporciona um benchmarking de um conjunto de países, onde são analisados os respectivos modelos de financiamento da saúde e do medicamento, identificando as diversas práticas que se podem traduzir em referências para o modelo português. Os países âmbito são: Portugal Reino Unido Holanda França Espanha Itália Bélgica Alemanha Suécia Estados Unidos da América Canadá Austrália Todas as análises presentes neste documento têm como base estudos existentes e informação pública disponível. 10

11 Administração do financiamento (governação, regulação, prestação de informações) 2. Sumário executivo A política de financiamento da saúde engloba um conjunto de funções: recolha de fundos para cuidados de saúde, pooling de fundos (e ajustamento face aos riscos) ao longo do tempo e para a população abrangida, e compra de serviços de saúde (Kutzin, 2001). Também engloba políticas relativas à cobertura, benefícios e partilha de custos (taxas de utilização/ co-pagamentos). Prestação de serviços Serviços de saúde Partilha de custo Compra de serviços Pooling de fundos Cobertura Cobertura População Recolha de fundos Contribuições Fonte: Adaptado de Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses - Thomson et al A forma como cada uma destas funções é realizada ou aplicada está relacionada com os objectivos políticos, tais como: protecção financeira, equidade de acesso, transparência e prestação de contas e qualidade do atendimento, oferecendo incentivos para a eficiência na organização e prestação dos serviços, e promovendo a eficiência administrativa. 11

12 2. Sumário executivo A análise dos modelos de financiamento da saúde e dos medicamentos dos países em análise engloba as seguintes temáticas: 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos Principais agentes e fontes de financiamento 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos Modelos de gestão do risco Mecanismos para grupos vulneráveis 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Mecanismos de incentivo à concorrência Políticas de comparticipação e co-pagamentos Por fim, apresentam-se ainda os resultados obtidos em cada país com as políticas seguidas. Estes temas encontram-se detalhados para os países âmbito do estudo, sendo que os temas estão detalhados para cada país de acordo com a informação pública disponível. 12

13 2. Sumário executivo 1. Recolha de fundos A maioria dos países da EU (União Europeia) fornece uma cobertura universal (98-99% da população) de cuidados de saúde, já que a residência ou permanência num país é a base mais comum para o direito a estes cuidados. A principal excepção é a Alemanha, onde a cobertura estatutária é de aproximadamente 88%. Contudo, o âmbito e profundidade desta cobertura são distintos em cada país, com impacto na protecção financeira e da saúde das populações. Os principais modelos de recolha de fundos baseiam-se principalmente em dois tipos: públicos e privados. Os modelos públicos baseiam-se em impostos ou contribuições para a segurança social, enquanto que os privados funcionam por via de prémios de seguros de saúde privados. Relativamente à colecta do financiamento, alguns países tomaram medidas para aumentar a receita pública, ampliando as bases de receitas associadas ao emprego. A França e a Alemanha aumentaram a sua dependência de rendimentos não relacionada com lucros, por meio de dotações fiscais. O seguinte diagrama espelha os diferentes modelos de recolha de fundos dos países em análise: Impostos Reino Unido Itália Portugal Espanha Canadá Suécia Alemanha Austrália França Bélgica Holanda Estados Unidos Prémios da América Seguros Privados Seguros Públicos 13

14 2. Sumário executivo 2. Pooling de fundos Na maioria dos países, todos os fundos públicos de saúde colectados são agrupados ao nível nacional, numa única pool de recursos financeiros. As excepções são os países em que os impostos locais são usados para financiar os cuidados de saúde e aqueles em que os fundos de seguros de saúde individuais são responsáveis por recolher as suas próprias contribuições. É frequente os sistemas realocarem/ reajustarem os recursos entre as regiões, de modo a compensar as regiões mais desfavorecidas. Países Organização de fundos No. de pools Portugal Reino Unido Holanda França Bélgica Recolha central de fundos Pooling central de fundos 1 (Nacional) Países Organização de fundos No. de pools Espanha Itália Suécia Alemanha Recolha central e local de fundos Pooling central e local de fundos Competição na recolha de fundos Competição no pooling de fundos 17 (Regiões) + 3 (Fundos) 20 (Regiões) 21 (Condados) (Municípios 1 (Nacional) A tendência clara para a criação de uma pool nacional aumenta a eficiência administrativa de recursos, uma vez que minimiza a duplicação de pooling. 14

15 2. Sumário executivo 2. Pooling de fundos Alguns dos países em análise utilizam medidas de ajustamento do risco na alocação de fundos/ orçamentos, baseando-se na maioria dos casos em critérios demográficos, financeiros e de doença, com o objectivo final de garantir a equidade e qualidade do acesso aos cuidados de saúde. Os países em análise têm implementado as seguintes medidas de ajustamento do risco: Países Portugal Reino Unido Holanda França Espanha Itália Bélgica Alemanha Suécia Medidas de ajustamento do risco na alocação de fundos Alocação dos fundos aos cuidados secundários e terciários, sendo que no caso dos cuidados de saúde primários, 40% do orçamento regional é realizado com base na despesa histórica, e 60% com base numa capita ajustada à idade, sexo e doença com base na prevalência de hipertensão e diabetes, entre outros. Ajustamento com base numa fórmula específica de cálculo da capita 100% alocado com base numa capita ajustada à idade, sexo, consumo farmacêutico e maiores grupos de diagnóstico Alocação aos fundos de saúde com base numa capita ajustada à idade e sexo Alocação às regiões com base na população com mais de 65 anos, na dispersão da população e nos serviços prestados Alocação às regiões com base na densidade populacional, potencial de recolha de impostos, despesa com saúde e custos não relacionados com saúde 30% do orçamento através de uma capita ajustada ao risco de seguro, idade, sexo, composição do agregado familiar, taxa de desemprego, rendimento, taxa de mortalidade, grau de urbanização e deficiência Alocação com base numa capita ajustada à idade, sexo e risco de saúde Alocação com base no custo médio per capita, juntamente com idade, sexo, estado civil, ocupação, rendimento, agregado familiar e consumo de cuidados de saúde 15

16 2. Sumário executivo 2. Pooling de fundos Todos os países analisados possuem mecanismos para os grupos vulneráveis, sendo que na maioria dos casos, o critério de atribuição tem como base a idade e o rendimento. Critério Mecanismo Países Idade Rendimento Doença Deficiência Consumo Gravidez Aumento comparticipação Isenção de copagamento Cobertura da contribuição Portugal Reino Unido Holanda França Espanha Itália Bélgica Alemanha Suécia Estados Unidos da América 16 Canadá Austrália

17 2. Sumário executivo 3. Compra de serviços e recursos de saúde Na maior parte dos países não há concorrência entre as entidades que adquirem os serviços de saúde. Alguns países introduziram a competição entre os fundos de saúde, mas na prática, os custos deste tipo de competição podem superar os benefícios, devido à tendência para a selecção de utentes com níveis de risco favoráveis. A compra de serviços de saúde pelas entidades tem evoluído do reembolso passivo de prestadores para a compra estratégica de serviços, o que representa um passo no sentido de adaptar os recursos às necessidades, garantindo o valor do dinheiro despendido. Países Política de compra No. compradores Portugal Compradores territoriais, sem competição 5 (ARS) Reino Unido Compradores territoriais, sem competição 152 (PCTs) Holanda Fundos de saúde competem entre si 19 (Fundos de saúde) França Compradores com base na ocupação, sem competição 3 (Sistemas de saúde) Espanha Compradores territoriais, sem competição 17 (regiões) + 3 (Fundos) Itália Compradores territoriais, sem competição 20 (ARS) Bélgica Fundos de saúde competem entre si 7 (Fundos de saúde) Alemanha Fundos de saúde competem entre si >200 (Fundos de saúde) Suécia Estados Unidos da América Compradores territoriais, sem competição 21 (Condados) 290 (Municípios) Competição entre seguros privados de saúde - Lista de abreviaturas: ARS Administração Regional de Saúde; PCT Primary Care Trusts 17

18 2. Sumário executivo 3. Compra de serviços e recursos de saúde No que diz respeito aos modelos de pagamento dos recursos humanos médicos tem-se verificado o afastamento dos modelos de reembolso puro dos actos prestados (FFS Fee-For-Service) para sistemas de reembolso que combinam o volume e a qualidade de serviços. No entanto, é necessário vincular o pagamento ao desempenho em termos de resultados de qualidade e saúde. Países Cuidados de Saúde Primários (Clínicos Gerais) Recursos humanos (médicos) Especialistas (Ambulatório) Especialistas (Hospital) Portugal Salário (SNS) + capitação + PRP Salário (SNS) Salário (SNS) Reino Unido Capitação + FFS + PRP - Salário (SNS) Holanda Salário Salário Salário França FFS FFS Salário Espanha Salário + Capitação Salário Salário Itália Capita + FFS + PRP FFS Salário Bélgica FFS FFS FFS Alemanha FFS FFS Salário Suécia Salário ou capitação + FFS Salário Salário Austrália Capitação + FFS FFS FFS Lista de abreviaturas: PRP - Performance-related Pay; SNS - Serviço Nacional de Saúde 18

19 2. Sumário executivo 3. Compra de serviços e recursos de saúde Ao nível dos medicamentos, os países optam por criar listas para definir quais os medicamentos comparticipados (listas positivas) e quais os que não estão sujeitos a comparticipação (listas negativas), sendo que a tipologia mais utilizada nos países analisados são as listas positivas. Listas positivas Listas negativas Portugal Itália Bélgica França Holanda Suécia Canadá Austrália Reino Unido Espanha Alemanha As políticas de comparticipação de medicamentos funcionam com base em 3 sistemas: por produto, por doença e com base no consumo histórico dos doentes. O sistema mais comum nos países analisados é por produto, sendo que as taxas de comparticipação variam de país para país. Na maioria dos países, os medicamentos para tratamento de doenças crónicas beneficiam de maiores taxas de comparticipação, sendo de 100% em alguns países. Países Sistema de comparticipação Taxa de comparticipação Portugal Produto 100%, 90%, 69%, 37%, 15% Reino Unido Produto 100% Holanda Produto 100% França Produto 100%, 65%, 35% Espanha Produto 90%, 60% Países Sistema de comparticipação Taxa de comparticipação Itália Produto 100% Bélgica Produto 100%, 75%, 50%, 40%, 20% Alemanha Produto 100% Suécia Consumo histórico 100%, 90%, 75%, 50% 19 O facto de alguns países apresentarem taxas de comparticipação de 100%, não invalida a obrigatoriedade de os utentes pagarem um co-pagamento fixo por medicamento, sendo que apenas o PVP do medicamento (já líquido do co-pagamento) é comparticipado em 100%.

20 2. Sumário executivo 3. Compra de serviços e recursos de saúde Todos os países impõem a partilha de custos para que os utentes acedam aos cuidados de saúde, sendo que os co-pagamentos mais comuns são os medicamentos prescritos em regime de ambulatório e tratamentos odontológicos. A definição das taxas de contribuição nos sistemas de financiamento centralizados é consideravelmente mais difícil de implementar quando previamente os sistemas/ fundos podiam definir as suas próprias taxas, mas não é impossível, tal como se verificou na Alemanha. A introdução de co-pagamentos é um passo importante para assegurar a equidade e pode reduzir os custos de transacção associados ao ajustamento de risco, uma vez que o mecanismo de ajustamento de risco passa a não ter que compensar as diferentes taxas de contribuição. Os países âmbito apresentam as seguintes tipologias de partilha de custos por parte dos utentes: Países Clínicos gerais/ Especialistas Estomatologia Países Clínicos gerais/ Especialistas Internamento Medicamentos Internamento Medicamentos Estomatologia Portugal Bélgica Reino Unido Alemanha Holanda Suécia França Austrália Espanha Itália 20

21 2. Sumário executivo 3. Compra de serviços e recursos de saúde No que concerne aos medicamentos, em alguns dos países em análise existe um pagamento fixo por embalagem comprada, noutros existe um co-pagamento em forma de percentagem do preço do medicamento, e noutros existem os dois modelos em simultâneo. Países com pagamentos fixos por embalagem Países Pagamento fixo por embalagem Co-pagamentos Reino Unido França Itália Portugal - [0% - 90%] * PVP Reino Unido 7,65 (1) - Alemanha Austrália França 0,5, com um máximo de 50 /ano [0% - 65%] * PVP Países com co-pagamentos percentuais Espanha - 40% * PVP Itália [1-2 ] - Portugal França Espanha Bélgica - [0% - 80%] * PVP Alemanha [5% - 10%] - Bélgica Suécia Suécia - [0 50%] * PVP, com um máximo de 1.800SEK/ano (2) Austrália 33,30$A (3) - (1) Cerca de 9,50 (2) Cerca de 213 (3) Cerca de 27, em Setembro de Lista de abreviaturas: PVP - Preço de Venda ao Público; SEK Swedish Krona

22 2. Sumário executivo Resultados Apresentam-se alguns indicadores que ilustram os resultados atingidos pelos países em análise: Peso da despesa pública no total da despesa, 2009 (%) Média OCDE: 72% 47 A maioria dos países em análise possui uma despesa pública superior à média da OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico), sendo que Portugal era, em 2009, um dos países com menor peso da despesa pública no total da despesa em saúde. Ao longo dos últimos 10 anos, alguns países alteraram os seus modelos de financiamento, sendo que no caso da Holanda, o Estado aumentou o peso da despesa pública em cerca de 30%. Despesa pública per capita, 2009 (US$) Média OCDE: 2.378$ Portugal era, em 2009, o país com menor despesa pública per capita em saúde. Os Estados Unidos da América, apesar de possuírem o menor peso da despesa pública em saúde, são o segundo país da amostra com maior despesa pública per capita. 22

23 2. Sumário executivo Resultados EMV (Esperança média de vida), 2008 (anos) ,8 81,5 81,3 81,2 81,0 80,8 80,3 80,2 79,8 79,8 79,3 Média OCDE: 79,2 anos 78,1 Portugal era, em 2008, um dos país da amostra com menor EMV, mas foi o país cuja EMV mais aumentou nos últimos 10 anos (cerca de 3,1 anos). No que concerne aos resultados do Euro Health Consumer Index 2012 (34 países), que tem em consideração vários critérios de acesso, resultados clínicos, qualidade dos cuidados de saúde prestados e resultados financeiros, os melhores países/ sistemas de saúde são os seguintes: Países Ranking Holanda 1º Bélgica 5º Suécia 6º França 8º Reino Unido 12º Países Ranking Alemanha 14º Itália 21º Espanha 24º Portugal 25º 23 Os Estados Unidos da América, Canadá e Austrália não estão incluídos no estudo do Euro Health Consumer Index 2012.

24 2. Sumário executivo Resultados De um modo geral, verificam-se duas tendências de reformas dos sistemas de saúde. Em primeiro lugar, os países têm feito tentativas significativas para promover a igualdade de acesso aos cuidados de saúde, por meio da expansão de cobertura, aumentando a regulamentação dos seguros de saúde privados, melhorando a partilha de custos e tornando a alocação de recursos mais estratégica. Segundo, existe uma nova ênfase na garantia de qualidade dos cuidados e valor do dinheiro - por exemplo, através de uma maior utilização de tecnologias de avaliação da performance da saúde, os esforços para incentivar compras estratégicas, bem como reformas no pagamento aos prestadores que variem consoante o desempenho. Dos vários tipos de modelos de financiamento a operar actualmente em todo o mundo, não é claro que um modelo seja em tudo superior aos restantes. Propõe-se por isso uma abordagem segmentada por temática do financiamento, permitindo assim reflectir e recolher inputs para o debate da estratégia global da política de financiamento da saúde em Portugal. Deste modo, este estudo comparativo deve ser encarado como ponto de partida para a resposta às seguintes questões: Financiamento público ou privado? Em que medida? Cobertura abrangente para todos os cuidados de saúde? Impostos ou contribuições sociais? Como gerar eficiência através do modelo de financiamento? Que mecanismos podem garantir a equidade no acesso? Cobertura universal de toda a população? Compra centralizada de cuidados e recursos de saúde? Onde introduzir concorrência no mercado? Os medicamentos devem ter orçamentos específicos? Que grupos ou doenças devem ser diferenciados na comparticipação de custos? Que políticas de comparticipação garantem o equilíbrio custos versus resultados em saúde? Que mecanismos para a gestão do orçamento da saúde? 24

25 de financiamento existentes

26 Portugal

27 Portugal 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos A saúde em Portugal baseia-se no princípio de um serviço tendencialmente gratuito e com acesso a todos os residentes - é o Estado quem garante o acesso universal dos utentes aos cuidados de saúde, sendo a recolha de fundos realizada principalmente por via de impostos. Principais agentes e fontes de financiamento O financiamento da saúde em Portugal é, na sua grande maioria, de origem pública, através do orçamento anual do Estado, sendo que cerca de 30% dos cuidados de saúde prestados são financiados por entidades privadas e directamente pelos cidadãos. Em Portugal os subsistemas de saúde, tanto públicos como privados, têm um papel relevante na prestação de cuidados de saúde, uma vez que são substitutos do SNS num vasto conjunto de despesas de saúde. Cerca de 18% da população portuguesa está coberta por um sistema público ou privado de saúde, sendo a ADSE o maior subsistema, com cerca de 1,3 milhões de beneficiários. A adesão aos subsistemas públicos e privados é baseada na ocupação profissional dos utentes, que descontam uma percentagem do seu rendimento para o subsistema. Actualmente, a tendência é para a extinção dos subsistemas públicos, ficando os seus actuais beneficiários abrangidos pelo SNS. Os seguros privados são complementares ao SNS, e têm nos últimos anos registado um número cada vez maior de beneficiários. Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2011) SNS, 57% Subsistemas públicos, 4% Outros, 1% Outras entidades do Estado, 7% Despesa privada das famílias, 28% Subsistemas privados e seguros, 5% Fonte: INE, Conta Satélite da Saúde 2011 (preliminar) 27

28 Co-pagamentos/ taxas moderadoras Impostos Portugal 3. Caracterização dos vários modelos 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos O Ministério da Saúde recebe um orçamento anual do Orçamento de Estado, mas também obtém financiamento através de receitas próprias (entre as quais as taxas moderadoras, que representam cerca de 1,5% dos custos), concentrando o financiamento numa única pool nacional. O orçamento da Saúde é alocado às 5 ARS, responsáveis pela gestão orçamental dos Cuidados de Saúde Primários. Os orçamentos dos Hospitais do SNS são contratualizados com a ACSS (Administração Central do Sistema de Saúde) e a ARS respectiva, sob a forma de contratos-programa. Governo Ministério da Saúde ACSS Contribuições salariais Prémios Subsistemas de Saúde Seguros Privados de Saúde FFS Per diem FFS Per diem ARS ARS Agência de Contratualização Hospitais e clínicas privadas Contrato Farmácias 28 População/ Doentes Profissionais de saúde públicos e privados Cuidados de saúde primários Hospitais públicos Contratoprograma Fonte: Portugal Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 13 No Financiamento directo (capita) Salário e outros Orçamento Orçamento

29 Portugal 2. Pooling de fundos Modelos de ajustamento do financiamento pelo risco A alocação de fundos às regiões de saúde tem por base o histórico de custos (40%) e um modelo capitacional (60%), ajustado pela idade, sexo e carga de doença (prevalência de diabetes, hipertensão e outros). Nos hospitais, o orçamento tem por base o índice de case-mix e o grupo de financiamento em que o hospital se insere, diferenciando assim a forma e os valores de base a que cada hospital é financiado pela sua produção. 29 Mecanismos para grupos vulneráveis Em Portugal, assim como na maioria dos países da UE, existem mecanismos de apoio ao acesso de cuidados de saúde e medicamentos para os grupos mais vulneráveis: Grupo vulnerável Mecanismo Baixos rendimentos Desempregados Grávidas e parturientes Crianças (<12 anos) Doentes transplantados Deficientes (>60%) Militares e ex-militares Forças Armadas incapacitados Bombeiros Dadores de sangue e órgãos Isenção de taxas moderadoras Isenção de taxas moderadoras nos CSP (Cuidados de Saúde Primários) Doentes crónicos Dispensa de pagamento de taxas em prestações de saúde específicas Pensionistas com baixos rendimentos Taxas de comparticipação de medicamentos superiores entre +5 e +15% Fonte: comparticipacaomedicamentos.htm A política de comparticipação de medicamentos em Portugal encontra-se descrita no capítulo 3.

30 Portugal 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Existem três modelos distintos de distribuição do financiamento das ARS pelos prestadores de saúde do SNS: Cuidados Primários negociação de um plano de desempenho, financiado com base num orçamento económico, ao qual podem ser acrescidos incentivos institucionais mediante o cumprimento de indicadores específicos (USF - Unidade de Saúde Familiar); Hospitais financiamento dependente de metas de produção, eficiência e qualidade, com preços ponderados pelo índice de case-mix do hospital. Nos contratos-programa existe uma rubrica específica para medicamentos de dispensa em regime de ambulatório. No que concerne ao internamento, o valor dos medicamentos encontra-se englobado no preço dos actos (GDH Grupos de Diagnósticos Homogéneos). Unidades Locais de Saúde (ULS) pagamento por capitação ajustada pelo risco associado à população coberta por cada ULS. Portugal é um dos países que possui, desde 2007, uma avaliação prévia de determinados medicamentos hospitalares (incluindo oncológicos) à sua aquisição pelos hospitais do SNS, semelhante à dos demais medicamentos comparticipados em ambulatório. Segundo o Infarmed, entidade avaliadora, antes de usar estes medicamentos nos hospitais do SNS, deve existir um contrato com o titular de AIM (Autorização de Introdução no Mercado) de cada produto, incluindo o estabelecimento de um preço máximo e de um montante máximo de encargos a suportar pelo Estado. Este montante máximo baseia-se na estimativa dos doentes que irão utilizar o medicamento. Se o montante for excedido, o titular de AIM deverá pagar a diferença ao Estado. Estes contratos estão em vigor por um período de 2 anos, e no final deste período avalia-se a sua eventual manutenção ou alteração dos respectivos termos. Mecanismos de incentivo à concorrência Em Portugal não existe concorrência no que respeita às entidades compradoras de cuidados de saúde (ARS). 30

31 Portugal 3. Compra de serviços e recursos de saúde Políticas de comparticipação e co-pagamentos Em Portugal, é o Ministério da Saúde quem decide a comparticipação de cada medicamento com base na proposta prévia realizada pelo INFARMED e publica a taxa de comparticipação do medicamento. A comparticipação concretiza-se através de um sistema de escalões em que o Estado paga parte do preço do medicamento, estando o escalão de comparticipação de cada medicamento predeterminado e dependente da sua classificação farmacoterapêutica. A organização do sistema é feita numa perspectiva em que os medicamentos destinados a patologias mais incapacitantes ou crónicas terão classificações que permitem comparticipações mais elevadas. Categoria Taxa Características A Medicamentos essenciais para doenças crónicas ou de dependência vital, tais como: diabetes, glaucoma e 90% e 100% epilepsia B 69% Medicamentos essenciais para doenças graves, tais como: asma e cardiovasculares C 37% Medicamentos não prioritários, com valor terapêutico comprovado, tais como: anti-inflamatórios, vacinas não incluídas no PNV (Plano Nacional de Vacinação), imunoglobulinas e antiparasitários D 15% Novos medicamentos cujo valor terapêutico ainda não foi comprovado Fonte: A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15% para os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transacto ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante. Para além da comparticipação através do regime geral, há situações especiais, relacionadas com determinadas doenças ou grupos de doentes em que se justifica a criação de um regime Especial de Comparticipação. Existem Regimes Especiais de Comparticipação, consagrados em legislação específica, em que os medicamentos são dispensados em farmácias de oficina e hospitalares. 31

32 Portugal 3. Compra de serviços e recursos de saúde Políticas de comparticipação e co-pagamentos No SNS existem co-pagamentos sob a forma de taxa moderadora no que respeita aos cuidados de saúde e medicamentos em regime de ambulatório: Consultas Taxa/ Valor Consulta clínica geral 5 Consulta enfermagem CSP 4 Consulta enfermagem hospitalar 5 Consulta de especialidade 7,5 Consulta no domicílio 10 Consulta não presencial 3 Urgências Taxa/ Valor Urgência polivalente 20 Urgência médico-cirúrgica 17,5 Urgência básica 15 Serviço atendimento permanente 10 Medicamentos Ambulatório Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Escalão A Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Escalão B Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Escalão C Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Escalão D Fonte: comparticipacaomedicamentos.htm Taxa/ Valor 10% * PVP 31% * PVP 63% * PVP 85% * PVP 32

33 Portugal Principais reformas relacionadas com o financiamento : Introdução do sistema de financiamento por GDH nos hospitais 1999: Introdução e pagamento por performance nos CSP 1998: Introdução de alocação de recursos por capita nos CSP. Criação de agências de contratação em cada ARS 2003: Implementação do Sistema de Preços de Referência na comparticipação de medicamentos 2005: Diminuição no costsharing público de produtos farmacêuticos 2007: Introdução de taxas moderadoras no internamento e nas cirurgias de ambulatório Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al anos de Política do Medicamento em Portugal, Barros, P. e Nunes, L. (2011) 1 Ministério da Saúde, Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de maio; Ministério da Saúde, Portaria nº 306-A/2011, de 20 de Dezembro 2008: Redução de 30% do PVP dos medicamentos genéricos com preço superior a : Agravamento generalizado das taxas moderadoras; Obrigatoriedade da prescrição médica por substância activa 2010: Estabelecimento da diferença mínima de 15% entre o PVP dos medicamentos de marca e os genéricos; Alteração das regras de cálculo do preço de referência para grupos homogéneos - média dos 5 PVP mais baixos praticados no mercado; Redução de 6% do PVP máximo dos medicamentos comparticipados ;

34 Portugal Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde em Portugal tem vindo a decrescer nos últimos 10 anos, representando cerca de 66%. Face à média da OCDE, encontra-se 6% abaixo, indicando que os players privados têm vindo a ter um papel cada vez mais relevante neste sector. Em 2010 a despesa total com saúde em Portugal ascendeu a 16,9 milhões de euros. Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde em Portugal cresceu cerca de 56%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano Fonte: OECD Health Data

35 Portugal Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV em Portugal aumentou cerca de 3,1 anos, estando em 79,8 anos em Fonte: OECD Health Data

36 Reino Unido

37 Reino Unido 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O Modelo de Saúde do Reino Unido assenta num serviço nacional de saúde baseado no princípio de um serviço gratuito a todos os residentes. É o Estado quem garante o acesso universal dos utentes aos cuidados de saúde, por via dos impostos pagos pelos utentes. Principais agentes e fontes de financiamento O principal agente financiador da despesa em saúde é o Estado, com 82% das contribuições através de impostos gerais, sendo o segundo maior agente a população através de pagamentos directos. A procura por seguros privados complementares ao NHS (National Health Service) tem vindo a aumentar. A gestão do orçamento/ financiamento da saúde é descentralizada, sendo que existem 152 PCT, entidades regionais compradoras/ contratantes de cuidados de saúde primários, secundários e terciários. Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2008) 4% 1% 2% 11% 0% 82% Governo (excluíndo Seg. Social) Fundos da Segurança Social Seguradoras Privadas Out-of-pocket expenses Instituições sem fins lucrativos Outras empresas (outras para além de seguradoras de saúde) Fonte: OECD Health Data

38 Reino Unido 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos Os impostos recolhidos são agrupados numa única pool nacional, através do Ministério das Finanças do Reino Unido, que por sua vez negoceia um orçamento trienal com o Departamento da Saúde. Ministério da Saúde Orçamento Central e Serviços de Autoridades locais Orçamento central: Administração Central, R&D e Formação; Autoridades locais: Serviços social e a crianças 15% do orçamento do NHS 85% do orçamento do NHS Fórmula de Capitação ajustada aos PCTs 10 Strategic Health Authorities (SHAs) Garantem a qualidade e performance dos serviços locais de saúde da sua área geográfica Monitorizam a actividade dos PCTs 152 PCTs Prestadores e financiadores de cuidados de saúde primários (contratam serviços de saúde ao NHS e ao sector privado) Contratualizam cuidados de saúde secundários e terciários com outras entidades autónomas Payment by results Global sum, enhanced payments out-of-hours & QOF payments Dispensing fee & practice payment 38 NHS Trusts General Practioners (GPs) Pharmacists Fonte: United Kingdom (England) Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 13 No Lista de abreviaturas: QOF - Quality and Outcomes Framework

39 Reino Unido 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco O Ministério da Saúde distribui o orçamento através de capitação, sendo que 85% é afecto aos 152 PCT. Esta capita tem em consideração a dimensão da população e alguns indicadores específicos de saúde. Em 2010, o sistema de cuidados de saúde no Reino Unido apresentava as seguintes entidades constituintes do NHS Trusts: NHS Trusts Acute Trusts Ambulance Trusts Care Trusts Foundation Trusts Mental Health Trusts PCTs Gestão dos hospitais Empregam a grande maioria da força de trabalho do NHS (funções médicas e administrativas) Cobertura regional e nacional (no caso de um serviço médico mais especializado) Existência de 11 serviços médicos de transporte Responsabilidade financeira do NHS em transportar pacientes para o hospital Prestação de serviços de cuidados médicos e sociais Resultam da cooperação entre o NHS e as autoridades locais Nova tipologia de hospital NHS gerido por gestores públicos locais Maior independência financeira e operacional do que outras entidades públicas, continuando sob a alçada do NHS e sujeitas a inspecção do NHS Existência de 58 serviços de saúde mental Organizações locais prestadoras e gestoras dos cuidados de saúde e sociais da região de referência 39 Fonte: United Kingdom (England) Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 13 No

40 Reino Unido 2. Pooling de fundos Mecanismos para grupos vulneráveis Existem alguns benefícios para os seguintes grupos vulneráveis: Grupo vulnerável Mecanismo Idosos (>60 anos) Crianças Baixos rendimentos Doentes crónicos Isenção de co-pagamentos de medicamentos Grávidas Baixos rendimentos Isenção de pagamento de transportes Fonte: United Kingdom (England) Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 13 No Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands,

41 Reino Unido 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Payment by results NHS Trusts Global sum, enhanced payments out-of-hours & QOF payments General Practioners (GPs) Dispensing fee & practice payment Pharmacists Payment by Results (PbR) - sistema de pagamento prospectivo, onde é pago ao prestador um valor fixo por cada doente tratado, a quem é efectuado determinado procedimento. Este valor fixo é determinado antes do início de cada ano para o qual existe um quadro nacional de tarifas. Os preços fixos são estabelecidos a nível nacional com base na média obtida a partir de todos os hospitais do NHS para o custo de um procedimento específico. A actividade associada ao PbR é medida através dos GDHs de cada hospital. Desta forma, o valor recebido pelo prestador varia directamente de acordo com o volume de actividade. A introdução de estratégias de PbR permitiu aumentar a actividade (e consequentemente reduzir as listas de espera), pois os custos extra incorridos, por exemplo a realizar mais operações, são menores que o reembolso previsto pelas tarifas estabelecidas visto que estas operações extra são realizadas ao custo marginal. O financiamento através de Global Sum é calculado a partir de um modelo estatístico (Carr-Hill formula) que pondera a distribuição de géneros e idades da população, a mortalidade e morbilidade, novos pacientes registados, entre outros. No fundo, funciona como uma capitação ajustada ao risco. 41

42 Reino Unido 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Payment by results NHS Trusts Global sum, enhanced payments out-of-hours & QOF payments General Practioners (GPs) Dispensing fee & practice payment Pharmacists Segundo o novo modelo de contrato de serviços de cuidados primários, desde 2004, são utilizados incentivos à eficiência e à melhoria da qualidade dos serviços prestados para além do financiamento global. O modelo reflecte três tipologias de incentivos: Enhanced payments respeitante a pagamentos extraordinários acordados como necessários e para lá da prestação de cuidados essenciais, normalmente envolvendo competências específicas (ex., programas específicos para pessoas com dificuldades de aprendizagem); Out-of-hours - financiamento relativo a horas extraordinárias de prestação de cuidados primários; Quality and outcomes framework - sistema de incentivo baseado em 4 tipologias de indicadores que conferem aos GMS (General Medical Services) um score através do qual é determinado parte do financiamento extra concedido. Os GMS produzem um registo electrónico e enviam ao PCT que determina os resultados e o respectivo financiamento correspondente a cada GMS. Os critérios em avaliação são negociados e acordados localmente entre GMS e o respectivo PCT. Os incentivos financeiros associados aos escalões dos padrões de qualidade são revistos anualmente. 42

43 Reino Unido 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento O conceito de partilha de risco tem ganho alguma popularidade nos últimos anos no Reino Unido, em resposta ao crescente descontentamento público em torno de medicamentos não disponíveis no SNS. No Reino Unido, o futuro da partilha de risco no SNS passa pela mudança para um sistema de preços de referência baseado no valor que os produtos farmacêuticos apresentam, medida que o actual Governo planeia introduzir a partir de 2013/14 para substituir o PPRS (Pharmaceutical Price Regulation Scheme). Este novo sistema de preços de medicamentos vai definir os preços de acordo com o valor que os medicamentos proporcionam, sendo projectado para suportar a utilização de incentivos aos de modelos de partilha de risco, de modo a captar novos medicamentos que carecem de análises de custo-efectividade. Os principais exemplos de modelos de partilha de risco implementados no Reino Unido são: medicamentos para tratamento de esclerose múltipla, mieloma múltiplo e degeneração muscular relacionada com a idade. Também têm sido realizadas algumas parcerias de partilha de risco para medicamentos de oncologia, sendo que na maioria dos casos, o objectivo principal é confirmar o custo-efectividade dos medicamentos, em que o preço do medicamento pode ser ajustado dependendo dos resultados de saúde observados versus os esperados, ou ainda aplicar descontos aos preços fixados em função da resposta do doente. Após a implementação de um modelo de partilha de risco de determinado medicamento, caso o mesmo comprove o seu valor terapêutico, o NICE fica apto a negociar de forma mais eficiente o preço desse medicamento com a indústria, sabendo a priori o seu nível de eficácia e custo para o SNS. 43

44 Reino Unido 3. Compra de serviços e recursos de saúde Políticas de comparticipação e co-pagamentos No Reino Unido não existem restrições quanto aos produtos comparticipáveis, mas sim quanto aos produtos que podem ser prescritos. Os produtos que não podem ser prescritos e os que possuem restrições à prescrição constam na lista negativa, com indicações específicas das condições de prescrição de cada medicamento. Todos os produtos prescritos por médicos são comparticipados a 100%, sendo que os utentes pagam sempre um co-pagamento de 7,65GBP (Great Britain Pound) adicionais ao valor do medicamento. No Reino Unido os utentes têm que pagar um co-pagamento fixo (7,65GBP por embalagem) por cada medicamento prescrito fora do hospital, mas esta regra apenas engloba cerca de 10% dos medicamentos prescritos no Reino Unido, sendo que este co-pagamento não se aplica aos grupos vulneráveis descritos anteriormente. Em ambiente hospitalar este co-pagamento também não se aplica. Os utentes também têm encargos com os cuidados odontológicos e de optometria, onde se verifica um limite máximo anual de 200GBP. Mecanismos de incentivo à concorrência No Reino Unido não existe concorrência no que respeita às entidades compradoras de cuidados de saúde. 44

45 Reino Unido Principais reformas relacionadas com o financiamento 1997: Abolição de benefícios fiscais para a saúde privada 1999: Criação de 303 PCT como entidades compradoras de cuidados de saúde do NHS 2000: 2003: Aumento do Governo aumenta a investimento do receita do NHS por via Governo na saúde de aumento das Assinatura de contribuições para a concordat com sector segurança social privado. Os PCT são Introdução do sistema encorajados a comprar de financiamento por aos prestadores GDH nos hospitais privados. 2002: Guidelines do NICE sobre os serviços a prestar nos PCT 2005: Introdução de PBC (Practice-based Commissioning) liderada pelos GP Diminuição do número de PCT de 303 para : Pagamento aos GP com base em indicadores de performance Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al

46 Reino Unido Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde no Reino Unido tem aumentado ligeiramente ao longo dos últimos 10 anos, representando cerca de 83%. Face à média da OCDE, encontra-se 11% acima, indicando que os players privados têm um papel pouco relevante neste sector. Em 2010 a despesa com saúde no Reino Unido ascendeu a 123,6 milhões de euros. Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde no Reino Unido cresceu cerca de 79%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano Fonte: OECD Health Data

47 Reino Unido Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV no Reino Unido aumentou cerca de 2,7 anos, estando em 80,6 anos em Fonte: OECD Health Data 2012 Do ponto de vista qualitativo, e segundo o Euro Health Consumer Index 2012, o Reino Unido tem apostado na redução das listas de espera e na redução de infecções hospitalares, procurando melhorar a prestação de cuidados de saúde à sua população. 47

48 Holanda

49 Holanda 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos A prestação de cuidados de saúde é, desde 2006, de acesso universal a toda a população residente na Holanda. A cobertura é garantida pelo Governo, mas prestada por seguradoras privadas de saúde e regulada pela lei privada. As seguradoras são obrigadas a aceitar todos os indivíduos e oferecer um pacote básico de cuidados de saúde. Os indivíduos podem escolher a sua seguradora de saúde, mas apenas podem mudar de seguradora uma vez por ano. Principais agentes e fontes de financiamento As principais fontes de financiamento da saúde na Holanda são a conjugação das contribuições relacionadas com os rendimentos dos utentes, com os prémios de seguros. O Governo assegura os prémios dos menores de 18 anos e os utentes com baixos rendimentos. No caso dos seguros privados de saúde complementares ao obrigatório, as seguradoras podem estabelecer diferentes valores de prémio, bem como decidir sobre a cobertura dos indivíduos. Fontes de Financiamento do Sistema de Saúde 10% 14% 4% 6% 66% Prémios e contribuições obrigatórias Governo Pagamentos directos Seguros de Saúde complementares (VHI) Outras Fontes Fonte: Pharmaceutical Health Information System (PHIS) - Hospital Pharma Report The Netherlands, 2010 The Netherlands Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 12 No Lista de abreviaturas: VHI - Voluntary Health Insurance 49

50 Holanda 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos As contribuições recolhidas são agrupadas centralmente numa única pool nacional, sendo distribuídas pelas seguradoras com base numa capita ajustada ao risco. Orçamento de Estado Prémios nominais e contribuições para Seguros de Saúde Voluntários Fundo de Seguro de Saúde (Zvw) Capitação com ajustamento ao risco Seguradoras de Saúde Capitação e Taxa por serviço Cuidados de Saúde Primários Capitação GDHs Fundo Geral de Despesas Médicas Excepcionais (AFBZ) Payment order com base na intensidade do serviço prestado Agência da Administração Central (CAK) Pagamento em género ou financeiro Lares de idosos, Cuidados continuados, Cuidados ao domicílio Assistência prolongada Hospitais Outros prestadores (farmácias, dentistas e fisioterapeutas) Cuidados Curativos Research e Prevenção Serviços de Saúde Municipais Saúde Pública Fonte: The Netherlands Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 12 No

51 Holanda 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco Alocação às Seguradoras de Saúde: Fundo de Seguro de Saúde (Zvw) Seguradoras de Saúde (públicos e privados) Com ajustamento a: 1. Perfil de risco da população de segurados num primeiro momento 2. Variações verificadas na despesa efectiva das seguradoras O ajustamento é efectuado ex-ante e ex-post de acordo com os seguintes critérios: - Ajustamento ex-ante: é efectuado com base na estimativa da despesa ponderada pelo perfil de risco dos segurados menos o prémio nominal que as seguradoras receberão directamente dos seus segurados. Critérios de ajustamento: idade e género, rendimento, status socioeconómico, região e consumo médio de fármacos para grupos de pacientes com doenças crónicas; - Ajustamento ex-post: consiste em mecanismos de compensação para o deficitário ou financiamento extraordinário fornecidos pelo Governo; - Tecto máximo de para despesas de saúde de custo elevado a partir do qual o governo comparticipa 90% dos custos; - Variações em banda para o desvio médio dos custos variáveis por segurado a partir do qual o estado comparticipa ou recebe 90% do financiamento; - Correcção retrospectiva dos custos totais verificados face à estimativa inicial de despesa de cada seguradora. Fundo Geral de Despesas Médicas Excepcionais (AFBZ) Agência da Administração Central (CAK) Alocação ao Escritório de Administração Central: Pagamentos requeridos pelas entidades prestadoras destes cuidados ajustado à intensidade do serviço prestado. 51

52 Holanda 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco Seguradoras de Saúde (públicos e privados) Cuidados de Saúde Primários Hospitais Cuidados de Saúde Primários Combinação do financiamento através de capitação e taxa por serviço prestado: - Capitação por paciente registado, (taxa fixa anual) taxas capitativas diferenciadas entre residentes em áreas carenciadas e áreas não carenciadas, respectivamente segmentadas por três faixas etárias (pessoas com menos de 65 anos, pessoas com idade compreendida entre anos e pessoas com mais de 75 anos). Casos de segurados residentes em áreas carenciadas e segurados idosos receberão maior taxa capitativa; - Taxa por serviço prestado, anual taxa distinta por tipologia de serviço prestado: consulta normal e consulta superior a 20 minutos, visita domiciliária, consulta telefónica, e vacinação; - Outras formas (taxa fixa para horas extraordinárias, prevenção e outros serviços médicos); Hospitais Financiamento baseado em combinações de GDHs (sendo o equivalente na Holanda a DTCs - Diagnosis and Treatment Combinations que considera um DTC para cada combinação de diagnóstico/tratamento e cada paciente pode verificar mais do que um DTC) 52

53 Holanda 2. Pooling de fundos Mecanismos para grupos vulneráveis Na Holanda existem benefícios para os grupos vulneráveis com base nos baixos rendimentos dos utentes, sendo que o Governo garantelhes as contribuições para o seguro de saúde. O mesmo acontece com os menores de 18 anos. 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Na Holanda, as seguradoras são responsáveis por contratar os seus prestadores de saúde, tanto individuais, como hospitais, e decidir para cada utente, quais são os seus respectivos prestadores de cuidados. Mecanismos de incentivo à concorrência O facto de os utentes poderem escolher livremente as seguradoras e, por sua vez, estas poderem escolher os seus prestadores de cuidados, faz com que exista concorrência tanto na oferta de cuidados aos utentes, mas também na escolha dos melhores prestadores de cuidados. Políticas de comparticipação e co-pagamentos Na Holanda a política de comparticipação de medicamentos é realizada por produto, e os produtos que são comparticipados, são comparticipados a 100%, maioritariamente via seguro de saúde. Os produtos comparticipáveis são classificados na lista positiva. No que concerne aos co-pagamentos, os utentes não têm quaisquer encargos com medicamentos prescritos, sendo 100% reembolsados. 53

54 Holanda Principais reformas relacionadas com o financiamento 2000: Introdução de ajustes ao volume no pagamentos aos hospitais 2001: Introdução de ajustes ao volume de FFS pagos aos especialistas nos hospitais 2005: Implementação nacional no novo sistema de pagamentos aos hospitais - DTC 2006: Introdução do sistema de cobertura universal de saúde pelo ZVW realizado por seguradoras privadas e regidas pela lei privada 2007: Abolição dos prémios de não utilização de cuidados de saúde Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al

55 Holanda Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) O alargamento da cobertura de serviços de saúde para a generalidade da população pelo Governo em 2006 remeteu a despesa pública dos cerca de 65% para mais de 80%. Esta despesa representava em 2011 cerca de 86%. Face à média da OCDE, encontra-se 13,5% acima, indicando que os players privados têm vindo a ter um papel cada vez menos relevante neste sector. Em 2010 a despesa com saúde na Holanda ascendeu a 66 milhões de euros. Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde na Holanda cresceu cerca de 160%, encontrando-se em 2011 nos dólares por ano. Fonte: OECD Health Data

56 Holanda Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV na Holanda aumentou cerca de 2,8 anos, estando em 80,8 anos em Fonte: OECD Health Data 2012 A Holanda continua em 1º lugar no ranking do Euro Health Consumer Index 2012, onde é referido que o sistema de saúde holandês não aparenta possuir quaisquer pontos fracos, excepto, no que concerne aos tempos de espera no acesso aos cuidados de saúde. No mesmo estudo é mencionado que o modelo de financiamento da Holanda é possivelmente um dos melhores, devendo-se ao facto de possuir um grande número de seguradoras de saúde a actuar em competição, aliado ao facto de estarem separadas dos prestadores de cuidados de saúde. Além disso, a Holanda possui uma estrutura organizada onde as associações de utentes participam na tomada de decisão relativa aos cuidados de saúde. 56

57 França

58 França 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O modelo de saúde em França assenta fundamentalmente em contribuições dos utentes e dos empregadores para o Seguro de Saúde Obrigatório Nacional, que cobre praticamente a totalidade da população, sendo que o Governo está especialmente focado na protecção dos grupos vulneráveis. Agentes de financiamento da Despesa em Saúde Principais agentes e fontes de financiamento (2007) As principais fontes de financiamento em França são as contribuições dos empregados e empregadores, mas também os vários impostos, tanto para o Seguro de Saúde Complementar, como para o Fundo CMU (Couverture Maladie Universelle - Fundo de Cobertura Universal) e ainda os impostos directos para o Ministério da Saúde. As taxas de contribuição são estabelecidas centralmente pelo Governo e recolhidas localmente pelas Agências de Segurança Social, não existindo limites máximos de contribuição. O Governo comparticipa o seguro de saúde complementar para os grupos economicamente desfavorecidos. Existem ainda fundos de saúde próprios para os idosos, incapacitados e doentes mentais. 5% 7% 1% 13% 74% Seguros de Saúde Obrigatórios Governo Seguros Privados de Saúde Out-of-Pocket Payments Outros Fonte: France Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 12 No Pharmaceutical Health Information System (PHIS) France, 2011 Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) France,

59 Contribuições e impostos obrigatórios 3. Caracterização dos vários modelos França 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos As contribuições recolhidas são agrupadas centralmente numa única pool nacional, sendo distribuídas pelos três fundos de saúde, com base numa capita ajustada ao risco. Empresas Contribuições voluntárias Impostos Impostos Agência Central de Segurança Social Seguro de Saúde Complementar Subsídios Impostos Fundo CMU Alocação com base nas quotas dos utentes Agência de Financiamento da Segurança Social Seguro de Saúde Obrigatório População/ Utentes Transferênci as de dinheiro Impostos Co-pagamento fixo e outros Subsídios e contribuições sociais Subsídios Ministério da Saúde, Governo Central e Local Centros de saúde municipais Médicos privados (ambulatório) Hospitais Públicos Hospitais Privados sem fins lucrativos Hospitais Privados e Clínicas Farmácias Profissionais privados Salários FFS GDH e orçamento GDH e orçamento GDH e orçamento FFS FFS FFS FFS FFS FFS FFS FFS 59 Fonte: France Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 12 No

60 França 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco Existem três fundos de saúde em França, sendo que os utentes são alocados a estes fundos com base na sua ocupação profissional. Os orçamentos são distribuídos/ ajustados com base na idade e sexo dos segurados, sendo que o Fundo Geral cobre cerca de 85% da população. Mecanismos para grupos vulneráveis O Governo cobre os cuidados de saúde dos seguintes grupos vulneráveis: Grupo vulnerável Menores de idade Baixos rendimentos Grávidas (após 5º mês) Mecanismo Isenção de co-pagamentos Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands, Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Os fundos públicos de saúde compram serviços de saúde aos hospitais públicos ou sem fins lucrativos (2/3 das camas) e a clínicas privadas. Em 2004, foi introduzido o conceito de médico de família com o intuito de controlar a procura e os custos com saúde. Os hospitais são pagos por via de GDH combinados com os orçamentos e por via de outros serviços prestados. entidades compradoras de cuidados de saúde. 60

61 França 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento A França utiliza também modelos de partilha de risco em medicamentos, através de uma abordagem comum, baseada num acordoquadro entre o LEEM (Les Entreprises du Médicament - grupo de empresas farmacêuticas) e o CEPS (Comité Economique Des Produits De Santé). Existem vários modelos de partilha de risco de medicamentos em França: Com base em quantidades: tipicamente está relacionado com descontos/ benefícios de preço quando as quantidades de medicamentos utilizadas nos programas excedem o contratualizado. Com base num acordo, em que negoceiam um budget máximo para o tratamento, sendo que toda a medicação é administrada ao doente sempre que necessário, e quem paga o excedente de medicamentos ao seguro nacional de saúde é o doente. Neste modelo, o número de pacientes a beneficiar dos tratamentos é, naturalmente, maior do que o número que o limite máximo fixado financiaria, garantindo assim um maior retorno por parte das empresas. Com base nos resultados de estudos clínicos ou de observação, em vez de resultados financeiros. O consenso foi alcançado na medida em que o valor de comparticipação só se mantém se o medicamento conseguir bons resultados. Se os resultados desses estudos forem negativos, a farmacêutica é obrigada a pagar a diferença relativa ao consumo histórico do medicamento e aplicar uma redução de preço nas vendas futuras. Mecanismos de incentivo à concorrência Em França não existe concorrência no que respeita às entidades compradoras de cuidados de saúde. 61

62 França 3. Compra de serviços e recursos de saúde Políticas de comparticipação e co-pagamentos Em França existem listas positivas, ou seja, as listas onde constam os medicamentos comparticipados através de prescrição médica. A maioria dos medicamentos é comparticipada em 65%, mas pode variar entre 100% e 35%, caso se tratem de medicamentos insubstituíveis ou com reduzido valor terapêutico comprovado. Os valores não comparticipados ficam a cargo dos utentes, podendo submeter estas despesas para comparticipação pelos respectivos seguros privados. Nos cuidados hospitalares, como o financiamento é realizado mediante GDH, o preço do GDH já inclui as despesas com medicamentos. O internamento encontra-se coberto a 80%, ficando o remanescente a cargo do utente, podendo obter comparticipação destas despesas no seguro privado de saúde. Apenas passa a 100% depois de uma demora hospitalar superior a 31 dias, ou se se tratarem de cuidados maternos, ou se o tratamento envolver uma cirurgia com complexidade média ou alta. Em França existe um co-pagamento fixo de medicamentos de 0,5 por embalagem, sendo que existe um limite anual de co-pagamentos de 50, não se podendo solicitar comparticipação deste valor. Adicionalmente ao co-pagamento fixo, os doentes pagam ainda a diferença entre o preço do medicamento e o valor comparticipado pelo fundo de saúde. No que concerne às consultas, os utentes têm de pagar 1 por visita, não podendo solicitar reembolso deste valor. Por fim, também no que respeita ao transporte de doentes, estes têm de pagar 2 por deslocação, não podendo solicitar reembolso deste valor. 62

63 França Principais reformas relacionadas com o financiamento : Introdução de uma taxa nacional para aumentar a receita da segurança social CSG (Contribution Sociale Généralisée) 1996: Introdução de um limite máximo de despesa com a saúde 1998: A CSG foi aumentada para substituir a maioria das contribuições dos empregados 2000: Introdução da cobertura universal através do CMU e livre acesso ao seguro privado complementar para as pessoas com baixos rendimentos 2002: Introdução do sistema de pagamento por GDH aos hospitais 2004: Introdução de um copagamento não reembolsável de 1 por consulta. Criação de novas entidades representativas dos fundos de saúde públicos e privados Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al : Introdução de um copagamento não reembolsável de medicamentos prescritos e transportes de ambulância Introdução de pagamento prospectivo de GDH a hospitais e clínicas

64 França Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde em França tem decrescido ligeiramente ao longo dos últimos 10 anos, representando cerca de 77%. Face à média da OCDE, encontra-se 5% acima, indicando que os players privados têm um papel menos relevante neste sector. Em 2010 a despesa com saúde em França ascendeu a 206,7 milhões de euros. Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde em França cresceu cerca de 42%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano. Fonte: OECD Health Data

65 França Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV em França aumentou cerca de 2,3 anos, estando em 81,5 anos em Fonte: OECD Health Data

66 Espanha

67 Espanha 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O modelo de saúde de Espanha assenta num Serviço Nacional de Saúde baseado no princípio de um serviço gratuito e universal do ponto de vista de acesso a todos os residentes, sendo os Ministérios da Saúde das 17 regiões autónomas responsáveis pelo financiamento e prestação de serviços de saúde. Principais agentes e fontes de financiamento O principal agente de financiamento da despesa em saúde em Espanha é o Estado através de impostos nacionais e regionais, totalizando cerca de 68% da despesa total em Saúde. A crescente procura pela redução dos tempos de espera nas instalações públicas e pelo acesso aos serviços de saúde está a expandir o sector privado. No entanto, a saúde privada está ainda numa fase incipiente de crescimento, contando com apenas 6% da despesa total de saúde. A população é livre de adquirir estes seguros privados complementares ao SNS, quer por via empresarial, quer por via individual. A segunda grande fatia da despesa em saúde corresponde aos pagamentos directos dos pacientes, representando cerca de 21% da despesa total. De uma forma global, os serviços de saúde em Espanha são financiados em 73% por fontes públicas (Governo e Fundos da Segurança Social) enquanto que 27% por fontes privadas. Fonte: OECD Health Data 2012 Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2008) 5% 6% 21% 0% 0% Governo (excluíndo Seg. Social) Fundos da Segurança Social Seguradoras Privadas Out-of-pocket expenses Instituições sem fins lucrativos 68% Outras empresas (outras para além de seguradoras de saúde) 67

68 Espanha 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos Os impostos recolhidos são agrupados em 17 regiões e 3 fundos. Desde 2001, o mecanismo de alocação de recursos tem em consideração um ajustamento de risco com base numa capita ajustada com base no histórico de distribuição de orçamento. Serviço Nacional de Saúde Fundos Mútuos Públicos 1 Fórmula de capitação ponderada 2 Fundos Específicos de combate às assimetrias regionais Pagamento per capita ao SNS Tabelas convencionadas Preço de mercado Farmácias 17 Serviços Regionais de Saúde (um por cada Comunidade Autónoma) Responsabilidade constitucional atribuída na gestão dos serviços de saúde públicos Histórico de orçamento Capitação Modelo por actividade assistencial Cuidados de Saúde Primários e Hospitais Públicos Fonte: Spain Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 12 No Programas Específicos Novos serviços Cuidados especializados hospitalares Serviços Privados Médicos clínica geral Especialistas Hospitais Condições contratuais (custo diário) Hospitais Privados 68

69 Espanha 2. Pooling de fundos Modelos de gestão de risco Cada Serviço Regional de Saúde contrata serviços de saúde primários e hospitalares, verificando-se diferenças nos modelos de financiamento utilizados. Em Madrid e Valência utiliza-se um modelo capitativo (contratos de PPP (Parceria Público-Privada)), enquanto que na Catalunha é estabelecido um modelo por actividade assistencial, e nas restantes regiões com base num histórico de consumos. Preço Histórico de consumos Capitação Modelo por actividade assistencial Programas Específicos Novos serviços Condições contratuais (custo diário) Farmácias Cuidados de Saúde Primários e Hospitais Públicos Cuidados especializados hospitalares Hospitais Privados Nos Cuidados de Saúde Primários, Hospitais Públicos e em Cuidados Especializados Hospitalares existem diferentes vertentes de financiamento consoante as regiões geográficas: - Preço com uma base capitativa, promovendo uma boa relação custo/benefício da utilização dos serviços. Existe para os contratos em PPP; - Histórico de orçamento que resulta do orçamento do exercício anterior e para a alocação de recursos são actualizados, num primeiro momento, tendo em conta a área populacional abrangida, a população idosa, a dispersão e a complexidade dos serviços prestados. Este modelo verifica-se na maioria das regiões em Espanha; - Modelo por actividade assistencial, através do pagamento de um preço fixado pelas administrações com base na actividade realizada. Este modelo existe principalmente na Catalunha. Também se começam a verificar pagamentos com base em GDH. 69

70 Espanha 2. Pooling de fundos Modelos de gestão de risco Preço Histórico de consumos Capitação Modelo por actividade assistencial Programas Específicos Novos serviços Condições contratuais (custo diário) Farmácias Cuidados de Saúde Primários e Hospitais Públicos Cuidados especializados hospitalares Hospitais Privados Nos Cuidados Hospitalares verifica-se o seguinte género de financiamento cumulativo a qualquer um dos modelos verificados anteriormente: Rendas diferenciais - reúne financiamentos de programas ou serviços específicos. Aprovação de novos serviços - financiamento específico para o lançamento de novos serviços. 70

71 Espanha 2. Pooling de fundos Modelos de gestão de risco Preço Histórico de consumos Capitação Modelo por actividade assistencial Programas Específicos Novos serviços Condições contratuais (custo diário) Farmácias Cuidados de Saúde Primários e Hospitais Públicos Cuidados especializados hospitalares Hospitais Privados O ajustamento do modelo capitativo é realizado através da utilização de um conjunto de indicadores denominado de Conjunto Mínimo Básico de Dados (CMBD) que consiste na definição e categorização uniforme de indicadores da prestação de serviços de saúde. De uma forma geral, é solicitada aos hospitais a seguinte informação: características do doente (género e faixas etárias); características do episódio (diagnóstico principal, serviço de entrada, financiador, serviço de alta); 25 GDHs mais frequentes do hospital (produção, dias de internamento); De acordo com a comparação dos dados é efectuado o ajustamento financeiro aos hospitais, com o objectivo de assegurar que os prestadores de cuidados de saúde recebem o mesmo nível de financiamento para pessoas com necessidade de cuidados de saúde similares, independentemente das circunstâncias externas. 71

72 Espanha 2. Pooling de fundos Mecanismos para grupos vulneráveis Em Espanha existem benefícios para os seguintes grupos vulneráveis: Grupo vulnerável Baixos rendimentos Idosos >65 anos Deficientes Doentes crónicos Mecanismo Isenção de co-pagamentos de medicamentos Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands, Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento As regiões podem escolher livremente os seus prestadores de saúde, não podendo exceder o orçamento anual que o Governo lhes atribui para a saúde. Normalmente, é a Autoridade Regional de Saúde quem compra/ contratualiza os prestadores de cuidados de saúde, não existindo muitas vezes uma separação entre o comprador/prestador (apenas a Andaluzia, a região Basca e a Catalunha implementaram esta política de compra de cuidados de saúde). 72 Políticas de comparticipação e co-pagamentos O mecanismo de comparticipação em Espanha é baseado em listas negativas, excluindo produtos farmacêuticos de baixo valor terapêutico ou que não provam ter uma adequada relação custo-benefício. A comparticipação dos medicamentos é realizada por produto, sendo de 90% para as doenças crónicas e 60% para a maioria dos MSRM (Medicamentos Sujeitos a Receita Médica). Não existem co-pagamentos de medicamentos para as pessoas com mais de 65 anos e com elevado grau de deficiência, sendo de 40% do PVP para os restantes em regime de ambulatório. Em internamento, não existe co-pagamento de medicamentos.

73 Espanha Principais reformas relacionadas com o financiamento 1999: Introdução do modelo de pagamento aos hospitais por via de GDH : Alargamento da cobertura de cuidados de saúde a todos os residentes (mesmo não Espanhóis) 2001: Aumento do financiamento por via de impostos regionais e alocação de fundos melhorada devido à alteração da formula de cálculo da capita 2005: Injecção de capital nas regiões para melhorar os défices, assim como medidas de consolidação que garantem que o aumento da despesa com saúde sobe na mesma medida que o PIB Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al

74 Espanha Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde em Espanha tem aumentado ao longo dos últimos 4 anos em análise, representando cerca de 74%. Face à média da OCDE, encontra-se 2% acima, indicando que os players privados têm um papel menos relevante neste sector. Em 2009 a despesa com saúde em Espanha ascendeu a 90,9 milhões de euros Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 9 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde em Espanha cresceu cerca de 95%, encontrando-se em 2009 nos dólares por ano Fonte: OECD Health Data

75 Espanha Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV em Espanha aumentou cerca de 2,8 anos, estando em 82,2 anos em Fonte: OECD Health Data

76 Itália

77 Itália 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O modelo de saúde de Itália assenta num Serviço Nacional de Saúde financiado pelo Estado e baseado no princípio de um serviço gratuito e universal do ponto de vista de acesso a todos os residentes. Principais agentes e fontes de financiamento O principal agente de financiamento da despesa em saúde em Itália é o Estado através de impostos, quer nacionais, quer regionais, totalizando cerca de 76% do financiamento total em saúde. Os fundos são recolhidos ao nível nacional, mas cerca de 90% da receita é de novo realocada às regiões que a recolhem. Para além do serviço nacional de saúde, a população é livre de adquirir um seguro privado adicional, quer por via empresarial, quer por via individual. A segunda grande fatia da despesa em saúde corresponde aos pagamentos directos dos utentes, representando cerca de 19% da despesa total. O Governo, que é responsável por 90% da despesa farmacêutica do país, reduziu o orçamento público de medicamentos de 2010 para 2012 em 13,3%. Agentes de financiamento da despesa em saúde (2008) 3% Governo Other 19% Out-of-pocket 2% 76% Voluntary Health Insurance Fonte: Italy Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 11 No Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) Italy,

78 Itália 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos Desde 1998, os impostos são recolhidos pelas 20 regiões de Itália e permanecem nas respectivas 20 pools. Sempre que uma das pools não consegue recolher fundos suficientes, o Governo financia o restante através de outros impostos. Esta redistribuição adicional é ajustada com base na capacidade de criação de receita e necessidades de financiamento para a saúde. Esta fórmula ainda está em fase de aprovação pelas diferentes regiões. Governo Orçamento de Estado Ministério da Saúde Governos Regionais Impostos nacionais Médicos Orçamentos Regionais Impostos regionais Cidadãos/ Utentes Salário Departamentos Regionais de Saúde Hospitais Públicos e de Gestão Directa GDH Fee Empresas Locais de Saúde Co-pagamentos Cuidados de Ambulatório Lista de preços Farmácias Públicas e Privadas Capitação Cuidados de Saúde Primários Hospitais Privados e Especialistas Fees Hospitais de Pesquisa/ Investigação 78 Co-pagamentos Co-pagamentos Cuidados de Ambulatório Fonte: Italy Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 11 No

79 Itália 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco Tal como referido anteriormente, a alocação de recursos às diferentes regiões é ajustada face ao risco de cada região, com base nos seguintes critérios: Dimensão populacional; Potencial de geração de receita por via de impostos; Despesa com saúde; Custos não relacionados com saúde. Mecanismos para grupos vulneráveis O Governo disponibiliza benefícios para os seguintes grupos vulneráveis: Grupo vulnerável Idosos com baixos rendimentos Deficientes Doentes crónicos ou com doenças raras Doentes com SIDA Prisioneiros Grávidas Mecanismo Isenção de co-pagamentos Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands,

80 Itália 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Governo Orçamento de Estado Financiamento dos hospitais: O sistema de financiamento dos hospitais é composto por dois elementos: Lista de preços Farmácias Públicas e Privadas Médicos Salário Hospitais Públicos e de Gestão Directa Co-pagamentos GDH Fee Capitação Cuidados de Saúde Primários Ministério da Saúde Governos Regionais Orçamentos Regionais Departamentos Regionais de Saúde Empresas Locais de Saúde Hospitais Privados e Especialistas Fees Impostos regionais Hospitais de Pesquisa/ Investigação Co-pagamentos Cuidados de Ambulatório Co-pagamentos Cuidados de Ambulatório Cidadãos/ Utentes Impostos nacionais Recebimentos de internamento e ambulatório, estimados com base nos GDH Outros recebimentos (fees), com base nos custos médios de produção para: Urgências e actividades com elevados custos de espera Esquemas de prevenção Serviços sociais Actividades de transplante Gestão de doenças crónicas Política de compras centralizadas: Existem acordos de compras de produtos ao nível nacional, regional e local. Ao nível nacional, trata-se maioritariamente de material de escritório, enquanto que ao nível regional e local aplica-se maioritariamente a meios auxiliares e dispositivos médicos. Ao nível local, adquirem-se principalmente produtos farmacêuticos para consumo hospitalar. 80

81 81 Itália 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Lista de preços Farmácias Públicas e Privadas Médicos Salário Hospitais Públicos e de Gestão Directa Co-pagamentos GDH Fees Capitação Cuidados de Saúde Primários Governo Ministério da Saúde Governos Regionais Orçamentos Regionais Departamentos Regionais de Saúde Empresas Locais de Saúde Hospitais Privados e Especialistas Fees Hospitais de Pesquisa/ Investigação Co-pagamentos Cuidados de Ambulatório Orçamento de Estado Impostos regionais Co-pagamentos Cuidados de Ambulatório Cidadãos/ Utentes Impostos nacionais Financiamento dos médicos: Médicos: até 1998 os médicos recebiam um salário mensal fixo tabelado, podendo tratar doentes particulares nos hospitais públicos, recebendo um FFS. Desde 1998, eram obrigados a escolher entre tratar estes doentes nos hospitais públicos ou apenas no privado, sendo que na primeira opção tinham que pagar uma taxa sobre o seu rendimento ao hospital público, que reservava entre 6% e 12% das suas camas para estes doentes. Na segunda opção, não poderiam vir a assumir funções de gestão no hospital. Em 2004, após pressão dos médicos, o governo permitiu que os médicos possam decidir anualmente se preferem trabalhar no público ou no privado, sem incentivos monetários ou de carreira. Clínicos Gerais e Pediatras (Cuidados de Saúde Primários): recebem um valor fixo por capitação (dependendo do número de doentes da sua lista) e pelos anos de experiência, e um valor variável, consoante os serviços adicionais que prestem. Adicionalmente, se não excederem a sua despesa prevista, recebem uma proporção do valor poupado. Se dedicarem mais do que 5 horas semanais ao sector privado, o valor unitário da sua capita sofre uma penalização por cada hora adicional por semana dedicada ao sector privado.

82 Itália 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento No que concerne à partilha de risco de medicamentos, em Itália esta prática é cada vez mais comum, sendo que para oncologia agora é quase obrigatória. Os primeiros acordos surgiram em 2006 e em 2009 já existiam para 25 terapias com cerca de inscritos no total. Os modelos de partilha de risco de medicamentos em Itália estão principalmente focados em identificar o valor dos novos medicamentos e os grupos de pacientes em que são mais eficazes, bem como a partilha do custo deste processo com as farmacêuticas. No caso particular desta patologia, os medicamentos constituem um elevado custo para os fundos, estando assim focados em apenas financiar os medicamentos mais eficazes. Os modelos de partilha de risco mais comuns são: 1) um desconto, geralmente de 50%, sobre o custo do primeiro ciclo de tratamento; 2) uma redução de preço de 50% para os pacientes que não apresentam resultados de melhoria; 3) Comparticipação total do primeiro ciclo de tratamento, após o retorno total dos doentes sem melhoria. Nos dois primeiros modelos, os pacientes são monitorizados por centros regionais especializados e avaliados de acordo com critérios pré-determinados para a progressão da doença. É estabelecido um registo nacional de colecta de dados e monitorização de doentes em todo o processo de tratamento. 82

83 Itália 3. Compra de serviços e recursos de saúde Mecanismos de incentivo à concorrência Em Itália não existe concorrência no que respeita às entidades compradoras de cuidados de saúde. As regiões são livres de escolher livremente os seus prestadores de saúde, sendo que desde 1999, as autoridades locais de saúde têm que realizar uma análise comparativa da qualidade e dos custos dos prestadores de saúde públicos e privados. Apenas uma região de Itália (Lombardia) implementou uma separação completa entre compradores e prestadores anónimos, operando as restantes regiões de um modo integrado, comprando cuidados de saúde tanto a entidades públicas como privadas. Políticas de comparticipação e co-pagamentos O mecanismo de comparticipação em Itália é baseado em listas positivas, onde constam os produtos farmacêuticos comparticipados pelo Estado. A comparticipação dos medicamentos é realizada por produto e por doença, sendo de 100%, após o pagamento do co-pagamento fixo de 1 ou 2 por embalagem. Adicionalmente a esta medida, as regiões começaram distribuir medicamentos directamente aos doentes após alta médica ou em ambulatório para as doenças crónicas, o que permitiu ao governo diminuir a despesa com medicamentos, uma vez que passou a realizar compras directamente aos produtores, obtendo descontos de 50% (desconto imposto por lei). Em algumas regiões de Itália existem co-pagamentos fixos para procedimentos de diagnóstico, medicamentos prescritos em ambulatório, consultas de especialidade (10 ) e uso injustificado de urgências (25 ), sendo que no caso dos medicamentos, o co-pagamento fixo varia entre 1 e 2 por embalagem. 83

84 Itália Principais reformas relacionadas com o financiamento : Introdução de alterações ao modelo de cost-sharing, juntamente com tectos para consultas de especialidade 1995: Introdução do pagamento aos hospitais por via de GDH em 16 regiões, sendo que as restantes aderiram entre 1996 e : Abolição de contribuições para a segurança social, sendo substituídas por 2 impostos regionais 1999: Alteração do processo de compra/ contratualização com prestadores de cuidados com base em 4 passos de análise comparativa 2001: As regiões passaram a ter liberdade de escolha em exigir ou não co-pagamentos de medicamentos (11 de 20 implementaram). Criação de um fundo nacional de impostos para cobrir as regiões com falta de receitas para a saúde. Inclusão de pacotes de cuidados gratuitos para disgnóstico precoce de cancro Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al : Introdução de um novo sistema nacional de GDH 2007: Introdução de copagamentos para consultas de especialidade e urgências não justificadas

85 Itália Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde em Itália tem aumentado ao longo dos últimos 11 anos em análise, representando cerca de 79%. Face à média da OCDE, encontra-se 7% acima, indicando que os players privados têm um papel menos relevante neste sector. Em 2011 a despesa com saúde em Itália ascendeu a 130,1 milhões de euros. Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde em Itália cresceu cerca de 42%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano Fonte: OECD Health Data

86 Itália Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a EMV em Itália aumentou cerca de 2,2 anos, estando em 82 anos em Fonte: OECD Health Data

87 Bélgica

88 Bélgica 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O modelo de saúde da Bélgica assenta num sistema de fundos de saúde obrigatórios, onde os colaboradores e empregadores descontam uma parte dos seus rendimentos para os respectivos fundos de segurança social, com base em taxas que variam consoante o rendimento. Os colaboradores podem escolher livremente o seu fundo de saúde, pagando as suas contribuições para o RSZ-ONSS, que por sua vez redistribui o financiamento pelos fundos, enquanto que os empregadores descontam directamente para o seu fundo de saúde. Principais agentes e fontes de financiamento As contribuições sociais e os subsídios do governo são as principais fontes de financiamento do sistema obrigatório de seguro de saúde. Em 2009, as contribuições sociais representavam 66% do financiamento, os subsídios do estado 10%, o financiamento alternativo (principalmente das receitas dos impostos indirectos) representava 14%, e as contribuições especiais de segurança social, as contribuições de solidariedade e contribuições dos empregadores para a reforma antecipada os restantes 10%. As contribuições para a segurança social estão relacionadas com o rendimento (taxas estabelecidas por lei) e são independentes de risco. Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2006) 5% O financiamento é gerido pelo NIHDI (National Institute for Health and Disability Insurance) que distribui o orçamento pelos fundos de saúde para financiar os custos de saúde de seus membros. As seguradoras não podem negar cobertura aos cidadãos séniores, nem aumentar os prémios com base no género, nem recusar doenças pré-existentes. Governo Federal Governo Local Out-of-pocket Governo Regional Outros Governos Voluntary Health Insurance Fonte: Belgium Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 12 No Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information (PPRI) Belgium, % 23% 20% 15% 68% 88

89 Integração de cuidados entre organizações, e criação de redes e programas de apoio 3. Caracterização dos vários modelos Bélgica 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos A receita recolhida é agrupada centralmente pelo RSZ-ONSS numa única pool nacional, sendo posteriormente distribuída pelos 7 fundos de saúde existentes. Cerca de 30% da receita é alocada através de capitação ajustada ao risco da população dos fundos. 89 Contribuições sociais Impostos Prémios Prémios Orçamento de Estado Financiamento Departamento Nacional de Segurança Social Instituto Nacional de Saúde e Seguro de Invalidez Fundos de Doença Seguradoras privadas de saúde Comparticipações População Copagamento Entidades patronais e Empregados Ministério da Saúde das Regiões e Comunidades 3rd-party payer system Subsídios Fonte: Belgium Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 12 No Hospitais Transferências de médicos Especialistas Hospitalares Especialistas Ambulatório Médicos gerais Dentistas Farmacêuticos Paramédicos Centros de dia Lares Lares Psiquiátricos Centros de reabilitação Serviços domiciliários Prevenção, promoção e educação de saúde

90 Bélgica 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco Tal como referido anteriormente, cerca de 30% do orçamento da saúde para os fundos de saúde é ajustado com base nos seguintes critérios da população do fundo de saúde: Número de pensionistas Número de deficientes Número de viúvos Idade Sexo Número de elementos do agregado familiar Taxa de desemprego Rendimentos Taxa de mortalidade Grau de urbanização Mecanismos para grupos vulneráveis Existem benefícios para os seguintes grupos vulneráveis: Idosos Grupo vulnerável Baixos rendimentos Deficientes Mecanismo Taxas de comparticipação superiores Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands,

91 Integração de cuidados entre organizações, e criação de redes e programas de apoio 3. Caracterização dos vários modelos Bélgica 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Os fundos de saúde são responsáveis pela decisão de compra/ contratualização com os prestadores de cuidados de saúde e suportam o risco financeiro oriundo da diferença entre a sua receita proveniente das contribuições dos indivíduos e a sua despesa real incorrida, não podendo exceder 2% do budget público. Existem dois sistemas de pagamentos aos prestadores: Co-pagamentos o paciente paga o valor total do serviço e é posteriormente reembolsado pelo fundo de doença; 3rd-party payers o fundo de doença paga directamente ao prestador e o paciente só é responsável pelo pagamento dos co-pagamentos. Orçamento de Estado Hospitais Financiamento dos hospitais: 91 Departamento Nacional de Segurança Social Instituto Nacional de Saúde e Seguro de Invalidez Fundos de Doença Seguradoras privadas de saúde População Entidades patronais e Empregados Ministério da Saúde das Regiões e Comunidades Especialistas Hospitalares Especialistas Ambulatório Médicos gerais Dentistas Farmacêuticos Paramédicos Centros de dia Lares Lares Psiquiátricos Centros de reabilitação Serviços domiciliários Prevenção, promoção e educação de saúde O financiamento dos hospitais na Bélgica é realizado consoante o tipo de serviços prestados: Internamento, cirurgias, urgências e serviços de enfermagem de ambulatório Budget fixo Serviços médicos e actividades paramédicas (fisioterapia) FFS Médicos FFS Medicamentos Unidose ou embalagem Hospital de dia, diálise e reabilitação Por doente, valor fixo Actividades não médicas (operações comerciais, lares de idosos e deficientes, cafetarias, etc) Subsídios das comunidades para investimentos

92 Integração de cuidados entre organizações, e criação de redes e programas de apoio 3. Caracterização dos vários modelos Bélgica 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Orçamento de Estado Departamento Nacional de Segurança Social Instituto Nacional de Saúde e Seguro de Invalidez Fundos de Doença Seguradoras privadas de saúde População Entidades patronais e Empregados Ministério da Saúde das Regiões e Comunidades Hospitais Especialistas Hospitalares Especialistas Ambulatório Médicos gerais Dentistas Farmacêuticos Paramédicos Centros de dia Lares Lares Psiquiátricos Centros de reabilitação Serviços domiciliários Prevenção, promoção e educação de saúde Financiamento das farmácias: O financiamento das farmácias sofreu ajustes nos últimos anos com o intuito de diluir a relação entre a remuneração das farmácias e o preço dos medicamentos. Assim sendo, a remuneração é composta por uma taxa de 3,88 por medicamento comparticipado (embalagem) mais IVA (Imposto sobre o Valor Acrescentado). O Governo promove uma maior utilização dos genéricos e limites nas margens de distribuição com o intuito de reduzir os custos crescentes com saúde. Desde 2009, os preços dos medicamentos sem patente que foram comparticipados durante 12 ou 15 anos foram reduzidos em 14% e os comparticipados há mais de 15 anos foram reduzidos em 16,3%. O governo reduziu ainda a comparticipação de medicamentos sob o Sistema de Preços de Referência ao longo de quatro anos. 92

93 Bélgica 3. Compra de serviços e recursos de saúde Políticas de comparticipação e co-pagamentos O mecanismo de comparticipação na Bélgica baseia-se em listas positivas onde constam os produtos farmacêuticos comparticipados pelos fundos de saúde. A comparticipação dos medicamentos é realizada por produto e por doença, tendo as seguintes percentagens: Taxa de comparticipação 100% Medicamentos vitais Descrição 75% Medicamentos de elevado valor terapêutico 50% Medicamentos de tratamento sintomático 40% Vacinas de gripe e anti-histamínicos 20% Medicamentos contraceptivos Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands, 2010 Na Bélgica os co-pagamentos variam de fundo para fundo de saúde, sendo que a maioria dos cuidados de saúde possuem um valor a cargo do utente. No caso dos medicamentos, os utentes pagam a diferença entre o valor do medicamento e o montante comparticipado pelo seu fundo de saúde. 93

94 Bélgica Principais reformas relacionadas com o financiamento 1994: Introdução do modelo de pagamento casebased aos hospitais 2001: Aumento do limite máximo de pagamentos OOP das famílias e de todos os pagamentos de cuidados : Introdução do sistema de preços de referência para medicamentos genéricos e nova regulamentação acerca da comparticipação de medicamentos 2007: Alteração da elegibilidade para benefícios com base no rendimento 2008: Aumento da cobertura de saúde para os colaboradores por conta própria Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al

95 Bélgica Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde na Bélgica tem oscilado ao longo dos últimos 10 anos em análise, representando cerca de 76%. Face à média da OCDE, encontra-se 4% acima, indicando que os players privados têm um papel menos relevante neste sector. Em 2010 a despesa com saúde na Bélgica ascendeu a 33,9 milhões de euros. Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde na Bélgica cresceu cerca de 68%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano. Fonte: OECD Health Data

96 Bélgica Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV na Bélgica aumentou cerca de 2,5 anos, estando em 80,3 anos em Fonte: OECD Health Data

97 Alemanha

98 Alemanha 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O sistema de saúde Alemão é financiado maioritariamente com base em contribuições obrigatórias para um seguro social. Esta obrigatoriedade aplica-se a todos os indivíduos empregados com rendimentos até /ano. Acima deste valor, os indivíduos podem optar por continuar ou não a beneficiar do fundo de saúde. Actualmente, este modelo de saúde cobre cerca de 88% da população alemã. Principais agentes e fontes de financiamento As principais fontes de financiamento do sistema de saúde alemão são as contribuições para os Fundos de doença, com base nos rendimentos auferidos pelos indivíduos. Esta fonte de receita corresponde a 68% do financiamento da saúde. Os impostos correspondem apenas a 8% e são utilizados principalmente para financiar investimentos em hospitais, I&D e formação. Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2008) 10% 0% 13% 0% 9% 68% Fonte: OECD Health Data 2012 Governo (excluíndo Seg. Social) Fundos da Segurança Social Seguradoras Privadas Out-of-pocket expenses Instituições sem fins lucrativos Outras empresas (outras para além de seguradoras de saúde) 98

99 Alemanha 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos Até 2009 as contribuições dos indivíduos eram recolhidas e agrupadas em mais de 200 fundos de saúde (pools) sem fins lucrativos regulados pelo Governo. Desde 2009, existe uma pool central que agrupa as contribuições e redistribui pelos fundos de doença, com base num mecanismo de ajustamento da receita com base no risco da população de cada fundo de saúde. Fundo Central para a Saúde Fundos de doença obrigatórios (SHIs) Saúde Privada e Seguradores de cuidados de longo prazo Governos Federais e Estatais Fundos obrigatórios para cuidados a longo prazo Capitação (por segurado) Preço de mercado GDH Investimento financeiro e salários Associações de médicos Farmácias Hosp. privados e públicos de cuidados agudos Serviço público de saúde Taxa por serviço Serviços médicos ambulatório Taxa por serviço Dentistas Taxa por serviço Taxa por serviço Invest. financeiro Lares de idosos Serviços de enfermagem ambulatório Per diems Taxa por serviço 99 Fonte: Germany Health system review - Health Systems in Transition, 2004 Lista de abreviaturas: SHI - Statutory Health Insurance

100 Alemanha 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco Existe um modelo de ajustamento de risco que redistribui as contribuições pelos fundos de doença, sendo efectuado com base num conjunto de critérios demográficos, de doença e de rendimento. Existem 152 grupos de risco distribuídos de acordo com os seus critérios de alocação: 106 Grupos com base em indicadores de morbilidade (a classificação é feita com base no diagnóstico. Estão alocados em 25 níveis hierárquicos); 40 Grupos com base na idade e sexo (os recém-nascidos são tratados separadamente); 6 Grupos com rendimentos reduzidos (são diferenciados com base na idade e sexo, e no facto de estarem desempregados há mais de 6 meses). Mecanismos para grupos vulneráveis Existem benefícios para os seguintes grupos vulneráveis: Grupo vulnerável Idosos Crianças Doentes crónicos Mecanismo Isenção de co-pagamentos Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands,

101 Alemanha 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Ao nível regional, os fundos de saúde negoceiam principalmente com prestadores privados de saúde, sendo que estes desenvolveram o seu poder negocial nos últimos anos. Desde 2004, os fundos têm que deixar os seus segurados escolher livremente se querem participar ou não em modelos/ sistemas de gatekeeping, oferecendo-lhes incentivos financeiros. Por sua vez, os fundos também recebem incentivos do Governo para prestarem cuidados aos doentes crónicos através de programas de gestão integrada da doença. O seguinte diagrama pretende apresentar o fluxo de financiamento dos cuidados de saúde primários: Fundos de doença Associações de médicos A alocação de financiamento aos serviços médicos de CSP é realizada através das Associações de médicos com base num financiamento total por capitação tendo em conta os membros (médicos) ou por pessoa segurada da população de segurados da região. As Associações de Médicos com base numa taxa por serviço, distribuem o financiamento global que recebem pelos médicos de CSP através de uma tabela convencionada de serviços médicos possíveis de serem prestados e a sua respectiva remuneração prevista. 101 Serviços médicos ambulatório Este sistema é designado por Uniform Value Scale e garante a remuneração trimestral dos médicos associados de cada Associação Médica. Nesta tabela estão previstos 147 serviços básicos, por especialidade. A cada serviço é alocado um número de pontos e listadas as condições pré definidas para a verificação da comparticipação pela associação. Por trimestre cada entidade prestadora factura à Associação de Médicos pelo número total de pontos de serviços prestados.

102 Alemanha 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Hospitais privados e públicos de cuidados agudos O financiamento hospitalar aplica-se a todos os serviços dos hospitais privados e públicos de cuidados agudos, excepto serviço de psiquiatria e medicina psicossomática, sendo efectuado de acordo com os seguintes parâmetros: Volume de produção calculado com base no orçamento do ano anterior; Não existe negociação de preços: Valores de GDH s (DRG - Diagnosis-Related Groups) fixados a nível nacional; Taxa base fixada em cada estado federal; Ajustamento anual (adicional) definido legalmente; Negociação do tipo de produção com base em: Número de casos; Complexidade dos casos (Índice de Case Mix); Receitas adicionais (ex. contratos especiais, doenças específicas); Se os hospitais tratarem mais ou menos casos do que os orçamentados, não recebem nem perdem receitas proporcionalmente como se o tivessem feito de acordo com o orçamentado. 102

103 Alemanha 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Reporte hospitalar: Os hospitais fornecem um relatório anual de informação ao InEK (Institut für das Entgeltsystem Im Krankenhaus) que compreende todos os dados gerais, administrativos e específicos de cada caso. Existe ainda informação adicional que é reunida através de um processo voluntário baseado numa amostra de 250 calculation hospitals, e que deverá incluir informação de performance médica, informação dos custos e informação dos processos. Sistema de custeio: Relativamente ao sistema de custeio implementado, e no que se refere aos calculation hospitals estes reportam custos por caso e GDH, de acordo com uma matriz previamente definida: Centros de custos (ex. normal ou UCI - Unidade de Cuidados Intensivos, departamentos de diagnóstico, radiologia, laboratório); Tipologia de custos (ex. custos com pessoal - divididos entre médicos, cuidados em enfermaria e serviços médicos/técnicos); Custos com pessoal; Custos com material (implantes/transplantes, outros fornecimentos médicos); Custos com material para infra-estruturas médicas e não-médicas. Com a introdução deste modelo os hospitais ganharam uma maior transparência nos preços dos seus serviços. 103 Na Alemanha existe partilha de risco para o financiamento de medicamentos ao nível regional ou do indivíduo/ doente, não ao nível nacional. Inicialmente, a partilha de risco de medicamentos baseava-se em negociações entre os fundos de saúde e as farmacêuticas, no sentido de obterem acordos de descontos para medicamentos genéricos. No entanto, a tendência nos últimos anos é criar acordos para medicamentos patenteados, principalmente medicamentos novos e caros. Normalmente, o acordo envolve pagamentos com base na performance do medicamento, assim como consoante a utilização do medicamento com montantes máximos previamente acordados.

104 Alemanha 3. Compra de serviços e recursos de saúde Mecanismos de incentivo à concorrência Em 2007, a lei federal aumentou/ promoveu a concorrência entre os fundos de saúde, uma vez que lhes permitiu realizar negociações de contratos directamente com as empresas farmacêuticas, eliminando assim, os requisitos prévios para fazer contratos por intermédio do G- BA (órgão de decisão dos cuidados de saúde). Políticas de comparticipação e co-pagamentos O mecanismo de comparticipação na Alemanha é baseado em listas negativas e é realizado por produto. A taxa de comparticipação de medicamentos é de 100%, sendo que existe um co-pagamento fixo adicional ao PVP. Os co-pagamentos são referentes aos cuidados odontológicos, consultas e de medicamentos. No caso dos medicamentos, o co-pagamento fixo varia entre o valor mínimo de 5 e o valor máximo de

105 Alemanha Principais reformas relacionadas com o financiamento 2002: Aumento do limite de rendimento para ser possível optar por abandonar o sistema de saúde 2004: Introdução de co-pagamentos de consultas. Criação do Instituto da Qualidade e Eficiência, encarregue das HTA (Health Technology Assessment). Introdução do modelo de pagamento aos hospitais por via de GDH. Medicamentos sujeitos aos preços de referência. 2008: Introdução de pagamentos a todos os hospitais por via de GDH. A taxa de contribuição passa a ser definida centralmente. O fundos passaram a ser alocados numa única pool de recursos. 2009: Substituição dos orçamentos de ambulatório por sistema mais sofisticado que tem em consideração a morbilidade. Ajustamento do risco para os seguros privados complementares. Obrigatoriedade de seguro de saúde para toda a população. Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al

106 Alemanha Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde na Alemanha tem diminuído ao longo dos últimos 10 anos em análise, representando cerca de 77%. Face à média da OCDE, encontra-se 5% acima, indicando que os players privados têm um papel menos relevante neste sector. Em 2010 a despesa com saúde na Alemanha ascendeu a 274,7 milhões de euros. Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde na Alemanha cresceu cerca de 50%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano. Fonte: OECD Health Data

107 Alemanha Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV na Alemanha aumentou cerca de 2,1 anos, estando em 80,5 anos em Fonte: OECD Health Data

108 Suécia

109 Suécia 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O modelo de saúde da Suécia assenta num serviço nacional de saúde financiado pelo Estado através dos impostos pagos pelos utentes e baseado no princípio de um serviço gratuito e universal do ponto de vista de acesso a todos os residentes. Principais agentes e fontes de financiamento A principal fonte de financiamento do sistema nacional de saúde são os impostos gerais e municipais. O Governo contribui com 82% do financiamento em saúde. São as autoridades locais que determinam as taxas de impostos a aplicar. A prestação de cuidados de saúde na Suécia é descentralizada ao nível local. A tributação sobre rendimentos processa-se ao nível local por condados e municípios. Na prestação de cuidados de saúde, os Condados são responsáveis pelos serviços de saúde principais enquanto que os municípios são responsáveis pelos cuidados de saúde a idosos e pessoas incapacitadas. A prestação de cuidados de saúde na Suécia é essencialmente pública sendo os centros de CSP e Hospitais geridos ao nível local dos Condados. Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2008) 0% 2% 0% 16% 0% 82% Governo (excluíndo Seg. Social) Fundos da Segurança Social Seguradoras Privadas Out-of-pocket expenses Fonte: OECD Health Data 2012 Instituições sem fins lucrativos Outras empresas (outras para além de seguradoras de saúde) 109

110 Suécia 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos Os impostos recolhidos são agrupados em 21 pools dos condados e 290 municípios, sendo que os impostos gerais recolhidos pelo governo são também distribuídos pelos condados e municípios com base numa capitação ajustada. Governo Nacional Capitação ajustada a variáveis socioeconómicas e demográficas 21 Condados Orçamento global e GDHs Orçamento global, Taxa por serviço e capitação Impostos sobre rendimentos Cuidados Especializados Cuidados de Saúde Primários Cuidados de Saúde a Idosos Per diem Pagamento misto 290 Municípios Agência Sueca Seguradora Social Pagamento misto Preços subsidiados Subsídios Cuidados dentários < 20 anos Fármacos prescritos Cuidados dentários > 20 anos Fonte: Sweden Health system review - Health Systems in Transition, Vol. 14 No

111 Suécia 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos O financiamento das entidades de gestão do financiamento e de Cuidados Saúde Primários e especializados é efectuado da seguinte forma: Governo Nacional 21 Condados 290 Municípios Fórmula de alocação de recursos baseada numa capitação ajustada aos riscos utilizando dados individuais e variáveis socioeconómicas e demográficas de cada região como variáveis de medição das necessidades de serviços saúde. Critérios: - Avaliação das necessidades; - Diferenças nos custos médios de cuidados de saúde por indivíduo de uma população em geral, ponderado por género, idade, estado civil, ocupação, rendimento, habitação e grupos de maior consumo de recursos de saúde. Cuidados Especializados Per diem Financiamento baseado na combinação de GDHs e orçamento global Cuidados de Saúde Primários Fórmula de capitação acrescida de uma taxa por serviço prestado 111

112 Suécia 2. Pooling de fundos Modelos de gestão do risco A fim de ajustar o financiamento, aquando da alocação do orçamento proveniente dos impostos gerais, o Governo Central ajusta a capita com base nos seguintes indicadores: Custo médio com saúde Idade Sexo Estado Civil Ocupação Rendimento Agregado Consumo O objectivo deste sistema é proporcionar igualdade de acesso aos cuidados de saúde a todos os indivíduos dos municípios e conselhos regionais. Mecanismos para grupos vulneráveis Existem benefícios para os seguintes grupos vulneráveis: Idosos Grupo vulnerável Doentes com elevado consumo Mecanismo Taxas de comparticipação superiores Crianças Isenção de co-pagamentos Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al The pharmaceutical system of the Netherlands,

113 Suécia 3. Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Os condados são responsáveis por financiar os cuidados de saúde primários, hospitalares e cuidados de saúde mentais. Os municípios são responsáveis por financiar os cuidados ao domicílio e lares. Alguns condados estabeleceram centrais de compras, de modo a garantir a separação entre o prestador e o comprador. De modo a controlar a despesa, existem co-pagamentos superiores para os cuidados especializados, promovendo a utilização dos cuidados de saúde primários. Políticas de comparticipação e co-pagamentos O modelo de comparticipação na Suécia é baseado em listas positivas, onde constam os produtos farmacêuticos comparticipados pelo Estado. A comparticipação dos medicamentos é realizada com base no consumo histórico de cada doente, ou seja, se se tratar de um medicamento que o doente realmente consome frequentemente, obtém taxas de comparticipação superiores. As taxas de comparticipação são as seguintes: 100%, 90%, 75% e 50%. Na Suécia existem co-pagamentos de vários cuidados de saúde, sendo que existe um limite máximo anual para despesas com copagamentos de SEK 900. No que concerne aos medicamentos, os utentes pagam a diferença entre o valor do medicamento e o montante comparticipado, sendo que o limite máximo de co-pagamentos por ano é de SEK

114 Suécia Principais reformas relacionadas com o financiamento 1994: Criação de leis que levaram à reforma que permitiu aos residentes escolher o Médico de Família e a modificar o pagamento por capita 1995: Aprovação de lei onde os municípios são financeiramente responsáveis pelos doentes após tratamento : Introdução de um novo sistema de co-pagamentos de medicamentos e decisão de que os condados são responsáveis pelos custos com a prescrição : Fusão de hospitais e condados para contenção de custos e aumento da eficiência 1999: Reforma dos cuidados odontológicos. Pricing livre dos prestadores. Introdução de subsídios fixos para diferentes cuidados de saúde 2002: Fonte: Financing Health Care in the European Union Challenges and policy responses. Thomson et al Estabelecimento de uma Comissão de Benefícios dos Medicamentos para decidir acerca da subsidiação de medicamentos, para posterior negociação com as farmacêuticas 114

115 Suécia Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde na Suécia tem-se mantido estável ao longo dos últimos 10 anos em análise, representando cerca de 81%. Face à média da OCDE, encontra-se 8,8% acima, indicando que os players privados têm um papel menos relevante neste sector. Em 2010 a despesa com saúde na Suécia ascendeu a 285,6 milhões de euros Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde na Suécia cresceu cerca de 50%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano. Fonte: OECD Health Data

116 Suécia Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 12 anos em análise, a EMV na Suécia aumentou cerca de 2,1 anos, estando em 81,8 anos em Fonte: OECD Health Data

117 Estados Unidos da América

118 118 Estados Unidos da América (EUA) 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O modelo de financiamento da saúde nos EUA é totalmente diferente dos restantes países em análise, uma vez que assenta num modelo Market-Based, onde os principais agentes financiadores são as seguradoras privadas de saúde, ainda que o Governo tenha criado algumas alternativas de cuidados de saúde para quem não tem possibilidade de possuir um seguro privado de saúde. Principais agentes e fontes de financiamento O sistema de saúde dos EUA baseia-se numa cobertura sustentada no emprego, financiada através de contribuições, não tendo um carácter obrigatório. Adicionalmente, os estados e o governo criaram programas de saúde direccionados para os utentes que não trabalham e que pertencem a grupos vulneráveis. O financiamento da saúde nos EUA baseia-se em dois fluxos de dinheiro: a recolha de fundos para cuidados de saúde e o reembolso aos prestadores de serviços de saúde. A responsabilidade por estas duas funções é compartilhada entre seguradoras privadas e pelo governo. Os principais agentes de financiamento dos EUA são os seguros privados de saúde (tanto de grupo como individuais), que juntamente com os OOP Payments, indicam que os indivíduos são a principal fonte de financiamento da saúde. Em 2009, 53% da população encontrava-se coberta por seguros privados de saúde, sendo que os cuidados abrangidos pelo Governo (Medicare e Medicaid) englobavam cerca de 32% da população, enquanto que 15% dos indivíduos não possuíam quaisquer seguros de saúde. Indivíduos/ Empresas Prémios Pagamentos directos ou co-pagamentos Impostos Governo Prémios de empregados públicos Seguradoras Privadas Prestadores de saúde Medicare, Medicaid, CHIP, VA Lista de abreviaturas: CHIP State Children s Health Insurance Program; VA Veterans Health Care Pagamentos aos prestadores Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2009) Governo Out-of-pocket 32% 12% 17% Fonte: International Profiles of Health Care Systems, % Outros Seguros privados

119 Estados Unidos da América 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos O financiamento de cuidados de saúde nos EUA consiste numa mistura complexa de pagamentos provenientes de ambos os sectores público e privado. O diagrama abaixo ilustra o financiamento dos principais de programas de cuidados de saúde. Financiamento Público Financiamento Privado Governo Federal Governos Estatais Empresas Associações Indivíduos Medicaid CHIP Medicare High Risk State Pools Seguros de Grupo Despesas flexíveis e contas de comparticipação de saúde Seguros individuais Contas poupança Menos escolha, custos mais reduzidos Mais escolha, custos mais elevados Gestão de Cuidados de Saúde Gestão de Subsídios Seguros HMO IPA PPOs POSs Prestadores de cuidados de saúde: Médicos especialistas, Clínicas, Hospitais, etc Fonte: Health Insurance Companies.org - Health Care Funding in the United States Lista de abreviaturas: HMO - Health Maintenance Organization; IPA Independent Practice Association; POS Point-Of-Service; PPO Preferred Provider Organizations 119

120 Estados Unidos da América 2. Pooling de fundos Modelo de pooling de fundos Tal como referido anteriormente, existem duas tipologias de cobertura e financiamento de saúde nos EUA, a Governamental e a Privada. Governamental: Medicare programa de saúde do governo que abrange os indivíduos com mais de 65 anos, assim como indivíduos com deficiências e doentes renais terminais. É totalmente financiado pelo governo, através de: impostos federais, pagamentos partilhados entre empregadores e empregados, e por prémios individuais. É composto por 4 tipologias: Parte A - serviços hospitalares; Parte B - serviços médicos; Parte C serviços de saúde prestados pelas HMO subcontratadas; Parte D - benefícios na prescrição de medicamentos. Medicaid programa criado para grupos economicamente vulneráveis e deficientes. É financiado conjuntamente pelos estados e governo federal por via de impostos. Todo o financiamento dos estados é 100% reembolsado pelo governo federal. O programa oferece um conjunto bastante abrangente de benefícios, incluindo na prescrição medicamentos. Privada: Seguros de grupo - representam a principal forma pela qual os americanos obtêm o seguro de saúde. Os empregadores oferecem seguros de saúde como parte do pacote de benefícios para os funcionários. São planos de seguros administrados por empresas privadas. É financiado tanto através dos empregadores, que pagam a maior parte do prémio, como dos colaboradores. Tanto as coberturas como o grau de partilha de custos variam consideravelmente. Individuais abrangem parte da população que trabalha por contra própria e aposentados. Os planos são administrados por empresas de seguros privados, em que os indivíduos pagam um prémio que varia consoante o risco do individuo. 120

121 Estados Unidos da América 2. Pooling de fundos Mecanismos para grupos vulneráveis Existem benefícios para os grupos vulneráveis tanto através da Medicare como da Medicaid: Grupo vulnerável Idosos Baixos rendimentos Deficientes Mecanismo Comparticipação de medicamentos Fonte: International Profiles of Health Care Systems, Compra de serviços e recursos de saúde Modelos de gestão do orçamento Os modelos de partilha de risco de medicamentos funcionam normalmente como um acordo entre as farmacêuticas e as seguradoras, onde a farmacêutica reembolsa os pacientes e as seguradoras após algum tempo de utilização do medicamento, se o mesmo não for bem sucedido no tratamento. Políticas de comparticipação e co-pagamentos O modelo dos EUA baseia-se nos seguros privados de saúde, sendo que as várias seguradoras praticam diferentes políticas de comparticipação e de co-pagamento. 121

122 Estados Unidos da América Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde nos EUA tem aumentado ao longo dos últimos 10 anos em análise, representando cerca de 48%. Face à média da OCDE, encontra-se 24% abaixo, indicando que os players privados têm um papel muito relevante neste sector. Em 2010 a despesa com saúde nos EUA ascendeu a 2.292,5 milhões de euros Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 10 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde nos EUA cresceu cerca de 75%, encontrando-se em 2010 nos dólares por ano. Fonte: OECD Health Data

123 Estados Unidos da América Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a EMV nos EUA aumentou cerca de 2 anos, estando em 78,7 anos em Fonte: OECD Health Data

124 Canadá

125 Canadá 1. Recolha de fundos Modelo de recolha de fundos O modelo de saúde do Canadá assenta num serviço nacional de saúde financiado pelo Estado e baseado no princípio de um serviço gratuito e universal do ponto de vista de acesso a todos os residentes. De salientar que a maioria da prestação de cuidados de saúde é realizada através de prestadores privados. Principais agentes e fontes de financiamento Os cuidados de saúde no Canadá são financiados tanto ao nível das províncias como global. O financiamento é angariado através de impostos, existindo fundos adicionais provenientes de outras fontes, como impostos sobre vendas em algumas províncias. O financiamento da saúde é maioritariamente público, mas os cuidados são prestados na sua maioria por entidades privadas. Os Canadianos estão cobertos por um seguro de saúde público universal, responsável por cerca de 70% das despesas de saúde do país, sendo que mais de metade da população também possui seguro privado de saúde. Agentes de financiamento da Despesa em Saúde (2010) 1% 4% 15% 1% 15% 65% Governo Provincial Fundos da Segurança Social Governo Federal Seguros Privados Governo Municipal Out-of-Pocket payments Fonte: Canada Health system review - Health Systems in Transition,

126 Canadá 2. Pooling de fundos Mecanismos para grupos vulneráveis Todas as províncias cobrem os cuidados de saúde dos idosos com mais 65 anos, mesmo que estejam cobertos por seguros privados. Adicionalmente, todas as províncias têm planos de cobertura de medicamentos para os grupos economicamente vulneráveis. 3. Compra de serviços e recursos de saúde Políticas de comparticipação e co-pagamentos A política de comparticipação de medicamentos no Canadá varia de província para província, sendo que cada uma possui regras diferentes de comparticipação dos medicamentos. Os medicamentos administrados em hospitais estão cobertos através do seguro universal, programa financiado pela Medicare, os outros medicamentos prescritos não estão incluídos entre os benefícios dos segurados. Consequentemente, os doentes recorrem a seguros privados obtidos através da entidade empregadora ou pessoal para obterem comparticipação de medicamentos. A política de co-pagamentos de medicamentos no Canadá varia de província para província, sendo que cada uma possui regras diferentes de co-pagamentos dos utentes. 126

127 Canadá Resultados Peso da despesa pública no total da despesa com saúde (%) A despesa pública com saúde no Canadá tem oscilado ao longo dos últimos 11 anos em análise, representando cerca de 70%. Face à média da OCDE, encontra-se 1% abaixo, indicando que os players privados têm um papel pouco relevante neste sector. Em 2011 a despesa com saúde no Canadá ascendeu a 167 milhões de euros Despesa pública per capita com saúde (US $) Ao longo dos últimos 11 anos em análise, a despesa pública per capita com saúde no Canadá cresceu cerca de 70%, encontrando-se em 2011 nos dólares por ano. Fonte: OECD Health Data

128 Canadá Resultados Evolução da EMV (anos) Ao longo dos últimos 9 anos em análise, a EMV no Canadá aumentou cerca de 1,8 anos, estando em 80,8 anos em Fonte: OECD Health Data

129 Austrália