Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional

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1 artigo inédito Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional Resumo / A mudança de paradigmas na Odontologia é uma realidade atual, em que as pessoas anseiam a permanência dos seus dentes durante toda a vida. Aliado a esse conceito, está presente o aumento da expectativa de vida, com a alteração dos hábitos alimentares e da rotina diária. No entanto, diversos fatores, como o estresse, a falta de orientação nos cuidados com a saúde bucal e alterações sistêmicas e/ou patológicas, podem levar à perda de estrutura dentária e de suporte dos dentes, com diferentes graus de comprometimento. O restabelecimento de uma boa condição funcional e estética depende de um criterioso planejamento, o qual exige conhecimento sobre as diferentes técnicas e materiais, levando em consideração as particularidades de cada indivíduo, seus hábitos e as consequências deles. Assim, o objetivo do presente trabalho foi revisar na literatura diferentes formas de conduzir tratamentos de reabilitação bucal, citando variados planejamentos, os quais utilizam desde técnicas tradicionais até técnicas mais atuais, como o CAD-CAM. Além disso, relatou-se um caso clínico de reabilitação no qual o planejamento priorizou a estética, com base em conceitos funcionais (próteses seguindo a correta anatomia dentária e periodontal, DVO estabilizada e oclusão equilibrada). Concluiu-se que o desgaste severo dos dentes é uma realidade frequente na atualidade, exigindo dos profissionais da Odontologia conhecimento sobre as causas e possíveis formas de tratamento, com o intuito de devolver função, saúde e estética. Palavras-chave: Oclusão dentária. Implantação dentária. Cerâmica. Elisângela DALLAZEN Especialista em Implantodontia, Associação Brasileira de Odontologia de Ponta Grossa/PR. Albano Luis Novaes BUENO Professor Adjunto de Dentística, Prótese e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná. Fabiano de Oliveira ARAUJO Professor Titular de Dentística e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná. Paulo Augusto Pires MILANI Professor Titular de Prótese e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná. Yasmine Mendes PUPO Professora Adjunto de Dentística, Materiais Dentários e Clínica Integrada, Universidade Tuiuti do Paraná. Como citar este artigo: Dallazen E, Bueno ALN, Araujo FO, Milani PAP, Pupo YM. Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional.. Enviado em: 14/9/ Revisado e aceito: 16/02/2015 Endereço de correspondência: Universidade Tuiuti do Paraná Rua João Bettega, 644, ap. 301, B.8, Curitiba, Paraná - edallazen@yahoo.com.br Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. 51

2 Dallazen E, Bueno ALN, Araujo FO, Milani PAP, Pupo YM INTRODUÇÃO A expectativa de vida vem mudando e uma necessidade que torna-se cada vez mais frequente é a busca pelo envelhecimento saudável, sendo os elementos dentários essenciais para a qualidade de vida. Com a evolução da Odontologia e dos conhecimentos preventivos, mais pessoas conseguem envelhecer com seus dentes presentes. Porém, em algumas situações, é possível observar que os dentes foram severamente desgastados, exigindo do cirurgião-dentista conhecimentos diagnósticos sobre a etiologia, planejamento e técnicas reconstrutivas que visam devolver uma função equilibrada e harmoniosa a esses elementos 1. O desgaste oclusal excessivo pode ser ocasionado por diversos fatores, entre os quais se destacam: as anomalias congênitas (amelogênese e dentinogênese imperfeita) 2, hábitos parafuncionais (bruxismo, mascar tabaco, fumar cachimbo, morder objetos, entre outros) 3,4, abrasão (desgaste de tecido dentário por agentes externos) 5, erosão (destruição de tecidos dentários duros por ação química, seja ela por fatores internos ou externos) 5, alterações dentárias (perda de dentes, mal posicionamento, interferências oclusais ou a combinação deles) 6. O desgaste excessivo dos elementos dentários causa alteração na dimensão vertical de oclusão (DVO) 7. Segundo Discacciati et al. 8, durante o planejamento de reabilitação bucal, a DVO é um dos primeiros parâmetros a serem mensurados, pois sua restauração inadequada pode levar ao insucesso de um tratamento protético. Uma diminuição da DVO pode levar ao aparecimento de lesões, tais como queilite angular, desarmonia facial e desordens temporomandibulares 9,10,11. Entretanto, um aumento da DVO pode levar ao aparecimento de dores nas articulações e músculos, a tensão na fala funcional, dificuldade em engolir, mastigação prejudicada, sensibilidade dentária devida a forças traumáticas, reabsorção óssea patológica, uso anormal dos dentes, aparência alongada da face e uma expressão facial de fadiga Infante et al. 16 destacam a importância de definir a DVO e a da correta transferência da mesma para o laboratório, relatando um caso clínico no qual foi usado um dispositivo de medição anatômica para essa finalidade. O restabelecimento da função mastigatória nos padrões atuais não pode ser desvinculado da beleza proporcionada por um sorriso harmonioso 17,18. Assim sendo, é necessário se preocupar com os princípios funcionais, aliados a técnicas reproduzíveis e ao conhecimento de diferentes opções de materiais. Fradeani et al. 19 relataram um caso clínico elucidando a utilização dos fundamentos reabilitadores, no qual uma paciente com perda da estrutura dentária generalizada recebeu um novo sorriso por meio de uma técnica restauradora minimamente invasiva, baseada em enceramento diagnóstico, mock-up, uso de provisório durante um mês para avaliação clínica do aumento da DVO (com o intuito de preservar ao máximo as estruturas dentárias remanescentes); a seleção do material (dissilicato de lítio) baseou-se na necessidade de uma espessura mínima, com segurança e estética. Diante desse contexto, no presente artigo teve- -se o objetivo de relatar algumas formas de planejamento e, assim, proporcionar ao cirurgião-dentista opções na forma de conduzir um tratamento reabilitador. Além disso, relatar um caso clínico de reabilitação no qual o planejamento priorizou a estética, com base nos conceitos funcionais (próteses seguindo a correta anatomia dentária e periodontal, DVO estabilizada e oclusão equilibrada). RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, com 52 anos de idade, compareceu no consultório odontológico com a queixa principal de insatisfação estética com as próteses existentes, associada a limitações fonéticas e dificuldade para realizar a higiene bucal. Ao exame clínico, observou- -se desequilíbrio oclusal, perfil de emergência inadequado, suporte labial deficiente, anatomia dentária e periodontal inadequada da prótese 52

3 Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional para o perfil facial da paciente, e a coloração dos dentes desagradava a paciente. No planejamento, ocorreram restrições, devido aos implantes já estarem instalados e às novas próteses serem confeccionadas nas condições existentes. A seguir, foi realizado o exame radiográfico (Fig. 1), obtenção de modelos de estudo e documentação fotográfica (Fig. 2). Na Figura 3, percebe-se a incoerência existente entre o remanescente ósseo da paciente e região periodontal protética, causando ausência de suporte labial, áreas retentivas para os alimentos, dificuldade de higienização, inflamação gengival e limitações fonéticas. Observou-se, também, as inadequações relativas à anatomia dentária: desgastes, inclinações inadequadas, coloração alterada. Para determinação da dimensão vertical de oclusão, foram utilizados os seguintes métodos: fonético, estético, de Willis e a ausência de sintomatologia dolorosa articular ou muscular. Por meio deles, definiu-se manter a mesma dimensão vertical. Após a conclusão do plano de tratamento, a paciente foi orientada e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Figura 1. Radiografia panorâmica inicial. 53

4 Dallazen E, Bueno ALN, Araujo FO, Milani PAP, Pupo YM Figura 2. Sorriso inicial. Figura 3. Visualização das próteses existentes. 54

5 Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional Foram moldados os implantes com silicona de condensação (Speedex, Heraus Kulzer, Dormagen, Alemanha); removidas as próteses existentes, utilizando como registro interoclusal a massa pesada da silicone de condensação; montado em articulador semiajustável (Bio Art, São Carlos, São Paulo, Brasil) e realizado enceramento diagnóstico superior (Fig. 4) e montagem dos dentes inferiores pois a paciente escolheu realizar a prótese superior em cerâmica (dentes: Creation, cor BL4, Oraltech, Simone, Paris; gengiva: escala 12 Tomas Gomes) e a prótese inferior com dentes de acrílico (Premium 6 L14 e 8 SL, cor A1, Heraus Kulzer, Dormagen, Alemanha). Ao analisar as próteses superiores, pode-se notar que a região periodontal da prótese seguiu o perfil ósseo existente, proporcionando suporte labial e eliminando áreas retentivas de alimentos, o que facilita a higienização e melhora a fonética da paciente (Fig. 5). Na região gengival, verificam-se adequadas condições para higiene, pela remoção das áreas retentivas existentes na prótese antiga (Fig. 6). Na região oclusal, observa-se a preocupação em eliminar regiões retentivas associadas a uma correta anatomia dentária (Fig. 6). Ao analisar de perfil as próteses inferiores, verifica-se a alteração ocorrida na região periodontal prótetica, redimensionando as espessuras da região cervical para a oclusal, assim devolvendo um correto perfil de emergência, o qual facilitou a higienização, proporcionou conforto e estética labial e facial (Fig. 7). Observa-se também as alterações dentais, correção das Curvas de Spee e de Wilson, aliando função e estética (Fig. 7). Na região gengival, verifica-se a redução de espessura, também para facilitar a higienização e proporcionar conforto para a língua (Fig. 8). Na região oclusal, observa-se, também, a redução da espessura da prótese, aliada à preocupação em reduzir regiões retentivas associadas a uma correta anatomia dentária (Fig. 8). Figura 4. Enceramento diagnóstico da arcada superior. 55

6 Dallazen E, Bueno ALN, Araujo FO, Milani PAP, Pupo YM Figura 5. Próteses superiores em vistas laterais direita e esquerda, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente. Figura 6. Próteses superiores em vistas oclusal e gengival, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente. 56

7 Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional Figura 7. Próteses inferiores em vistas frontal e lateral esquerda, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente. Figura 8. Próteses inferiores em vistas oclusal e gengival, para verificação dos critérios estabelecidos para reabilitar estética e funcionalmente a paciente. 57

8 Dallazen E, Bueno ALN, Araujo FO, Milani PAP, Pupo YM Na prova do enceramento diagnóstico, foram analisados os aspectos funcionais e estéticos: oclusão, corredor bucal, movimentos cêntricos e excêntricos, curva de Spee e Wilson, linha média, perfil de emergência, suporte labial, cor, anatomia e tamanho dos dentes de acordo com as características faciais e psicológicas da paciente, aliado à sua expectativa. Essa análise foi refinada na prova dos dentes. As próteses foram instaladas, ajustadas e, posteriormente, acompanhadas de uma consulta para refinamento da oclusão e outra consulta para proservação (Fig. 9 a 12). Observa-se, na Figura 10, alteração da cor e anatomia dentária, devolvendo à paciente características do sorriso relatadas pela paciente e por fotografias fornecidas por ela; além das manchas brancas nas incisais dos anteriores, para fornecer naturalidade à prótese. Nas Figuras 12 e 13, pode-se verificar a alteração dos perfis de emergência superior e inferior, o que proporcionou à paciente melhora fonética, higienização adequada, ausência de inflamação gengival e sensibilidade dolorosa, melhor acomodação da língua, aliada à estética facial e do sorriso. Para viabilizar as alterações executadas, a confecção das estruturas metálicas seguiu os princípios que proporcionam resistência, porém tendo sido confeccionadas de forma delicada, permitindo às próteses finais uma redução na espessura, o que pode ser verificado na radiografia panorâmica final (Fig. 13). Figura 9. Sorriso final, podendo-se observar o respeito aos critérios funcionais e estéticos preconizados: curva de Spee, curva de Wilson, DVO, escolha do formato e cor dos dentes seguindo as informações obtidas na anamnese. Figura 10. Visualização das próteses finais instaladas, verificando-se a anatomia dentária e periodontal proporcionando a "estética vermelha" e "estética branca". 58

9 Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional Figura 11. Vista lateral direita do sorriso após instalação das peças protéticas. Figura 12. Vista lateral esquerda do sorriso após instalação das peças protéticas. Figura 13. Radiografia panorâmica final. 59

10 Dallazen E, Bueno ALN, Araujo FO, Milani PAP, Pupo YM DISCUSSÃO A Odontologia consta de diferentes técnicas, utilizando distintos materiais restauradores para a execução de um tratamento, proporcionando ao cirurgião-dentista opções quanto à forma de conduzir um tratamento reabilitador. Entre as opções, podem ser ressaltadas: a técnica utilizada para conversão de uma prótese total em uma prótese implantossuportada 20 ; reabilitação protética com próteses parciais removíveis do tipo overlay 21 ; próteses fixas nos elementos anteriores e próteses parciais removíveis nos posteriores, para reabilitação 22 ; utilização do CAD/CAM para fabricação de restaurações provisórias com polímeros de alta densidade e sem nenhum preparo dentário 23 ; CAD/CAM para restaurações temporárias com polímeros de alta densidade, elegendo os preparos minimamente invasivos 24 ; técnica restauradora minimamente invasiva, aumentando a DVO para reduzir o desgaste dentário, elegendo para o caso o dissilicato de lítio 19 ; confecção de prótese total (superior e inferior) através do CAD/CAM 16. Assim, técnicas tradicionais, ou até mais atuais como o CAD-CAM, são indicadas como alternativas de tratamento a partir de um adequado diagnóstico e plano de tratamento, baseados, também, nos anseios do paciente, nos fundamentos reabilitadores e no conhecimento dos diferentes materiais disponíveis 25. Os diferentes materiais utilizados, seguindo os critérios descritos para a sua escolha, são indicados como alternativas de tratamento, sendo ressaltada a necessidade de estudos longitudinais, especialmente para os polímeros de alta densidade e o dissilicato de lítio utilizado em espessuras mínimas (para avaliar o desgaste e possíveis fraturas) 16, Para os autores, independentemente do material utilizado para reabilitar o paciente, a utilização de próteses provisórias as quais estabelecem uma nova condição oclusal é fundamental para guiar o tratamento reabilitador 16,19,20-24, além da utilização de mecanismos que facilitem a transferência para o laboratório das informações obtidas por meio do uso de provisórios 16. A condução do caso clínico aqui apresentado seguiu o planejamento citado pelos autores, desde o criterioso exame clínico (identificando quais as mudanças protéticas necessárias, os aspectos anatômicos dos tecidos dentários e de suporte, as características físicas, pessoais e os anseios da paciente) à confecção e prova do enceramento diagnóstico. Essas etapas foram fundamentais para o êxito na instalação das próteses finais, confirmando as afirmações dos autores revisados, quanto à importância da fase inicial do tratamento. Diante das alternativas dispostas na literatura e verificadas a partir da execução do presente relato de reabilitação estética e funcional, ressalta-se que é necessário conhecer as causas do desgaste dentário, avaliando a gravidade e permanência do fator causal, fundamentais para definir o plano de tratamento e o material restaurador. Além disso, deve- -se planejar e determinar a DVO adequada para cada paciente e reproduzi-la para que, após o restabelecimento da função, seja analisada a sintomatologia do paciente e confirmado o equilíbrio das estruturas mastigatórias. Outro aspecto importante é a análise da anatomia dentária e dos tecidos de suporte, pois deles dependem aspectos fonéticos, viabilização da higiene, conforto para língua, suporte labial e uma íntima relação entre função e estética. A utilização de próteses provisórias visando a adaptação do paciente à nova condição oclusal permite gerir os casos mais graves de desgaste dentário de forma mais fácil e, assim, transformar tratamentos desafiadores em tratamentos mais previsíveis. O tratamento reabilitador pode ser realizado com diferentes técnicas (das tradicionais até as mais atuais, como o CAD-CAM) e diferentes materiais. O fundamental para a longevidade é estabilização da DVO, equilíbrio oclusal e o restabelecimento funcional e estético do paciente. Assim, o caso clínico apresentado converge com os autores revisados, demonstrando que, independentemente da técnica e do material selecionado, o respeito e a execução de um criterioso planejamento inicial são os principais elementos para o êxito do tratamento. 60

11 Alternativas de tratamento para reabilitação bucal estética e funcional CONCLUSÃO Pode-se concluir que o desgaste severo dos dentes é uma realidade frequente na atualidade, exigindo dos profissionais da Odontologia conhecimento sobre as causas, possíveis formas de tratamento, anatomia dentária, além do conhecimento dos materiais necessários para a realização da reabilitação e da conscientização do paciente com relação à necessidade de proservação do caso. ABSTRACT Treatment alternatives for cosmetic and functional oral rehabilitation / The paradigm shift in dentistry is a current reality, where people crave the permanence of their teeth throughout life. Allied to this concept, are present the increase in life expectancy with changes in dietary habits and daily routine. However, many factors such as stress, lack of guidance in caring for the oral health and systemic and/or pathological changes can lead to loss of tooth structure and support of the same, with different degrees of impairment. The restoration of a good functional and aesthetic condition depends on careful planning, which requires knowledge about the different techniques and materials, taking into account the specificities of each individual, their habits and its consequences. The aim of this study was to review in the literature different ways of conducting oral rehabilitation treatments, citing various plans which use from techniques traditional to more modern techniques, such as CAD/CAM. Moreover, it was reported a case in which rehabilitation planning prioritized aesthetic, based on functional concepts (prostheses in accordance with the correct dental and periodontal anatomy, steady DVO and balanced occlusion. It is therefore concluded that the severe wear of the teeth is a common reality today, requiring professional dental knowledge of the causes and possible treatments in order to restore function, health and esthetics. / Keywords / Dental occlusion. Dental implants. Ceramics. REFERÊNCIAS: 1. Vivek R, Singh A, Singh RK, Soni R. Amelogenesis imperfect: functional and esthetic rehabilitation of a mutilated dentition. Indian J Dent. 2013;4(1): Mittal S, Tewari S, Goel R. Esthetic and functional rehabilitation of mutilated dentition and loss of vertical dimension due to amelogenesis imperfecta. Indian J Dent. 2014;5(2): Wieckiewicz M, Paradowska-Stolarz A, Wieckiewicz W. Psychosocial aspects of bruxism: the most paramount factor influencing teeth grinding. Biomed Res Int. 2014;2014: Reddy SV, Kumar MP, Sravanthi D, Mohsin AH, Anuhya V. Bruxism: a literature review. J Int Oral Health. 2014;6(6): Austin RS, Stenhagen KR, Hove LH, Tveit AB, Moazzez RV, Bartlett DW. 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