Integração de Sistemas Laboratoriais na SMS-SP

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1 Integração de Sistemas Laboratoriais na SMS-SP Adriana C. Martins Mendoza Cuellas 1, Ricardo A. Quintano Neira 1, Beatriz F. Leão 1, Gloria Maria F. Ribeiro 2, Marcelo Lúcio da Silva 2, Cláudio Giulliano Alves da Costa 2 1 ZILICS Sistemas de Informação em Saúde, Brasil 2, Brasil Resumo - Este artigo apresenta o estado atual do projeto de integração do sistema SIGA Saúde, em uso na, aos Laboratórios de Análises Clínicas que realizam os exames laboratoriais da rede. Apresenta-se a experiência inicial no uso do padrão LOINC (Logical Observations Identifiers, Names, Codes) para identificar os exames. A forma como foi implementado o padrão HL7 v3 para estabelecer a comunicação entre os sistemas é também apresentada. Finaliza-se com as lições aprendidas, e desafios. Palavras-chave: Informática Médica, LOINC, HL7, Interoperabilidade. Abstract This paper depicts the current status of the integration project between SIGA Saúde, the health information system currently in use at São Paulo city, with the clinical laboratories that perform the health network exams. The experience of using LOINC (Logical Observations Identifiers, Names, Codes) to identify the exams is presented. The customization of HL7 v3 messages to establish the communication between the systems is also presented. Lessons learned and challenges conclude the paper. Key-words: Medical Informatics, LOINC, HL7, Interoperability. Introdução Desde sua entrada no SUS em 2002, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP), vem investindo de forma sistemática na implantação de um sistema de informação em saúde para apoiar o processo assistencial, de regulação de acesso, controle e avaliação. O Sistema SIGA Saúde encontra-se hoje implantado todas as unidades da rede pública de São Paulo. Entre outros números, o sistema conta hoje com 14 milhões de pacientes, agendamentos são realizados diariamente na rede básica e cerca de 2 milhões de medicamentos são fornecidos mensalmente, entre outros indicadores [1-2]. A estratégia de implantação e expansão de uso do sistema prevê para esta nova interação a automação do processo de SADT, ou seja, a solicitação, coleta, realização e captura dos resultados de exames laboratoriais. Hoje são realizados cerca de 1,7 milhões de exames laboratoriais por mês na SMS. Estes são realizados pelos seis laboratórios municipais e quatro laboratórios contratados. Cenário Atual Hoje na SMS-SP todo o processo de SADT é feito em papel: solicitação, coleta, preenchimento da planilha de remessa dos materiais aos laboratórios, recebimento e conferência dos resultados em papel. Existe hoje perda de exames, repetição de exames por desconhecimento dos resultados que possam estar a caminho e falta de informação para a gestão adequada dos contratos. O contrato com os quatro laboratórios prevê um elenco de cerca de 260 exames, descritos pelas Tabelas de Procedimentos SUS e AMB, dentro um limite físico e financeiro de execução, por região. Cada laboratório atende uma ou mais regiões da cidade e, para cada coordenadoria de saúde, o contrato prevê uma FPO (Programação Físico Orçamentária) específica. O controle das cotas financeiras tem sido feito após a realização dos exames, através de planilhas enviadas à SMS, por coordenadoria de saúde. A informatização do processo SADT é uma necessidade e propiciará à SMS-SP maior controle sobre os contratos e informação para a melhor gestão das demandas. O Sistema SADT- SIGA representa a evolução do sistema SIGA Saúde, garantindo que as novas funcionalidades serão integradas de forma harmônica a solução já implantada, facilitando com isto o processo de capacitação e treinamento das unidades na utilização do sistema. O projeto de integração SIGA-SADT tem por objetivo automatizar as seguintes atividades: solicitação de exames; coleta de material; controle do envio do material ao laboratório; envio eletrônico das solicitações aos diferentes laboratórios; recebimento dos resultados; regulação dos tetos físico-financeiros de solicitação, por coordenadoria de saúde, por laboratório e exames; e, finalmente, o gerenciamento dos contratos dos laboratórios.

2 Metodologia Por definição da SMS-SP os seguintes padrões foram estabelecidos para este projeto: LOINC foi definido como vocabulário padrão para identificar os exames na solicitação e resultados; HL7 v3 foi definido como o padrão para a troca de mensagens; A comunicação entre os sistemas poderá ser via WebServices ou através de troca arquivos; Os padrões de identificação de pacientes do sistema cartão nacional de saúde, profissionais de saúde e estabelecimentos de saúde do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde(CNES) são também de uso obrigatório. Padrões de Modelagem Para descrever os casos de uso, definir a arquitetura de software e documentar o processo de análise foi utilizada a metodologia UML modificada. O Padrão LOINC O padrão LOINC é um banco de dados organizado pelo Instituto Regenstrief, que contem nomes e identificadores unívocos para descrever testes de laboratório e outros exames de SADT[2]. A primeira versão do padrão foi liberada em O banco de dados LOINC é de uso livre e gratuito e está disponível no sítio O vocabulário LOINC contem hoje 64 mil termos dos quais 18 mil são de Laboratório Clínico, nas seguintes categorias: Bioquímica, Urina, Toxicologia, Hematologia, Microbiologia, Testes de Sensibilidade, Immunologia/Sorologia, Genética Molecular Contagem de Células, Alergia, Banco de Sangue, Marcadores celulares, Testes de Pele, Coagulação, Citologia, Testes Fertilidade, Antígenos HLA e Patologia Cirúrgica. O vocabulário LOINC tem por objetivo facilitar a troca eletrônica de informações entre sistemas no que diz respeito à área de SADT. O padrão é utilizado internacionalmente e possui traduções oficiais em Italiano, Francês, Espanhol, Alemão, Chinês e mais recentemente Espanhol e Chinês. A tradução em Português está em andamento conforme descrição que se segue. Um exame de laboratório no banco de dados LOINC é descrito em seis partes: Component: nome do analito a ser identificado (por exemplo, bilirrubina); Property: medida, avaliação ou observação do componente (por exemplo, concentração de massa); System: material avaliado (por exemplo, urina); Scale: tipo de medida (por exemplo, quantitativa). Timing: intervalo de tempo (por exemplo, 12 horas). O banco de dados LOINC é constituído por várias tabelas que associadas, conforme abaixo: LOINC descreve os exames com todos os componentes; PARTS descreve todas as partes que compõem o padrão LOINC. Relaciona-se com a Tabela LOINC-DETAILS1. Esta é a principal tabela do padrão que possibilita a tradução de todos os termos de uma única vez; LOINC_HIERARCHIES descrição das hierarquias do padrão LOINC (tipo de exame, propriedade, material, escalas, tempo); HIERACHY_DATA - descreve os componentes de cada hierarquia, associados ao LOINC_PARTS; FORM_DATA descrever os painéis; LOINC_LINGUISTIC_VARIANTS contem os idiomas para o quais o padrão LOINC está traduzido e, finalmente PART_LINGUISTIC_VARIANTS contem a tradução dos termos LOINC, com relacionamento 1 1 para a tabela LOINC- PARTS. Esta é a tabela que contem as traduções do LOINC. O Padrão HL7 O HL7 é um padrão de troca de mensagens para estabelecer a interoperabilidade entre diferentes sistemas na área da saúde. O padrão existe desde 1987 e é o mais utilizado no cenário internacional para estabelecer a interoperabilidade entre sistemas. O HL7 possui mensagens padronizadas para a maioria dos eventos assistenciais, tais como: internar, faturar conta, solicitar exames. A versão mais utilizada no mundo é a versão 2.X que estabelece a troca a partir de mensagens em texto delimitadas, hoje representadas como arquivos em XML. O grande problema da versão 2.x do padrão é que é possível criar extensões ao mesmo, quebrando a interoperabilidade. Cientes desta limitação, em 2006, foi criada a versão 3 do padrão HL7. Esta contem um complexo modelo de referência da informação em saúde RIM (Reference Information Model). O modelo conta hoje com cerca de 130 classes, 200 associações e mais de 800 atributos. Enquanto as mensagens da versão 2.X eram pequenas e fáceis de implementar as mensagens da versão 3.0 são exponencialmente maiores e mais complexas. Hoje a versão 3 do padrão tem pouca utilização no cenário internacional. Uma das alternativas que tem sido utilizada para contornar este problema é o de

3 criar mensagens mais simples, utilizando apenas aquilo que interessa do padrão. Estas mensagens simplificadas podem fazer parte da estrutura de CDA Clinical Digital Attachment ou, ainda, virem a se tornar um novo template no modelo de referencia. Um template para o modelo do HL7 é um extrato de mensagem para um contexto específico. A versão 3.0 do padrão encontra-se em discussão no cenário e pode ser livremente acessada no site do HL7. [4]. Resultados Uso do LOINC na SMS-SP O grupo de trabalho constituído pela equipe da SMS-SP e dos representantes dos laboratórios contratados recebeu capacitação no padrão LOINC e no utilitário RELMA. Este utilitário, também fornecido de forma livre pelo Instituo Regenstrief, facilita o mapeamento dos vocabulários locais ao LOINC. Os 260 exames que fazem parte do contrato com os laboratórios estão traduzidos e mapeados para a Tabela SUS (ver abaixo). A decisão foi de traduzir a tabela LOINC_PARTS. Os registros traduzidos foram adicionados à Tabela PART_LINGUISTIC_ VARIANTS, conforme dita o padrão. Tendo em vista que a tabela LOINC_PARTS contem cerca de 40 mil registros, foi necessário priorizar a tradução das PARTS presentes nos exames que refletem os conteúdos da Tabela SUS. O trabalho de tradução foi agilizado pela cessão por parte do laboratório Diagnósticos da América da tradução dos termos LOINC em maio passado. Esta tradução forneceu os nomes dos analitos mais freqüentes em Português, ou seja a primeira parte do padrão LOINC, ou seja o COMPONENT. Mapeamento Tabela SUS X LOINC. A Tabela SUS não é adequada para descrever sem ambigüidades o exame solicitado ao Laboratório, uma vez que seu olhar se restringe ao pagamento do exame e não a sua solicitação. Dosagens de um mesmo analito em diferentes materiais aparecem com um mesmo código na Tabela SUS, conforme demonstra a Tabela 1 abaixo para a dosagem de magnésio. Nome do exame soro urina de 24 horas urina isolada Código Código SUS LOINC Tabela 1 - Mapeamento Tabela SUS X LOINC Por este motivo, o caso de uso de tradução contempla também o mapeamento entre a Tabela SUS e a Tabela LOINC, para fins da solicitação de exames. Adicionalmente, tendo em vista o recebimento dos resultado, houve necessidade de se estabelecer o mapeamento entre o termo LOINC da solicitação e aquele do resultado. De um lado, o estabelecido no contrato da SMS-SP com os laboratórios exige resultados específicos para alguns dos exames solicitados. Por exemplo, o conjunto que antibióticos que devem fazer parte do teste de sensibilidade é prédefinido pela SMS-SP. Cada um dos antibióticos representa um código LOINC diferente. De outro lado, alguns exames como por exemplo Clearence de creatinina de 12h, implicam em dois resultados: uma dosagem sérica de creatinina e a medida do clearence propriamente dita. Cada um deles possui um código LOINC distinto ( e respectivamente). Expansão do Modelo LOINC O modelo de dados do exame laboratorial foi expandido com relação ao proposto pelo padrão LOINC. Atributos adicionais foram incluídos, tais como, dados clínicos adicionais, restrições de sexo, orientações de preparo do paciente, orientações de coleta e pós-coleta do material biológico, recipientes de coleta bem como a seqüência de exames de acordo com os intervalos de cada medida da curva nos testes de tolerância. Uso do HL7 As mensagens de solicitação de exames estão em fase de testes. Ao se analisar as mensagens HL7 v3 verificou-se que as mesmas continham muitas informações desnecessárias para estabelecer a interoperabilidade entre o sistema SIGA e os sistemas dos laboratórios. Em especial, o cabeçalho da mensagem continha muito mais informação do que o necessário. Por outro lado, o conteúdo da mensagem propriamente dita continha informações relevantes, que foram utilizadas praticamente na íntegra. A decisão foi de seguir o padrão HL7 v3 utilizando o conceito de templates e de CDA. O modelo HL7 v3 possibilita a criação de templates que tem por objetivo a criação de mensagens adaptadas a situações específicas. O modelo de templates encontra-se em discussão no HL7. Adicionalmente, o padrão TISS definido pela ANS, que estabelece a interoperabilidade entre prestadores e as operadoras de planos de saúde, é baseado em Webservices especificados através de mensagens XML, com um envelope simples e eficiente. Tendo em vista que o padrão TISS é também obrigatório para os laboratórios, a SMS-SP solicitou que, dentro do possível, o padrão adotado no SIGA fosse compatível com o

4 padrão TISS. O resultado final foi um conjunto de mensagens que utiliza o conteúdo do HL7 no que diz respeito ao corpo da mensagem com o envelope análogo ao TISS. Mensagens Eletrônicas A mesma estrutura de schemas XML de complexidades crescentes adotada no TISS foi utilizada nas mensagens da integração SIGA- SADT. As mensagens até o momento implementadas são: SMS_SP_SADT_simpleTypesV1_01_01.xsd - responsável pela descrição dos tipos simples que são re-utilizadas em todas as mensagens. Inclui tabelas de domínio; SMS_SP_SADT_complexTypesV1_01_01.xs d responsável pela descrição dos tipos complexos que serão re-utilizados nos demais schemas; SMS_SP_SADT_SolicitacaoExamesV01_01_ 01.xsd responsável pela solicitação de exames; SMS_SP_SADT_LoteSolicitacoesExameV01 _01_01.xsd - responsável pelos Lotes de Solicitação de Exames que serão encaminhados aos Laboratórios executantes. Web service: envialoterequisicoesexames (SIGA cliente, Laboratório servidor); SMS_SP_SADT_MsgCancelamentoExamesV 01_01_01.xsd - responsável pelo Cancelamento de Exames, já enviados aos Laboratórios Executantes (desde que mensagem de exame em processamento não tenha sido recebida). Consumida pelo Web Service: enviacancelamentoexames (SIGA cliente, Laboratório servidor); SMS_SP_SADT_RespostaSolicitacaoExame s.xsd enviada pelos laboratórios executantes ao SIGA, informando o status de cada exame solicitado, ou seja se o mesmo será processado ou se houve alguma nãoconformidade. Consumida pelo Web service : enviarespostarequisicaoexames. (SIGA Servidor, Laboratórios cliente;) SMS_SP_SADT_MsgSolicitaResultadosV01_ 01_01.xsd responsável pela Solicitação de Resultados aos Laboratórios Executantes. Consumida pelo Web service: enviaconsultaexames (SIGA cliente, Laboratório servidor); A mensagem de solicitação de exames é composta por quatro blocos distintos de informação, conforme Figura 1 abaixo: Cabeçalho da Requisição: número da requisição, Data da requisição, CMES da Unidade Solicitante, CMES do Laboratório de Destino, CEMS da Unidade de Coleta, dados do profissional solicitante (nome, sigla do conselho profissional, número e UF do conselho profissional), número CNS do responsável pela digitação da solicitação. Opcionalmente, em se tratando de complementação de solicitação já encaminhada poderá também conter o numero da solicitação anterior; Dados do Paciente: numero CNS, nome, numero do prontuário na unidade solicitante, nome, data de nascimento, sexo e se trata-se de exame de paciente que foi a óbito. Em se tratando de paciente internado pode-se informar a unidade e leito do paciente; Exames Solicitados: número do exame na requisição, código LOINC do exame, material conforme padrão LOINC, prioridade do exame e local anatômico da coleta, se necessário. Não há limite Dados Complementares da Solicitação de Exames: item opcional que descreve os dados clínicos adicionais necessários à realização do exame. São informados de forma estruturada: o diagnóstico com o código CID-10, peso e altura, e data da última menstruação (se for o caso). Adicionalmente, no cadastro de cada exame está previsto a inclusão de perguntas clínicas específicas para cada exame. Estas perguntas são apresentadas no momento da solicitação. Tanto a pergunta como a resposta estão em forma de texto livre na mensagem de solicitação; Observações - possibilidade de acrescentar alguma observação adicional, à solicitação, em texto livre; Dados da coleta contém o cabeçalho da coleta (data e hora da coleta, o número da coleta, e o número CNS do profissional responsável pela coleta) e os dados específicos da coleta. Desta forma, para cada tipo de recipiente utilizado na coleta, conforme Manual de Coleta da SMS-SP [5] são informados: a quantidade de recipientes deste tipo, o código LOINC dos exames coletados nestes recipientes, a identificação dos mesmos, através da leitura dos respectivos códigos de barras, e, finalmente dados clínicos complementares da coleta, na mesma estrutura acima descrita para a solicitação. Figura 1. Trecho da Mensagem de Solicitação As mensagens de resultados estão em fase de definição dos schemas. Da mesma forma que

5 a mensagens de solicitação, os resultados contém uma estrutura geral: Cabeçalho do Resultado, Dados do Paciente, Dados da Solicitação e Dados do Resultado. Três tipos de estruturas foram criadas para acomodar os diferentes tipos de resultados: Resultados Gerais se destinam a todos os resultados laboratoriais com exceção de microbiologia e anatomia patológica. Suportam resultados em painéis ou baterias de exames; Resultados de Microbiologia - se destinam aos resultados de testes de sensibilidade, agrupados em categorias ou painéis; Resultados de Anatomia Patológica - se destinam a todos os resultados de anatomia patológica. Esta é uma estrutura mais flexível que contem apenas marcadores (tags) no schema para descrever itens como: Diagnósticos (que também poderá vir codificado em CID-10), Descrição da Peça, Interpretação, Conclusões, Observações. Discussões e Conclusões Até o momento, várias lições foram aprendidas. O padrão LOINC atendeu as necessidades de solicitação e resultados de exames. Entretanto, a estrutura do banco de dados é complexa e a documentação insuficiente, em especial, para identificar os relacionamentos. O HL7 v3 é complexo e as suas ferramentas de manipulação são difíceis de utilizar e não atenderam as necessidades de simplificação deste projeto. A simplificação na mensagem HL7 v3, associada ao uso do envelope no modelo do padrão TISS, também mostrou-se efetiva. A idéia é propor este modelo como template brasileiro ao HL7. Dentre os desafios está a manutenção da tradução LOINC e a sua disseminação. A tradução foi encaminhada para a Comissão de Estudos Especial em Informática em Saúde da ABNT para que venha a se tornar em padrão ABNT, passando pelo processo aberto de padronização. Espera-se que este projeto contribua para a utilização de padrões no cenário nacional. A publicação dos schemas das mensagens XML pela SMS-SP permitirá que esta experiência se reproduza em outros locais. Agradecimentos Agradecemos ao Dr. Gastão Rosenfeld, Diretor Médico do Laboratório Diagnósticos da América (DA) pela cessão da tradução LOINC em uso pelo DA. Referências [1] Costa, Claudio GA; Leao, Beatriz F e Moura, Lincoln A. Sao Paulo City Health Information System - a Case Report [online]. In: Medinfo 2007: Proceedings of the 12th World Congress on Health (Medical) Informatics; Building Sustainable Health Systems; pages: [2] McDonald CJ, Huff SM, Suico JG, Hill G, Leavelle D, Aller R, Forrey A, Mercer K, DeMoor G, Hook J, Williams W, Case J, Maloney P. LOINC, a universal standard for identifying laboratory observations: a 5-year update. Clin Chem Apr;49(4): PMID: [3] LOINC on-line Tutorial [homepage on the Internet] Keystone Health Information Exchange; c [cited 2008 July 27]. Available from: [4] HL7 Health Level Seven [homepage on the Internet] Inc.; c [cited 2008 July 27]. Available from: ronment/ [5] São Paulo (Cidade). Secretaria da Saúde Coleta de Exames Laboratoriais / Secretaria da Saúde. CODEPPS Assistência Laboratorial Coordenadoria de Atenção Básica e PSF. Coordenação de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde Coordenação de Vigilância em Saúde COVISA. São Paulo: SMS, Contato Adriana Cláudia Martins Mendoza Cuellas adriana.martins@zilics.com.br. Ricardo Alfredo Quintano Neira ricardo.neira@zilics.com.br Beatriz de Faria Leão beatriz.leao@zilics.com.br Gloria Maria F. Ribeiro gfribeiro@prefeitura.sp.gov.br Marcelo Lúcio da Silva marcelolsilva@ prefeitura.sp.gov.br Cláudio Giulliano Alves da Costa cgcosta@prefeitura.sp.gov.br