Manual do Cliente. Unimed Litoral. Como usar melhor o seu Plano de Saúde

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1 Manual do Cliente Unimed Litoral Como usar melhor o seu Plano de Saúde

2 BOAS VINDAS Prezado Beneficiário É com muita alegria que recebemos você na Unimed Litoral. Por ser gerida por especialistas nos preocupamos de forma especial com a sua saúde - principalmente com o seu bem-estar e a sua qualidade de vida. A Unimed Litoral coopera com a comunidade na qual está inserida e, justamente por isso, faz-se presente e próxima de seus clientes, entendendo suas necessidades e buscando suprilas da forma mais humanizada possível. Neste manual você encontrará orientações em relação a itens contratuais, mecanismos de regulação (financeiros e nãofinanceiros), canais de atendimento, reembolso de despesas, reajustes das mensalidades e muito mais.

3 SUMÁRIO Sobre a Unimed Litoral Meu Cartão Unimed Cartão de Identificação Quais os cuidados devo ter com o meu Cartão O que é Guia Médico Como acesso o Guia Médico Como realizo uma consulta Como realizo Procedimentos e Exames Como realizo Internação Eletiva Passo A Passo Como autorizo Exames e Procedimentos Quais os prazos máximos para Atendimento Prazos máximos para Atendimento Coberturas Carências CPT - Cobertura Parcial Temporária Serviços e Coberturas Adicionais Informações sobre Diferentes Planos De Saúde Reajuste da Mensalidade Reajuste da Mensalidade em relação a Idade Tenho direto a reembolso Como acontecem as Inclusões e Exclusões de Beneficiários Plano Empresarial Demitidos Aposentados Portabilidade de carências Portal do cliente Passo a Passo Serviços que você encontra no Portal do Cliente Fale com a Unimed Qualidade no Atendimento Direitos e deveres dos Beneficiários Glossário

4 04 Manual do Cliente SOBRE A UNIMED LITORAL A Unimed Litoral é uma cooperativa de trabalho médico, que atua no mercado desde 1992, e sua cobertura abrange 13 municípios do Litoral Norte de Santa Catarina. Nossos clientes contam com 365 médicos cooperados, um hospital próprio de alta complexidade localizado em Balneário Camboriú, Laboratório de Análises Clínicas, um moderno Centro de Diagnóstico por Imagem, postos de coleta laboratorial, Pronto Atendimento 24h, três núcleos para consulta médica eletiva, e um complexo de medicina preventiva. Além de hospitais, clínicas e laboratórios credenciados. Tudo para garantir um serviço de qualidade aos nossos clientes. Em 2016 a Unimed Litoral recebeu a acreditação do PALC Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos pelo terceiro ano consecutivo, e conquistou também a certificação Selo Unimed de Governança e Sustentabilidade categoria Ouro, promovida pela Unimed do Brasil. O sistema Unimed detém 31% do mercado nacional de planos de saúde, e possui lembrança cativa na mente dos brasileiros. De acordo com pesquisa nacional do Instituto Datafolha, a Unimed é pelo 24º ano consecutivo a marca Top of Mind quando o assunto é plano de saúde.

5 Manual do Cliente 05 MEU CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO A Unimed Litoral fornecerá ao beneficiário o Cartão de Identificação referente ao plano contratado, com prazo de validade, cuja apresentação deverá ser acompanhada do documento de identidade, assegurando, dessa forma, os direitos e as vantagens do seu plano. É obrigação do beneficiário a devolução do Cartão de Identificação fornecidos pela Unimed Litoral, na hipótese de exclusão ou rescisão contratual por qualquer uma das partes. O uso indevido é proibido e, de acordo com a gravidade, estará sujeito às consequências previstas em leis. O cartão possui especificações importantes que o Sistema Unimed irá identificar durante os atendimentos conforme as imagens a seguir.

6 06 Manual do Cliente CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO FRENTE SAIBA IDENTIFICAR SEU CARTÃO DA UNIMED: Tipo de contratação: Individual ou familiar: o cliente contrata o plano na operadora. Coletivo por adesão: contratação feita por associação profissional ou sindicato. Coletivo empresarial: a empresa contrata o plano para o colaborador. Tipo de acomodação contratada. A Rede de Prestadores que o cliente tem direito e o Tipo de Prestador: refere-se ao tipo de prestador que o cliente contratou, conforme classificação do Manual de Intercâmbio Nacional. Data em que o beneficiário passou a ter direito ao plano Código do cliente. Data da validade do cartão. Código da Unimed do local de atendimento do cliente. Abrangência contratada, podendo ser Nacional, Grupo de Estados, Estadual, Grupo de Municípios ou Municipal. Código da via do cartão. Nome da empresa ou contratante do plano. Data de Término da Cobertura Parcial Temporária. Descrição do produto contratado. Define a amplitude de cobertura assistencial do plano de Saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações

7 Manual do Cliente 07 CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO VERSO SAIBA IDENTIFICAR SEU CARTÃO DA UNIMED: Local onde o cliente pode ter atendimento. Site e telefone da operadora. Número de telefone do SAC, se a Unimed possuir o serviço. Registro da Operadora na ANS conforme Resolução Normativa n 16. Carências que o cliente possui Porém, carências já cumpridas poderão ser omitidas e a frase Sem carências a cumprir constará neste local. Código do Produto ANS na Unimed contratada e número do registro da operadora na ANS.

8 08 Manual do Cliente QUAIS OS CUIDADOS DEVO TER COM O MEU CARTÃO? Para ser atendido, você deverá apresentá-lo acompanhado da sua carteira de identidade. Ÿ Ÿ Verifique as informações relativas às carências e de cobertura parcial temporária impressas no verso do seu cartão. Caso tenha dúvida, entre em contato com a Central de Atendimento Lembre-se de manter seus dados de cadastro sempre atualizados.

9 Manual do Cliente 09 O QUE É GUIA MÉDICO? No Guia Médico é possível encontrar a relação de prestadores de serviços assistenciais, como médicos, clínicas, profissionais de saúde, laboratórios e hospitais.

10 10 Manual do Cliente COMO ACESSO O GUIA MÉDICO? 1 Acesse o Guia Médico está localizado na home. Preencha os dados conforme solicitado e consulte toda a rede credenciada do seu plano de saúde Unimed. 2 Se você já é cliente, basta inserir o número da sua carteirinha no campo solicitado e clicar em PRÓXIMO 3 Na próxima tela basta preencher os dados conforme a necessidade ou escolha a opção para baixar o guia completo em PDF.

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12 12 Manual do Cliente COMO REALIZO UMA CONSULTA? Para agendar uma consulta eletiva, como opção você poderá utilizar o Guia Médico para procurar o profissional de sua preferência e marcar o seu horário. Na data do atendimento, será preciso apresentar o cartão do beneficiário e o documento de identidade. Ao consultar um médico pela primeira vez, sempre que possível, leve os exames já realizados. Vale lembrar que disponibilizamos de uma Central de Agendamento, no telefone (47) , onde é possível solicitar a marcação de consultas e exames.

13 Manual do Cliente 13 COMO REALIZO PROCEDIMENTOS E EXAMES? Alguns exames e procedimentos necessitam de autorização prévia, que você poderá solicitar por meio dos seguintes canais: presencial nas unidades de atendimento da Unimed; site consulte o passo a passo na página 15 Para o agendamento, disponibilizamos de uma Central de Agendamentos, no telefone (47) , onde é possível solicitar a marcação de consultas e exames, com o cartão de identificação, CPF, documento de identidade e pedido médico em mãos. Lembre-se: você precisa estar com o pedido médico em mãos, devidamente preenchido e assinado pelo médico solicitante, assim como o cartão de identificação, documento de identidade e CPF.

14 14 Manual do Cliente COMO REALIZO INTERNAÇÃO ELETIVA? Todas as internações eletivas necessitam de autorização prévia, que você poderá solicitar por meio dos seguintes canais: presencial nas unidades de atendimento da Unimed; site consulte o passo a passo na página 15 Lembre-se: você precisa estar com o pedido médico em mãos, devidamente preenchido e assinado pelo médico solicitante, assim como o cartão de identificação, documento de identidade, laudos de exames já realizados e justificativa do profissional solicitante, quando couber.

15 Manual do Cliente 15 PASSO A PASSO 1 Acesse na barra de menus, clique em Serviços 2. Formulário para agendamento de exames de imagem (CDU) Preencha todos os campos solicitados tendo em mãos: - Cartão Unimed - Pedido Médico* 2 Na janela aberta existem alguns formulários, cada um para uma determinada solicitação Marcação de Exames e Consultas 4 3. Formulário para autorização de cirurgias e exames Preencha todos os campos solicitados tendo em mãos: - Cartão Unimed - Pedido Médico* - Laudo* 4. Online (chat) Formulário para agendamento de exames de laboratório Preencha todos os campos solicitados tendo em mãos: - Cartão Unimed - Pedido Médico* Você deverá preencher os campos: - Nome Completo - Código do Cartão Unimed - Endereço de - Tipo de Agendamento (Consultas ou Exames) *Documentos escaneados, pdf ou imagem para serem anexados ao preencher os formulários.

16 16 Manual do Cliente COMO AUTORIZO EXAMES E PROCEDIMENTOS? Os exames e procedimentos serão autorizados pela Unimed de acordo com a cobertura contratada. O atendimento será realizado de acordo com os procedimentos médicos referenciados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento. Destacamos ainda que as solicitações de autorização poderão ser analisadas por Auditoria Médica, e sempre que persistir uma divergência médica pode ser solicitada uma terceira opinião, escolhida em comum acordo entre a operadora e o médico assistente.

17 Manual do Cliente 17 QUAIS OS PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO? Com o objetivo de garantir a qualidade e a agilidade do seu atendimento dentro dos prazos estipulados por normativos vigentes, é fundamental que você apresente a documentação necessária quando solicitada. Esses prazos valem para o atendimento a serem realizados por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para o atendimento por um profissional ou estabelecimento específico, da preferência do beneficiário. Cabe destacar que para atendimento dentro dos prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato. Confira a seguir os prazos máximos para atendimento, observando a área de abrangência contratada no seu plano.

18 18 Manual do Cliente PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO SERVIÇOS Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS) 07 Consulta nas demais especialidades 14 Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 Consulta/ sessão com nutricionista 10 Consulta/ sessão com psicólogo 10 Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 Atendimento em regimento hospital-dia 10 Atendimento em regime de internação eletiva 21 Urgência e emergência Consulta de retorno Fonte: site ANS Imediato A critério do profissional responsável pelo atendimento

19 Manual do Cliente 19 COBERTURAS Para os planos não-regulamentados (contratos firmados antes de 02/01/1999, antes da vigência da Lei 9656/98), a cobertura e suas limitações estão definidas no próprio contrato. No caso dos planos regulamentados, a cobertura é aquela prevista no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do atendimento, de acordo com o segmento contratado (plano referência, obstetrícia, ambulatorial, hospitalar, odontológica e suas combinações).

20 20 Manual do Cliente CARÊNCIAS Quando couber cumprimento de carências, elas serão contadas a partir da data de início de vigência do contrato ou da adesão ao plano. Procedimentos Urgência e Emergência Consultas médicas Exames Exames laboratoriais, anatomopatológicos e citológicos, raio-x simples e contrastado, eletrocardiograma, eletroencefalograma, ultrassonografia. Carência 24 horas 30 dias 30 dias Consultas Sessões de Fisioterapia. Parto a termo Consultas Sessões de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicologia, nutrição e psicoterapia. Demais coberturas 90 dias 300 dias 180 dias 180 dias

21 Manual do Cliente 21 CPT - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA Conforme legislação da Saúde Suplementar, a Unimed aplica um formulário denominado Declaração de Saúde e, sendo identificada ou constatada alguma doença/lesão preexistente, o beneficiário fica com a cobertura suspensa para procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos e internação em UTI diretamente relacionados com tal doença ou lesão, por um período máximo de 24 meses contados de sua adesão ao contrato.

22 22 Manual do Cliente SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS A Unimed disponibiliza para seus cliente os seguintes adicionais: SOS Unimed A Unimed Litoral oferece o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Emergência. O SOS dispõe de atendimento domiciliar e inter-hospitalar todos os dias durante 24h. O serviço de SOS Unimed pode ser solicitado por meio do telefone Remissão Por período determinado em caso de falecimento do titular, os beneficiários dependentes têm direito aos mesmos serviços previstos no contrato, sem ônus pecuniário pelo prazo de 3 ou 5 anos, dependendo da data de contratação do plano.

23 Manual do Cliente 23 SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS Remoção terrestre: É uma cobertura para pacientes internados, que precisam de transferência nos limites da abrangência geográfica contratada. O serviço de remoção pode ser solicitado por meio do telefone Remoção aérea: É um produto que possibilita, de acordo com a modalidade de contratação do plano, atendimento em território nacional, para pacientes internados que necessitem transferência para unidade hospitalar com melhores recursos de atendimento, desde que solicitados e justificados pelo médico assistente.

24 24 Manual do Cliente INFORMAÇÕES SOBRE DIFERENTES PLANOS DE SAÚDE Em relação ao tipo de contratação: Ÿ Individual ou Familiar: possibilita livre adesão de consumidores pessoa física, com ou sem grupo familiar. Ÿ Coletivo por Adesão: aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial como sindicatos, associações, cooperativas e fundações. Ÿ Coletivo Empresarial: permite cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária (servidores públicos no regime da Lei 8.112/90 e leis congêneres)

25 Manual do Cliente 25 Em relação a área de abrangência geográfica: Ÿ Regional: atendimento em determinado grupo de municípios, sendo eles: Balneário Camboriú, Balneário Piçarras, Barra Velha, Bombinhas, Camboriú, Ilhota, Itajaí, Itapema, Luiz Alves, Navegantes, Penha, Porto Belo e São João do Itaperiú. Ÿ Estadual: em todos os municípios do estado Ÿ Nacional: em todo o território nacional

26 26 Manual do Cliente Em relação a segmentação (cobertura assistencial) do plano de saúde: Ÿ Hospitalar: garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação. Ÿ Obstetrícia: além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Ÿ Odontógica: segmentação assistencial do plano de saúde que garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgiãodentista assistente. Ÿ Referência: instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação. Fonte: ANS

27 Manual do Cliente 27 Em relação à formação do preço: a) Pré-pagamento (pré-estabelecido) - Quando o valor da mensalidade é calculado antes da utilização da cobertura contratada; b) Pós-pagamento em custo operacional (pós-estabelecido em custo operacional) - Quando o valor da mensalidade é calculado após a utilização da cobertura contratada e o total de despesas é repassado à pessoa jurídica contratante. Em relação à contratação: Ÿ Regulamentados: contratos firmados a partir de 02/01/1999, depois da vigência da Lei 9.656/98; Em relação à acomodação: Ÿ Apartamento: internação em quarto individual; Ÿ Enfermaria: internação em quarto coletivo. Em relação à coparticipação: Coparticipação: é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à operadora após a realização de determinados procedimentos. A Unimed utiliza uma Tabela de Referência para cálculo da coparticipação, quando realizado algum procedimento de acordo com previsão contratual. Há opção de contratar planos com ou sem coparticipação. Nos planos sem coparticipação haverá apenas a cobrança da mensalidade.

28 28 Manual do Cliente REAJUSTE DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE Planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999 Se seu plano foi contratado antes de 2 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de saúde, isso quer dizer que ele é do grupo dos chamados planos antigos. Nesses casos, os reajustes devem seguir o que estiver previsto em contrato. Planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 Planos contratados para pessoa física: para planos do tipo individuais ou familiares, a ANS define anualmente o índice autorizado para reajuste. Mesmo após essa definição, as operadoras só podem aplicar esse reajuste após avaliação e autorização expressa da Agência.

29 Manual do Cliente 29 Planos contratados pelo empregador, sindicato ou associação: se seu plano for do tipo "coletivo", ou seja, se ele tiver sido contratado por intermédio de uma pessoa jurídica, os reajustes não são definidos pela ANS, porém pré-estabelecidos em contrato. No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários, o reajuste que o seu contrato receber deverá ser igual ao reajuste dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora, dentro do chamado Agrupamento de Contratos (ou Pool de Risco). O índice de reajuste aplicado a todos estes contratos será divulgado no site da Unimed no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversário. Verifique, anualmente, junto à pessoa jurídica contratante de seu plano, a quantidade de beneficiários vinculados ao seu contrato. Desta forma, você saberá se, no ano seguinte, seu contrato entrará, ou não, no agrupamento para receber o reajuste destinado a contratos com menos de 30 beneficiários.

30 30 Manual do Cliente REAJUSTE DA MENSALIDADE EM RELAÇÃO A IDADE Poderá ocorrer aumento de preço por mudança de faixa etária. Isso acontece porque em geral, por questões naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e mais frequentes se tornam os cuidados com a saúde. As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.

31 Manual do Cliente 31 CONTRATAÇÃO Até 2 de Janeiro de 1999 Entre 2 de Janeiro de 1999 e 1 de Janeiro de 2004 Após 1 de Janeiro de 2004 (Estatuto do Idoso) FAIXA ETÁRIA Não se aplica 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais OBSERVAÇÕES Deve seguir o que estiver escrito no contrato. A Consu 06/98 determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos) Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 (dez) anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução também determina que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas, não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.

32 32 Manual do Cliente TENHO DIREITO A REEMBOLSO? Sim, porém será assegurado o reembolso de atendimento somente nas situações e condições abaixo, quando devidamente comprovados: 1. Reembolso em caso de atendimento de urgência e emergência: a) Quando não for possível a utilização de prestadores da Unimed Litoral que fazem parte da rede de atendimento do respectivo plano, e desde que o atendimento tenha sido realizado dentro da área de abrangência geográfica e atuação do plano. b) O reembolso será nos limites das obrigações contratuais, observadas as carências, cobertura parcial temporária, área de abrangência e atuação do plano, segmentação e Rol de Procedimentos vigente a época do evento. O valor será de acordo com os valores praticados pela Unimed Litoral junto à rede de prestadores do respectivo plano.

33 Manual do Cliente Reembolso em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestador para o atendimento de urgência e emergência e/ou eletivo, conforme abaixo: a) Atendimento de urgência ou emergência: em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestador de serviço assistencial da rede de atendimento do plano no município onde foi realizado o atendimento, desde que o município faça parte da área de abrangência e atuação do plano. b) Atendimento eletivo em caso de inexistência ou indisponibilidade de prestador de serviço assistencial, do respectivo plano no município onde foi requerido o atendimento pelo beneficiário, desde que: Ÿ O beneficiário ou seu responsável tenham comunicado previamente a Unimed Litoral, através de um dos canais indicados no verso do cartão do plano de saúde, quanto a necessidade de atendimento e dificuldade de agendamento em razão da inexistência ou indisponibilidade de prestador de serviço assistencial da rede de atendimento deste plano; Ÿ A Unimed Litoral não tenha assegurado o atendimento solicitado pelo beneficiário ou responsável nos prazos e condições estabelecidas pela ANS em normativos vigentes; Ÿ O município onde foi realizado o atendimento faça parte da área de abrangência e atuação do plano.

34 34 Manual do Cliente Quanto a prazos e documentações necessárias: O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, de acordo com os parâmetros constantes do contrato, mediante a apresentação dos seguintes documentos: Ÿ Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos utilizados, com preço por unidade, acompanhado de recibos, faturas ou notas fiscais do hospital; Ÿ Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando o evento a que se referem, com assinatura, carimbo legível do médico e o número do CRM; Ÿ Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente com assinatura, carimbo legível do médico, inclusive o número do CRM; Ÿ Para o pagamento do reembolso por meio eletrônico, será preciso o nome completo e CPF do correntista.

35 Manual do Cliente 35 COMO ACONTECEM AS INCLUSÕES E EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS? Para contratos coletivos, em casos de inclusão ou exclusão de dependentes do plano de saúde, procure o RH de sua empresa. Para contratos individuais ou familiares, em casos de inclusão ou exclusão de dependentes do plano de saúde, procure a Central de Serviços ao Cliente, localizada na Avenida Coronel Marcos Konder, 1233 Centro, Itajaí/SC. CEP: Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos. Se o contrato for rescindido, todos os beneficiários serão excluídos.

36 36 Manual do Cliente Quem são considerados dependentes? Ÿ O cônjuge; Ÿ Companheira ou companheiro; Ÿ Filhos solteiros até 24 anos incompletos; Ÿ Enteados solteiros até 24 anos incompletos; Ÿ Criança ou adolescente solteiro até 24 anos incompletos, sob a guarda, tutela ou curatela do beneficiário titular por força de decisão judicial; Ÿ Incapazes a partir de 24 anos: filhos e aqueles sob curatela do beneficiário titular; Ÿ Recém-nascido filho natural ou adotivo, do titular ou de seu dependente, sob guarda ou tutela; Ÿ Menor de 12 anos adotado, sob guarda ou tutela, e filho cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente.

37 Manual do Cliente 37 PLANO EMPRESARIAL DEMITIDOS APOSENTADOS Meu plano é através de uma empresa. Posso mantê-lo se eu for demitido ou me aposentar? O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas. A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano, enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.

38 38 Manual do Cliente A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício. Atenção: Não é considerada contribuição à coparticipação paga única e exclusivamente em procedimentos, na utilização dos serviços de assistência médica e nem os valores pagos relativos a mensalidade do plano de saúde dos dependentes. Condições Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições: Ÿ Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício; Ÿ Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde; Ÿ Assumir o pagamento integral do benefício; Ÿ Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde; Ÿ Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

39 Manual do Cliente 39 Dependentes do aposentado ou ex-empregado: O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o exempregado demitido ou aposentado. No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito. Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano? Atenção: O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensalidade do plano. Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais - tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego. Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos - poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.

40 40 Manual do Cliente Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa - a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses. Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou o ex empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas. Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial: Ÿ O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa) quando deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.

41 Manual do Cliente 41 PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS É a possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999. Portabilidade especial Independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, a portabilidade especial de carências pode ser utilizada em quatro casos:

42 42 Manual do Cliente Ÿ Por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial (falência). O prazo de 60 dias para exercício da portabilidade começa a contar a partir da data de publicação de Resolução Operacional da ANS no Diário Oficial da União, podendo ser prorrogado; Ÿ Por dependente que perdeu seu vínculo com o plano, por falecimento do titular. O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular. Ÿ Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nesse caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário; Ÿ Por beneficiários que tiverem seu vínculo com o beneficiário titular do plano extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente, devendo exercer no prazo de 60 dias a contar do término do vínculo de dependência. Fonte: ANS

43 Manual do Cliente 43 Como o recém-nascido terá atendimento? O recém-nascido (filho natural ou adotivo) que não possui o Cartão do beneficiário será atendido, desde que esteja acompanhado por um dos responsáveis legais inscritos no plano com cobertura obstétrica, que deverá apresentar o seu Cartão do beneficiário, seu documento de identidade e a certidão de nascimento do bebê. O recém-nascido (filho natural ou adotivo) só receberá atendimento sem a inscrição no plano, durante os primeiros 30 dias a contar de seu nascimento. Como inscrever o recém-nascido no plano? Para a inscrição do recém-nascido no plano com isenção de carências e de análises de Doenças ou Lesões Pré-existentes, o pai ou a mãe deverá possuir o plano no mínimo há 180 dias, desde que contratado a segmentação obstétrica e a inclusão do recém-nascido ocorra em até 30 dias do nascimento, independente do parto ter sido ou não coberto pela operadora.

44 44 Manual do Cliente Se o pai ou a mãe estiver inscrito no plano em período inferior a 180 dias, o recém-nascido ficará isento apenas das carências já cumpridas pelo pai ou pela mãe, mas sem imposição de análise de Doenças ou Lesões Pré-existentes. Para inscrição do menor adotado (sob guarda ou tutela ou paternidade reconhecida), em relação ao aproveitamento de carências e sem análise de Doenças ou Lesões Pré-existentes: Ÿ Poderá ocorrer em qualquer segmentação contratada, com o aproveitamento das carências já cumpridas pelo pai ou pela mãe ou responsável legal, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias da guarda ou tutela.

45 Manual do Cliente 45 PORTAL DO CLIENTE Você não precisa ir até a Unimed ou ligar em nossa Central de Atendimento para resolver a maioria de suas necessidades relacionadas ao seu plano de saúde. Oferecemos vários serviços para pessoa física e para empresas no portal do cliente.

46 46 Manual do Cliente PASSO A PASSO 1 Acesse: e clique no primeiro boxe da home Na tela seguinte, aparecem as opções listadas ao lado. (clique na nos ícones para acessar diretamente) Retirada de Laudos do Laboratório ou de exames de imagem (CDU) Preencha os campos solicitados tendo em mãos o protocolo de retirada de exames com número do atendimento e senha Portal do Beneficiário* Informações sobre o seu plano, Segunda via de boleto *Faça seu cadastro seguindo os passos a seguir: Caso já tenha cadastro, basta preencher os campos solicitados

47 Manual do Cliente 47 PASSO A PASSO 3Clique em Não sou cadastrado e preencha os campos corretamente com seus dados. 4 Confirme seu cadastro clicando no link que você receberá no cadastrado.

48 48 Manual do Cliente SERVIÇOS QUE VOCÊ ENCONTRA NO PORTAL DO CLIENTE Ÿ Solicitação de segunda via do cartão; Ÿ Consulta de carências; Ÿ Atualização de dados cadastrais; Ÿ Consulta a boletos pagos; Ÿ Emissão do extrato de coparticipação e mensalidades; Ÿ Emissão de 2ª via de boleto. Canal exclusivo para pessoa física: Ÿ Dados do plano; Ÿ Consulta de status de autorizações; Ÿ Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS). Caso você necessite atualizar a data de vencimento da fatura, poderá entrar em contato com a nossa Central de Atendimento, por meio do telefone ou ainda pelo falecom@unimedlitoral.com.br

49 Manual do Cliente 49 FALE COM A UNIMED Central de Agendamento: Nesse canal você pode solicitar o agendamento de consultas e exames por meio do telefone (47) ou pelo centraldeagendamento@unimedlitoral.com.br O atendimento ocorre todos os dias da semana, das 7h às 19h. WhatsApp: Disponibilizamos este canal para agendamento de consultas e exames por meio do telefone (47) , com atendimento de segunda à sexta-feira, das 08h as 18h. Também é possível realizar a marcação de coletas laboratoriais de acordo com o núcleo de atendimento que você irá realizar o procedimento: Ÿ Sede: (47) Centro - Itajaí Ÿ Demais Núcleos: (47) Meia Praia - Itapema Bal. Camboriú 3º Av Bal. Camboriú - Hospital Unimed Centro - Navegantes Ou ainda por agenda.laboratorio@unimedlitoral.com.br O atendimento deste canal acontece de Segunda à sexta-feira, das 08h as 17h30.

50 50 Manual do Cliente Na mesma aba SERVIÇOS da Home, você encontra: 3 Ouvidoria É um canal de segunda instância criado para solucionar eventuais conflitos entre a Operadora de Saúde e o beneficiário em busca de aprimorar os serviços prestados pela Unimed Litoral, por meio dos manifestos recebidos. Quando você possuir alguma reclamação, sugestão e/ou elogio poderá entrar em contato no ouvidoria@unimedlitoral.com.br ou clique na imagem e acesse o formulário on-line 1 Fale conosco Caso você tenha alguma dúvida e/ou solicitação poderá entrar em contato pelo falecom@unimedlitoral.com.br ou clique na imagem e acesse o formulário on-line. 2 Central de Atendimento Se você possui dúvidas, solicitações, reclamações, sugestões e elogios poderá entrar em contato pelo número , o atendimento deste canal é 24h. Você também pode acessar pelo nosso portal clicando na imagem do ícone acima e preenchendo o formulário.

51 Manual do Cliente 51 QUALIDADE DO ATENDIMENTO A operadora obedece regras quanto ao registro e a qualidade dos meus atendimentos? Sim. Há regras da ANS quanto a existência de canais de atendimento e a prestação de informações ao consumidor, disciplinando e qualificando o atendimento, e que obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico. Tratam-se de regras a serem observadas quanto ao contato do consumidor com a operadora. Informações e orientações relativas a cobertura, mecanismos de regulação, dúvidas sobre seu contrato, pedido de autorização de atendimento, agendamento de atendimento, problemas com a rede de prestadores, reembolso, ou demais situações que indiretamente estejam relacionados a garantia de atendimento e/ou cobertura (pagamento, cancelamento, problemas com o cartão, garantia de plano demitido/aposentado, etc), são demandas que uma vez recepcionadas pela Operadora, a esta caberá observar o registro de protocolo de atendimento, esclarecimentos, solução e prazo para resposta.

52 52 Manual do Cliente Vou receber um protocolo de atendimento? Sim, sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. E quanto aos prazos de resposta por parte da Operadora? Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários.

53 Manual do Cliente 53 DIREITOS E DEVERES DOS BENEFICIÁRIOS Direitos Ÿ Ser bem atendido; Ÿ Receber o produto que contratou; Ÿ Ser ouvido. Deveres Ÿ Ler o seu contrato e tirar dúvidas antes de sua assinatura; Ÿ Manter seu cadastro atualizado; Ÿ Pagar sua fatura em dia; Ÿ Procurar a rede cooperada/credenciada para atendimento; Ÿ Usar corretamente o seu cartão de identificação.

54 54 Manual do Cliente GLOSSÁRIO Acidente pessoal: é um evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário, causador de lesão física e que torne necessário o tratamento médico. ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar: é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil (ANS, 2016). Beneficiário: pessoa física que utiliza o plano de saúde contratado diretamente com a operadora ou através de pessoa jurídica contratante. Carência: é o período a partir da data da contratação ou adesão ao plano, em que a cobertura contratual fica suspensa, ou seja, o beneficiário não pode usufruir de determinado atendimento. As coberturas somente serão asseguradas após o decurso do prazo de carências estabelecido.

55 Manual do Cliente 55 CPT - Cobertura Parcial Temporária: é uma carência diferenciada para as doenças e lesões preexistentes. O consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças. Coparticipação: é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à operadora após a realização de determinados procedimentos. Cobertura: é todo tipo de atendimento a que você tem direito de acordo com o plano contratado. Emergência: são os casos que implicam no risco eminente de óbito ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, constatado em declaração do médico assistente. Empresa: é a pessoa jurídica que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para seus empregados, dirigentes ou associados. Regulamentação de Planos: em 1998 o Estado brasileiro interfereriu no mercado com o objetivo de estabelecer uma legislação especifica voltada à saúde privada. A Lei estabelece regras para o setor, determina condições de comercialização de planos, bem como suas características.

56 56 Manual do Cliente RN - Resolução Normativa: isto é uma norma decretada pela ANS que busca a padronização na saúde suplementar promovendo a defesa do interesse público. Rol de Procedimentos em saúde da ANS: constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei 9.656/98. Plano: É o produto registrado na ANS que a empresa (no caso de pessoa jurídica) ou indivíduo (no caso de pessoa física) contratou com a Unimed. Cada plano ou produto corresponde a um contrato. Tabela de Referência: referência de valores para cobrança de coparticipação. Unidades de atendimento: São postos de atendimento das Unimeds que estão distribuídas na área de ação, para facilitar o atendimento dos beneficiários. Urgência: são casos resultantes de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. O parto prematuro, por exemplo, é considerado uma urgência.

57 ANS - nº CUIDAR DE VOCÊ. ESSE É O PLANO. atendimento ao cliente