IDAS E VINDAS NA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA OBSTÉTRICA

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1 IDAS E VINDAS NA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA OBSTÉTRICA VASCONCELLOS, Marcus Jose do Amaral. Docente do Curso de Graduação em Medicina/UNIFESO. QUEIROZ, Carolina. Dicente do Curso de Graduação em Medicina/UNIFESO. Palavras-chave: pré-eclampsia, sulfato de magnésio, corticoterapia antenatal, misoprostol em obstetrícia. INTRODUÇÃO A história da Obstetrícia, e provavelmente de toda a Medicina, é profícua em demonstrar que alguns procedimentos sofrem variações em sua utilização, que às vezes nos surpreendem. Quando falamos então da utilização de drogas, esta história tem exemplos marcantes. Não estamos nos referindo a mudanças nas doses, nas vias de administração, nas indicações somente. Estamos falando em explosões de novas descobertas que se seguiram de proibições de uso. Consideramos um atraso sob todos os aspectos. Não estamos aqui defendendo que se deva lançar mão, levianamente, de qualquer medicamento para nossas gestantes. O que queremos é que a precipitação, às vezes baseada em pequenas amostras, ou não esperar que a pesquisa clínica se encerre, atrapalhe uma ação que será extremamente benéfica para nossa população de gestantes. JUSTIFICATIVA A percepção durante os exercícios de tutoria, assistindo conferências, e mais tarde no dia a dia da enfermaria da Maternidade do Hospital de Clínicas de Teresópolis ( HCT ). Esta observação nos chamou a atenção a procura dos porquês e As conclusões deste trabalho pretendem ratificar o que hoje se faz com estes medicamentos, com a certeza de que as idas e vindas não mais acontecerão. METODOLOGIA Este trabalho constou de uma revisão de literatura, sem a preocupação de ano da publicação, até porque trabalhamos com dados históricos, com os termos sulfato de

2 magnésio, corticoterapia antenatal, misoprostol, aspirina em baixas doses e hipoglicemiantes orais. DESENVOLVIMENTO A) SULFATO DE MAGNÉSIO As síndromes hipertensivas constituem um grupo de intercorrências clínicas que em muito complicam a gestação Estas estão relacionadas com o descolamento prematuro de placenta, a síndrome HELLP, o tromboembolismo, a coagulação intravascular disseminada, e a temível ECLAMPSIA. ( 1 ) Uma importante medida que revolucionou o tratamento das pacientes com eclampsia foi a administração do sulfato de magnésio, inicialmente usado em 1906, através de injeção intratecal, e posteriormente em 1920 por via venosa e intramuscular, sendo descrito seu uso clínico pela primeira vez em 1925 por Lazard. ( 2 ) Entretanto, apesar do conhecimento já firmado na época, que a administração deveria ser feita com 20 ml em no mínimo 20 minutos, sob risco de parada cardiorespiratória, em ano não muito definido na literatura, uma enfermeira do Parkland Memorial, injetou com muita rapidez o sulfato, e a paciente morreu subitamente. Neste momento atribuiu-se ao sulfato e não a forma de administração a morte materna, e a droga foi retirada imediatamente de todos os protocolos, primeiramente dos Estados Unidos ( recomendação do National Institute Health ), e depois no resto do mundo. Com esta interpretação o sulfato de magnésio ficou cerca de 20 anos proscrito, Anos depois, lentamente, os serviços voltaram a utilizar o sulfato de magnésio, e em 1995 foi publicado o Eclampsia Trial, que comparou o sulfato com o diazepan e a fenitoína, e mostrou sua enorme superioridade no tratamento da eclampsia. Em 2002 os resultados foram semelhantes aos do Eclampsia Trial, e o sulfato voltou definitivamente a ser a primeira escolha de qualquer obstetra sempre que esteja diante de um quadro de pré-eclampsia grave e/ou eclampsia. B) CORTICOTERAPIA ANTENATAL O uso de um ciclo de corticóides antenatal é exemplo raro na Medicina, de tratamento que consegue melhorar o estado de saúde do recém-nato e reduzir os custos da prematuridade. Mas o tempo começou a mostrar, que apesar de ser uma dose relativamente pequena e não contínua, o corticóide tinha seus efeitos colaterais maternos. Alguns casos de Síndrome de Cushing começaram a ser notificados. Uma

3 expectativa estava criada. Continuar em benefício do feto? Interromper pelos malefícios da mãe? Além disso, algumas experiências animais mostraram que as doses múltiplas traziam malefícios em fetos de ovelhas e chimpanzés. Problemas como dismienielização, diminuição do tamanho do cérebro, foram alguns exemplos. ( 3 ) sta dúvida percorreu quase 30 anos, até que Patrícia Crowley apresentou uma metanálise, disponível na Biblioteca Cochrane ( 2002 ),. Deveríamos fazer uma dose de resgate, sempre que o parto não acontecesse em período de 7 a 10 dias do ciclo aplicado, e a paciente continuasse com o risco da prematuridade. A conclusão que os autores portugueses, e de acordo com várias outras opiniões, é que se deva fazer uma análise mais criteriosa do primeiro ciclo aplicado. Será que existia uma possibilidade muito forte do feto nascer antes do tempo? Será que não houve precipitação na administração do corticóide? ( 4 ) Uma repetição demasiada da droga inibiu sua utilização por duas décadas. A dose correta permitiu tranqüilidade no uso. C) MISOPROSTOL. A fisiologia e a farmacologia das prostaglandinas mostraram que estas substâncias teriam efeito relevante sobre o sistema gastrintestinal, especificamente para o tratamento da úlcera péptica. Em 1991 o Ministério da Saúde do Brasil restringiu a utilização, pois a droga começou a ser usada como abortivo e clandestinamente. Em 2001, um dos laboratórios nacionais produziu comprimidos de 25 e 50 μg, e a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária só liberou a comercialização para as unidades hospitalares, exigindo controle rigoroso de dispensação. Hoje a utilização do misoprostol está muito bem definida: doses de 400 a 800 μg para os abortamentos legais, e 25 a 50 μg para indução do trabalho de parto. D) ASPIRINA EM BAIXAS DOSES A pré-eclampsia não permite que uma prevenção primária seja feita. Na medida que, seu determinismo é imunogenético, não há como atuar e evitar o aparecimento da doença. O que podemos tentar é evitar que os sinais e sintomas apareçam: prevenção secundária. Mas quando discutimos o uso da aspirina, voltamos ao inicio da década de 90, quando um ensaio multicêntrico que envolvia gestantes sem qualquer critério de seleção. Uma década após, começaram a aparecer artigos, que diferentemente do grande

4 ensaio anterior, selecionava as pacientes com risco para pré-eclampsia, principalmente obtidas na história pessoal e nos antecedentes familiares da paciente. Hoje sabe-se que um comprimido por dia de 100 mg de aspirina, usado a partir da 12ª semana de gestação tem um efeito de diminuir de 10 20% a incidência dos sinais e sintomas da pré-eclampsia. ( 5 ) E) HIPOGLICEMIANTES ORAIS O diabetes mellitus é uma questão crescente no mundo. O rastreamento do diabetes gestacional sofreu uma mudança importante de 2010 em diante. ( 5 ) O valor superior a 92 mg% em qualquer idade gestacional, permite considerar a paciente como portadora do diabetes gestacional. Estas pesquisas permitiram que fosse possível uma abordagem terapêutica muito mais precoce que anteriormente, quando precisávamos aguardar até a 26ª semana de gestação ( teste de tolerância à glicose ) para atuar nos hábitos e administrar drogas. ESTE FOI O AVANÇO MAIS IMPORTANTE DAS ÚLTIMAS DÉCADAS. ( 6 ) Em nossa revisão, encontramos artigo de MarquezGuillen & Valdez Amador ( 7 ) publicado em 1977 em periódico cubano, a liberação dos hipoglicemiantes para uso em gestantes. Comparando os grupos, foi observado 7,5% de anomalias no grupo somente com hipoglicemiantes, e 8,5% no grupo insulina isolada. A conclusão final da metanálise é clara em afirmar que os hipogliceminates são seguros, controlam a glicemia materna, mas que a metformina foi muito melhor nos desfechos fetais e neonatais, quando comparada com a gliburida. CONCLUSÕES O sulfato de magnésio é a droga de escolha para a eclampsia e para a préeclampsia grave.a corticoterapia antenatal é fundamental para a prematuridade. Não fazer será errado. O misoprostol hoje é uma das principais drogas que tem o obstetra para resolver seus casos. É responsável pela diminuição das taxas de cesarianas no Sistema Único de Saúde. A aspirina em baixas doses deve ser utilizada em todas as pacientes que apresentarem fatores de risco para a pré-eclampsia. O uso dos hipoglicemiantes orais está liberado em gestantes, o que torna o tratamento mais acessível e menos desgastante para a gestante.

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obst Ginecol.2000;183: Souza ASR, Noronha Neto C, Amorim MMR et al. Sulfato de Magnésio nas Síndromes Hipertensivas da gestação: efeitos hemodinâmicos maternos e fetais. FEMINA.2006;34(9): Leão PRD, Silva ACP. Corticosteróides na aceleração da maturação: evidencias atuais. FEMINA.2008;36(6): Pinto PFF, Ferraz TJSM, Ramalho CMA t al. Avaliação da ministração de corticosteróides em situações de suspeita de parto pré-termo iminente: um estudo de coorte retrospectivo em um centro terciário. Ver Brás Ginecol Obstet.2015;37(10): Oliveira CA, Vasconcellos MJA. Pré-eclampsia. IN: Obstetrícia Básica. 3ª Ed Aung YY, Sowter M, Kenealy T et al. Gestational diabetes mellitus screening, management and outcomes in the Cook Islands. N Z Med J.2015;128(1412): Marquez Guillen A, Valdez Amador L. Valoracion Del efecto teratogênico de los compuestos orales hipoglicemiantes em el tratamiento de La gestante diabética. Rev Cuba Obstet Ginecol.1977;3 ( 3 ):