EVA APARECIDA TROMBETA CORREIA NUTRIÇÃO E SINDROME METABOLICA: DIETOTERAPIA E MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA

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1 EVA APARECIDA TROMBETA CORREIA NUTRIÇÃO E SINDROME METABOLICA: DIETOTERAPIA E MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA LONDRINA 2009

2 EVA APARECIDA TROMBETA CORREIA NUTRIÇÃO E SINDROME METABOLICA: DIETOTERAPIA E MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA Monografia apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Nutrição e Metabolismo na Prática Clínica, da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Dr. Isaias Dichi Londrina 2009

3 EVA APARECIDA TROMBETA CORREIA NUTRIÇÃO E SINDROME METABOLICA: DIETOTERAPIA E MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA Comissão Examinadora Londrina, 31 de março de 2009.

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha família: Ao meu marido Fernando, meus filhos Letícia e Lucas pela paciência e auxilio quando em nossa separação de centenas de quilômetros, pela compreensão nas noites mal dormidas e fins de semana sem lazer e pela fidelidade e amor, sem os quais nada disso teria sentido. À minha mãe Lourdes, meu pai Paschoal e minhas irmãs, que sempre me apoiaram em todos os momentos.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por ter me permitido iniciar este trabalho e ter me dado forças para terminá-lo. Ao Prof. Dr Isaias Dichi pela orientação, apoio e colaboração na revisão deste trabalho. A todos os professores do curso pela grande eficiência profissional. As minhas amigas Cristiane Akemi, Elizabeth Cachefo, Juliana Santiago e Nathália Teixeira pelo imprescindível apoio no decorrer do ano, pela acolhida e pela demonstração de verdadeiro espírito de amizade em todos os momentos. Às colegas de classe que estarão eternamente presentes em uma caixinha dentro do meu coração.

6 EPÍGRAFE Obstáculos são aquelas coisas medonhas que você vê quando tira os olhos de seu objetivo. (Henry Ford)

7 CORREIA, Eva Aparecida Trombeta. Nutrição e Síndrome metabólica: Dietoterapia e mudança no estilo de vida Monografia (Curso de Especialização em Nutrição e Metabolismo na Prática Clínica) Universidade Estadual de Londrina, Londrina. RESUMO A Síndrome Metabólica (SM) é um conjunto de anormalidades metabólicas caracterizada pela associação de hipertensão arterial sistêmica, obesidade abdominal, tolerância à glicose prejudicada, hipertrigliceridemia e baixas concentrações sanguíneas de HDL-colesterol, além de várias condições clínicas e fisiopatológicas que estão freqüentemente a ela associadas, tais como: síndrome de ovários policísticos, acanthosis nigrans, doença hepática gordurosa não-alcoólica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios, disfunção endotelial e hiperuricemia. Inicialmente, a resistência à insulina ou o excesso de insulina no sangue foi sugerido como a origem dessas anormalidades. Estudos mais recentes também indicam que as citocinas secretadas pelo tecido adiposo têm um papel importante nas complicações metabólicas associadas à obesidade. O principal fator envolvido na SM é a obesidade abdominal, contudo fatores ambientais também contribuem para seu desenvolvimento, tais como sedentarismo e ingestão excessiva de comida processada. O assustador aumento da prevalência de diabetes melito (DM), hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia provocam elevação da incidência das doenças cardiovasculares e também a distribuição de gordura no abdômen é um preditor significante para doenças arteriais independente do índice de massa corporal. A melhor dieta contra os desarranjos metabólicos associados à obesidade e à SM teria uma grande quantidade de cereais ricos em fibra, frutas, vegetais, peixes, óleo de oliva virgem ou extra-virgem e nozes; quantidade moderada de vinho e pouca carne, comida processada e gordura trans. A presente revisão bibliográfica tem como objetivo trazer informações recentes da literatura sobre a definição, diagnóstico, prevalência e tratamentos não medicamentoso e nutricional para esses pacientes, e particularmente conscientizar sobre a importância na mudança do estilo de vida, sendo que a redução de peso associada a uma programação de atividade física regular aumenta as chances de sucesso no tratamento da SM. PALAVRAS-CHAVE: síndrome metabólica, atividade física, tratamento nutricional

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Definição da Síndrome Metabólica (SM) Avaliação de crianças e adolescentes COMPONENTES DA SM Obesidade abdominal Hipertensão arterial Glicemia em jejum alterada Dislipidemias: TG sérico elevado e HDL-c diminuído Outras condições associadas à SM Doença Hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Hiperuricemia Estados pró-inflamatórios Estados pró-trombóticos Disfunção endotelial Microalbuminúria Acanthosis nigricans FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME METABÓLICA Diagnóstico clínico e avaliação laboratorial da Síndrome Metabólica Mudança de estilo de vida Atividade Física na Síndrome Metabólica Álcool na Síndrome Metabólica TERAPIA NUTRICIONAL Carboidrato Fibras Gorduras Proteína Vitaminas e minerais Carne de Peixe e Ômega-3 40

9 6.7. Óleo de Oliva Virgem e Nozes Linhaça Plantago ovata Inulina e frutoligossacarideos (FOS) ou oligofrutoses Canela Sal de cozinha CONCLUSÃO 44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46

10 1 INTRODUÇÃO Nos países ocidentais pós-industrializados vem verificando-se um progressivo aumento da prevalência da Síndrome Metabólica (SM) devido às alterações demográficas-populacionais, tais como envelhecimento da população, aumento da expectativa de vida, e principalmente ao significado aumento da obesidade, relacionado às mudanças comportamentais e culturais, como o aumento do sedentarismo e a alimentação inadequada com aumento do consumo de gorduras hidrogenadas (XAVIER, H. T.; MONTE, O. 2005). Atualmente, conceitua-se a SM como uma constelação de anormalidades fisiológicas e antropométricas. Normalmente, ela inclui excesso de peso, hiperglicemia, aumento da pressão arterial, baixa concentração de HDL - colesterol, e hipertrigliceridemia (FORD, E. S., et al, 2003). Outros fatores que também têm sido relacionados à SM são: diminuição do tamanho das partículas de LDL colesterol (LDL pequeno e denso); elevação nos níveis da apolipoproteína B; alterações no estado pró-trombótico (elevações nas concentrações do fibrinogênio e aumento de inibidor-1 do ativador de plasminogênio) e no estado pró-inflamatório (aumento das citocinas: fator de necrose tumoral α, interleucina-6 e aumento da proteína C-reativa) e elevação dos níveis de ácido úrico (STEEMBURGO, T. et al. 2007). Não surpreendentemente, as pessoas com a síndrome metabólica estão em alto risco de desenvolver diabetes e doença cardiovascular (FORD, E. S., et al, 2003). Destaca-se o aumento da prevalência da obesidade em todo o Brasil e uma tendência especialmente preocupante do problema em crianças em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda (BRANDÃO, et al., 2004). Não foram encontrados estudos sobre a prevalência da SM com dados representativos da população brasileira. No entanto, estudos em diferentes populações, como a mexicana, a norte-americana e a asiática, revelam prevalências elevadas da SM, dependendo do critério utilizado e das características da população estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres (BRANDÃO, et al., 2004). Tendo como base a definição do NCEP (Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III

11 [NCEP/ATP III]) foi realizado um estudo transversal com 38 diabéticos tipo 2, 18 homens e 20 mulheres, atendidos em um hospital universitário do Rio de Janeiro, virgens de tratamento dietoterápico. Detectou-se que 89% da parcela masculina e 95% da feminina eram portadores da síndrome metabólica (SANTOS, C. R. B., et. al. 2006).

12 2 OBJETIVO O objetivo desse trabalho é revisar, na literatura científica, o papel da dieta na prevenção e tratamento da síndrome metabólica.

13 3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.3 Definição da Síndrome Metabólica (SM) A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. A associação desses fatores aumenta não só o risco de doenças cardiovasculares (DCV), mas também o risco de diabetes melito (DM) (RODRIGUES, T. C., et al., 2007). Esta síndrome foi inicialmente descrita por Reaven como um agrupamento de fatores de risco para a coronariopatia e que tendem a ocorrer no mesmo indivíduo. Estes fatores incluíram a resistência à captação tecidual de glicose estimulada pela insulina, intolerância à glicose, hiperinsulinemia, aumento na concentração plasmática dos triacilgliceróis das lipoproteínas de densidade muita baixa (VLDL), redução da concentração das lipoproteínas de densidade elevada (HDL) e hipertensão arterial. As características comuns desta síndrome, que o autor chamou de síndrome X, seriam a resistência à insulina, e todas as outras alterações seriam secundárias a esta anormalidade. Todas as mencionadas conseqüências da resistência à insulina mostraram aumentar o risco de coronariopatia, mas nem todas estão necessariamente presentes no mesmo individuo. Baseado nestes fatos, Reaven sugeriu que a resistência à captação de glicose estimulada pela insulina estaria envolvida na etiologia do diabetes Tipo II, insulino-independente, hipertensão arterial e coronariopatia (WAJCHENBERG, 1992). Além disso, estudos prospectivos indicaram que os pacientes obesos com predominância do tecido adiposo na porção superior do corpo (obesidade central) têm um fator de risco independente para a coronariopatia. Assim, mostraram que a relação cintura/quadril ( waist-to-hip girth ratio WHR) é mais preditiva para o desenvolvimento subseqüente do diabetes e, especialmente, de moléstia cardiovascular do que o índice de massa corpórea (WAJCHENBERG, 1992). A distribuição da gordura corporal parece exercer grande influência nas anormalidades associadas à obesidade. Resistência à insulina (Kissebah et al., 1982; Evans et al., 1984ª e b), anormalidades no metabolismo da glicose (Jensen et al., 1988) e lipídios (Kissebah et al., 1982) são mais prováveis em indivíduos que possuem obesidade central (abdominal) do que naqueles com obesidade inferior

14 (femoral). Mulheres com obesidade central, por exemplo, são mais propensas a diabetes do que aquelas que possuem obesidade menor na área abdominal (LANCHA JR., 2006). Outros pesquisadores e o NCEP-ATP III (2001), considerando que a resistência à insulina é primária, mas não a única causa de agrupamento desses fatores de risco para DCV, passaram a adotar o termo de Síndrome Metabólica (SEKI, 2007). Outras denominações para SM incluem síndrome X, síndrome plurimetabólica, síndrome da resistência insulínica e quarteto mortal (VILAR, 2006). As duas definições mais utilizadas para a SM são a proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e a preconizada pelo Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III [NCEP/ATP III]) (Quadro 1). Embora as classificações adotem aspectos comuns da síndrome, ambas possuem particularidades a serem consideradas. A classificação da OMS considera a resistência insulínica (RI) e/ou as alterações no metabolismo glicídico como fatores essenciais ao diagnóstico da SM (VILAR, 2006). A classificação proposta pelo NCEP/ATP III tem sido a mais utilizada na prática clinica diária (VILAR, 2006). Em nenhuma das classificações existe qualquer referência ao uso de antihipertensivos ou hipolipemiantes. Desta forma, o uso dessas medicações também deve ser incluído no diagnóstico da SM, embora pareça óbvio que é um critério inerente às classificações. Além disso, ambos os critérios definem intolerância glicídica como valores de glicemia ( 110 mg/dl). Não existem ainda estudos utilizando os novos pontos de corte (glicemia 100 mg/dl) propostos recentemente pela Associação Americana de Diabetes (ADA) (VILAR, 2006). QUADRO 1 Critérios Diagnósticos para a Síndrome Metabólica Critérios do NCEP/ATP III Presença de 3 ou mais dos seguintes critérios: 1. Obesidade abdominal: cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres

15 2. Níveis de triglicerídeos > 150 mg/dl 3. Colesterol HDL < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres 4. Pressão arterial 130/85 mmhg 5. Glicemia de jejum 110 mg/dl Critérios da OMS Presença de diabetes mellitus, intolerância à glicose ou resistência insulínica. Associadas a dois ou mais dos seguintes critérios: 1. Pressão arterial elevada: 160/90 mmhg 2. hiperlipidemia: triglicerídeos 150 mg/dl e/ou colesterol HDL < 35 mg/dl em homens e < 39 mg/dl em mulheres 3. Obesidade central: relação cintura/quadril > 0,90 em homens e > 0,85 em mulheres e/ou IMC > 30 kg/m² 4. Microalbuminúria: excreção urinária de albumina 20 µg/min A Federação Internacional de Diabetes (IDF), em abril de 2005, propôs uma nova definição para a SM, em que a obesidade central é mandatória e dois fatores de risco adicionais completam o diagnóstico, sem incluir a resistência insulínica (Quadro 2). Quadro 2 Definição para a Síndrome Metabólica Proposta pela IDF Obesidade central Variações de acordo com a origem étnica Homens Mulheres Mais 2 ou mais dos critérios abaixo Európides 94 cm 80 cm Sudeste asiático 90 cm 80 cm 1. Níveis de triglicerídeos 150 mg/dl Chineses 90 cm 80 cm 2. Colesterol HDL < 40 mg/dl Japoneses 85 cm 90 cm em homens e < 35 mg/dl em mulheres 3. Pressão arterial 130/85 mm/hg 4. Glicemia de jejum > 100 mg/dl IDF = International Diabetes Federation. Pessoas da raça negra possuem maior resistência à insulina, porém apresentam níveis mais elevados de HDL-c e níveis mais baixos de triglicerídeos, já os asiáticos costumam apresentar resistência a insulina sem obesidade. Estas populações apresentam maior dificuldade em diagnosticas SM (KOVAC, C. et al., 2007). Segundo KOVAC, C. et al., 2007 deve ser realizada uma abordagem global nos pacientes portadores de qualquer uma das variáveis, no sentido de diagnosticar os fatores de risco presentes e, desta maneira, estratificar o risco cardiovascular global. O quadro 3 nos mostra a classificação atual dos fatores de risco.

16 Quadro 3 Fatores de risco e classificação atual. Fatores maiores Fatores menores Fatores emergentes Idade avançada Obesidade Hipertrigliceridemia Tabagismo Sedentarismo LDL pequena e densa Resistência à insulina Acantose nigricans Ovários policísticos Hipertensão arterial Dieta aterogênica Intolerância à glicose LDL - colesterol alto HDL - colesterol baixo História familiar de coronariopatia precoce 3.2 Avaliação de crianças e adolescentes Segundo FRANKE, A. L. SUPLICY H., 2007, a SM também pode ocorrer em crianças e adolescentes, porém não há consenso sobre seu diagnostico nesta faixa etária. Uma publicação que modificou os critérios da ATPIII sugere três ou mais dos seguintes critérios: Triglicerídeos > 95º percentil; HDL < 5º percentil; Pressão arterial sistólica ou diastólica > 95º percentil; Intolerância a glicose. Também foi realizada uma revisão do NHANESIII e, neste caso, para diagnostico da SM foram necessários todos os requisitos: Triglicerídeos 110 mg/dl; HDL 49 mg/dl; Circunferência abdominal 90º percentil; Glicemia de jejum 110mg/dl; Pressão arterial 90º percentil.

17 Quando aplicados clinicamente, estes critérios resultam numa grande variedade de taxas de prevalência, dificultando a sua utilização. Lembrar que em crianças e adolescentes se deve sempre excluir causas secundarias de obesidade, como as referidas abaixo: Genética: Síndrome de Turner, Lawrence-Moon Biedel, Prader Willi e deficiência de leptina; Endócrina: hipotireoidismo, deficiência de GH, disfunção hipotalâmica; Medicações: ácido valpróico, neurolépticos; Outros: síndrome de Cohen e Carpenter. (FRANKE, A. L. SUPLICY H., 2007)

18 4. COMPONENTES DA SM 4.1 Obesidade abdominal A avaliação da gordura visceral é fundamental no diagnostico da SM. Entretanto, questiona-se o melhor método propedêutico. O índice de massa corporal (IMC) é o método de maior popularidade para classificar a obesidade, porém não é adequado quando se deseja avaliar distribuição de gordura corporal. Ainda, deve-se salientar a existência de um grupo de pacientes que não são obesos, segundo o IMC, mas possuem aumento da gordura visceral, com quadro de SM, e com aumento de incidência de doença cardiovascular (FRANKE, A. L. SUPLICY H., 2007) A orientação da IDF para medida da circunferência abdominal é que se realize utilizando uma fita métrica com o paciente em pé, somente com avental. Em seguida se traça uma linha imaginária entre a borda superior da crista ilíaca e a borda inferior do último rebordo costal. A medida se faz na mediana dessa linha, de maneira horizontal. Outros estudos discutem a medida da menor circunferência (cintura) como mais relacionada a eventos metabólicos. A ressonância magnética (RNM) e a tomografia computadorizada (TC) são exames considerados padrãoouro na quantificação de gordura intra-abdominal, porém pouco disponíveis na pratica clinica diária (FRANKE, A. L. SUPLICY H., 2007). O ponto de corte estabelecido para a circunferência abdominal de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres tem sido questionado por não se adequar a populações de diferentes etnias. Em alguns estudos, níveis mais baixos - 94 cm para homens e 80 cm para mulheres-, têm sido considerados mais apropriados. Recomenda-se para mulheres com circunferência de cintura abdominal entre cm e homens entre cm uma monitorização mais freqüente dos fatores de risco para doenças coronarianas (BRANDÃO, et al., 2004). O excesso de gordura corporal leva ao acúmulo de lipídeos nos tecidos, notavelmente no tecido adiposo, músculos, fígado e células β pancreáticas, o que parece induzir as alterações bioquímicas ocorridas na síndrome metabólica. Mesmo pacientes não obesos podem apresentar aumento da gordura corporal predominantemente na região abdominal. Depósitos viscerais de gordura possuem turnover mais acelerado que em outras regiões, levando as concentrações do

19 inibidor do ativador de plasminogênio-1 (PAI-1), citocinas inflamatórias e ácidos graxos não-esterificados (NEFA) no sistema porta. A maior liberação de NEFA do tecido adiposo estimula a gliconeogênese, inibe a depuração hepática de insulina e provoca acúmulo de triglicerídeos no fígado e músculo, resultando em hiperglicemia e conseqüente hiperinsulinemia. Assim, o acúmulo de gordura no músculo leva à resistência insulínica, enquanto no fígado, promove a dislipidemia aterogênica. Em obesos, as concentrações séricas de angiotensinogênio estão aumentadas, devido à sua maior síntese pelos adipócitos, gerando mais angiotensina II e conseqüente elevação da pressão arterial. Desse modo, a angiotensina II atua como elo entre a obesidade e a hipertensão arterial (SANTOS, C. R. B., et. al. 2006). Os depósitos de gorduras são controlados geneticamente e diferem entre homens e mulheres, os dois maiores tipos de deposição de gordura são: andróide que é o excesso de gordura subcutânea tronco-abdominal e ginecóide que é o excesso de gordura gluteofemoral, a gordura abdominal ou em forma de maça é mais comum em homens. O envelhecimento também é um fator importante na obesidade visceral e acúmulo de gordura. A obesidade ginecóide, em forma de pêra, é mais comuns em mulheres, mas, as combinações de acumulo de gordura abdominal e gluteofemoral também são vistas, particularmente nas mulheres. As mulheres na pós-menopausa seguem mais de perto os padrões das reservas da gordura abdominal, em homens e mulheres que eram obesos na adolescência, as taxas de doença cardiovascular e diabetes estão aumentadas. A distribuição de gordura regional define o risco de hiperglicemia e hiperinsulinemia em crianças, como em adultos (MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S., 2005). 4.2 Hipertensão arterial A hiperinsulinemia e a hiperglicemia ativam o sistema renina-angiotensinaaldosternona (SRAA), levando ao aumento da expressão do angiotensinogênio, da angiotensina II e do seu receptor AT1, que contribuirão para o desenvolvimento da Hipertensão arterial sistêmica (HAS). A resistência à insulina e a hiperinsulinemia por uma ação central direta, ativa o sistema nervoso simpático, levando a uma retenção tubular de sódio, acarretando a expansão da volemia e o consequente aumento da pressão arterial (XAVIER, H. T.; MONTE, O., 2005).

20 Um nível pressórico mais elevado é utilizado pelo Word Health Organization (WHO) em relação ao NCEP-ATP III, porem a partir do VII Joint ficou bem estabelecido que níveis pressóricos acima de 115/75mmHg conferem aumento do risco cardiovascular e chamou-se de pré-hipertensão os valores entre mmHg na pressão sistólica e 80-90mmHg na pressão diastólica. Futuramente valores menores poderão ser utilizados no diagnostico de SM (KOVAC, C. et al., 2007). 4.3 Glicemia em jejum alterada A secreção de insulina é controlada pelo nível plasmático de glicose que estimula as células beta pancreáticas a produzirem e secretarem maior quantidade desse hormônio. Quando a liberação de uma quantidade normal de insulina não é capaz de manter os níveis normais de glicose plasmática, ocorre um aumento da secreção da insulina até a glicose plasmática retornar aos valores normais. A este estado dá-se o nome de resistência insulínica, em que níveis elevados de insulina são necessários para manter-se a homeostase glicêmica. A sensibilidade dos receptores da insulina varia em indivíduos normais em aproximadamente 10 vezes, sendo que quanto maior a sensibilidade, menor a quantidade de insulina necessária para se manter o nível normal de glicemia plasmática (KOVAC, C. et al., 2007). A ativação do receptor de insulina resulta na translocação da proteína transportadora de glicose 4 (GLUT4) do citosol para a membrana celular, o que permite a entrada de glicose na célula. A resistência insulínica pode decorrer de diversos fatores: defeitos na secreção e/ou ação da insulina por menor número de receptores ou menor afinidade desses, redução na quantidade de GLUT4 ou na translocação de GLUT4 para a membrana, sendo este último considerado como o fator mais importante (SANTOS, C. R. B., et. al. 2006). O excesso de gordura corporal (em especial, a obesidade abdominal), o sedentarismo e a predisposição genética podem promover a resistência à insulina, que está intimamente relacionada à síndrome metabólica, porém os mecanismos para tal associação não estão bem esclarecidos. Sabe-se que, em resposta à resistência tecidual, a secreção de insulina é aumentada, resultando em hiperinsulinemia. A resistência insulínica é observada anos antes do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (SANTOS, C. R. B. et. al., 2006).

21 Muitos pesquisadores dão maior prioridade a resistência à insulina do que sobre obesidade na patogênese. Eles argumentam que a resistência a insulina, ou o seu cúmplice, hiperinsulinemia, causa outros fatores de risco metabólicos. Identificar um papel único para resistência à insulina é complicada pelo fato de que ela está ligada a obesidade. Resistência à insulina geralmente aumenta com o aumento da gordura corporal, mas ainda assim há um amplo leque de sensibilidades a insulina. A maioria das pessoas com obesidade (índice de massa corpórea [IMC] 30 kg/m2) tem hiperinsulinemia pós-prandial e relativamente baixa sensibilidade a insulina, mas variação de sensibilidade a insulina existe no seio da população obesa. Pessoas com sobrepeso (IMC entre 25 a 29,9 kg/m2) também exibem um espectro de sensibilidade a insulina, sugerindo que herdou a resistência à insulina. Em algumas populações (por exemplo, Sul Asiáticos), resistência à insulina comumente ocorre mesmo com IMC 25 kg/m2 e aparentemente contribui para uma alta prevalência de diabetes tipo 2 e DCV prematura. Sul-asiáticos, e outros que manifestam resistência à insulina, com apenas leve a moderado sobrepeso podem afirma que é resistência à insulina primária. Mesmo com resistência à insulina primária, porém, ganho de peso parece aumentar resistência à insulina e síndrome metabólica. Hiperinsulinemia pode aumentar a produção própria de lipoproteína de baixa densidade triglicérides, elevando os triglicérides. Resistência à insulina no músculo predispõe à intolerância a glicose, que pode ser agravado pelo aumento hepático gliconeogenese no fígado insulino-resistente (GRUNDY, S. M. et al., 2004). A hiperglicemia pós-refeição é observada freqüentemente na obesidade. Ela pode reduzir a disponibilidade de óxido nítrico e pode aumentar a produção de radicais livres que também ativam a inflamação por modular a proteína quinase C (PKC) e a função fator nuclear kappa B (NfkB) (BULLÓ, M., et al., 2006). Segundo KOVAC, C. et al. (2007) o padrão-ouro para o diagnostico da resistência à insulina é o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, técnica de investigação completa, demorada e de difícil realização na pratica clínica, limitando a sua utilização como exame diagnóstico. Embora também não utilizado na pratica clínica, o método mais utilizado em estudos clínicos é o índice de resistência de HOMA (HOMA-IR) calculado a partir da dosagem em jejum da glicemia e da insulina de acordo com a seguinte fórmula: insulina plasmática em jejum (µu/ml) x glicose

22 Índice de HOMA= plasmática de jejum (mmol/l). 22,5 HOMA-IR Indivíduos normais= 2,1 a 2,7 Tolerância diminuída a glicose= 4,3 a 5,2 DM tipo 2= 8,3 a 9,5 4.4 Dislipidemias: TG sérico elevado e HDL-c diminuído A forma mais comum de dislipidemia associada à síndrome metabólica, chamada dislipidemia aterogênica, é caracterizada por três anormalidades lipídicas: hipertrigliceridemia, baixas concentrações plasmáticas de HDL-c e partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) pequenas e densas. A sua etiologia está relacionada à resistência insulínica, na qual, em virtude do menor metabolismo de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-c), decorrente da hiperinsulinemia, a concentração plasmática de triglicerídeos encontra-se aumentada, enquanto a de HDL-c está diminuída. A hipertrigliceridemia é também causada pela maior síntese de apolipoproteína C-III, que interfere na ação da lipoproteína lipase, responsável pela hidrólise dos triglicerídeos da partícula de VLDL-c. Além disso, a apolipoproteína C-III interfere na captação de remanescentes de VLDL-c pelos receptores de LDL-c nas células hepáticas. Tais mecanismos levam ao acúmulo de triglicerídeos na corrente sanguínea. A concentração de LDL-c na resistência insulínica é discretamente aumentada ou normal, porém a eletroforese revela a presença de partículas pequenas e densas. A resistência insulínica provoca maior oxidação dessas, pois as lipoproteínas glicosiladas são mais suscetíveis à oxidação, aumentando a aterogenicidade (SANTOS, C. R. B. et. al., 2006). 4.5 Outras condições associadas à SM Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, várias condições clínicas e fisiopatológicas estão freqüentemente a ela associadas, tais como: síndrome de ovários policísticos, acanthosis nigrans, doença hepática gordurosa não-alcoólica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos,

23 estados pró-inflamatórios e de disfunção endotelial e hiperuricemia (CARVALHO, 2004) A idade avançada provavelmente afeta todos os níveis da patogênese, o que provavelmente explica porque a prevalência de síndrome metabólica aumenta com o avança da idade (GRUNDY, S. M. et al., 2004) Doença Hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) É condição intimamente ligada à obesidade e SM, decorrente do grande afluxo de ácidos graxos livres e sua deposição no fígado, sendo hepatotóxicos. Na grande maioria dos pacientes, a primeira manifestação é a esteatose hepática identificada à ultra-sonografia, sendo grande parte dos pacientes assintomáticos. Alguns podem apresentar aumentos discretos da ALT (alanino-transferase, antiga TGP). Alguns pacientes podem evoluir para uma situação mais grave, com inflamação intensa (esteato-hepatite) e fibrose (cirrose hepática). Estima-se que 7% a 16% destes pacientes desenvolvam cirrose. A prevalência de DHGNA é maior em homens e tem correlação direta com a circunferência abdominal (FRANKE, A. L., SUPLICY, H., 2007) Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Doença caracterizada por oligoanovulações, hiperandrogenismo e ovários policísticos ao ultra-som. A resistência insulínica está intimamente ligada à sua fisiopatologia. Ao contrário dos demais tecidos, os ovários não são resistentes à insulina nestes pacientes. Assim, a hiperinsulinemia hiperestimula os receptores ovarianos de insulina, promovendo um aumento na síntese de androgênios adrenais. É comum a irregularidade menstrual por anovulações e infertilidade (FRANKE, A. L., SUPLICY, H., 2007). São sintomas os períodos menstruais irregulares, anovulações crônicas resultando em cistos ovarianos múltiplos, infertilidade, acne, hirsutismo (crescimento de pêlos) e alopecia (queda de cabelo) (MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S., 2005) Hiperuricemia

24 A literatura refere, desde há muito, que indivíduos com síndrome metabólica tem como uma característica comum aumento na concentração sérica de urato. Além disso, os níveis de urato sérico aumentam com o número de componentes da síndrome metabólica, mesmo quando ajustada para vários fatores como idade, sexo, creatinina, álcool e utilização de diuréticos (PUIG, 2008). Verifica-se diminuição na excreção de ácido úrico em pacientes com síndrome metabólica (PUIG, 2008). A provável ligação entre gota e síndrome metabólica tem sido sugerida pelos pesquisadores, mas não estão disponíveis dados populacionais quantitativos e assim, a magnitude do problema continua pouco esclarecida e recebe apoio pela estreita associação entre hiperuricemia e síndrome de resistência à insulina (CHOI, et al, 2007). Entre 1988 e 1994 foi realizado um estudo populacional, onde foram selecionadas pessoas com idade maior ou igual a sessenta anos através de uma amostragem estratificada, sendo analisados os dados de 8807 homens e mulheres que participaram do exame médico, em jejum de pelo menos oito horas antes da coleta de sangue e tinham parâmetros da síndrome metabólica e da gota (CHOI, et al, 2007). Este foi o primeiro estudo de base populacional, para demonstrar a forte associação e quantificar a alta prevalência de síndrome metabólica entre indivíduos com gota (CHOI, et al, 2007). Os resultados encontrados indicam que a prevalência da síndrome metabólica é notavelmente elevada entre os pacientes com gota e as graves complicações associadas com a síndrome metabólica devem ser reconhecidas e levadas em conta no tratamento no longo prazo dos indivíduos com gota (CHOI, et al, 2007) Estados pró-inflamatórios O Estado pró-inflamatório, reconhecido clinicamente pelas elevações de proteína C-reativa (PCR), é comumente presentes em pessoas com síndrome metabólica. Múltiplos mecanismos aparentemente subjacentes causam as elevações da PCR. Um dos principais é a obesidade, por causa do excesso de tecido adiposo que libera citocinas inflamatória que podem suscitar maiores níveis de PCR (GRUNDY, S. M. et al., 2004).

25 4.5.5 Estados pró-trombóticos O estado pró-trombótico, caracterizada pelo aumento das concentrações de inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) e fibrinogênio, também está associado com a síndrome metabólica. Fibrinogênio, um reagente de fase aguda como o PCR, aumenta em resposta a um estado de citocina alta. Assim, estados pró-trombótico e pró-inflamatório podem ser metabolicamente interconectados (GRUNDY, S. M. et al., 2004). O aumento das concentrações de PAI-1 promove menor ação fibrinolítica. Além disso, há maior produção de trombina e fibrina, em função da ativação das células endoteliais, aumento da agregação plaquetária, ativação do fator de coagulação VII e elevadas concentrações dos fatores X, IX e da protrombina (SANTOS, C. R. B. et. al., 2006). O TNF-α associa-se, ainda, à promoção da aterosclerose por alterar a estabilidade plaquetária, a permeabilidade do endotélio e ativar monócitos e macrófagos (SANTOS, C. R. B. et. al., 2006) Disfunção endotelial Sabe-se que o fator de necrose tumoral alfa (TNF- α) está envolvido na gênese da resistência insulínica, por inibir a fosforilação de seus receptores. Em obesos, os níveis de TNF-α estão aumentados. Esta citocina aumenta a produção de endotelina 1 e de angiotensinogênio, refletindo a disfunção endotelial que pode ocorrer em obesos hipertensos, além de estimular a lipólise e inibir a lipogênese. O α -TNF associa-se, ainda, à promoção da aterosclerose por alterar a estabilidade plaquetária, a permeabilidade do endotélio e ativar monócitos e macrófagos (SANTOS, C. R. B. et. al., 2006). A homocisteína, em altas concentrações, possui efeitos citotóxicos ao endotélio vascular, por acelerar a produção de espécies reativas de oxigênio, estimular a ativação da cascata de coagulação, aumentar a adesividade plaquetária, prejudicar a vasodilatação dependente de óxido nítrico e estimular a oxidação de LDL-c. Além disso, pode induzir à resistência insulínica, levando à hiperinsulinemia compensatória, o que poderia alterar ainda mais o metabolismo de homocisteína, que se acumularia no plasma. Portanto, as concentrações de homocisteína podem

26 aumentar na resistência insulínica. Em diabéticos tipo 2, a hiperhomocisteinemia correlaciona-se ainda à microalbuminúria (SANTOS, C. R. B. et. al., 2006). O óxido nítrico é um vasodilatador-chave produzido pelas células endoteliais; ele também inibe a agregação de plaquetas e a proliferação de células de músculo liso e reduz a aderência de monócito. Níveis reduzidos de óxido nítrico são vistos em diabetes, hipertensão ou doença da artéria coronária (DAC) e em tabagistas. O óxido nítrico é sintetizado a partir da ingestão do aminoácido L-arginina; o alto teor de arginina das nozes pode explicar algumas das associações positivas vistas entre a ingestão de nozes e a prevalência reduzida de doença cardiovascular. Outros nutrientes que estão sendo investigados quanto aos seus efeitos sobre o endotélio são os ácidos graxos ômega-3, as vitaminas E e C e o ácido fólico (MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S., 2005) Microalbuminúria A microalbuminuria é um critério diagnostico utilizado pelo WHO, pois a sua presença esta associada a risco cardiovascular aumentado. Contudo a sua dosagem é preconizada de rotina em pacientes diabéticos e não em pacientes hipertensos não diabéticos, limitando a sua aplicabilidade como componente diagnóstico (KOVAC, C. et al., 2007). A ocorrência de excreção urinária excessiva de albumina em indivíduos com diabetes tipo 2 é provavelmente o sinal de alerta mais precoce e importante do início de comprometimento vascular generalizado. Evidências epidemiológicas indicam que a presença de microalbuminúria prediz maior morbidade e mortalidade cardiovascular independente de outros fatores de risco. A microalbuminúria mostrase também freqüentemente associada a outros fatores de risco cardiovascular, fazendo parte da condição que conhecemos como síndrome metabólica, que se caracteriza pela constelação de fatores de risco cardiovascular, alem de lesão endotelial que se manifesta através da microalbuminúria (ZANELLA, M. T., 2006). A presença de microalbuminúria requer maior atenção para as medidas de controle da pressão arterial, que deve ser mantida em níveis inferiores a 130/80 mmhg, assim como para as medidas de controle dos lípides e glicemia, além da adoção de medidas eficazes na redução da excreção urinária de albumina como o

27 uso de inibidores da ECA ou de antagonistas da angiotensina II (ZANELLA, M. T., 2006) Acanthosis nigricans A Acanthosis nigricans (AN) é condição dermatológica caracterizada por espessamento, hiperpigmentação e acentuação das linhas da pele, gerando aspecto grosseiro e aveludado no local afetado. Embora possa ocorrer em qualquer local da superfície corpórea, a área mais atingida é a região posterior do pescoço, seguida pelas axilas, face lateral do pescoço, superfícies flexoras dos membros, região periumbilical, inframamária, mucosa oral ou mesmo, em casos raros, planta dos pés e palma das mãos (ARAÚJO, L. M. B., et al., 2002). As endocrinopatias são as principais causas de AN, sendo a obesidade o distúrbio mais comum, freqüentemente associado ao hiperinsulinismo, ao diabetes mellitus e à resistência à insulina. Outros distúrbios endócrinos associados à AN são descritos: doença de Cushing, ovários policísticos, tireoideopatias, hirsutismo, doença de Addison, acromegalia, entre outros, alguns dos quais cursam com resistência à insulina (ARAÚJO, L. M. B., et al., 2002). Há maior freqüência de AN nas mulheres negras e pardas do que nas brancas. Confirma-se a importância da avaliação metabólica de pacientes obesos com AN, por ser lesão de fácil detecção ao exame físico e pela possibilidade de ser preditora de co-morbidades da síndrome metabólica (ARAÚJO, L. M. B., et al., 2002).

28 5. Fisiopatologia da Síndrome Metabólica Inicialmente, a resistência à insulina ou o excesso de insulina no sangue foi sugerido como a origem dessas anormalidades. Atualmente, estudos mais recentes indicam que as citocinas secretadas pelo tecido adiposo têm um papel importante nas complicações metabólicas associadas à obesidade, e sugerem que concentrações sistêmicas dessas citocinas contribuem para o desenvolvimento de complicações associadas à obesidade e à síndrome metabólica (BULLÓ, M., et al., 2006). A TNF é uma citocina potente que induz a produção de IL-6 que é o determinante maior da resposta da fase crítica e também é produzida pelo tecido adiposo. Os níveis de TNF no plasma se elevam persistentemente em pacientes obesos ou com diabetes tipo 2 e entre pacientes com problemas cardiovasculares corriqueiros. Seu papel, que favorece a resistência à insulina, é mediado pelo aumento de lipólise das células secretadas pelo tecido adiposo e através de receptores de insulina de substrato-1 fosforilativo e da modulação da atividade do transportador de glicose tipo 4 (GLUT4). Como o TNF é o primeiro passo na cascata inflamatória, não é surpreendente que os níveis de IL-6 no plasma sejam maiores em sujeitos obesos ou diabéticos. Assim como o TNF, as concentrações de IL-6 se correlacionam com a resistência à insulina e aumentam a oxidação de gordura e de lipólise em humanos. Um dos efeitos mais importantes do IL-6 é aquele que controla a produção da proteína C- reativa hepática (PCR). A PCR induz a síntese de outras citocinas; as moléculas se aderem às células como a molécula de adesão celular vascular (VCAM) ou a molécula de adesão intercelular (ICAM) e propiciam uma ligação entre a inflamação e a arteriosclerose. O TNF é produzido em excesso pelo tecido adiposo visceral; como essa citocina é inibidora da proteína hormonal que modula os processos metabólicos podemos explicar a relação negativa observada entre os níveis de adiposidade visceral e dessa proteína. Recentemente, foi descrita uma citocina secretada especificamente pelo tecido adiposo visceral, a visfatin, e que imita o efeito da insulina e tem uma atividade potente sobre a adipogenia (BULLÓ, M., et al., 2006). Foi proposto recentemente que a hipóxia local devido à expansão do tecido adiposo é o primeiro sinal de que a produção de citocinas inflamatórias e substâncias relacionadas foi estimulada. A expansão hipertrófica das células que

29 compõem o tecido adiposo durante o desenvolvimento da obesidade está associada à baixa tensão de oxigênio e adaptação metabólica e à hipoxia (BULLÓ, M., et al., 2006). A SM assemelha-se, em muitos aspectos, à síndrome de Cushing. Pacientes com SM apresentam uma hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que parece estar relacionada a um estado de hipercortisolismo subclínico. Este hipercortisolismo pode levar a uma piora da resistência insulínica (por ação do cortisol no receptor da insulina), dos lipídeos e da pressão arterial. Além disso, o excesso de tecido adiposo abdominal está associado a um aumento da atividade da 11β-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 1 (11β-HSD1), que converte cortisona em cortisol. A conversão aumentada de cortisol no tecido adiposo visceral levaria a um ciclo vicioso, contribuindo para um aumento progressivo da gordura visceral (VILAR, L., 2006). O ATP III considera a "epidemia obesidade", como principal responsável pela crescente prevalência da síndrome metabólica. Obesidade contribui para a hipertensão arterial, hipercolesterolemia, baixo HDL colesterol, e hiperglicemia, e com maior risco de DCV. Especialmente a obesidade abdominal correlaciona-se com fatores de risco metabólicos. Excesso de tecido adiposo e alguns fatores agravam estes riscos; eles incluem ácidos graxos não esterificados (AGNE), citocinas, PAI-1 e adiponectina. Um nível elevado de AGNE no plasma causa depósito muscular e hepático de lipídios, o que aumenta a resistência à insulina. Nível elevado de PCR acompanhado de obesidade e citocinas em excesso podem significar um estado pró-inflamatório. PAI-1 elevada contribui para um estado prótrombóticos, enquanto que baixos níveis de adiponectina acompanhada de obesidade se correlacionam com agravamento dos fatores de risco metabólicos. A forte ligação entre obesidade (especialmente a obesidade abdominal) e fatores de risco levou a ATP III a definir a síndrome metabólica essencialmente como um agrupamento de complicações metabólicas da obesidade (GRUNDY, S. M. et al., 2004). Os níveis elevados de ácidos graxos livres (AGL) circulantes liberados pela lipólise da gordura visceral induzem a resistência à insulina periférica e hepática. No fígado os AGL aumentam a síntese de VLDL-c e triglicérides e levam a redução do HDL-c, alem de inibir a captação de insulina, aumentando a hiperinsulinemia, levando ao aumento direto da neoglicogênese que por sua vez estimulará o

30 aumento da secreção pancreática de insulina. No pâncreas os AGL tem um efeito tóxico direto sobre as células β, contribuindo para sua falência e o conseqüente aparecimento do DM2. Nos músculos os AGL competem com a utilização de glicose, colaborando para a hiperglicemia e conseqüente hiperinsulinismo (XAVIER, H. T.; MONTE, O., 2005). O aumento de radicais livres não apenas promovem a disfunção endotelial, mas também contribuem para a inflamação através da expressão das moléculas de adesão e da produção de citocinas pró-inflamatórias, além de levar ao aumento da peroxidação lipídica e redução da secreção de insulina (XAVIER, H. T.; MONTE, O., 2005). Vários hormônios possuem papel fundamental na manutenção do peso corpóreo. A leptina é um peptídeo secretado pelos adipócitos, que parece ser importante na regulação da quantidade de gordura corporal. A concentração de leptina é proporcional ao número e tamanho dos adipócitos. No entanto, como há variação nas concentrações de leptina, mesmo entre indivíduos com composição corporal semelhante, acredita-se que existam outros fatores que influenciem as concentrações plasmáticas de leptina. A hiperinsulinemia e a hiperleptinemia configuram o perfil da maior parte dos obesos (SANTOS, C. R. B., et. al. 2006). Outro fator de destaque na fisiopatologia da síndrome metabólica é o estresse oxidativo. Há evidências de que a maior produção de radicais livres está inversamente relacionada à ação insulínica. Um estudo feito por Ford et al. avaliou as concentrações plasmáticas de antioxidantes; foram avaliadas as concentrações de vitaminas A, C e E, ésteres de retinil, cinco tipos de carotenóides e selênio. Os autores observaram que os portadores de síndrome metabólica apresentavam concentrações sub ótimas de alguns antioxidantes, o que pode contribuir para o maior risco de desenvolvimento de diabetes mellitus e doença cardiovascular. Dessa forma, portadores de síndrome metabólica devem ser estimulados a consumir frutas e vegetais, já que são fontes de antioxidantes (apud FORD, E.S, et al. 2003). A inflamação é uma resposta normal à alteração do tecido ou à infecção. Os polimorfismos genéticos em lugares múltiplos podem alterar a habilidade dos componentes bioativos dos alimentos influenciando todo o processo, modulando os mediadores pró ou antiinflamatórios. A modulação dessa resposta inflamatória pela dieta é fundamental. O processo inflamatório se inicia pela síntese e secreção de citocinas pró-inflamatorias em resposta a um estímulo inflamatório (por exemplo,

31 uma dieta não-saudável). O aumento na produção de citocinas e um aumento subseqüente do oxigênio reativo e de nitrogênio são marcas reconhecidas da inflamação. Esse processo é regulado por um mecanismo de regeneração negativo e é logo seguido por uma secreção de citocinas antiinflamatórias para reduzir o acúmulo das espécies reativas. O sistema de defesa celular antioxidante também é ativado para limitar o desenvolvimento da inflamação crônica onde o risco de uma síndrome metabólica e uma aterosclerose subseqüente é muito maior que o normal. A aglutinação das citocinas pró-inflamatórias aos receptores engatilha a proteína quinase que ativa a mitose (MAPK) para um caminho que resulta finalmente na ativação de dois fatores de transcrição sensíveis ao potencial redox: o fator nuclear kappa B (NfkB) e a parte c-jun da proteína ativadora-1 (AP-1). Esses fatores transcritivos ativam a expressão de uma grande variedade de genes, incluindo as citocinas, as moléculas de adesão e o efeito enzimático induzível como o inos e a enzima que é responsável pela formação de prostaglandina, a ciclo-oxigenase 2. (COX-2) (BULLÓ, M., et al., 2006) Diagnóstico clínico e avaliação laboratorial da Síndrome Metabólica Segundo BRANDÃO, et al., 2004 são objetivos da investigação clínica e laboratorial: confirmar o diagnóstico da síndrome metabólica (SM) de acordo com os critérios do NCEP-ATP III e identificar fatores de risco cardiovascular associados. Para tanto, realizam-se: 1. História clínica - idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP), doença hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos). 2. Exame físico necessário para diagnóstico da SM: Medida da circunferência abdominal (Quadro 2) A medida da circunferência abdominal é tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior.

32 Níveis de pressão arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso. Além destes dois dados obrigatórios deverá estar descrito no exame físico destes pacientes: Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Estatura 2. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoço e dobras cutâneas. Exame cardiovascular. 3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico da SM: Glicemia de jejum. A SM, definida pelos critérios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnóstico das alterações da tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum, não exigindo teste de tolerância oral à glicose (TOTG) nem métodos acurados de avaliação da insulino-resistência (clamp euglicêmico, HOMA-IR). Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos. Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico, microalbuminúria, proteína C reativa, TOTG (glicemia de jejum e após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presença de LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém, freqüentemente, os pacientes portadores de resistência à insulina e síndrome metabólica apresentam aumento da fração pequena e densa do LDL-colesterol que tem um potencial aterosclerótico maior. Segundo KOVAC, C. et al., 2007, como metas terapêuticas os exames laboratoriais devem apresentar os valores determinados na tabela 1. Tabela 1. Avaliação dos resultados bioquímicos. Exames Glicemia jejum Hemoglobina glicosilada Resultados < 100 mg/dl < limite superior do método

33 Colesterol total HDL-c LDL-c Triglicerídeos Pressão arterial < 200 mg/dl > 45 mg/dl < 70 mg/dl < 150 mg/dl < 120/80mmHg 5.2. Mudança de estilo de vida A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em recente consenso, considera as modificações no estilo de vida como redução de peso, dieta saudável, exercício regular e cessação do fumo como sendo as principais orientações terapêuticas no tratamento da SM (STEEMBURGO, T. et al., 2007). Para diversas pessoas é difícil a mudança dos hábitos de vida, por vários determinantes, entre eles forte componente sociocultural. Por outro lado, é necessário reconhecermos a influência de outras variáveis como depressão, ansiedade, angústia, insatisfação e outras emoções como barreiras para as mudanças propostas. É fundamental que o profissional da saúde reconheça essas barreiras e muito embora sua identificação não represente sua solução, ela pode representar o inicio de conscientização pelo paciente e muitas vezes a justificativa para a participação de outro especialista em terapêuticas psicológicas ou farmacológicas (BRICARELLO, L. P., 2007). A melhora de hábitos de vida deve contemplar a redução do tempo de lazer passivo (televisão, jogos eletrônicos, atividades em computadores etc.) (BRANDÃO, et al., 2004). Embora a mudança do estilo de vida seja fundamental nos pacientes portadores da síndrome, frequentemente se faz necessária a administração de fármacos, para que as metas ideais de suas variáveis sejam atingidas (KOVAC, C. et al., 2007). A realização de um plano alimentar para a redução de peso associado a exercício físico são considerados terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com síndrome metabólica. Está comprovado que esta associação provoca a redução expressiva da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhora significativamente a sensibilidade à insulina, diminui os níveis plasmáticos de