ARTIGOS DE PEDIATRIA: RESUMO E COMENTÁRIOS (SÉRIE A) 1

Transcrição

1 RESUMOS ARTIGOS DE PEDIATRIA: RESUMO E (SÉRIE A) 1 Aristides S. da Cruz Adham A. Castro Ana Carla L. V. Sai Vanessa V. Dal Lago David G. Cordeiro Junior Bruna Christine Artner Gino Pigatto Filho Larissa L. M. de Oliveira Ligia K. Kitanishi Gabriella Tansini Sheron Luize C. Carvalho 2 RESUMO E 1 Distinguishing between bacterial and aseptic meningitis in children: European comparison of two clinical decision rules [Distinção entre meningite bacteriana e asséptica em crianças: comparação européia de duas regras para decisão clínica] Dubos F, Korczowski B, Aygun DA, et al. Arch Dis Child 2010: 95: 96-7 França Para os serviços de emergência pediátrica a distinção entre meningite asséptica (MA) e meningite bacteriana (MB) é às vezes difícil. Das regras para diagnóstico precoce, a Bacterial Meningitis Score (BMS) foi bem avaliada e mostrou sensibilidade de 100% e boa especificidade (50%). De acordo com esta regra, inicia-se antibiótico em caso de convulsão, 9 neutrófilos no sangue >10x10 /l, líquor com coloração GRAM positivo, neutrófilos 6 >1000x10 /l, proteína >80mg/dl (apenas um destes critérios). No entanto, na Bélgica e França, algumas crianças com MB não foram detectadas pela regra BMS, pondo em dúvida os 100% de sensibilidade. O objetivo deste trabalho foi comparar a performance da BMS com a de uma outra regra, denominada Meningitest, na qual se inicia antibiótico em caso de convulsão, púrpura, aparência, tóxica, procalcitonina sérica > 0,5ng/dl, líquor GRAM positivo ou com proteína >50mg/dl (apenas um destes critérios). Atenção: estas regras não incluem situações clínicas suspeitas em que antibióticos devem obrigatoriamente ser iniciados: história de neurocirurgia, imunodepressão, pré-tratamento com antibiótico, acidente de punção do líquor, choque séptico, além de púrpura na BMS. Seis centros de emergência pediátrica na Europa (França, Espanha, Alemanha, Polônia, Turquia, Suíça), coletaram dados desde 1996 a Foram incluídas 196 crianças com idades de 1 mês a 15 anos (média de 4 anos), em que todos os critérios das duas regras foram avaliados. Por diversos meios comprobatórios foi diagnosticada MB em 96 casos (48% dos pacientes), 45 com N. meningitidis, 2 S. pneumoniae, 7 H. inflenzae e 4 S. agalactiae. Em 102 casos (52%) foi diagnosticado MA. Púrpura ocorreu em 7 pacientes com MA e em 1 Revisado e redigido de janeiro a março de Prof. Adjunto Doutor da Disciplina de Pediatria de Pediatria da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Graduandos do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR) Aprovado em: 29/08/2011 Autor para correspondência: Aristides S. da Cruz Contato: aristides.schier@terra.com.br 76

2 pacientes com MB. A sensibilidade para MB foi total (100%) com as duas regras. No entanto, a especificidade foi significativamente maior com a regra BMS (52%) do que com a Meningitest (6%) ( p<0,0001). Apesar da sensibilidade de 100% para MB pelas duas regras, os autores concluíram que a BMS é mais segura que a Meningitest no sentido de evitar tratamento desnecessário com antibióticos em crianças com MA. diferenças clínicas e laboratoriais entre as duas regras devem ter reduzido a especificidade da Meningitest. A validação de critérios clínicos e laboratoriais para certas doenças exige sensibilidade de 100%, por ser grave e tratável. A MB é uma dessas doenças. Quando um método diagnóstico é 100% sensível, todos os que são de fato portadores da doença são identificados pelo método (resultado positivo). Não ocorrem falsonegativos. Não importa que alguns não portadores da doença resultem positivos (falso-positivos). Muitas crianças apresentam MA e nesses casos a cura é espontânea, sem antibióticos. Um método de diagnóstico precoce com boa especificidade para MB, ou seja, que resulta negativo em alta porcentagem dos casos que não são MB, permite evitar um freqüente uso desnecessário de antibióticos nos casos de MA. Neste aspecto o Meningitest decepcionou (64% de uso desnecessário de antibióticos, contra 48% na BMS). A procalcitonina sérica foi definida em outras pesquisas como o melhor critério isolado para diferenciar MB e MA em crianças (Dubos F et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2008: 162: ). É um marcador inflamatório precioso, mas outras 77

3 RESUMO E 2 Validation of a laboratory risk index score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source [Validação de um escore de risco laboratorial para identificação de infecção bacteriana grave em crianças com febre sem foco] Galetto-Lacour A, Zamora AS, Andreola B, et al. Arch Dis Child 2010; 95: Suíça valor preditivo positivo 60%, valor preditivo negativo 95%, likelihood ratio+ (LR+) = 5,1. A sensibilidade foi ótima em crianças com mais de 12 meses (97%) e a especificidade nos menores de meses (90%). O LR+ mais elevado (7,7) foi nos menores de meses. Individualmente a acurácia do leucograma foi muito inferior à da PCT e do PCR. Os autores concluíram que o Lab-score é de confiabilidade superior á dos métodos isolados (leucograma, PCR, PCT), como preditor de IBG em crianças abaixo de anos com FSF. No entanto, sua sensibilidade distante dos 100% recomenda um seguimento bastante próximo do paciente após um resultado negativo. A boa especificidade significa que em muitos casos será evitada a prescrição indevida de antibióticos. Em crianças com febre sem foco (FSF) permanece sendo um desafio identificar os casos de infecção bacteriana grave (IBG) em meio aos predominantes casos de infecção viral benigna. Os critérios mais usados para discriminar IBG em crianças febris não toxêmicas aliam observação clínica e variáveis laboratoriais, em especial o leucograma e urinálise. Estes são frequentemente falhos na discriminação de pacientes com e sem IBG. Os autores da pesquisa desenvolveram um escore de risco laboratorial para IBG ( Lab-score), o qual mostrou boa acurácia na Suíça. A pontuação baseia-se em três testes: procalcitonina (PCT) <0,5ng/ml (0 pontos), > 0,5ng (2 pontos), > 2ng (4); proteína C reativa (PCR)<40mg/l (0), 40-99mg (2), > 100mg (4); fita urinária (leucócitúria, esterase ou nitrito) negativa (0), positiva (1). O Lab-score é positivo quando a pontuação é >. Com o objetivo de validar o Lab-score realizaram esta pesquisa em grande amostra de crianças com FSF em um departamento de emergência pediátrica de Pádua Itália, nos anos Das 408 crianças de 0 a 6 meses (média 9,5 meses) que preencheram os critérios de inclusão, IBG foi confirmada em 92 casos (2%): pielonefrite (50 casos), pneumonia (24), bacteremia (6), meningite (7), sepse (), artrite séptica (2). Nos casos não IBG, 16% tinham infecção bacteriana focal e 62% infecção viral comprovada ou provável. A sensibilidade do Labscore> para IBG foi 86%, especificidade 8%, A procalcitonina (PCT) sérica ainda não está disponível para uso corriqueiro em laboratórios comerciais no Brasil e seu custo é elevado. Apesar da condição imperfeita do Lab-score, pois cerca de 15% dos portadores de IBG deixam de ser identificados pelo método, os autores ressaltam que na FSF em crianças abaixo de anos, o leucograma, a PCR, a PCT e a fita urinária, isoladamente, são de confiabilidade ainda menor. O LR+ (também denominada Razão de Verossimilhança) do Labscore foi apenas 5,1. Isto não é bom. No cálculo do LR+ a fórmula matemática é simples, uma vez que já esteja calculada a sensibilidade e especificidade. O LR+ de um critério clínico ou método diagnóstico é considerado muito bom, quando resulta > 10, o que quer dizer que quase sempre que o método resulta positivo, de fato a doença está presente. O LR+ =1 indica que o resultado positivo não permite qualquer previsão em relação à presença da doença. O LR+ <0,1 significa que o resultado positivo praticamente descarta a doença. O LR+ foi 5,1 e isto significa que a pontuação do Lab-score > ou < nesses casos ainda não permite despreocupação total do médico responsável após o primeiro atendimento, devendo ser indicadas revisões, uso de antibióticos ou internamento, conforme cada caso. 78

4 RESUMO E Does the recommendation to use a pacifier influence the prevalence of breastfeeding? [A recomendação de usar chupeta influencia a prevalência da amamentação?] Jenik AG, Vain NE, Gorestein AN, et al. J Pediatr 2009; 155: 50-4 Argentina Após as recentes pesquisas que apontam para uma associação entre uso de chupeta e menor risco de síndrome da morte súbita do lactente (SMSL), a Academia Americana de Pediatria estabeleceu a orientação do uso de chupeta durante o sono, e que nos lactentes amamentados seja adiado até um mês de vida a oferta da chupeta, para assegurar que a amamentação esteja firmemente estabelecida. Em 1989 a OMS introduziu os 10 Passos para a Amamentação Bem Sucedida. Para não prejudicar o aprendizado da sucção do seio materno o passo 9 estabelece: não ofereça mamadeiras ou chupetas ao lactente amamentado no peito. Devido à escassez de estudos sobre o impacto da recomendação de chupeta sobre a amamentação, os autores realizaram este estudo multicêntrico, randomizado e cego. O estudo foi conduzido com mães que deram a luz em cinco hospitais terciários na Argentina, dois deles certificados como Hospital Amigo da Criança. Foram incluídas apenas mães que ainda amamentavam aos 15 dias, que tinham intenção de continuar a amamentação e cujos bebês aos 15 dias haviam recuperado o peso de nascimento. No biênio 2005/2006, mães foram convidas a participar da pesquisa. Completaram o período de avaliação 499 mães no grupo 1 (orientadas a oferecer a chupeta a partir dos 15 dias) e 471 no grupo 2 (orientadas a não oferecer chupeta). A prevalência de aleitamento materno exclusivo aos meses foi 85,8% no grupo1 e 86,2% no grupo 2. Em todas as idades até os 12 meses de vida a curva de porcentagem de crianças ainda amamentadas foi absolutamente igual nos 2 grupos. Os resultados foram iguais em todos os centros médicos. Apesar da orientação recebida, somente 67% dos bebês do grupo 1 usaram chupeta de fato. No grupo 2, orientado a não oferecer chupeta, 40% usaram chupeta. Considerando apenas os lactentes que obedeceram à orientação recebida em cada grupo, a prevalência do aleitamento materno foi igual. Os autores concluíram que a recomendação de oferecer chupeta aos 15 dias de vida não compromete a prevalência e duração do aleitamento materno. O preconceito contra o uso de chupeta tornou-se tão arraigado que é provável que muitos leitores desta pesquisa insistam em deduzir que seus resultados não são confiáveis e que a chupeta será sempre uma ameaça contra o aleitamento materno. No entanto, os pesquisadores foram bastante c r i t e r i o s o s e e n c o n t r a r a m r e s u l t a d o s inquestionáveis. Sua casuística foi a de maior poder estatístico até agora e citam as outras pesquisas, poucas, que tiveram objetivo semelhante e resultados pouca coisa conflitantes. A Academia Americana de Pediatria sugere recomendar a chupeta após 28 dias de vida, pois estudo publicado em 1999 demonstrou que nesta idade não há efeito negativo, mas que aos 5 dias de vida o uso de chupeta reduz o tempo de aleitamento materno. Pediatras experientes devem ter percebido que não há surpresa com as incidências de uso de chupeta nos 2 grupos desta pesquisa. Cerca de 0% dos lactentes não aceitam usar chupeta de nenhuma 79

5 maneira. Por outro lado, há lactentes que irão usar chupeta por mais que a equipe de saúde oriente o contrário. Parece ser uma questão de personalidade de cada lactente. Esta pesquisa realizada em Buenos Aires deixa o importante legado de podermos deixar que cada lactente expresse sua preferência, uma vez que iniciar o uso de chupeta aos 15 dias de vida não interfere negativamente na amamentação. Quanto à menor ocorrência da SMSL em lactentes que usam chupeta durante o sono, pode-se afirmar que há uma associação entre ambos, mas não uma relação causa-efeito do uso da chupeta. Não foi avaliado ainda se os que sofrem a SMSL eventualmente seriam portadores de algum transtorno físico-neurológico ligado à não aceitação de chupeta. 80

6 RESUMO E 4 Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study [Doença celíaca sem atrofia vilositária em crianças: um estudo prospectivo] Kurppa K, Ashorn M, Iitanen S, et al. J Pediatr 2010; 157: 7-80 Finlândia A doença celíaca (DC) é uma das doenças crônicas mais comuns em crianças, com incidência de 1% na população ocidental. Atualmente o diagnóstico é confirmado com a demonstração de atrofia vilositária e hipertrofia de criptas na mucosa de intestino delgado (MID). Nos últimos 20 anos, os anticorpos anti-endomísio (EmA) e anti-transglutaminase (TG-A) tornaram-se testes de alta sensibilidade para triagem de pacientes que devem ser submetidos à biópsia de MID por endoscopia digestiva. Há crianças EmA ou TG-A positivos que apresentam a MID normal (falsopositivos), as quais não devem ser consideradas ou tratadas como DC atualmente. Há indícios recentes de que indivíduos nessa condição posteriormente desenvolvem alterações na MID típicas da DC. Os autores realizaram estudo prospectivo com o objetivo de avaliar se crianças EmA positivas com MID íntegra possuem desordem glútendependente e podem se beneficiar de dieta isenta de glúten (DIG). De 59 crianças e adolescentes EmA positivas, 17 tiveram biópsia de MID normal. As demais 42 crianças tiveram MID típica de DC e iniciaram DIG. Os sintomas nos 2 grupos eram semelhantes, com predomínio de dor abdominal e diarréia, e, em poucos casos, desnutrição. Outras 17 crianças EmA negativas, sem DC, serviram como grupo controle. Na mucosa intestinal, as 17 crianças EmA positivas com MID normal apresentavam infiltrado de linfócitos na camada de enterócitos, tipos de linfócitos e depósitos de autoanticorpos semelhantes aos 42 celíacos, o que não ocorreu nos 17 controles. Dos 17 casos EmA positivos com MID normal, 1 foram acompanhados nos anos seguintes. Cinco deles optaram por iniciar DIG, e após 1 ano estavam com EmA negativo e assintomáticos. Os 8 pacientes que permaneceram ingerindo glúten estavam com EmA positivo após 1 ano, persistiam com os sintomas em 7 casos e a biópsia de MID revelou atrofia vilositária em 5 casos após 1 ano e em 2 casos após 2 anos. Confirmada a DC, os 7 pacientes foram colocados em DIG e após 1 ano estavam assintomáticos e EmA negativos. O único paciente que após 2 anos persistia com MID normal, permanece EmA positivo e em acompanhamento. Os autores sugerem que estes resultados reforçam o conceito de que crianças sintomáticas EmA positivas possuem desordem glútendependente, mesmo nos casos com morfologia da MID normal, e que também estes pacientes se beneficiam com o tratamento precoce com DIG. O anticorpo antigliadina (AGA) era o único exame de triagem sorológica para DC há 20 anos. Seu índice de falha diagnóstica é mais elevado que o EmAe o TG-A, e atualmente oagaé útil apenas na forma clássica de DC, com má absorção grave, abaixo dos anos. Em 20 anos muita coisa mudou. Com a melhora geral da saúde humana, a incidência da forma clássica da DC em crianças pequenas diminuiu muito. Aumentou a incidência das formas atípicas, tardias, sem síndrome de má absorção. A confirmação diagnóstica ficou mais difícil. Há mais de 15 anos são realizadas reuniões internacionais de especialistas para discutir mudanças nos critérios 81

7 diagnósticos. A questão principal sempre gira em torno de decidir se já podemos dispensar a biópsia de MID e nos basear apenas no EmA ou TG-A positivo. Este estudo da Finlândia é o mais contundente até o momento no sentido de sugerir que a biópsia de MID já pode ser dispensada no diagnóstico da DC. No Brasil, muitos médicos consideram confirmada a DC mesmo sem realizar a biópsia. Isto não parece uma decisão segura, pois o EmA e o TG-A ainda apresentam alguns problemas de confiabilidade laboratorial no nosso país. 82