Utilização da TCCB no tratamento endodôntico de um incisivo central superior fusionado a um mesiodens: relato de caso clínico

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1 caso clínico Utilização da TCCB no tratamento endodôntico de um incisivo central superior fusionado a um mesiodens: relato de caso clínico Marina Tosta 1 Shaiana Tashy Kawagoe 2 Noboru Imura 3 Francisco José de Souza Filho 4 Robert Carvalho da Silva 5 Caio Cezar Randi Ferraz 6 RESUMO Objetivo: o objetivo desse relato de caso clínico é apresentar uma solução previsível para o tratamento endodôntico e estético de um incisivo central superior, fusionado a um mesiodens, por meio de uma abordagem conservadora e multidisciplinar. Resultados: no presente caso, a tomografia computadorizada cone beam (TCCB) foi útil durante o diagnóstico endodôntico e possibilitou a visualização da complexa morfologia radicular de dentes fusionados. Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Diagnóstico por imagem. Fusão. Dentes supranumerários. Endodontia. Como citar este artigo: Tosta M, Kawagoe ST, Imura N, Souza Filho FJ, Silva RC, Ferraz CCR. CBCT-guided endodontic management of maxillary central incisor fused to mesiodens: A case report.. 1 Mestre em Endodontia, SLMandic. Coordenadora da APCD-Central. 2 Mestre em Endodontia, FOP-UNICAMP. Professora Assistente, APCD.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. 3 Doutor em Endodontia, FOP-UNICAMP. Professor Titular, UNICAMP. 4 Livre Docente, FOP-UNICAMP. Recebido: 11/5/2013. Aceito: 25/05/ Doutor em Periodontia, FOP-UNICAMP. 6 Livre Docente e Professor Titular, FOP-UNICAMP. Endereço para correspondência: marinatosta@terra.com.br 2013 Dental Press Endodontics 90

2 Tosta M, Kawagoe ST, Imura N, Souza Filho FJ, Silva RC, Ferraz CCR Introdução Os exames clínico e radiográfico são fundamentais durante o plano de tratamento. Radiografias periapicais são uma importante ferramenta de diagnóstico em Endodontia, além de propiciarem a visualização da anatomia do canal radicular. No entanto, as radiografias convencionais podem não ser suficientes para a interpretação da morfologia dos canais radiculares. Como resultado da sobreposição, as radiografias periapicais apresentam limitações relacionadas à anatomia tridimensional. Além disso, estão sujeitas a distorções geométricas 1. Tais dificuldades podem ser superadas pela tomografia computadorizada cone beam (TCCB). A TCCB foi desenvolvida, especificamente, para a obtenção de imagens tridimensionais sem distorções da região maxilofacial, inclusive de dentes e tecidos adjacentes, com uma dose de radiação efetiva significativamente menor quando comparada à tomografia computadorizada convencional 2,3. As aplicações da TCCB em Endodontia incluem diagnóstico de lesões periapicais, avaliação da morfologia do canal radicular e avaliação em casos de trauma dentário Dentes traumatizados podem representar um desafio em relação ao diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. A intrusão é uma injúria grave que afeta o desenvolvimento do germe dentário em crianças de zero a dois anos 11 período que corresponde ao tempo de calcificação dos terços médio e incisal da matriz do esmalte. Os efeitos do trauma na dentição decídua incluem alterações patológicas e morfológicas, como a fusão 12. A fusão é definida como a união entre a dentina e/ou esmalte de dois ou mais dentes em desenvolvimento. É uma anomalia rara dos tecidos dentários duros que pode causar problemas clínicos estéticos, periodontais e ortodônticos (má oclusão). A incidência da fusão é <1% na população caucasiana 13. A compressão física, que resulta no íntimo contato entre dois germes dentários em desenvolvimento, tem sido relatada como fator etiológico 14. Predisposição genética e predileção racial também foram citadas na literatura como fatores predisponentes. O principal critério para o desenvolvimento da fusão é a união dentinária, que depende, diretamente, da fase de desenvolvimento do dente no momento do trauma. Dentes fusionados podem apresentar cavidades pulpares distintas ou unidas. A fusão pode ocorrer entre dois dentes ou entre um dente e um supranumerário. Os dentes supranumerários se formam a partir da proliferação contínua da lâmina dentária, que resulta na formação de um terceiro germe dental. O supranumerário mais comum é o mesiodens, localizado entre os incisivos centrais superiores. Caracteriza-se por uma forma conoide e raiz curta. Sua incidência na população caucasiana varia de 0,15% a 1%, com predileção (2:1) para o sexo masculino 13. Esse relato de caso clínico descreve uma abordagem multidisciplinar, direcionada pela TCCB, para reabilitação estética e funcional de um incisivo central superior fusionado a um mesiodens. Relato de caso Paciente do sexo feminino, 13 anos de idade, foi encaminhada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba com queixa estética relacionada aos dentes #12 e #11 (Fig. 1A, B). Durante a anamnese, a paciente relatou ter sido vítima de luxação intrusiva aos dois anos de idade. A anatomia original do dente fusionado apresentava-se alterada pela presença de uma restauração insatisfatória em resina na face vestibular. Devido à inconclusividade dos testes de sensibilidade pulpar e à complexidade anatômica do elemento #11, foi requisitada uma TCCB (i-cat/kavo). As imagens tomográficas sugeriram a existência de fusão entre um incisivo central superior e um mesiodens, associada a hipodensidade periapical (corte sagital Fig. 2B, C). A análise dos cortes sagitais evidenciou uma depressão palatina acentuada, visualizada clinicamente após a realização de aumento de coroa clínica. Os cortes axiais detectaram a presença de dois canais distintos e confirmaram a presença de hipodensidade periapical (Fig. 2A). Os cortes coronais confirmaram a presença de dois canais (Fig. 2D). A reconstrução tridimensional forneceu subsídios para a realização de uma cirurgia de acesso não convencional no terço cervical da face vestibular (Fig. 2E, F). O acesso vestibular e a utilização do microscópio clínico facilitaram a localização dos dois canais com o mínimo desgaste de estrutura dentária (Fig. 3A). A patência foi realizada com limas Hi-5 #15 (Miltex, EUA), e, após a realização da odontometria eletrônica, o dente foi preparado com limas manuais Flex-R (Miltex) e limas rotatórias 2013 Dental Press Endodontics 91

3 [ caso clínico ] Utilização da TCCB no tratamento endodôntico de um incisivo central superior fusionado a um mesiodens: relato de caso clínico A C B D Figura 1. Fotografias pré-operatórias: A) vista frontal, B) vista oclusal. C) Radiografia pré-operatória revelando a morfologia irregular do dente 11. D) Radiografia periapical do dente 11, com alteração da angulação horizontal. A B C D E F Figura 2. Imagens de TCCB da maxila. A) Vista axial, revelando a presença de dois canais radiculares distintos e lesão perirradicular (seta vermelha). B, C) Vista sagital apresentando uma depressão palatina evidente. D) Secção coronal mostrando dois canais radiculares (setas vermelhas). E, F) Reconstrução 3D da maxila apresentando o incisivo central superior fusionado ao mesiodens Dental Press Endodontics 92

4 Tosta M, Kawagoe ST, Imura N, Souza Filho FJ, Silva RC, Ferraz CCR Easy ProDesign (Master Inc.). A substância química auxiliar e a solução irrigadora utilizadas foram o gel de clorexidina a 2% (Essential Farma) e soro fisiológico a 0,9% (Fresenius Kabi). O EDTA a 17% (Dinâmica, Ibiporã/PR) foi utilizado para remoção da smear layer. O tratamento foi realizado em duas sessões (Fig. 3B). A obturação foi realizada com guta-percha termoplastificada e cimento Endométhasone N (Septodont, França) pela técnica de onda contínua de condensação (Obtura III Max Spartan Endodontics, EUA). Após a finalização do tratamento endodôntico, o dente foi restaurado provisoriamente com resina composta direta (Fig. 3D), e a paciente foi submetida a cirurgia periodontal para recobrimento radicular (Fig. 3C). Discussão A intrusão é o tipo de trauma mais comum na dentição decídua 15, e requer um exame clínico e radiográfico criterioso, não somente do dente traumatizado, mas, também, da possível sequela ao germe permanente. A faixa etária entre dois e três anos tem sido relatada como a de maior incidência para a ocorrência de traumatismos dentários 13. Dentes fusionados representam uma alteração morfogenética no processo de desenvolvimento dentário. Clinicamente, a diferenciação entre fusão e geminação pode não ser tão óbvia, principalmente nos casos em que um supranumerário está fusionado a um dente permanente. Entretanto, tal diferenciação não é relevante no que diz respeito ao plano de tratamento. Mader 16 enfatizou a dificuldade na diferenciação entre fusão e geminação na dentição permanente. Sugeriu que todos os dentes unidos pela dentina deveriam ser classificados como dentes fusionados. A fusão de dentes permanentes com supranumerários ocorre com menor frequência quando comparada à fusão entre dentes permanentes. Dentes supranumerários se desenvolvem a partir de um terceiro germe originado da lâmina dentária, próximo ao germe do dente permanente, ou, possivelmente, por uma divisão do próprio germe permanente. Quanto à etiologia da fusão, muitas teorias A B C D Figura 3. A) Acesso endodôntico por vestibular. B) Radiografia periapical pós-obturação dos canais. C) Imagem pós-procedimento periodontal para recobrimento radicular e restauração provisória em resina no dente 11. D) Radiografia periapical após restauração provisória em resina composta Dental Press Endodontics 93

5 [ caso clínico ] Utilização da TCCB no tratamento endodôntico de um incisivo central superior fusionado a um mesiodens: relato de caso clínico têm sido propostas, incluindo fatores genéticos, interferências metabólicas locais durante a diferenciação, além de causas traumáticas e inflamatórias 17,18. A fusão pode acarretar problemas estéticos e funcionais, como lesões cariosas e periodontais, em fendas presentes na área de fusão, assimetrias nos casos em que a fusão ocorre em dentes anteriores, más oclusões principalmente quando há o envolvimento de supranumerários 18, e complicações endodônticas frequentes, devido à redução da espessura do esmalte e da dentina 19. A morfologia dos dentes fusionados é variável e complexa, com câmaras pulpares unidas ou distintas, que podem se unir ou permanecer separadas na porção radicular. O exame radiográfico é essencial para o diagnóstico e plano de tratamento na prática endodôntica. Radiografias periapicais convencionais ou digitais são frequentemente usadas pelos dentistas. Entretanto, tais técnicas apresentam valor diagnóstico limitado devido à sua bidimensionalidade, apesar dos avanços tecnológicos da radiografia digital 1,20. Alterações nas angulações vertical e/ou horizontal 21 podem fornecer informações adicionais sobre a área de interesse; entretanto, esse procedimento pode não ser suficiente 22,23. Fatores individuais, como densidade óssea, variações anatômicas, distorções, contraste insuficiente e sobreposição de estruturas anatômicas podem limitar a utilização das técnicas supracitadas 2,24. Nos últimos anos ocorreu um aumento significativo na requisição desse tipo de exame, especialmente em situações clínicas mais complexas, como alterações morfoanatômicas, em que o diagnóstico pode representar um desafio. Portanto, existe uma necessidade crescente de desenvolvimento dos exames de diagnóstico que forneçam imagens tridimensionais acuradas na avaliação pré e pós-operatória 25,26. É importante conhecer e comunicar a dose de radiação e os riscos associados à TCCB, principalmente em crianças. É fundamental que os profissionais de saúde avaliem o custo-benefício das informações de diagnóstico. Artigos recentes afirmaram que a dose de radiação efetiva da TCCB (i-cat/kavo) equivale a algumas radiografias panorâmicas 27. Nesse caso específico, a TCCB auxiliou na fase de diagnóstico e na tomada de decisão clínica. As imagens tomográficas confirmaram a existência de hipodensidade periapical e a morfologia complexa do sistema de canais radiculares do incisivo central superior fusionado ao mesiodens. Essa técnica propiciou a visualização da topografia dos canais radiculares, e essa informação foi relevante no diagnóstico e planejamento do tratamento. Devido à constatação de uma depressão palatina acentuada e à presença de restauração na face vestibular, optouse pelo acesso endodôntico atípico, que facilitou a intervenção endodôntica e minimizou o desgaste de estrutura dentária saudável. Após a finalização do tratamento endodôntico, o dente foi restaurado provisoriamente com resina composta direta. Posteriormente, foi realizada cirurgia periodontal para recobrimento radicular; em seguida, a paciente foi encaminhada para reabilitação estética definitiva. Conclusão Situações complexas representam um desafio em relação ao diagnóstico e tomada de decisão clínica. Nesse caso, especificamente, a TCCB desempenhou um papel importante na prática clínica, que consiste na aproximação das várias especialidades da Odontologia no intuito de elaborar um plano de tratamento reabilitador multidisciplinar Dental Press Endodontics 94

6 Tosta M, Kawagoe ST, Imura N, Souza Filho FJ, Silva RC, Ferraz CCR Referências 1. Gröndahl H-G, Huumonen S. Radiographic manifestations of periapical inflammatory lesions. Endod Topics. 2004;8, Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions in endodontic imaging: part 1. Conventional and alternative radiographic systems. Int Endod J. 2009;42(6): Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J. 2009;42(6): Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic radiography for the detection of apical periodontitis. J Endod. 2008;34(3): Kottoor J, Velmurugan N, Surendran S. Endodontic mamagement of a maxillary first molar with eight root canal systems evaluated using cone beam computed tomography scanning: a case report. J Endod. 2011;37(5): Ball RL, Barbizam JV, Cohenca N. Intraoperative endodontic applications of cone-beam computed tomography. J Endod. 2013;39(4): Tsai P, Torabinejad M, Rice D, Azevedo B. Accuracy of cone-beam computed tomography and periapical radiography in detecting small periapical lesions. J Endod. 2012;38(7): Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone beam volumetric tomography. J Endod. 2007;33(9): Nakata K, Naitoh M, Izumi M, Inamoto K, Ariji E, Nakamura H. Effectiveness of dental computed tomography in diagnostic imaging of periradicular lesion of each root of a multirooted tooth: a case report. J Endod. 2006;32(6): Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Dent Traumatol. 2007;23(2): Diab M, elbadrawy HE. Intrusion injuries of primary incisors. Part III: Effects on the permanent successors. Quintessence Int. 2000;31(6): Rocha MJ, Cardoso M. Survival analysis of endodontically treated traumatized primary teeth. Dent Traumatol. 2007;23(6): Bueviaje TM, Rapp R. Dental anomalies in children: a clinical and radiographic survey. ASDC J Dent Child. 1984;51(1): Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Developmental disturbances of oral and paraoral structures. In: A text book of oral pathology. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p Gondim JO, Moreira Neto JJ. Evaluation of intruded primary incisors. Dent Traumatol. 2005;21(3): Mader CL. Fusion of teeth. J Am Dent Assoc. 1979;98(1): Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral Pathology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; Hulsmann M, Bahr R, Grohmann U. Hemisection and vital treatment of a fused tooth: literature review and case report. Endod Dent Traumatol. 1997;13(6): Tsesis I, Steinbock N, Rosenberg E, Kaufman AY. Endodontic treatment of developmental anomalies in posterior teeth: treatment of geminated/fused teeth report of two cases. Int Endod J. 2003;36(5): Nair MK, Nair UP. Digital and advanced imaging in Endodontics: a review. J Endod. 2007;33(1): Clark CA. A method of ascertaining, the relative position of unerupted teeth by means of film radiographs. Odontolol Section. 1909; Naoum HJ, Chandler NP, Love RM. Conventional versus storage phosphor-plate digital images to visualize the root canal system contrasted with a radiopaque medium. J Endod. 2003;29(5): Jorge EG, Tanomaru-Filho M, Gonçalves M, Tanomaru JM. Detection of periapical lesion development by conventional radiography or computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106(1):e Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl K, Grondahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103: Wu M-K, Shemesh H, Wesselink PR. Limitations of previously published systematic reviews evaluating the outcome of endodontic treatment. Int Endod J. 2009;42(8): Paula-Silva FWG, Santamaria Júnior M, Leonardo MR, Consolaro A, Silva LAB. Cone-beam computerized tomographic, radiographic, and histologic evaluation of periapical repair in dogs post-endodontic treatment. O Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(5): Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol. 2003;32(4): Dental Press Endodontics 95