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1 caso clínico Daniel de Almeida DECURCIO, DDS, MSc, PhD 1 Julio Almeida SILVA, DDS 1 Rafael de Almeida DECURCIO, DDS 1 Ricardo Gariba Silva, MSc, PhD 2 Jesus Djalma PÉCORA, PhD 2 resumo A obtenção do sucesso em Endodontia está associada à precisão no diagnóstico. O estabelecimento da hipótese de diagnóstico baseado unicamente na radiografia periapical é um grande desafio em todas as especialidades da Odontologia. A visualização de estruturas tridimensionais, identificadas por tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) favorece uma melhor precisão do problema e planejamento para o tratamento. O objetivo deste artigo é apresentar um caso clínico que envolve o planejamento para tratamento de dens invaginatus, que foi alterado a partir de visualização tridimensional por TCFC. A análise dinâmica das estruturas endodônticas e periodontais sugeriu um diagnóstico de dens invaginatus tipo 2, associado a área radiolucente periapical e comprometimento periodontal. A adequada avaliação empregando moderno método de exame por imagem deve ser sempre feita em conjunto com a avaliação clínica. O adequado manejo de imagens de TCFC pode revelar anormalidades que as radiografias periapicais são incapazes de identificar. A escolha da terapêutica clínica para esta anormalidade foi influenciada pela TCFC, em cujas imagens foi detectada grande destruição óssea não visível previamente pela radiografia periapical inicial. Com base na necessidade de extenso tratamento restaurador, a opção terapêutica foi a extração do dente e a reabilitação bucal. Palavras-chave: Dens invaginatus. Anomalia dentária. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Diagnóstico endodôntico. Decurcio DA, Silva JA, Decurcio RA, Silva RG, Pécora JD. Influence of cone beam computed tomography on dens invaginatus treatment planning. Dental Press Endod apr-june;1(1): Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil. Recebido: janeiro de 2011 / Aceito: fevereiro de Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Daniel de Almeida Decurcio Universidade Federal de Goiás, Departmento de Estomatologia Praça Universitária s/n, Setor Universitário - CEP: , Goiânia, GO, Brasil Dental Press Endodontics 87

2 [ caso clínico ] Influência da tomografia computadorizada de feixe cônico no plano de tratamento do dens invaginatus Introdução Dens invaginatus é uma anomalia de desenvolvimento (malformação) de dentes resultante de uma invaginação da papila dentária durante o desenvolvimento do dente. O dente afetado mostra uma profunda invaginação de esmalte e dentina a partir do forame ou mesmo a partir das pontas de cúspides, e pode se estender em profundidade pela raiz 1. Todos os dentes podem ser afetados, mas a prevalência no incisivo lateral superior é maior e a ocorrência bilateral é comum. O tratamento endodôntico pode apresentar sérias dificuldades e problemas devido à complexa anatomia desses dentes 2-6. Desde a segunda metade do século 19, a literatura odontológica tem relatado essa malformação com os seguintes sinônimos: dens in dens, odontoma invaginado, odontoma dilatado composto, inclusão dentária, dentoide in dens 1-7. Hülsmann 1, com base em vários estudos, apresenta sete possibilidades sobre a etiologia da malformação dens invaginatus, que são controversas e ainda hoje permanecem obscuras. Essas teorias sobre a etiologia do dens invaginatus têm sido propostas para explicar essas malformações: a pressão de crescimento da arcada dentária resulta na deformação do órgão do esmalte; a invaginação resulta de uma falha focal do crescimento do epitélio interno do esmalte, enquanto o epitélio normal circundante continua a proliferar e circunda a área estática; a invaginação é resultado de uma proliferação rápida e agressiva de uma parte do epitélio interno do esmalte invadindo a papila dentária. Oehlers 8 considerou que a distorção do órgão do esmalte durante o desenvolvimento dentário e subsequente protrusão de uma parte do órgão do esmalte vai levar à formação de um canal revestido de esmalte terminando no cíngulo ou ocasionalmente na borda incisal; a última pode estar associada à forma irregular da coroa, uma fusão de dois germes de dentes, infecção, lesão dentária traumática; fatores genéticos. Alani e Bishop 7 relataram recentemente que a etiologia exata do dens invaginatus é desconhecida, embora uma causa genética seja o fator mais provável. Em muitos casos, um dens invaginatus é detectado pelo exame radiográfico de rotina, e pode ser facilmente negligenciado por causa da ausência de qualquer sinal clínico significativo da anomalia. Isso é lamentável, já que a presença de uma invaginação pode aumentar o risco de cárie, patologia pulpar e inflamação periodontal 2-6. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) permitiu recentemente a inclusão da terceira dimensão na Odontologia, sendo um benefício para todas as áreas, já que até este momento não havia utilizado as vantagens da TC médica devido à falta de especificidade. A TCFC é uma ferramenta importante no diagnóstico, com características não-destrutivas e não-invasivas 9,10, e essa ferramenta de diagnóstico permite a visualização de uma imagem tridimensional em que um novo plano foi acrescentado: profundidade. Sua aplicação clínica permite alta precisão e está relativamente acessível Este artigo discute um relato de caso em que a radiografia de 2-D mostra um aspecto padrão do tipo 2 de dens invaginatus em um incisivo lateral conoide, que em um primeiro momento parece ser possível o tratamento endodôntico. As imagens 3-D resultaram em informações adicionais que não haviam sido vistas com a radiografia periapical comumente utilizada. Relato do Caso Um homem de 20 anos foi encaminhado ao serviço de clínica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, a fim de avaliar e esclarecer um problema de saúde bucal, e desconforto esporádico durante a mastigação. A história médica foi negativa para a doença concomitante, sem nenhuma contribuição. O exame clínico revelou a presença de inflamação periodontal. Não havia sintoma espontâneo ou edema nos dentes, mas foi detectada uma grande mobilidade no incisivo lateral superior esquerdo. O teste de vitalidade pulpar foi negativo. A radiografia periapical revelou um dens invaginatus tipo 2, associado à radioluscência periapical. Considerando-se o desconforto do paciente, problemas periodontais, ortodônticos e endodônticos, sugeriu-se a realização de imagem TCFC com i-cat Cone Beam System de imagens 3D (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA). Os volumes foram reconstruídos com voxels isotrópicos-isométricos medindo 0,20mm x 0,20mm x 0,20mm. A voltagem foi de 120kVp, corrente de 3,8mA e tempo de exposição de 40 segundos. As imagens foram examinadas com o software próprio do scanner (Xoran versão ; Xoran Technologies, Ann Arbor, Michigan, EUA) em um computador de mesa executando o Microsoft Windows XP Professional SP2 (Microsoft Corp, Redmond, WA, EUA), com 2011 Dental Press Endodontics 88

3 Decurcio DA, Silva JA, Decurcio RA, Silva RG, Pécora JD processador Intel CoreTM 2 Duo de 1.86 GHz 6300 (Intel Corporation, EUA), placa de vídeo NVIDIA Ge- Force 6200 turbo cache (NVIDIA Corporation, EUA) e monitor EIZO - Flexscan S2000, a resolução de 1600x1200 pixels (Eizo Nanao Corporation Hakusan, Japan). O incisivo lateral superior esquerdo foi focado e exames foram obtidos em diferentes planos (sagital, coronal e axial) de 0,2mm de espessura. Em imagens da TCFC sagitais e axiais, pode-se observar a presença de dens invaginatus tipo 2 de Oehlers, sugerindo claramente invaginação do esmalte e da dentina. Radioluscência periapical com a presença de destruição óssea cortical foi detectada na superfície palatina, e a perda de osso cortical palatino até o terço apical também foi visível (Fig. 1). As imagens axiais da TCFC nos terços apical, médio e cervical do dens invaginatus Figura 1. Na TCFC em vistas sagital e axial, observa-se a presença de dens invaginatus tipo 2 de Oehlers. Radioluscência periapical com a presença de destruição óssea cortical na região periapical foi detectada na superfície palatina, e a perda de osso cortical vestibular até o terço apical é também visível Dental Press Endodontics 89

4 [ caso clínico ] Influência da tomografia computadorizada de feixe cônico no plano de tratamento do dens invaginatus Figura 2. Imagens de reconstruções em TCFC. Nota-se destruição de osso cortical nas faces apical, palatina e vestibular Dental Press Endodontics 90

5 Decurcio DA, Silva JA, Decurcio RA, Silva RG, Pécora JD mostraram uma posição central no dente (Fig. 1). Note destruição apical, palatina e vestibular da cortical do osso nas reconstruções das imagens da TCFC (Fig. 2). Discussão Em muitos casos, um dens invaginatus é detectado pelo exame radiográfico. Clinicamente, uma morfologia da coroa original (em forma conoide) ou um forame com fundo cego pode ser importante para indicar a probabilidade de um dens invaginatus 2. Como os incisivos superiores são os dentes mais suscetíveis a apresentar dens invaginatus, esses dentes devem ser investigados por exames clínicos e radiográficos. Se um dente é afetado em um paciente, o dente contra-lateral deve ser investigado. É necessária a aquisição de radiografias para os incisivos laterais conoides, uma vez que Siqueira et al. 5 constataram que 10% desses dentes podem estar associados a dens invaginatus. A classificação mais usada foi proposta por Oehlers 8 : Dens invaginatus tipo I - uma forma revestida de esmalte menor que ocorre dentro dos limites da coroa, não se estendendo além da junção amelocementária; dens invaginatus tipo II - uma forma revestida de esmalte, que invade a raiz, mas permanece confinado como um saco cego. Pode ou não se comunicar com a polpa dentária; dens invaginatus tipo III - uma forma que penetra através da raiz, perfurando a região apical e mostrando um segundo forame na região apical ou periodontal. Não há comunicação imediata com a polpa. A invaginação pode ser completamente revestida por cemento e esmalte e, frequentemente, podem ser encontrados revestindo a invaginação. Como o envolvimento pulpar de dentes com invaginações coronárias, pode ocorrer em um curto espaço de tempo após a erupção do dente, o diagnóstico precoce é muito importante para o tratamento preventivo. A Tabela 1 apresenta o resumo do tratamento de diferentes tipos de dens invaginatus observados na literatura odontológica 4,6. Ridell et al. 16 avaliaram o prognóstico para a sobrevivência da polpa nos dentes com dens invaginatus submetidos a tratamento profilático da invaginação. Os prontuários de todos os pacientes encaminhados para o Eastman Dental Institute, Estocolmo, Suécia, com diagnóstico de dens invaginatus entre os anos foram revistos. Cinco dentes em 66 pacientes haviam sido submetidos a tratamento profilático da invaginação. A avaliação retrospectiva foi baseada no exame das radiografias disponíveis a partir do acompanhamento. Eles encontraram: a) pacientes com 1 dente afetado (64,8%), com dois dentes (29,7%), com três dentes (2,2%) e com quatro dentes (3,3%), b) os dentes com dens invaginatus - incisivos Tabela 1. Resumo do tratamento de diferentes tipos de dens invaginatus. Dens Invaginatus Características Tratamento observado na literatura Tipo I (Oehler 8, 1957) A invaginação de esmalte é limitada à coroa, antes da junção amelocementária Prevenção e controle clinico e radiográfico; Aplicação de selante na invaginação; Restauração do dente Tipo II (Oehler 8, 1957) A invaginação se estende à junção amelocementária, e pode ou não apresentar comunicação com a polpa dentária Restauração da invaginação se a polpa dentária estiver normal; Terapia endodôntica; Tratamento combinado endodôntico-cirúrgico Tipo III (Oehler 8, 1957) A invaginação revestida de esmalte penetra por toda a raiz, normalmente sem comunicação com a polpa dentária Restauração da invaginação se a polpa dentária estiver normal; Terapia endodôntica; Tratamento combinado endodôntico-cirúrgico 2011 Dental Press Endodontics 91

6 [ caso clínico ] Influência da tomografia computadorizada de feixe cônico no plano de tratamento do dens invaginatus centrais superiores 13%, incisivos laterais superiores 85,5%, pré-molares superiores 0,8% e molares superiores 0,8%; c) dens invaginatus encontrados de acordo com a classificação de Oehlers 8 : Tipo I (15,35%); Tipo II (79,4%) e Tipo III (5,3%). Após o tratamento profilático da invaginação, observaram 71% de sucesso e 9% de insucesso em um período de observação de 6 a 128 meses. Hamasha e Alomari 17, na Jordânia, coletaram radiografias de uma amostra aleatória de pacientes que apresentaram dentes. Um dente foi considerado como tendo dens invaginatus se uma invaginação de uma estrutura radiopaca como fita, igual em densidade ao esmalte, foi vista se estendendo do cíngulo ao canal radicular. Os dentes com dens invaginatus foram encontrados em 49 indivíduos de indivíduos examinados. A prevalência foi de 2,95%. Dens invaginatus bilateral foi observado em 12 pacientes, enquanto dens invaginatus unilateral foi demonstrado em 37 pacientes. Incisivo lateral superior foi o dente mais afetado com essa condição, o que representou 90% dos casos. A introdução da TCFC traz a revolução da informação na área da saúde, tendo contribuído no planejamento, diagnóstico, terapêutica e prognóstico em várias áreas da Odontologia A imagem radiográfica corresponde a um aspecto bidimensional de uma estrutura tridimensional, com potencial para conduzir a erros de interpretação 18. O planejamento, diagnóstico e prognóstico da terapia endodôntica envolve a interpretação de imagens. Novos métodos usando exames tomográficos para investigar periodontite apical e reabsorção radicular e uma nova ferramenta para uso em diversas áreas de pesquisa são sugeridos Em dois artigos publicados recentemente, os autores descrevem o uso da TC 7 e TCFC 17 na investigação do dens invaginatus. Patel 19 relatou um caso interessante com periodontite perirradicular crônica associada a uma invaginação infectada em um incisivo lateral inferior com rizogênese incompleta. Imagens de TCFC mostraram ausência de comunicação entre a invaginação e o canal principal. O tratamento endodôntico foi realizado na invaginação e o canal radicular com polpa vital foi mantido sem tratamento, permitindo, assim, ao dente continuar seu desenvolvimento. A TCFC permite a visualização de uma imagem tridimensional, em que um novo plano foi adicionado: a profundidade. Sua aplicação clínica permite alta precisão e é direcionada a quase todas as áreas da Odontologia (Cirurgia, Implantodontia, Odontopediatria, Ortodontia, Endodontia, Periodontia, Disfunção Temporomandibular, Diagnóstico por Imagem, etc). A visão real da associação desses indicadores com os aspectos clínicos projeta uma quarta dimensão, marcada pela exigência de tempo e espaço 20. No presente relato de caso, a real destruição do osso cortical periapical foi detectada na superfície palatina, e a perda de osso cortical vestibular até o terço apical também pôde ser visível (Fig. 1, 2, 3). Esses aspectos não foram visualizados na radiografia periapical inicial. Em função das condições periodontais apresentadas (alta mobilidade, grande perda óssea nas faces vestibular, distal e palatina), e a necessidade de tratamento restaurador extenso, a opção de tratamento foi a extração desse dente e reabilitação bucal Dental Press Endodontics 92

7 Decurcio DA, Silva JA, Decurcio RA, Silva RG, Pécora JD Abstract The achievement of endodontic success is associated with the accurate diagnosis. To establish the diagnostic hypothesis based on periapical radiograph is a challenge for all different dentistry specialties. The visualization of three dimensional structures, available with cone beam computed tomography (CBCT), favors precise definition of the problem and treatment planning. The aim of this manuscript is to present a case report of dens invaginatus treatment planning changed by 3-D CBCT images. The complete and dynamic visualization regarded the correct endodontic-periodontal structures, suggesting type 2 dens invaginatus associated with radiolucent areas, and periodontal compromising. The adequate examination using imaging exams should be always made in conjunction with the clinical findings. The accurate management of CBCT images may reveal abnormality which is unable to be detected in periapical radiographs. The choice of clinical therapeutics for these dental anomalies was influenced by CBCT views which showed bone destruction not previously visible in initial periapical radiograph. Based on the necessity of extensive restorative treatment, the option of treatment was the extraction of this tooth and oral rehabilitation. Keywords: Dens invaginatus. Dental anomaly. Cone beam computed tomography. Endodontic diagnosis. Referências 1. Hülsmann M. Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations. Int Endod J. 1997;30: Pécora JD, Sousa-Neto MD, Costa WF. Dens invaginatus in a maxillary canine: an anatomic, macroscopic and radiographic study. Aust Endod Newsletter. 1992;18: Costa WF, Sousa MD Neto, Pécora JD. Upper molar dens in dens. A case report. Braz Dent J. 1990;1: Sousa MD Neto, Zuccolotto WG, Saquy PC, Grandini SA, Pécora JD. Treatment of dens invaginatus in a maxillary canine. Case report. Braz Dent J. 1991;2(2): Siqueira EL, Silva YTC, Leite AP, Pécora JD. Incidência de incisivos laterais coniformes. Rev Odonto. 1994;2(7): Pecora JD, Conrado CA, Zucolotto WG, Sousa MD Neto, Saquy PC. Root canal therapy of an anomalous maxillary central incisor: a case report. Dent Traumatol. 1993;9(6): Alani A, Bishop K. Dens invaginatus. Part 1: classification, prevalence and aetiology. Int Endod J. 2008;41(12 Pt 1): Oehlers FA. Dens invaginatus. I. Variations of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10: Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol. 1999;28(4): Mozzo P, Procacci C, Taccoci A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT macine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol. 1998;8(9): Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod 2007;33(9): Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J. 2007;40: Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. J Endod. 2008;34(3): Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, Azevedo JR, Pécora JD. A new periapical index based on cone beam computed tomography. J Endod. 2008;34(11): Estrela C, Bueno MR, Alencar AH, Mattar R, Valladares J Neto, Azevedo BC, et al. Method to evaluate inflammatory root resorption by using Cone Beam Computed Tomography. J Endod. 2009;35(11): Ridell K, Mejáre I, Matsson L. Dens invaginatus: a retrospective study of prophylactic invagination treatment. Int J Pediatric Dent. 2001;11(2): Hamasha AA, Alomari QD. Prevalence of dens invaginatus in Jordanian adults. Int Endod J. 2004;37(5): Bender IB. Factors influencing the radiographic appearance of bone lesions. J Endod 1982;8(4): Patel S. The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report. Int Endod J. 2010;43(8): Bueno MR, Estrela C. Cone beam computed tomography in endodontic diagnosis. In: Estrela C. Endodontic Science. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; p Dental Press Endodontics 93

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