ATUALIZAÇÃO EM LIMPEZA, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO - MICOBACTÉRIA

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1 ATUALIZAÇÃO EM LIMPEZA, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO - MICOBACTÉRIA Simone Batista Neto Arza Enfermeira Coordenadora do CME do ICESP Especialista em CC, CME e RA USP Mestre em Enfermagem USP Membro do Conselho Fiscal - SOBECC

2 Fundada em SOBECC está associada à: -Academia Brasileira de Especialistas de Enfermagem (ABESE) International Federations Perioperative Nurses (IFPN) World Forum Hospital Sterile Supply (WFHSS) Além disso, mantém parceria constante com a Association perioperative Register Nurse (AORN)

3 VALORES E MISSÃO Proceder as intervenções de enfermagem e os resultados do paciente cirúrgico. Preparar tecnicamente e cientificamente o profissional de enfermagem, além de criar normatizações referentes ao funcionamento do Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização. Divulgar por meio de cursos, simpósios, congressos e certificações, informações sobre novas tecnologias, medidas de controle de infecção hospitalar e melhorias na qualidade da assistência perioperatória.

4 PREMISSAS LIMPEZA PREPARO EMBALAGEM ESTERILIZAÇÃO ARMAZENAMENTO

5 Não existe esterilização eficiente se a limpeza não for eficiente. Definição: Remoção da sujidade visível reduzindo sua carga microbiana.

6 Desafios do reprocessamento seguro A Carga microbiana do artigo varia. Fonte x conformação Dificuldade de limpeza: 1. Artigos com lúmen, fundo cego; 2. Produtos não desmontáveis; 3. Matéria prima rugosa; 4. Presença de reentrâncias. Formação do biofilme

7 Desafios do reprocessamento seguro: BIOFILME O biofilme é constituído por uma comunidade estruturada de células aderentes a uma superfície inerte (abiótica) ou viva (biótica), embebidas numa matriz de exopolissacarídeo. A associação dos organismos em biofilmes constitui uma forma de proteção ao seu desenvolvimento, fomentando relações simbióticas e permitindo a sobrevivência em ambientes hostis. (Pajkos; Vickery; Cossart, 2004; Branda; Vik; Friedman; Kolter, 2005)

8 Formação do Biofilme Bactérias livres Bactérias fixadas

9 Adesão primária. Os microrganismos individualizados formando agregados na superfície a que aderem. Maturação do biofilme. Massa crítica - as camadas mais externas do biofilme começam a libertar células.

10 Modelos de Biofilme Visíveis: Placas bacterianas dentárias, Limo que recobre pedras ou fundo de piscinas, Película gelatinosa que se forma no fundo de um vaso com flores.

11 Sistema de circulação de água Biofilmes X Bactérias (Ecossistemas aquáticos). Pseudomonas aeruginosa, considerada uma das bactérias que mais coloniza redes hidráulicas

12 PRÉ LIMPEZA MANUAL TRATAMENTO LIMPEZA AUTOMATIZADA Limpeza manual Escovas próprias. Dispositivos de limpeza para materiais canulados. Limpeza automatizada SECAGEM DO MATERIAL Equipamentos como lavadora ultrassônica e termolavadora. INSPEÇÃO VISUAL

13 PROTEÇÃO EPI MÁSCARA com visor ou óculos de proteção LUVA AVENTAL BOTAS

14 PRÉ - TRATAMENTO Retirar excesso de sangue e secreções do material

15 LIMPEZA MANUAL -Limpos individualmente e desmontados -Fricção mecânica do artigo em todas a sua superfície -Uso de solução de detergente enzimático e artefatos -Água -Tempo -Treinamento

16 LIMPEZA AUTOMATIZADA

17 LIMPEZA AUTOMATIZADA

18 Atenção! Antes... desmontar Depois... Inspecionar a limpeza

19 Desafios para o reprocessamento seguro: Secagem Atenção! Gotículas de água

20 Desafios para o reprocessamento seguro Preparo e Embalagem Verificar integridade e funcionamento Lubrificação com produtos apropriados Embalagem confiável e compatível com método de esterilização Embalagens compatíveis Tecido de algodão Containers Papel Grau-cirúrgico Papel Crepado Manta de não-tecido Tyvek Esterilização Autoclave a vapor Autoclave a vapor Autoclave, VBTF e ETO Autoclave, VBTF e ETO PPH, autoclave, VBTF e ETO PPH, autoclave, VBTF e ETO

21 Métodos de esterilização TERMORRESISTENTES: autoclavação estufa TERMOSSENSÍVEIS MANUAL:Agentes químicos AUTOMATIZADOS: Óxido de etileno Glutaraldeído Plasma de peróxido de Hidrogênio Ácido peracético Ortoftaldeído Vapor a baixa temperatura e formaldeído RDC Nº 8 de 27/2/2009

22 Desafios para o reprocessamento seguro Montagem recomendada da carga da autoclave

23 ARMAZENAMENTO

24 INDICADORES QUÍMICOS Classe 1:Tiras impregnadas com tinta termo-química que muda de coloração quando exposto a temperatura. Classe 2: teste de BOWIE & DICK - testa a eficácia do sistema de vácuo da autoclave pré-vácuo. Uso diário no 1º ciclo, sem carga, a 134 C por 3,5 a 4 min sem secagem. Classe 3:controla um único parâmetro: a temperatura pré-estabelecida. Classe 4:indicador multiparamétrico: controla a temperatura e o tempo necessários para o processo. Classe 5: integrador: controla temperatura, tempo e qualidade do vapor. Classe 6: intervalo de confiança maior que classe 5.

25 CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS SEGUNDO O RISCO POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO (Spaulding, 1968) Crítico:Tecido não colonizado- estéril Artigos utilizados em procedimentos invasivos com penetração de pele e mucosas adjacentes. Limpeza + esterilização Semi-crítico: Tecido colonizado Artigo que entram em contato com a pele e mucosas íntegra Limpeza + desinfecção Não crítico: Pele íntegra ou contato direto Limpeza

26 2102 casos registrados Infecções relacionadas a Videolaparoscopia

27 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Total de notificados e confirmados: 2128 (até dezembro de 2008). M. massilienses mais prevalente na maioria das cidades.

28 Nº de casos MCR Situação no ANO de 2009 Município de SP- 03 casos confirmados de MCR

29 Mycobacterium principais características: Bacilos aeróbicos, não formadores de esporos, ligeiramente curvos; Wikipedia, the free encyclopedia,2007 Alto conteúdo lipídico em sua parede celular álcool-ácido resistente à coloração; Parasitas obrigatórios, saprófitas e patógenos oportunistas; Muitas espécies de vida livre Solo, água; Biofilmes.

30 Mycobacterium: Existem mais de 130 espécies de micobacterias não tuberculosas Mais de 60 associadas a patologia humana; Podem ser de crescimento lento e rápido Maioria isolada do meio ambiente Solo, água, plantas e pássaros Água potável é a maior fonte de contaminação humana

31 Principais síndromes infecciosas relacionadas a micobactérias de crescimento rápido (MCR) (< 7 dias de incubação em laboratório) -Doença bronco pulmonar crônica -Linfadenite cervical -INFECÇÃO DE PELE E PARTES MOLES -Infecção ósteo-articular -Infecção sistêmica -Infecção relacionada a cateter Slide cedido por Profa. Kazuko U. Graziano

32 Surto Rio de Janeiro pacientes contaminadas Todos os infectados fizeram cirurgias em que foram empregadas artigos canulados; Ministério da Saúde investiga a esterilização; Entre os afetados pela 'Mycobacterium abscessus, 4 fizeram lipoaspiração; Os demais foram submetidos a cirurgias com videolaparoscopia, sendo a maioria (60%) Colicistectomia.

33 Cirurgias para Inclusão de Prótese Mamária As cirurgias de prótese têm sido cada vez mais freqüentes; O custo estimado anual, nos Estados Unidos, com infecção em cirurgias para prótese de mama é de dólares; A incidência de infecção, de modo geral, é em torno de 2%; A presença da prótese dificulta o tratamento, pela formação de biofilme.

34 Superfície do Material X Formação de Biofilme Carga da superfície, polaridade e a consistência do material. Produtos de silicone possuem uma maior probabilidade de serem colonizados e evoluírem com biofilme na sua superfície,

35 Cuidados com Moldes de Silicone

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37 Contaminação por Micobactéria

38 Granuloma

39 Lesões nodulares próximas ao portal cirúrgico ou pelo simples aparecimento de secreção serosa, na deiscência ou na cicatriz cirúrgica; Geralmente não há febre, a lesão poderá estar restrita à epiderme e à derme, ou mais freqüentemente estar presente em todo o trajeto cirúrgico, inclusive com implantação em parede abdominal, articulações ou em outras cavidades; A infecção evolui com aspecto inflamatório crônico e granulomatoso, podendo formar abscessos, com manifestação até um ano após o ato cirúrgico. Não respondem ao tratamento antimicrobiano padrão para infecção do sítio cirúrgico.

40 Inflamação crônica granulomatosa

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42 Dissecando o problema... Biofilme nos materiais Falhas na desinfecção Sujidade residual - Sobrecarga de trabalho -Superfícies dos materiais não friccionadas. - Espaços internos não sonicados. - Material NÃO processado pelo CME - Imersão do material SUJO direto no glutaraldeído. - Reuso da mesma solução sem controle. - Tempo de contato insuficiente. - Imersão incompleta - Desinfetante inadequado. - Erro na diluição/ativação. - Qualidade? da água utilizada para diluição Expurgo impróprio. -RHs incompetentes: não desmonta, diluição errada. -Falta de insumos (ex:detergentes enzimáticos), artefatos (escovas) e equipamentos. -Ressecamento da matéria orgânica Enxagüe inadequado. Resistência das micobactérias Material contaminado por micobactéria -Evidência da resistência da M. massilienses INCQS00594 a glutaraldeído 2%. Slide cedido pela Profa. Kazuko U. Graziano

43 Plano de ação Formação e informação RH; Qualificar a estrutura e processos de trabalho nos Centros de material e esterilização; Água controlada; Interdição cautelar do uso do glutaraldeído 2%.

44 MEDIDAS ADOTADAS: RDC 08 27/02/2009 Dispõe sobre as medidas para redução da ocorrência de infecções por Micobactérias de Crescimento Rápido - MCR em serviços de saúde.

45 RDC 08 27/02/2009 Art. 1º Esta Resolução aplica-se aos serviços de saúde que realizam procedimentos cirúrgicos e diagnósticos por videoscopias com penetração de pele, mucosas adjacentes,tecidos sub-epiteliais e sistema vascular, cirurgias abdominais e pélvicas convencionais, cirurgias plásticas com auxilio de óticas, mamoplastias e lipoaspiração. Art. 2º Fica suspensa a esterilização química por imersão, utilizando agentes esterilizantes líquidos, para o instrumental cirúrgico e produtos para saúde utilizados nos procedimentos citados no art 1.

46 Correto: SEMPRE esterilizar Método físico 1ª opção!!! Autoclave a vapor Métodos físico-químico Plasma de peróxido de hidrogênio (PPH) Vapor a baixa temperatura e formaldeído (VBTF) Ácido peracético a 56 C (Steris) Óxido de etileno (ETO)

47 RDC 08 27/02/2009 Art. 3º Os acessórios utilizados para biópsias ou outros procedimentos que atravessem a mucosa são classificados como artigos críticos.

48 RDC 08 27/02/2009 Art. 4º O responsável pelo Centro de Material e Esterilização - CME deve supervisionar todas as atividades relacionadas ao processamento de instrumentais e produtos para saúde, incluindo as realizadas por empresas terceirizadas. Parágrafo único. Cada etapa do processamento do instrumental cirúrgico e dos produtos para saúde deve seguir um Procedimento Operacional Padrão - POP, elaborado com base em referencial científico. Este documento deve ser amplamente divulgado no CME e estar disponível para consulta.

49 CME Garantir que os parâmetros pré-estabelecidos para o reprocessamento de materiais odonto-médicohospitalares PERMANENTES sejam seguramente esterilizados, livres de biofilme, endotoxinas e outros pirógenos e substâncias tóxicas. Responsabilidade: Penal, Civil e administrativa.

50 RDC 08 27/02/2009 Art. 5º É proibido o processamento de instrumental cirúrgico e produtos para saúde fora do CME, exceto quando realizado por empresas terceirizadas regularizadas junto à Autoridade Sanitária. Art. 6º Todo o instrumental cirúrgico e produtos para saúde que não pertencem ao serviço de saúde devem ser encaminhados previamente ao CME para processamento, obedecendo ao prazo definido por este setor.

51 RDC 08 27/02/2009 Art. 7º Os pacientes submetidos aos procedimentos referidos no art. 1º devem ser acompanhados pelo serviço de saúde que realizou o procedimento, para identificar sinais e sintomas sugestivos de infecção por MCR. Nos primeiros 90 dias, o acompanhamento deve ser mensal. Após este período, os pacientes devem ser orientados a procurar o serviço de saúde caso ocorra qualquer anormalidade relacionada ao procedimento cirúrgico, até completar 24 meses.

52 RDC 08 27/02/2009 Art. 8º Os casos suspeitos e confirmados de infecção por MCR devem ser informados à autoridade sanitária local e eletronicamente, pelo formulário de "Notificação de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde por Micobacteriose não Tuberculosa", disponível no endereço eletrônico da Anvisa (

53 RDC 08 27/02/2009 Art. 10º O serviço de saúde deve possuir registro que permita a rastreabilidade do instrumental cirúrgico, consignado ou não, e produtos para saúde submetidos à esterilização e utilizados nos procedimentos referidos no art. 1º. O registro deve conter minimamente o nome do instrumental ou produto para saúde, data e local de processamento e método de esterilização.

54 RASTREABILIDADE

55 RDC 08 27/02/2009 Art. 11º. O ciclo flash das autoclaves a vácuo não pode ser utilizado como rotina para o processamento do instrumental e produtos para saúde utilizados nos procedimentos citados no art. 1º. Parágrafo único. A utilização do ciclo flash das autoclaves a vácuo só pode ocorrer em casos de urgência, como em contaminação acidental de instrumental cirúrgico do procedimento em curso. Este ciclo deve ser monitorado por indicadores químicos e biológicos. O ciclo deve ser documentado (data, hora, motivo, nome do material, nome e assinatura do responsável).

56 RDC 08 27/02/2009 Art. 12º. A inobservância dos requisitos desta Resolução constitui infração de natureza sanitária, sujeitando o infrator ao processo e penalidades previstas na Lei nº de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das responsabilidades civil e penal cabíveis. Art. 13. Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação. DIRCEU RAPOSO DE MELLO.

57 Bibliografia 1. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med Oct 14;351(16): Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Dale Everett, Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach, Jan V. Hirschmann, Edward L. Kaplan, Jose G. Montoya, and James C. Wade. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 2005;41: Wallace RJ, Brown BA, Grifftih DE. Nosocomial outbreaks/pseudo-outbreaks caused by nontuberculous mycobacteria. Annu Rev Microbiol. 1998;52: Lew D P, Pittet D, Waldvolgel F A. Infections that complicate the insertion of prosthetic devices. In: Mayhall C. G. Hospital Epidemiology and Infection Control 3ª Ed. Philadelphia: Lippincott Williams 2004: Mayhall C G. Nosocomial burns wound infections In: Mayhall C. G. Hospital Epidemiology and Infection Control 3ª Ed. Philadelphia: Lippincott Williams 2004: Sheridan R L. Comprehensive treatment of burns. Curr Probl Sur 2001; 38(9): Novembro de Recomendações práticas da SOBECC, 3 edição : Sociedade Brasileira de enfermeiros de CC/CME e RA, 2009.

58 OBRIGADA